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-11 -2010

Hematúria Protocolo diagnóstico Sandra Ferreira Orientadora de estágio: Dra Isalita Moura
Hematúria
Protocolo diagnóstico
Sandra Ferreira
Orientadora de estágio: Dra Isalita Moura
Hematúria é um sinal de doença renal ou do tracto urinário “A presença de sangue
Hematúria é um sinal de doença
renal ou do tracto urinário
“A presença de sangue ou pús na
urina indica uma ulceração, seja
nos rins ou na bexiga” Hipócrates

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Hematúria o A hematúria, definida como quantidade anormal de sangue na urina, é uma queixa
Hematúria
o
A hematúria, definida como quantidade anormal
de sangue na urina, é uma queixa frequente em
Pediatria.
o
É
um dos sinais mais importantes de doença renal
e
vesical.
o
É o achado clínico mais frequente entre a
patologia génito-urinária depois da ITU.
Hematúria - Classificação MACROSCÓPICA MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA COM SINTOMAS MICROSCÓPICA ASSINTOMÁTICA
Hematúria - Classificação
MACROSCÓPICA
MICROSCÓPICA
MICROSCÓPICA
COM SINTOMAS
MICROSCÓPICA
ASSINTOMÁTICA
isolada
MICROSCÓPICA
ASSINTOMÁTICA
com proteinúria

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Hematúria microscópica o 5 ou mais hemácias por campo microscópico em objectiva de 400X, após
Hematúria microscópica
o 5 ou mais hemácias por campo microscópico em
objectiva de 400X, após centrifugação
o Deve ser confirmado em mais 2 exames, em
semanas diferentes, antes de iniciar qualquer
investigação, no caso de hematúria assintomática
isolada.
Hematúria microscópica o Subdivide-se em dois tipos fundamentais:  Hematúria microscópica assintomática –
Hematúria microscópica
o Subdivide-se em dois tipos fundamentais:
 Hematúria
microscópica
assintomática
detecção acidental na ausência de sintomatologia
urinária. Pode ser isolada ou associada a proteinúria.
 Hematúria microscópica sintomática –
associação a sintomas incluindo miccionais:
frequência, urgência e disúria.

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Hematúria macroscópica o coloração característica  marron ou vermelho carne. o Mais de 100 hemácias
Hematúria macroscópica
o
coloração característica  marron ou
vermelho carne.
o
Mais de 100 hemácias por campo
o
1 mL de sangue em 1 litro de urina =
mudança de cor
 Total
renal
 Inicial
uretral
 Terminal
vesical
Cor vermelha – é sangue?? ATENÇÃO: outras substâncias podem alterar a coloração da urina!! Coloração
Cor vermelha – é sangue??
ATENÇÃO: outras substâncias podem alterar a
coloração da urina!!
Coloração vermelha, marron ou rosada
Hemácias (hematúria), hemoglobina livre, mioglobina
Uratos
Fármacos: cloroquina, fenozopiridina
Amora, beterraba
Porfirinas
Marron escuro ou enegrecido
Pigmentos biliares
Metehemoglobina
Ácido homogentésico
Laranja
Urina normal concentrada
Rifampicina

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Epidemiologia o Incidência de hematúria macroscópica: 0,13%. o Incidência de microhematúria em crianças em idade
Epidemiologia
o
Incidência de hematúria macroscópica: 0,13%.
o
Incidência de microhematúria em crianças em idade
escolar, sadias: 4-6%.
 0,5 a 2% - com a repetição do exame após 6
meses.
Fisiopatologia o Origem glomerular:  Ruptura de integridade da membrana basal devido a processo inflamatório.
Fisiopatologia
o
Origem glomerular:
 Ruptura de integridade da membrana basal devido a
processo inflamatório.
o
Origem tracto urinário ou não glomerular:
 Erosão
mecânica
da
mucosa devido
a
cálculos,
cristais e tumores.

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Fisiopatologia o Glomerular: dismórficas (> 80% de hemácias dismórficas, cilindros hemáticos,
Fisiopatologia
o Glomerular:
dismórficas
(>
80%
de
hemácias
dismórficas,
cilindros hemáticos, proteinúria).
o Não Glomerular: isomórficas (> 80% de hemácias isomórficas).
 Sensibilidade: 99-100%
 Especificidade: 93-96%
Causas de Hematúria o Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa o LES o Doença de Berger ou nefropatia
Causas de
Hematúria
o
Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa
o
LES
o
Doença de Berger ou nefropatia por depósitos de IgA
o
Glomerulonefrite da púrpura de Henoch – Schonlein
o
Síndrome de Alport ou nefrite hereditária
o
Hematúria recorrente ou familiar benigna
o
Síndrome hemolítico-urémico
o
Amiloidose
o
Síndrome de Goodpasture

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Causas de Hematúria nos RN
Causas de
Hematúria nos RN
História Clínica o Em caso de hematúria macroscópica:  Início  Características (coloração, relação com
História Clínica
o
Em caso de hematúria macroscópica:
 Início
 Características (coloração, relação com a micção,
duração,
)‏
 Fluxo (inicial, terminal ou total)‏
o
Sintomas e sinais associados
o
Febre, dor abdominal, dor no flanco

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História Clínica o Ganho de peso, edema o Uso de drogas o História familiar de
História Clínica
o
Ganho de peso, edema
o
Uso de drogas
o
História familiar de hematúria, hipoacúsia,
insuficiência renal crónica
o
Amigdalite, impétigo, infecção das vias aéreas
superiores
Informação Importância Sexo LES mais frequente em adolescentes Sdr. De Alport predominante  
Informação
Importância
Sexo
LES mais frequente em
adolescentes
Sdr. De Alport predominante 
 Hemofilia nos 
Idade
 RN e lactentes – doença
cística, tumores, doenças
hereditárias, ITU, vasculopatias
Escolares – Glomerulonefrite
aguda difusa pós-estreptocócica
(GNADPE), traumatismos
Adolescentes – LES,
glomerulopatias
Hematúria inicial
 Hemorragia uretral
Hematúria terminal
 Hemorragia vesical
Presença de coágulos
 Hemorragia urológica
Febre, polaquiúria, disúria, dor
lombar
 ITU
Dor abdominal, cólicas
 Litíase

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Informação Importância Dor abdominal, hemorragia intestinal  Púrpura Henoch-Scholnlein Diarreia aguda anterior
Informação
Importância
Dor abdominal, hemorragia
intestinal
 Púrpura Henoch-Scholnlein
Diarreia aguda anterior
 Sdr. Hemolítico-Urémico
Edema, oligúria
 Glomerulopatias
Hematúria macroscópica após
infecção das VAS
 Nefropatia de Berger
 Hematúria recorrente benigna
Artralgias, artrites
 LES
 Púrpura Henoch-Schonlein
Déficits auditivos e visuais
Sd. Alport
Lesões de pele
 LES
 Glomerulonefrite Aguda Difusa
Pós-Estreptocócica (GNADPE)
 Púrpura de Henoch – Sechonlein
Cateterismo umbilical
 Trombose de vasos renais
Exame Físico o Deve incluir:  Medição da TA  Avaliação do desenvolvimento estaturo-ponderal 
Exame Físico
o Deve incluir:
 Medição da TA
 Avaliação do desenvolvimento estaturo-ponderal
 Examinação cuidadosa da pele (p.e. Púrpura)‏
 Examinação cuidadosa dos órgãos genitais

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Exame Físico o Sinais sugestivos de outras doenças: presença de edema, palidez, equimoses, petéquias, massas
Exame Físico
o
Sinais sugestivos de outras doenças: presença de
edema, palidez, equimoses, petéquias, massas e sopros
abdominais (p.e. Tumor de Wilms), sensibilidade lombar,
hepatoesplenomegalia.
o
Observação cuidadosa dos pavilhões auriculares.
o
Observação de anomalias da córnea e do cristalino.
o
Exploração do aparelho locomotor em busca de sinais de
artrite, artralgias, escoliose.
córnea e do cristalino. o Exploração do aparelho locomotor em busca de sinais de artrite, artralgias,

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Hematúria - Classificação MACROSCÓPICA MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA COM SINTOMAS MICROSCÓPICA ASSINTOMÁTICA
Hematúria - Classificação
MACROSCÓPICA
MICROSCÓPICA
MICROSCÓPICA
COM SINTOMAS
MICROSCÓPICA
ASSINTOMÁTICA
isolada
MICROSCÓPICA
ASSINTOMÁTICA
com proteinúria
Hematúria Macroscópica o Incomum o Causas:  Infecção urinária  Irritação perineal  Trauma 
Hematúria Macroscópica
o
Incomum
o
Causas:
 Infecção urinária
 Irritação perineal
 Trauma
 Anormalidades da coagulação
 Litíase
 Estenose do meato com ulceração

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Hematúria Macroscópica Recorrente o Causas:  Glomerulonefrite  Cistite hemorrágica: Adenovírus  Tumor
Hematúria Macroscópica
Recorrente
o Causas:
 Glomerulonefrite
 Cistite hemorrágica:
Adenovírus
 Tumor
Hematúria Macroscópica o Clínica: o Laboratorial:  Urina tipo I  História  Sedimento urinário
Hematúria Macroscópica
o Clínica:
o Laboratorial:
 Urina tipo I
 História
 Sedimento urinário
 Urocultura
 U cálcio/creatinina
 Exame físico
 U ác.úrico/creatinina
 Hemograma
 Creatinina sérica
C 3
 Ecografia abdominal

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Hematúria Macroscópica o Clínica: o Raramente:  Citoscopia  História  Ecodoppler dos vasos 
Hematúria Macroscópica
o Clínica:
o Raramente:
 Citoscopia
 História
 Ecodoppler dos vasos
 Exame físico
renais
Biópsia renal
Hematúria macroscópica História clínica + exame físico Urina tipo I, sedimento, urocultura, hemograma Cr sérica,
Hematúria macroscópica
História clínica + exame físico
Urina tipo I, sedimento, urocultura, hemograma
Cr sérica, C3, U Ca/Cr, U Ác.urico/Cr
Ecografia abdominal
Diagnóstico
NÃO
SIM
Tratamento
Nefrologia Infantil
RESOLVE
Citoscopia
PERSISTE
Ecodoppler
Biópsia renal
ALTA com Follow-Up

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Hematúria Microscópica MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA COM SINTOMAS MICROSCÓPICA ASSINTOMÁTICA isolada
Hematúria Microscópica
MICROSCÓPICA
MICROSCÓPICA
COM SINTOMAS
MICROSCÓPICA
ASSINTOMÁTICA
isolada
MICROSCÓPICA
ASSINTOMÁTICA
com proteinúria
Hematúria Microscópica sintomática o Manifestações gerais:  Febre, dor abdominal, edema, HAS o Não
Hematúria Microscópica
sintomática
o
Manifestações gerais:
 Febre, dor abdominal, edema, HAS
o
Não urinários:
 Rash, púrpura, artrite, icterícia, infecção das
VAS
o
Específicos do trato urinário:
 Disúria, polaquiúria, edema, HAS

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Hematúria Microscópica sintomática o Principais causas:  GNAD  Infecção urinária  LES  HAS
Hematúria Microscópica
sintomática
o Principais causas:
 GNAD
 Infecção urinária
 LES
 HAS
 Hipercalciúria
 Hiperuricosúria
 Urolitíase
Hematúria microscópica sintomática Avaliação específica conforme sintomas Sim Não Diagnóstico Tratamento
Hematúria microscópica
sintomática
Avaliação específica
conforme sintomas
Sim
Não
Diagnóstico
Tratamento
Recurrência
ALTA com
Nefrologia infantil
Follow-up

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Hematúria Microscópica assintomática isolada o Investigação:  Se persistir por mais de 15 dias 
Hematúria Microscópica
assintomática isolada
o Investigação:
 Se persistir por mais de 15 dias
 Alto índice de cura espontânea
 Ao fim de 1 ano, só 37% permanecem
 Bom prognóstico
Hematúria Microscópica assintomática isolada o Principais causas:  Hipercalciúria idiopática  U
Hematúria Microscópica
assintomática isolada
o Principais causas:
 Hipercalciúria idiopática
 U cálcio/creatinina > 0,2
Urina de 24horas:
Calciúria > 4mg/kg
 Hiperuricosúria
U ácido úrico/creatinina > 0,57

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Hematúria Microscópica assintomática isolada Repetir exame da urina semanalmente, durante 2-3 semanas Negativo
Hematúria Microscópica
assintomática isolada
Repetir exame da urina
semanalmente, durante 2-3 semanas
Negativo
Persiste
Urocultura +
Tratamento
ALTA com
Follow-up anual:
U ca/cr - despiste hx familiar
de litíase
Urina + exame físico
Resolve
Persiste 1 ano
Proteinúria + hx familiar
Hipercalciúria
Nefrologia infantil
Hematúria Microscópica assintomática com proteinúria o Proteinúria não nefrótica ou assintomática:  >
Hematúria Microscópica
assintomática com proteinúria
o Proteinúria não nefrótica ou assintomática:
 > 4mg/m 2 /hora
 > 10mg/kg/24h
 Amostra de urina: ratio proteínas/creatinina >
0,2

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Hematúria Microscópica assintomática com proteinúria o Proteinúria = doença renal glomerular o A presença de
Hematúria Microscópica
assintomática com proteinúria
o
Proteinúria = doença renal glomerular
o
A presença de hematúria associada a proiteinúria
sinaliza a presença de doença renal significativa
o
Indicada biópsia renal
Hematúria Microscópica Assintomática com proteinúria > 4 mg/m 2 /hora ou U Pr/Cr > 0,2
Hematúria Microscópica
Assintomática com proteinúria
> 4 mg/m 2 /hora
ou
U Pr/Cr > 0,2
Quantificar proteinúria
< 4 mg/m 2 /hora
ou
U Pr/Cr < 0,2
Hematúria e
proteinúria
Repetir após
2-3 semanas
Hematúria
isolada
Negativo
ALTA com
Nefrologia Infantil
Seguimento como
microhematúria
assintomática isolada
Follow-up anual

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Hematúria o Para um diagnóstico definitivo e diferencial é importante a distinção entre:  Hematúria
Hematúria
o Para um diagnóstico definitivo e diferencial é importante a
distinção entre:
 Hematúria de origem
glomerular: > 80% de hemácias dismórficas
cilindros hemáticos
proteinúria
não glomerular: > 80% hemácias isomórficas
cristais
Hematúria Glomerular vs Não Glomerular Caracterísiticas da urina de acordo com a sua origem Paramêtro
Hematúria Glomerular vs
Não Glomerular
Caracterísiticas da urina de acordo com a sua origem
Paramêtro
Glomerular
Não Glomerular
Aspecto (se
Marron
macroscópica)
Uniforme
Vermelha, rosada
Pode não ser uniforme
Coágulos
Ausentes
Possíveis
Cilindros hemáticos
Geralmente presentes
Ausentes
Hemácias dismórficas
> 80%
< 20%
Acantócitos
> 5%
< 5%
Proteinúria
Frequente e variável
Rara e leve

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11 -11 -2010 Hematúria - Conclusão o Diminuir a ansiedade da família o Explicar a grande
Hematúria - Conclusão o Diminuir a ansiedade da família o Explicar a grande frequência de
Hematúria - Conclusão
o
Diminuir a ansiedade da família
o
Explicar a grande frequência de bom prognóstico
o
Necessidade de investigação da etiologia
o
Fisiopatologia da possível causa da hematúria

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-11 -2010

Obrigada!!
Obrigada!!