POMR (Problem Oriented Medical Record)

DIARE
Nama : An. F Tanggal Periksa : 24 Juli 2019
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 10 bulan
Pekerjaan :–

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An. F, perempuan, 10 bulan - Anak perempuan, Diare cair akut DCA ec infeksi FL - MRS - Keluhan pasien 1. Menjelaskan kepada
Keluhan utama : 10 bulan dengan bakteri dengan SE - Infus RL 420 cc - TTV (Suhu, nadi, keluarga pasien tentang
Diare - Diare cair 3x dehidrasi ringan dehidrasi ringan dalam 3 jam pertama RR) penyakit, pemeriksaan terapi
Heteroanamnesis: - Bau asam (+) sedang sedang lanjut 840 cc/24 jam - observasi urine ygdilakukan, prognosis dan
RPS : - Leukositosis DD : berikutnya output untuk balance komplikasi dr penyakit px
Ibu pasien mengeluhkan - RPD diare cair DCA ec virus - Inj. Ampicilin 3 x cairan 2. Menjelaskan kepada
pasien mengalami diare akut 1 minggu DCA ec alergi 300 mg keluarga pasien
sejak 1 hari yang lalu, diare yang lalu makanan - Inj. Ranitidine 2 x kemungkinan efek
sebanyak 3 kali setiap diare - Irritable 10 mg iv samping yang muncul
kurang dari ¼ gelas aqua, - Mukosa bibir - Inj. Ondansetron dalam pengobatan
berbau asam, adanya darah sedikit kering 1,5 mg K/P muntah 3. Mengajarkan kepada
disangkal, lendir disangkal, - Saat menangis air - zink sirup 1x20 mg keluarga tentang
flatus (+), badan lemas, mata sangat sedikit p.o pencegahan diare
nafsu makan dan minum - Badan lemas dengan mencuci tangan
menurun, BAK terakhir - Nafsu makan dan sebelum makan,
tadi pagi bersamaan minum menurun mencuci buah2an
dengan diarenya, muntah - BAB terakhir tadi sebelum dimakan
disangkal, batuk disangkal, pagi bersamaan
Saat diare ibu pasien dengan diare
memberi pasien buah apel
dan sayuran. Pasien rewel,
saat menangis air matanya
sangat sedikit, dan mukosa
bibirnya sedikit kering.
RPD : minggu lalu juga - Anak perempuan, Status gizi baik Status gizi baik
diare mulai hari rabu 10 bulan (antara 0 – (-2 SD))
sebanyak 3x setiap diare ¼ - BB 8,4 kg, TB =
gelas aqua, berbau seperti 74 cm
telur, ada lendir, darah
disangkal, muntah
disangkal, sudah dibawa
berobat lalu sembuh dan
diare lagi pada hari minggu
sebanyak 2x setiap diare
kurang dari ¼ gelas dan
berbau asam. Riwayat
alergi disangkal
RPK : Di keluarga tidak
ada yang mengalami diare
RPSosial :
Pasien tinggal dengan ayah
dan ibunya.
Ibunya mengatakan
makanan pasien saat ini
adalah bubur dan ibunya
berencana untuk
meningkatkan tekstur
makanannya menjadi yg
lebih padat tapi karena diare
ditunda dahulu. Sejak lahir
pasien minum susu formula
karena ASI ibunya tidak
keluar
Riwayat persalinan:
- G2P1001A000, aterm
lahir SC, kemasukan air
ketuban, BB lahir 3900
gram, PB lahir 50 cm.
Riw. Tumbuh Kembang
- Tengkurap umur 4 bln
- Duduk umur 6 bln
- Merangkak umur 7 bulan
- Beridiri umur 9 bln
Riw. Imunisasi :
- Lengkap sesuai usia di
puskesmas
Pemeriksaan Fisik:
- KU : tampak lemah
- Vital sign :
N: 110x/mnt, RR: 20x/m,
T: 370 C,
 BB: 8,4 kg TB : 74 cm
Status gizi : gizi baik
- K/L: A -/I -/C-/D-
Saat menangis masih ada
air mata sangat sedikit
Mukosa bibir sedikit
kering
Mata tidak cowong
Pembesaran KGB (-)
- Thoraks:
Pulmo :
Inspeksi: simetris
Palpasi : stem fremitus
(+) simetris pada kedua
lapang paru
Perkusi : sonor
Auskultasi : ves/ves, rh -
/-, wh-/-
Cor : S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
- Abdomen :
Inspeksi : flat,
meteorismus (-)
Palpasi : NT (-),
pembesaran organ tidak
ada
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) N
- Ekstremitas:
CRT <2’, akral HKM
Pemeriksaan
Laboratorium:
Hb 11.9 g/dl
Leukosit 12.800 mm3
Trombosit 477.000 mm3
 POMR(Problem Oriented Medical Record)
NCB + Infeksi neonatal dan asfiksia

Nama : An. T Tanggal Periksa : 23-07-2019

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Trenggalek
Usia : 0 bulan Tanggal lahir : 23-07-2019

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas,: - An.T 0 bulan bb - NCB NCB SC DL - O2 nasal 0,5 -Leukosit - Menjelaskan
By Indi lahir sc akibat 2860, 38 minggu -Leukositosis dengan infeksi GDA Lpm - Retraksi mengenai penyakit
OD gagal, dg orang tua SC - Asfiksia neonatal dan -salep mata - Pch dan kondisi yang
bpk.M (30 T) dan ibu.I - Asfiksia sedang Sedang asfiksia sedang - Beri vitamin - Sianosis diderita pasien
(22 th) - Ketuban hijau K1 1 mg - TTV kepada keluarga
G1P1001A000 - leukositosis intramuskular pasien
(IM) di paha - Menjelaskan
Pengkajian Awal Bayi kiri. mengenai
Nilai APGAR: 4, 6 - vaksin tatalaksana yang
Tapus layu hepatitis B 0.5 dilakukan
Pulmo: mL IM di paha
bronkhovesikuler/bronkh kanan 2 jam
ovesikuler, ronkhi +/+, sesudah
wheezing -/- pemberian
Jantung s1 s2 tunggal vitamin K1.
Abd dbn -
hati limpa tidak teraba Termoregulasi
anus + - rawat tapus
ekstremitas : sianosis, - Ampicilin 2 x
CRT < 2 dtk 150 3hari
keadaan waktu lahir : -ASI hari
sianosi +, asphyxia pertama 120
sedang tanpa trauma cc/hari
jalan lahir (diberikan per
3 jam)
R. Kelahiran :
 Antenatal :
ANC +
TT +
 Penyulit kehamilan
his tidak adekuat
 Intranatal :
uk 38 mg (cukup
bulan) SC  OD gagal
dengan ketuban hijau
 Post natal
BB : 2860
PB : 49
LK : 34
LD : 32,5
LLA: 9,5
L PING : 26

N : 130x /menit
RR : 64 x /menit

KU lemah , GT +, pch
+, DN +, Kuning - ,
Retraksi minimal , JP
dbn , BAB+ BAK +,
Hipersaliva –

Pmx. Laboratorium :
-Hb : 17, 2 g/dL
-Leukosit : 24.600/µL
-HCT : 51,2 %
-Trombosit : 186.000
/µL