Más allá de la bioética: hacia una ética de la salud

Sergio López Moreno, Carolina Tetelboin Henrion∗ Antecedentes Durante los últimos años se ha señalado que los principios éticos aplicados a la práctica médica (en especial a la práctica clínica) son distintos a los principios aplicados al desarrollo de los programas de salud dirigidos a las poblaciones. Aunque parece claro que las razones de esta diferencia radican en la distinta naturaleza de ambos tipos de práctica social, los principales documentos relacionados con el tema no abundan en este aspecto1 , que parece fundamental para comprender cualquier desarrollo en materia de ética de la salud colectiva. En el presente documento planteamos que las diferencias entre la ética médica y la ética aplicada al desarrollo de las acciones colectivas de salud son tan importantes que su adecuado desarrollo solamente puede garantizarse si sus objetos se han distinguido previamente en forma precisa. Partimos de la idea de que el objeto de estudio de la medicina es la enfermedad, que esta disciplina trabaja con cuerpos individualmente enfermos y que sobre este hecho se han construido las normas éticas de su operación. En cambio, el objeto de estudio de la salud pública, de la medicina social y de la salud colectiva, es la salud de los grupos sociales. En el caso de las dos últimas y en cuyo empeño nos interesa profundizar en esta ocasión, asumimos que parten de presupuestos cercanos, y que la comprensión de los fenómenos a estudiar se delimitan en torno a los determinantes estructurales que provocan su ocurrencia y su distribución, y a la respuesta social que se gesta en su entorno. En consecuencia, planteamos que la diferencia en tales objetos de transformación, la enfermedad individual y la salud colectiva, implican una diferencia de enfoques y de condiciones de aplicación de las éticas involucradas en ambos campos disciplinarios y de actividad social. Las consecuencias de esta separación de objetos de estudio no son exclusivamente epistemológicas, y tienen efectos prácticos en diversos terrenos de la actividad sanitaria y política.2 En este trabajo únicamente se abordarán las conse∗

Departamento de Atención a la Salud, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco 1 En este caso se encuentran los principales textos sobre ética médica editados en los años ochenta y noventa, aunque también sucedió lo mismo con los pocos documentos especialmente dedicados al análisis de las relaciones entre la ética y salud pública. En este ultimo caso pueden revisarse: Beauchamp & Steinbock. New ethics for the public’s health . Oxford University Press (1998); Gostin (editor) Public health law and ethics . The Milbank Memorial Fund (2002); Danis, Clancy & Churchill. Ethical dimensions of health policy. Oxford University Press (2002); Rhodes, Battin & Silvers. Medicine and social justice. Oxford University Press (2002); y Bradley & Burls. Ethics in public and community health . Routledge Ed. (2000). En esp añol pueden revisarse: Schramm FR, Kottow M. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas. Cad. Saude Pública, RJ, 17(4):949-956. 2001
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Contrariamente a lo que pensaban los positivistas del siglo XIX, el desarrollo de la ciencia y el progreso técnico no han logrado despojar a la sociedad de las graves desigualdades económicas y sociales que la aquejaron durante los últimos siglos. La guerra sigue siendo un grave problema en muchos lugares del mundo y la democracia parece inalcanzable. Los avances tecnológicos, lejos de resolver los problemas de la mayoría, han vuelto a dividir a los pueblos en fabricantes y consumidores, y con frecuencia son una parte im-

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la mortalidad infantil es un grave problema en muchos países pobres. 2003.3 Es difícil encontrar en los textos contemporáneos de medicina una definición explícita de lo que es esta disciplina. practicada junto al lecho del enfermo ( klinos) y considerando al sujeto enfermo como el verdadero y único asiento de la enfermedad. la bioética. pero no puede olvidarse que hay millones de personas que no cuentan con servicios públicos básicos. que se encuentra en el Diccionario de autoridades de 1734. En todo caso. El trabajo es de naturaleza exploratoria. pero la forma en que despliegan sus contenidos indica que todos consideran implícitamente que la medicina es una actividad dirigida a curar enfermedades. que en latín significa “curar”. en su primera acepción. las definiciones contemporáneas la describen como una actividad fundamentalmente clínica. cuando el desarrollo de la medicina experimental orilló a los médicos a entender a las enfermedades como fenómenos que deben ser percibidos objeti- portante de la brecha que separa a los que tienen de los que no tienen. “la ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano. La primera definición castellana.1 En 2003 el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española todavía señala que la medicina es. 226 .” 2 El Diccionario Oxford de Medicina la define también como “the science and art of treating and preventing disease”. et al (eds. señala que la medicina es “el arte o ciencia que se emplea en aplicar remedios para conservar la salud en el cuerpo humano. 1.cuencias más relevantes que podría tener esta separación epistemológica en el campo de la reflexión y la toma de decisiones éticas. Lo anterior no significa que las sociedades no hayan tenido innegables logros durante el último siglo. y millones de personas en el mundo no tienen acceso a una atención médica básica. la mayoría de los estudios indican que es la falta de equidad y no la pobreza la principal causa de esta situación. es decir. debido a la importancia que ambas actividades tienen sobre los pacientes. Espasa-Calpe. o para restaurar la que se perdió”.) The Oxford Companion to Medicine (2 vols. Vigésima primera edición. suponiendo su existencia independiente de los principios de la bioética. Los principios éticos subyacentes en tal campo específico de la ética aplicada. 1734. y cuyas implicaciones prácticas es la identificación de dos posibles modalidades de reflexión ética en materia de salud: una para la medicina clínica. Reproducido del ejemplar de la Biblioteca de la Real Academia Española. y únicamente tiene como propósito exponer las razones que permitirían diferenciar a la medicina clínica de un campo disciplinario cuya naturaleza epistemológica es distinta a la medicina clínica. los servicios y los sistemas de salud. los programas. Madrid. vivienda adecuada o alimentación suficiente. Oxford University Press. Tomo IV. 1 Diccionario de autoridades. Imprenta de la Real Academia Española. England. 1986. 2 Diccionario de la Real Academia Española. por los herederos de Francisco del Hierro. Aunque un argumento frecuentemente utilizado para justificar este fenómeno es la escasez de recursos económicos. es tema de otro trabajo.). así como lo es incluso la propia revisión de la sustentación que está a la base de la bioética como recurso para el tratamiento de la propia medicina clínica. 2003. La modalidad actual de práctica médica se originó en la primera mitad del siglo XVIII. Naturaleza de la medicina clínica. la medicina social y la salud colectiva La palabra medicina se deriva del verbo mederi. Madrid. y otra para la medicina social y la salud colectiva. 3 Walton J. la ética política.

Ed. Sólo hasta la aparición de la sociología funcionalista se inició el estudió formal de la naturaleza de la medicina. Medicina y sociedad en la Europa Moderna. Barcelona. de su dinámica interna. de Michael Foucault. el cuerpo enfermo). Ed. 1983.2 Manifiestamente. aunque sólo en su carácter de práctica profesional. El orden médico. Aunque aún existen múltiples posturas respecto de la naturaleza epistémica de la medicina. durante el periodo que transcurrió entre el surgimiento de la medicina moderna y las primeras décadas del siglo XX las reflexiones filosóficas sobre la medicina eludieron sistemáticamente las preguntas sobre su naturaleza y límites epistemológicos. 1500-1800.1 Desde el siglo XVIII la medicina tendrá como principal propósito alcanzar un conocimiento profundo de la enfermedad. 1983. De este estudio fundacional derivan las princip ales posiciones contemporáneas. consideradas como el resultado de procesos históricos y sociales específicos. México..3. Madrid. Lugar Editorial. 5 Históricamente. mediante la acción curativa. La ciencia tímida. Este alejamiento de la medicina clínica es lo que. los esfuerzos por desplazar este objeto ontológico han enfrentado enormes dificultades epistemológicas. Esta situación cambió con la aparición de El Nacimiento de la clínica. los objetos de la medicina clínica son la enfermedad y su asiento (es decir. los tres campos renuncian —en diferente grado y mediante procedimientos lógicos distintos— a considerar a la enfermedad individual como el único objeto de conocimiento.vamente y que pueden ser objeto de una acción encaminada a restablecer la salud. Siglo XXI. y la precisión y la sofisticación médicas deberán tener eficacia clínica. 1 2 Lindemann M. los fundamentos simbólicos de esta práctica social persisten hasta la época actual. Lamentablemente. 227 . Ed. en el presente d ocumento sólo nos interesa destacar su intención común de comprender el origen. Argot. En palabras de Jean Cravreul. Siglo XXI. Bs. tal y como actualmente se conciben. de las formas de su manifestación externa y de las estrategias para su eliminación del cuerpo. cuando los estudios sobre la naturaleza de la medicina dieron un giro y rebasaron el análisis sociológico para encaminarse hacia la reflexión epistemológica. partimos de la idea de que los objetos fundamentales de la medicina son el cuerpo enfermo —objeto de una práctica social concreta—. tejidos y órganos. y casi todos los acercamientos se limitaron a analizar su papel en la organización de las respuestas institucionales frente la enfermedad. a pesar de sus diferencias. 5 Clavreul J. De hecho. clasificar y caracterizar a las enfermedades. Con respecto a los contenidos epistémicos de la medicina social y la salud colectiva —e independientemente de sus diferencias—. As. Argentina. Para alcanzar este fin.4 Casi es ocioso señalar que la medicina clínica y las ciencias biomédicas se distinguen porque sus acercamientos frecuentemente involucran sólo un pequeño número de individuos. 4 Foucault M. el desarrollo y los mecanismos de mudanza de las condiciones colectivas de salud. o no tendrán utilidad médica alguna. identifica a estas tres formas de acercamiento a la salud. El nacimiento de la clínica. España. y la enfermedad —objeto específico de conocimiento. 2001. 2004. 3 Almeida Filho N. en esencia. y al cuerpo como el principal objeto de transformación. la actividad clínica ha permitido identificar.

la antropología y la ciencia política. con suficiente validez. asentada en el cuerpo. no se refieren sólo. Para esto son indispensables saberes y prácticas que implican una epistemología y una ética señaladamente diferentes a las que son propias de la medicina clínica. determinan el patrón de condiciones de salud de la población estudiada. su aplicación debe apegarse a determinadas reglas. Estos acercamientos se llevan a cabo desde el exterior del cuerpo enfermo. la r eflexión y las decisiones adoptadas en los espacios de la medicina social y la salud colectiva. Ética aplicada a la medicina clínica Desde la medicina clínica. como persona afectada en su integridad biológica y psicológica sino a su pertenencia socio-histórica en poblaciones y subgrupos. promoviendo el uso de las ciencias sociales en la evaluación de las acciones. económico e histórico en el que se desenvuelven. Al empezar el siglo 228 . En ese sentido puede decirse que la ética es la parte de la filosofía que estudia el valor moral de los actos humanos y sus reglas. las características de los grupos que conforman estas poblaciones y el entorno social. y debe considerar la relación con el enfermo como una relación sagrada. contrariamente a lo que acontece en la medicina clínica. Todos e stos códigos coinciden en que el médico no debe hacer daño al paciente. está obligado a aliviar su sufrimiento. 2. para trasladar el objeto de estudio a los cuerpos. como colectivo. resulta incomprensible que en el análisis de las decisiones adoptadas en estos campos se apliquen los criterios. programas y políticas de salud. Esta extensión conceptual ha abierto las puertas para analizar todos los campos de la salud humana. al ser humano como paciente es decir. valores y principios éticos usados para analizar las decisiones adoptadas en medicina y biomedicina. expresados en forma de principios normativos. El estudio de los grupos sociales invariablemente debe procurar acercamien tos que permitan identificar. Este quehacer reflexivo se realiza tomando como referencia los valores que deben regir en las relaciones humanas. más no sumatoria. en conjunto. La ética aplicada a la práctica de la medicina se remonta a los griegos. Por esta razón. y la economía. por lo que epistemológicamente quedan separados del estudio de la enfermedad individual. hace necesario desentrañar las relaciones que se establecen entre las condiciones de salud de las poblaciones. En la Edad Medica surgieron otros códigos de conducta médica como la oración de Maimónides que reforzaron la idea de que esta práctica social debe sujetarse a ciertas reglas generadas desde la propia disciplina médica.Considerar que las condiciones colectivas de salud son el eje de conocimiento y transformación. han ingresado legítimamente en el estudio de la salud como expresión colectivo-social. aunque pueden comprenderlo. servicios. las relaciones que se establecen entre los elementos biológicos y sociales que. En conclusión. y el Juramento de Hipócrates es uno de los modelos de comportamiento profesional más antiguos de los que se tenga noticia. por ejemplo.

un universo ético completamente nuevo para los profesionales de la salud. al finalizar el siglo XX. Este artículo demostraba que la raza y la condición económica eran criterios más importantes para recibir este beneficio que las condiciones clínicas de los pacientes. pero su influencia no parece haber sido mayor a la del Juramento Hipocrático. aunque él mismo lo pida. cuando se publicó un artículo sobre los criterios de selección de los candidatos a los recientemente inventados aparatos de hemodiálisis renal. la Iglesia y la sociedad civil. o principio de beneficencia. 229 . El principio de autonomía tiene su origen en el reconocimiento de la persona humana es un ser individual dotado de racionalidad y libertad. bridge to the future. se abrieron extensas polémicas entre la profesión médica. sólo para estudiar el curso clínico de esta enfermedad. del libro de Tom Beauchamp y James Childress sobre ética biomédica. en particular a las ciencias de la salud. cuando se popularizó el uso de la píldora anticonceptiva y se iniciaron las experiencias sobre fertilización artificial in vitro.XIX se escribió el primer tratado específico sobre ética médica1 . El término fue usado por primera vez en 1971 por Van Rensselaer Potter 3 . Bioethics. En 1948. En 1979 se creo el Centro Hastings de Bioética. a la luz de valores y principios morales”. investigadores médicos contratados por el gobierno de los Estados Unidos negaron el tratamiento a individuos de raza negra afect ados por sífilis. Poco después se daba a conocer que en el condado de Tuskegee. Medical Ethics. Uno de estos artículos detalla la inoculación del virus de la hepatitis a niños afectados por deficiencia mental. El principio de no-maleficencia afirma la obligación del médico de no hacer daño intencionalmente al paciente. 3 Van Rensselaer Potter. En el siglo XX la ética irrumpe con fuerza en el ejercicio de la medicina. En 1963 se realizó el primer transplante cardiaco. Más tarde. Sin embargo. formuló las directrices que deben guiar toda experimentación en seres humanos. a la confidencialidad de la información 1 2 Percival Thomas. lo que provocó interrogantes éticos acerca de las formas legítimas para obtener el consentimiento del donante y para determinar el momento de la muerte. que desde 1949 se conoce como el Código Internacional de Ética Médica. El desarrollo de la ética médica tomó un nuevo impulso en 1962. en 1979. y con ello se inauguró toda una cadena mundial de instituciones de enseñanza e investigación en este campo. La opinión pública quedó profundamente afectada por estos hechos y el gobierno norteamericano creo una Comisión Nacional que. y posteriormente los códigos de ética médica adoptados por las mayoría de las asociaciones médicas del mundo. casi todos estos códigos y declaraciones están orientados a regular la práctica y la investigación en medicina clínica. se han propuesto cuatro grandes principios para guiar esta práctica. como respuesta a los crímenes cometidos por el ejército nazi durante la segunda guerra mundial en materia de experimentación con seres humanos. quien lo propuso como “el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y la atención sanitaria. En ese momento surgen la Declaración de Helsinki sobre experimentación con seres humanos. A partir de 1966 la revista New England Journal of Medicine comenzó el análisis de artículos publicados que eran discutibles desde el punto de vista ético. se refiere a la obligación del médico de proporcionar al paciente la atención que mayor beneficio pueda producirle. en Willo wbrook. Desde entonces han aparecido varias definiciones y se han generado multitud de códigos. Alabama. lo que ha terminado por conformar.2 En las últimas décadas se ha utilizado el término bioética para referirse a la ética aplicada a las ciencias de la vida. A partir de la publicación. En este principio también suelen incluirse los derechos de los pacientes al trato digno. El primero de ellos. en 1978. la primera asamblea de la Asociación Médica Mundial formula su propio código.

como en el caso de la clonación humana. los principios esgrimidos por Beauchamp son insuficientes. y aplicados sin dificultad a la práctica clínica—. institucionalizando la profesión. la ética por lo tanto tendrá un peso significativo en acuerdo a las reglas sociales en boga. surgido en este caso desde el ámbito de la medicina social. Ética aplicada a la medicina social y la salud colectiva Un problema similar. el acceso a este atributo no puede abandonarse a las leyes del mercado. Partimos por lo tanto de la consideración de que las acciones emprendidas en el campo de la salud colectiva poseen un carácter esencialmente político. sin importar su capacidad de pago o su condición. su objeto de estudio e intervención se sitúa en la ubicación de los sujetos en los espacios colectivos. Por este motivo. 3. El concepto de salud que subyace en estas perspectivas entiende que se trata de un atributo humano. puede entenderse el surgimiento de la policía médica en el siglo XVIII que tiende a poner fin al libre albedrío de la atención. Este principio es el fundamento para el uso del consentimiento informado.y la seguridad del anonimato. así como la decisión de privilegiar a uno por encima de los otros. existen otros que tienen una vigencia histórica determinada que producen la existencia de normas éticas en estrecha relación a las relaciones de los hombres y a las condiciones de interpretación de los fenómenos. que es un bien común. son suficientes para sustentar la reflexión y las decisiones que deben adoptarse en el caso de la medicina social y la salud colectiva. De ahí que aparte de los derechos más básicos consagrados desde el inicio de la historia universal. y de ninguna otra índole. y estos se entienden socio-históricamente determinados.. No escapa a la reflexión. en caso de conflicto. etc. un primer elemento a considerar es la definición de ética que puede hacerse desde la medicina social y la salud colectiva. pero a partir de la ruptura del estado de bienestar la principal 230 . es si los principios de la bioética clásica —esbozada en el siglo XX por Beauchamp y Childress. como no matarás. Así. sin embargo. El principio de justicia persigue que la decisión que se tome en relación con los enfermos parta de consideraciones estrictamente médicas. Las sociedades más avanzadas luchan por proveer a toda su población de los bienes comunes. Para responder esta cuestión. y el Estado está obligado a producir bienes y servicios sanitarios para las personas que de otra forma no podrían tener acceso a ellos. que en el caso de algunos tipos de investigación biomédica. por poner un ejemplo. es la materia sobre la cual descansa la reflexión bioética propiamente dicha. al cual todos los individuos de una sociedad tienen derecho. Sí. perspectivas claramente diferentes a la medicina clínica. y establece claramente quienes tienen derecho a actuar sobre el cuerpo. y que a su vez están determinadas por la posición de cada grupo social respecto al ejercicio del poder político y económico. es decir. dado que están dirigidas a modificar condiciones de apropiación de los beneficios sociales. El seguimiento de estos principios.

los expertos. Siempre que al contestar este tipo de interrogantes se ha argumentado algún principio ético.3 Por otro lado. 6 Schramm FR. Barcelona. basado en el examen de la “política de la vida” es decir. 5 Callahan D. 3 López Calera N.pregunta es hasta dónde pueden llegar al proporcionar servicios sobre los cuales es muy difícil establecer límites. Why America’s quest for perfect Health is a recipe for failure. Bienestar. ¿Deben sujetarse las investigaciones en salud colectiva a la ética biomédica. en materia de salud?. R. ha sido un principio bioético. No existen respuestas a estas preguntas que estén basadas en principios éticos adoptados consciente y sistemáticamente por la medicina social o la salud colectiva. o a una ética distinta?. 2 Gargarella. aunque varios se reclaman específicos para la práctica de actividades en salud pública. ¿Cómo pueden ser prevenidas o corregidas estas desigualdades?. 1999. Paidós. capaces de guiar la toma de decisiones en salud colectiva?.5. y no biopolítico. Ed. Ed. en las sociedades “en desarrollo” existe una tendencia inversa. ¿Qué es un pago justo por un servicio de salud?. ¿Quién ha decidido esto? ¿Cómo ello elude el pronunciamiento ético y formaliza un discurso complaciente? Esto conduce al centro de las discusiones éticas en materia de salud colectiva: ¿Debe tratarse siempre a la salud como un bien público?. Cad. 2001 231 .6 No obstante. semejantes a los de Beauchamp y Childress. algunos principios que parecen complementarios a los propuestos por Beauchamp y Childress. 2002. al iniciar el siglo XXI se han amoldado a la idea de que pueden cambiarse las necesidades a ser atendidas. ideológicas y políticas a las que nos adscribimos que a los valores que están en el fondo de dichas posturas morales. ¿Quién debe responder estas preguntas. las respuestas que cada uno de nosotros ofrece a estas interrogantes obedecen más a las posturas morales. 1998. justicia y mercado. ¿Qué valores deben prevalecer cuando la prestación de servicios públicos se realiza. o ambos?. 17(4):949-956. Barcelona. False Hopes. al mismo tiempo?. ¿Cuándo debe prevalecer el interés individual con respecto al interés colectivo. Simon & Schuster. con respecto a la ética aplicada durante las acciones sanitarias. por ejemplo. ideológicas o políticas. Barcelona. la población afectada. 4 Recientemente se ha esgrimido la conveniencia de adoptar. Saude Pública.2. 4 Quizás convendría rescatar las propuestas que hace dos décadas hiciera Michel Foucault al referirse a la crisis de la medicina. 2000. ¿Existen principios. RJ. Kottow M. Las teorías de la justicia después de Rawls. New York. en una biopolítica y a partir del cual fuera posible realizar un acercamiento crítico al carácter que adoptan los cuerpos biológicos en el capitalismo. Pero. Colección Pensamiento contemporáneo. Paidós. en condiciones de gran necesidad y de gran escasez. ¿Hay derechos colectivos? Individualidad y socialidad en la teoría de los derechos. donde los logros en materia de salud (que intentaron universalizarse bajo derechos integrales durante el siglo XX). Foucault señalaba que era urgente formular un nuevo campo de saberes. desde nuestro punto de vista no se basan en el análisis de las diferencias epistemológicas y ontológicas que diferencian la práctica clínica de las activida1 Amartya S. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas. ¿Qué bienes sanitarios deben ser otorgados por el estado y qué bienes sanitarios son responsabilidad de los particulares?. Ariel. innecesarias y evitables)?.1. Ed. ¿Qué desigualdades sanitarias son injustas (es decir. En todo caso.

Fontamara. filosofía del derecho y política. Paidós.des en la salud colectiva. En este sentido. 3 Jonas H. es urgente iniciar un análisis riguroso de los principios que potencialmente son aplicables a una práctica sanitaria que no elude su carácter esencialmente político. El principio de precaución en medio ambiente y salud pública: de las defin iciones a la práctica. 2002 232 . Biblioteca de Ética. Por esta razón. filosofía del derecho y política. como es el caso de. 2000. 2 Larrañaga P. Ed. El concepto de solidaridad. 1998. México. b) responsabilidad. Madrid. y Tickner J. Ed. México. más que desarrollo de nuevos principios capaces de responder eficazmente a una práctica social de naturaleza distinta. c) precaución. 1. El principio de responsabilidad ética.2. 1998. Barcelona. d) protección y e) participación. es deseable iniciar con el examen de aquellos principios reconocidos como fundamentales en materia de análisis de la ética política. 4 Riechmann J. Fontamara. Ed. Desde nuestra perspectiva. por lo menos. constituyen adaptaciones de los principios clásicos de Beauchamp. Icaria & Greenpeace. 1 De Lucas J. Biblioteca de Ética.4 El campo está abierto al debate y es responsabilidad de esta generación desarrollar estas propuestas y dotarlas de rigor conceptual y de contenido filosófico político. El concepto de responsabilidad.3. los siguientes cinco principios: a) solidaridad.

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