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ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL:
CLASE DE RIESGO:
UBICACIÓN:
Tel:
Pagina internet
Sede
RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha
Regional
Área
Denominación del cargo
Oficio
Trabajador(a) Entrevistado(a)
Número de Identificación:
Edad: años Estatura: cm. Peso: Kg.
Horario
RUTINA
1
ASPECTO DESCRIPCION
Jornada de trabajo
Total horas trabajadas diarias
Total horas trabajadas semanales
Ritmo de trabajo
Períodos de descanso
Pausas activas programadas o
gimnasia laboral
Rotación
Turnos
Horas extras y frecuencia
CONDICIONES AMBIENTALES
ASPECTO DESCRIPCION
Locativas
Orden y Aseo
Ventilación
Temperatura Confort Disconfort Humedad
Ruido No se presenta Continuo Intermitente Impacto Fuente: propio
del trabajo
De pie o
bípeda
Cuclillas
Marcha