GENERAL INFORMATION ABOUT THE HOSPITAL

1. Name of the hospital : .............

2. Address : ................
3. Names of hospital senior manager : (e.g. chief executive, medical director, nursing director, administration
director) : ..........
4. Names and contact detail of hospital emergency /disaster manager (e.g. chair of emergency/ disaster
management committee, coordinator, manager of security/fire services) : ...

5. Telephone (include area/city code) : ................................................

6. Website : ................................................................ .
E-mail : ......................

7. Total number of beds

8. Average bed occupancy rate (in normal situations) : ....................................................

9. Total number of personnel : ............................................

a. Number of clinical staff (e.g. physicians, nurses, medical technologists) ..................
b. Number of nonclinical staff (e.g. executive management, administration, engineers, information
technology) ..................................

10. General description of the hospital: e.g. institution to which it belongs (e.g. ministry, private entity,
university), type of establishment (e.g. tertiary referral hospital, specialized services), role in the network of
health services, role in emergencies and disasters, type of structure, total population served, catchment area
(routine services/emergencies and disasters) etc.

11. Physical distribution: . List and briefly describe the main buildings in the hospital. Provide maps and diagrams
of the hospital site and the local setting, including the physical distribution of the services, in the box below.
Use additional pages, if necessary..........................................................

12. Hospital treatment and operating capacity: Indicate the total number of beds and staff for daily routine
services, and additional capacities to expand services in emergencies and disasters to obtain the maximum
hospital capacity, according to the hospital’s organization (by department or specialized services). The
number of staff available can be used for responding to Item 132: Staff availability.
a. Internal medicine

Department of service Routine Maximum hospital Planned Actual Observations

capacity capacity for number number
(number emergencies/disasters of staff of
of beds) (number of beds) available
staff
General medicine
Paediatrics
Cardiology
Pulmonology
Neurology
Endocrinology
Haematology
Gastroenterology
Dermatology
Burns unit
Physiology and
Rehabilitation
Psychiatry/Psychology
Total
b. Surgery

Department of Routine Maximum hospital Planned Actual Observations

service capacity capacity for number of number of
(number of emergencies/disasters staff available
beds) (number of beds) staff
General surgery
Obstetric and
Gynaecology
Orthopaedics
and
traumatology
Urology
Otolaryngology
Ophtalmology
Neurosurgery
Plastic surgery
Cardiovascular
surgery

Total

c. ICU
Department of Routine Maximum hospital Planned Actual Observations
service capacity capacity for number of number of
(number of emergencies/disasters staff available
beds) (number of beds) staff
General
intensive care
General
intermediate
care
Cardiovascular
ICU
Paediatrics ICU
Burns ICU

Total
d. Operating Theatres

Department of Routine Maximum hospital Planned Actual Observations

service capacity capacity for number of number of
(number of emergencies/disasters staff available
beds) (number of beds) staff
Septic surgery
Aseptic surgery
Cardiovascular
ICU
Paediatrics
surgery
Obstetric and
Gynaecology
surgery
Emergency
surgery
Total

e. Clinical and non-clinical support services

Department unit or service Planned Actual number of Observations

number of available staff
staff
Diagnostic services
Blood bank services
Pharmacy
Medical engineering and
maintenance
Building/critical systems
engineering and maintenance
Decontamination
Security
Others, specify
Others, specify
 f. Emergency and disaster operations

Planned Actual number of Observations

Department unit or service
number of available staff
staff
Hospital emergency/disaster
operations/incident
management
(command,control,coordination)
Logisticians
Communications and
information officers
Administration (human
resources,finance officers)
Media spokepersons
Ambulance staff
Advance medical post/hospital
dispatch teams
Others, specify
Total

13. Areas likely to increase operating capacity

Indicate the characteristics of the locations, areas and spaces that can be used to increase hospital capacity in case of
emergencies or disasters. Specify square metres, available critical systems and any other information that can be used
to evaluate the suitability for expanding space and capacity for hospital medical and other service in emergencies and
disasters. Include access, security and critical services, such as water, power, communications, waste management,
heating, ventilation and air conditioning.

Area Water Electricity/ Telephone/ Observations

Locations/areas
m2 power Communications
Yes No Yes No Yes No

Note: specify the adaptability of use in each space (hospitalization, triage, ambulatory care, observation, staff welfare
areas etc.)
14. Additional information
(including history of prior emergencies and disasters the hospital had to cope with)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Modul 1. Bahaya yang berdampak pada keamanan Rumah Sakit (RS)
dan peranan RS dalam pengelolaan darurat dan bencana

Tingkat bahaya Apakah RS Observasi (komentar

siap untuk evaluator)
1.1 Bahaya No Tingkat bahaya
merespon
Bahaya Rendah Sedang Tinggi bahaya ini?
Jika Ya,
tandai di
kotak

1.1.1 Bahaya Geologi

Gempa Bumi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal

atau informasi berbahaya lainnya dan menilai
tingkat bahaya gempa untuk lokasi RS
(termasuk daerah tangkapan air hujan) dalam
hal analisa geo teknis tanah. Menentukan
apakah RS harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana akibat gempa bumi
(berdasarkan paparan populasi area
tangkapan atau peran khusus RS untuk
perawatan pasien/korban)

Aktivitas dan Letusan Gunung Berapi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal

atau informasi berbahaya lainnya dan menilai
tingkat bahaya vulkanik bagi lokasi RS. Harus
diperhatikan mengenai jarak ke gunung
berapi, aktivitas vulkanik, jallur aliran
larva,aliran piroklastik dan abu yang
bertebaran. Menentukan apakah RS harus
siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana karena aktivitas dan letusan gunung
berapi (berdasarkan paparan populasi area
tangkapan atau peran khusus)

Pergerakan massa kering-Tanah longsor

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal

atau informasi berbahaya lainnya dan menilai
tingkat bahaya longsor untuk lokasi RS.
Tanah longsor dapat disebabkan oleh tanah
yang tidak stabil.

Tentukan apakah RS harus siap menghadapi

kondisi darurat atau bencana akibat tanah
longsor (berdasarkan paparan populasi area
tangkapan)

Tsunami

Merujuk pada peta bahaya regional atau

informasi lain yang berbahaya dan menilai
tingkat bahaya tsunami yang disebabkan oleh
aktivitas seismik atau gunung berapi di bawah
laut untuk lokasi RS.

Menentukan apakah RS harus siap

menghadapi situasi darurat atau bencana
karena tsunami (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan)
Bahaya geologi lain (misalnya rockfall,
penurunan permukaan tanah/subsidence,
puing-puing dan lumpur)

(sebutkan ..................)

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal

atau informasi bahaya lain untuk
mengidentifikasi fenomena geologi lainnya
yang tidak tercantum diatas. Menentukan
bahaya dan menilai tingkat bahaya yang
sesuai untuk RS. Menentukan apakah RS
harus siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana karena bahaya geologi yang
diidentifikasi tersebut (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan)

1.1.2 Bahaya hidrometeorologi

1.1.2.1 Bahaya meteorologi

Siklon/badai/topan
Merujuk pada peta bahaya regional atau
informasi bahaya lainnya, dan menilai tingkat
bahaya di lokasi RS sehubungan dengan
Siklon, badai dan topan. Menentukan apakah
RS harus siap menghadapi kondisi darurat
atau bencana siklon, badai atau topan
(berdasarkan paparan populasi area
tangkapan)

Tornado
Merujuk pada peta bahaya regional atau
informasi bahaya lainnya, dan menilai tingkat
bahaya Tornado untuk lokasi RS.
Menentukan apakah RS harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana
karena Tornado (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan)

Badai lokal
Menilai tingkat bahaya untuk RS dalam
kaitannya dengan banjir dan kerusakan
lainnya karena curah hujan yang intensif (atau
lebat) dari badai lokal berdasarkan
pengalaman peristiwa tersebut. Menentukan
apakah RS harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana karena badai lokal
tersebut (berdasarkan paparan populasi area
tangkapan)

Bahaya meteorologi lain (misalnya badai

pasir,hembusan angin,dll)

(sebutkan ..................)

Menilai tingkat bahaya untuk RS terkait

dengan resiko bahaya meteorologi lain
berdasarkan pengalaman peristiwa tersebut.
Menentukan apakah RS harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana
karena bahaya meteorologi lain (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan)
1.1.2.2 Bahaya hydrologi

Banjir sungai
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
atau informasi lain yang berbahaya, dan
menilai tingkat bahaya banjir sungai di lokasi
RS (termasuk daerah tangkapan air hujan)
dan sumber air lainnya, seperti anak sungai.
Menentukan apakah RS harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana
karena banjir tersebut (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan)

Banjir bandang
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
atau informasi bahaya lain dan peristiwa
masa lalu, dan tingkat bahaya banjir bandang
sungai di lokasi RS (termasuk daerah
tangkapan air hujan) dan sumber air lainnya,
seperti anak sungai. Menentukan apakah RS
harus siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana karena banjir tersebut (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan)

Gelombang badai
Merujuk pada peta bahaya regional atau
informasi bahaya lain dan menilai tingkat
bahaya gelombang badai yang terkait dengan
resiko siklon,badai, topan, dan badai lain
untuk lokasi RS. Menentukan apakah RS
harus siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana gelombang badai dan banjir tersebut
(berdasarkan paparan populasi area
tangkapan)

Gerakan-gerakan massa basah-tanah

longsor
Merujuk peta bahaya regional dan lokal atau
informasi bahaya lain dan menilai tingkat
bahaya karena tanah longsor untuk lokasi RS.
Menentukan apakah RS harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana
akibat tanah longsor yang disebabkan oleh
tanah jenuh (berdasarkan paparan populasi
area tangkapan)

Bahaya hidrologi lain (misalnya

pasang,longsor,banjir pesisir, dll)

(sebutkan ..................)

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal

atau informasi bahaya lainnya untuk
mengidentifikasi bahaya hidrometeorologi lain
yang tidak tercantum diatas.

Menentukan bahaya dan menilai tingkat

bahaya yang sesuai untuk lokasi RS.
Menentukan apakah RS harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana
lain dari bahaya hidrologi (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan)
1.1.2.3 Bahaya Klimatologi

Suhu ekstrim (misalnya gelombang

panas, dingin, kondisi musim dingin
yang ekstrim)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
atau informasi bahaya lainnya

dan menilai tingkat bahaya yang disebabkan

oleh suhu ekstrim attau kondisi cuaca.
Menentukan dan menilai bahaya sesuai
dengan level bahaya untuk lokasi RS.
Menentukan apakah RS harus
mempersiapkan diri untuk menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat suhu
ekstrim (berdasarkan paparan populasi area
tangkapan)

Kebakaran liar (misalnya hutan,lahan

pertanian,area tempat tinggal
masyarakat)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
atau informasi bahaya lainnya

dan menilai tingkat bahaya yang disebabkan

oleh kebakaran liar terhadap lokasi RS.

Menentukan apakah RS harus

mempersiapkan diri untuk menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat
kebakaran liar (berdasarkan paparan populasi
area tangkapan atau peran khusus RS untuk
perawatan pasien luka bakar)

Kekeringan
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
atau informasi bahaya lainnya

dan menilai tingkat bahaya yang disebabkan

oleh kekeringan terhadap lokasi RS.

Menentukan apakah RS harus

mempersiapkan diri untuk menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat
kekeringan (berdasarkan paparan populasi
area tangkapan atau peran khusus RS untuk
perawatan pasien kekurangan gizi)

Perubahan iklim (misalnya naiknya level

air laut)
(sebutkan .............................. )
Merujuk pada level bahaya untuk RS terkait
dengan risiko bahaya klimatologi lainnya
berdasarkan peta bahaya, peristiwa
sebelumnya dan bahaya model iklim.
Menentukan apakah RS harus
mempersiapkan diri untuk menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat bahaya
klimatologi (berdasarkan paparan populasi
area tangkapan)

1.1.3 Bahaya Biologi

Epidemi, pandemi dan penyakit yang
bermunculan
Dengan mengacu pada penilaian resiko,
insiden sebelumnya di RS dan spesifik
patogen, tentukan tingkat bahaya RS terkait
dengan epidemi, pandemi dan penyakit yang
bermunculan. Tentukan apakah RS harus
siap menangani masalah darurat atau
bencana diakibatkan oleh epidemi, pandemi
dan penyakit yang ada (sesuai dengan
paparan populasi area tangkapan atau peran
khusus RS untuk perawatan pasien dengan
penyakit menular)

Wabah dari Makanan

Dengan mengacu pada penilaian resiko,
insiden sebelumnya di RS (termasuk area
tangkapan air hujan), tentukan tingkat bahaya
RS terkait dengan wabah dari makanan.
Tentukan apakah RS harus siap menangani
masalah darurat atau bencana diakibatkan
oleh wabah dari makanan (sesuai dengan
paparan populasi area tangkapan)

Serangan hama
Dengan mengacu pada penilaian resiko,
insiden sebelumnya di RS, tentukan tingkat
bahaya RS terkait dengan serangan hama
(lalat, kutu, tikus dan lain-lain). Tentukan
apakah RS harus siap menangani masalah
darurat atau bencana diakibatkan oleh
serangan hama (sesuai dengan paparan
populasi area tangkapan)

Bahaya biologi lainnya

(sebutkan......)
Dengan mengacu pada penilaian resiko,
insiden sebelumnya di RS terkait dengan
bahaya biologi lainnya. Tentukan apakah RS
harus siap menangani masalah darurat atau
bencana diakibatkan oleh bahaya biologi
lainnya (sesuai dengan paparan populasi
area tangkapan atau peran khusus RS untuk
perawatan pasien yang mengalami bahaya
biologi)

Bahaya yang disebabkan oleh

perbuatan manusia

1.1.4 Bahaya Teknologi

Bahaya industri (misalnya kimia,

radiologi)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
mengenai fasilitas industri atau informasi
bahaya lainnya dan insiden sebelumnya yang
terkait dengan bahaya industri, dan tentukan
level bahaya industri di lokasi RS serta
potensi kontaminasi dari sistem RS.

Tentukan apakah RS harus siap menghadapi

kondisi darurat atau bencana akibat bahaya
industri (berdasarkan paparan populasi area
tangkapan atau peran khusus RS untuk
perawatan pasien yang terkena bahaya
industri)
Kebakaran (misalnya gedung)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
mengenai kebakaran gedung di dalam atau di
luar RS dan insiden sebelumnya yang terkait
dengan kebakaran gedung, dan tentukan
level bahaya kebakaran di lokasi RS serta
tentukan apakah RS harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat
kebakaran gedung (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan atau peran khusus
RS untuk perawatan pasien luka bakar)

Bahan berbahaya (kimia, biologi,

radiologi)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
mengenai bahan berbahaya yang terdapat di
dalam atau di luar RS dan insiden
sebelumnya yang terkait dengan
menyebarnya bahan berbahaya, dan tentukan
level bahaya bahan berbahaya tersebut untuk
lokasi RS dan potensi kontaminasi dari
sistemnya.

Tentukan apakah RS harus siap menghadapi

kondisi darurat atau bencana akibat bahan
berbahaya tersebut (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan atau peran khusus
RS untuk perawatan pasien yang terinfeksi
oleh bahan berbahaya)

Pemadaman listrik
Merujuk pada insiden sebelumnya yang
terkait dengan pemadaman listrik di lokasi
RS, dan tentukan level bahaya pemadaman
listrik di lokasi RS.

Tentukan apakah RS harus siap menghadapi

kondisi darurat atau bencana akibat
pemadaman listrik tersebut.

Gangguan pasokan air

Merujuk pada insiden sebelumnya yang
terkait dengan gangguan pasokan air di lokasi
RS, dan tentukan level bahaya gangguan
tersebut di lokasi RS.

Tentukan apakah RS harus siap menghadapi

kondisi darurat atau bencana akibat
gangguan pasokan air.

Kecelakaan transportasi (misalnya

transportasi udara,darat, kereta, air)
Merujuk pada insiden sebelumnya yang
terkait dengan insiden transportasi, tentukan
apakah RS harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana akibat insiden tersebut
(berdasarkan paparan populasi area
tangkapan)

Bahaya teknologi lainnya (misalnya

polusi udara, reruntuhan, kontaminasi
makanan/minuman, nuklir)
(sebutkan ....)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal,
atau informasi bahaya lainnya dan insiden
sebelumnya uuuntuk mengidentifikasi bahaya
teknologi lain untuk RS. Spesifikasikan
bahaya dan tentukan tingkat bahaya tersebut
di lokasi RS.Tentukan apakah RS harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana
akibat bahaya teknologi lainnya (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan atau peran
khusus RS untuk perawatan pasien yang
mendapat dampak dari bahaya teknologi
lainnya)

1.1.5 Bahaya Sosial

Tindakan keamanan untuk bangunan

dan staf RS

Merujuk pada resiko/penilaian

sebelumnya dan insiden keamanan
sebelumnya yang mempengaruhi RS
dan stafnya. Tentukan apakah RS harus
siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana akibat tindakan keamanan
untuk bangunan dan staf RS

Konflik bersenjata

Merujuk pada penilaian resiko mengenai

konflik bersenjata dan insiden
sebelumnya yang mempunyai pengaruh
terhadap RS, dan tingkat bahaya RS
sehubungan dengan konflik bersenjata.
Tentukan apakah RS harus siap
menghadapi kondisi darurat atau
bencana akibat tindakan konflik
bersenjata (berdasarkan paparan
populasi area tangkapan)

Kerusuhan sipil (termasuk

demonstrasi)

Merujuk pada penilaian resiko mengenai

konflik bersenjata dan insiden
sebelumnya yang mempunyai pengaruh
terhadap RS, dan tingkat bahaya RS
sehubungan dengan konflik bersenjata.
Tentukan apakah RS harus siap
menghadapi kondisi darurat atau
bencana akibat tindakan demonstrasi
dan kerusuhan sipil tersebut
(berdasarkan paparan populasi area
tangkapan)

Peristiwa perkumpulan massa

Tentukan apakah RS harus siap

menghadapi kondisi darurat atau
bencana akibat tindakan peristiwa
perkumpulan massa tersebut
(berdasarkan paparan populasi area
tangkapan)

Populasi pengungsi

Merujuk pada penilaian resiko dan

tingkat bahaya RS sehubungan dengan
populasi pengungsi, kerusuhan
komunitas dan situasi sosiopolitik
lainnya, atau karena tingginya tingkat
imigrasi. Tentukan apakah RS harus
siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana akibat populasi pengungsi.
Bahaya sosial lainnya (misalnya
ledakan, terorisme)

(sebutkan.......)
Merujuk pada penilaian resiko, informasi
regional dan bahaya lainnya, serta
insiden sebelumnya untuk
mengidentifikasi bahaya sosial lainnya.
Tentukan bahaya dan level bahaya
bahaya tersebut di lokasi RS. Tentukan
apakah RS harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat
bahaya sosial lainnya (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan atau
peran khusus RS untuk perawatan
pasien yang terkena dampak dari
bahaya sosial).

1.2 Sifat geoteknik tanah

Pencairan

Dengan merujuk pada analisa geoteknik

tanah di lokasi RS, tentukan level dari
fasilitas yang terkena dampak bahaya
dari tanah jenuh.

Tanah liat

Berdasarkan peta tanah atau informasi

bahaya lainnya, tentukan tingkat
paparan RS terhadap bahaya tanah liat.

Lereng yang tidak stabil

Sesuai dengan peta geologi dan

informasi bahaya lainnya serta
spesifikasi RS yang terkena dampak dari
bahaya atas adanya lereng tersebut.

2.1 Peristiwa sebelumnya yang

mempengaruhi keamanan RS

1.Kerusakan struktural utama

sebelumnya atau kegagalan bangunan
RS

Tingkat keamanan :
Rendah = Terdapat banyak kerusakan
dan tidak ada perbaikan ; Sedang =
Terdapat kerusakan dan hanya sebagian
yang diperbaiki ; Tinggi = Sedikit atau
tidak ada kerusakan, atau bangunan
sepenuhnya telah diperbaiki

JIKA PERISTIWA SEMACAM ITU TIDAK

TERJADI DI SEKITAR RS, BIARKAN
KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR

2. Rumah sakit dibangun dan/atau

diperbaiki menggunakan standar
keamanan saat ini.
Tingkat keamanan :
Rendah = Standar keamanan saat ini
tidak digunakan

.........