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ANAFILAXIA

INTRODUÇÃO A anafilaxia se refere a manifestação clínicas sistêmicas características, potencialmente graves, desencadeados por reações mediadas pela imunoglobina-E (IgE), após exposição a um antígeno em indivíduos previamente sensibilizados. As reações ditas pseudoalérgicas ou anafilactoides, por sua, são clinicamente indistinguíveis da anafilaxia, porém sem comprovação de participação da IgE. Neste texto adotaremos a termo anafilaxia para designar genericamente todas as situações clínicas pertinentes reservando os termos “reação anafilactoides” ou “pseudoalérgica” ás considerações a respeito de fisiopatologia. Não se sabe a real incidência da anafilaxia, e os dados disponíveis são:

Estados Unidos: trinta casos em cem mil habitantes.incidência da anafilaxia, e os dados disponíveis são: Reino Unido: um caso em cada 2.300 atendimentos

Reino Unido: um caso em cada 2.300 atendimentos em setor de emergência.são: Estados Unidos: trinta casos em cem mil habitantes. Mundo: reação anafilática fatal parece ser de

Mundo: reação anafilática fatal parece ser de 154 casos em um milhão de pacientes internados.um caso em cada 2.300 atendimentos em setor de emergência. CLASSIFICAÇÃO CID 10 T78.2 ACHADOS CLÍNICOS

CLASSIFICAÇÃO CID 10

T78.2

ACHADOS CLÍNICOS A anafilaxia é caracterizada por manifestações clínicas isoladas ou em diversas combinações, envolvendo algum dos seguintes sistemas: respiratório, cardiovascular, neurológico, cutâneo e gastrintestinal (Tabela 1.1). Os sintomas estabelecem-se acerca de minutos a horas depois do contato com o alérgeno, sendo mais comuns na primeira hora subsequente. A rapidez com que os sintomas ocorrem guarda relação com a gravidade dos sintomas. Após a exposição, pode haver um intervalo de horas para que as manifestações clínicas se iniciem, dependendo da via de administração do agente. O quadro clínico pode seguir um curso unifásico, em que os sintomas aparecem e não mais retornam; ou bifásico, quando somem ou diminuem, para reaparecerem cerca de 1 a 8 horas após, ou mais tardiamente. O curso bifásico é encontrado em 5% a 20% dos casos sendo mais frequente em pacientes após exposição oral ao antígeno ou naqueles com manifestações iniciais após 30 minutos da exposição. Corresponderia, nos casos mediados por IgE, á expressão clínica da reação tardia da resposta alérgica. A duração dos

sintomas pode se prolongar até por 48 horas (anafilaxia prolongada). As manifestações podem

incluir;

Pele: o envolvimento cutâneo é a apresentação mais comum (ausente em apenas(anafilaxia prolongada). As manifestações podem incluir; 10% a 15% dos casos), representado por urticária e

10% a 15% dos casos), representado por urticária e angioedema, que podem ser

precedidas por eritema e prurido.

Tonturas ou síncope: podem estar presentes, na presença ou não de hipotensão ou choque anafilático.angioedema, que podem ser precedidas por eritema e prurido. Gastrintestinal: náuseas, vômitos, diarreia e cólicas.

Gastrintestinal: náuseas, vômitos, diarreia e cólicas.na presença ou não de hipotensão ou choque anafilático. Vias aéreas: tanto superiores como inferiores podem

Vias aéreas: tanto superiores como inferiores podem ser acometidas. Manifestações como estridor, disfonia, rouquidão ou dificuldade para deglutir indicam envolvimento alto e devem alertar para a possibilidade de edema de glote. Rinoconjuntivite pode também ocorrer. Já a presença de sibilância e sensação de aperto no peito indicariam envolvimento de vias aéreas baixas (broncoespasmo).Gastrintestinal: náuseas, vômitos, diarreia e cólicas. Outros: em alguns casos, a anafilaxia pode se manifestar

Outros: em alguns casos, a anafilaxia pode se manifestar apenas como perda de consciência, morte súbita ou convulsões.envolvimento de vias aéreas baixas (broncoespasmo). TABELA 1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA ANAFILAXIA*

TABELA 1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA ANAFILAXIA*

Critérios 1: Início agudo de uma doença ( em minutos horas) om envolvimento da pele, das mucosas ou ambos e de um dos seguintes:

Acometimento de vias respiratórias (p. ex., dispneia, sibilos, estridor, hipoxemia).da pele, das mucosas ou ambos e de um dos seguintes: Redução da PA ou sintomas

Redução da PA ou sintomas de hipofluxo sanguíneo (p. ex., síncope, incontinência, choque, hipotonia etc).(p. ex., dispneia, sibilos, estridor, hipoxemia). Critérios 2: Dois ou mais dos seguintes achados:

Critérios 2: Dois ou mais dos seguintes achados:

Envolvimento de pele – mucosas. mucosas.

Acometimento respiratório (dispneia, sibilos, estridor, hipoxemia).dos seguintes achados: Envolvimento de pele – mucosas. Redução da PA ou sintomas associados. Sintomas

Redução da PA ou sintomas associados.respiratório (dispneia, sibilos, estridor, hipoxemia). Sintomas gastrointestinais persistentes (p. ex., vômitos,

Sintomas gastrointestinais persistentes (p. ex., vômitos, dor abdominal, cólicas).hipoxemia). Redução da PA ou sintomas associados. Critérios 3: Redução da PA após exposição a um

Critérios 3: Redução da PA após exposição a um conhecido alérgeno para o paciente

*Critérios 1 ou 2 ou 3 caracterizam anafilaxia.

TRATAMENTO

Dada a diversidade de apresentação clínica da anafilaxia, as condutas podem variar na

dependência da gravidade dos sintomas:

a. Parada cardiorrespiratória: devem ser seguidas as recomendações do suporte

avançado de vida (ACLS 2005). Especial atenção deve ser dada à manutenção da

perviabilidade das vias aéreas altas, pois no edema de glote pode ser necessária

uma cricotireoidotomia (tabela 1.3)

TABELA 1.2 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA OU REAÇÕES ANAFILACTOIDES

TABELA 1.2 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA OU REAÇÕES ANAFILACTOIDES

1. Causas orgânicas que determinem hipotensão, dispnéia ou síncope:

Arritmias cardíacas, infarto agudo de miocárdio, sepse, hipovolemia, urticária ao frio grave, aspiração de corpo estranho, tromboembolismo pulmonar, hipoglicemia.que determinem hipotensão, dispnéia ou síncope: 2. Causas orgânicas relacionadas ao aumento endógeno de

2. Causas orgânicas relacionadas ao aumento endógeno de histamina:

Mastocitose, urticária pigmentosa, ingestão de peixe contaminado com histamina.orgânicas relacionadas ao aumento endógeno de histamina: 3. Causas não-orgânicas que simulam anafilaxia: Reação

3. Causas não-orgânicas que simulam anafilaxia:

Reação vasovagal, alergia factícia, disfunção de cordas vocais, síndrome do pânico.histamina. 3. Causas não-orgânicas que simulam anafilaxia: 4. Causas de eritema difuso ( flushing ): Síndrome

4. Causas de eritema difuso ( flushing ):

Síndrome carcinoide, uso de clorpropamida, carcinoma medular da tireóide, epilepsia com manifestação autônoma, climatério, eritema facial idiopáticodo pânico. 4. Causas de eritema difuso ( flushing ): 5. Causas de urticária e angioedema:

5. Causas de urticária e angioedema:

Angioedema hereditário, uso de inibidores de enzima conversora, urticária crônica.facial idiopático 5. Causas de urticária e angioedema: TABELA 1.3 PARTICULARIDADES DA PCR NA ANAFALAXIA (ACLS

TABELA 1.3 PARTICULARIDADES DA PCR NA ANAFALAXIA (ACLS 2005)

1)

Dois acessos de grosso calibre (14) com infusão rápida de soro fisiológico (4 a 8 litros).1.3 PARTICULARIDADES DA PCR NA ANAFALAXIA (ACLS 2005) 1) Volume: 2) Prescrever 1 a 3 mg

Volume:

2)

Prescrever 1 a 3 mg inicialmente.rápida de soro fisiológico (4 a 8 litros). Volume: 2) Doses crescente: 3 a 5 mg

Doses crescente: 3 a 5 mg de 3-3 a 5-5 minutos.(4 a 8 litros). Volume: 2) Prescrever 1 a 3 mg inicialmente. Epinefrina em altas doses:

Epinefrina em altas doses:

3)

Difenidramina: 25 a 50 mg EV.3 a 5 mg de 3-3 a 5-5 minutos. Epinefrina em altas doses: 3) Ranitidina: 50

Ranitidina: 50 mg EV.Epinefrina em altas doses: 3) Difenidramina: 25 a 50 mg EV. Anti-histamínicos*: 4) Metilprednilsolona: 125 mg

Anti-histamínicos*:

4)

Metilprednilsolona: 125 mg EV.25 a 50 mg EV. Ranitidina: 50 mg EV. Anti-histamínicos*: 4) Corticosteroide*: 5) É prudente não

Corticosteroide*:

5)

É prudente não encerrar os esforços precocemente, haja visto a idade jovem da maioria dos pacientes.4) Metilprednilsolona: 125 mg EV. Corticosteroide*: 5) Tempo de RCP: * Não existem evidências para recomendar

Tempo de RCP:

* Não existem evidências para recomendar anti-histamínicos ou esteróides na PCR, entretanto o ACLS 2005 recomenda.

b.

Suporte inicial: oxigênio nos casos com envolvimento respiratório, acesso

venoso, fluidos isotônicos por via endovenosa e elevação de membros

inferiores para controle inicial da pressão arterial.

c.

Adrenalina: principal tratamento; deve ser prescrita o mais precocemente possível após o reconhecimento do quadro (Tabela 1.4 e 1.5). As diretrizes para uso da adrenalina são:

Recentes estudos mostram que a administração intramuscular (coxa:

Recentes estudos mostram que a administração intramuscular (coxa:

músculo vasto lateral) determina picos mais rápidos e maiores de concentração de adrenalina. Aplicar por

músculo vasto lateral) determina picos mais rápidos e maiores de concentração de adrenalina. Aplicar por via subcutânea apenas em casos leves.

Via endovenosa: reservada aos casos mais graves, em iminência de

Via endovenosa: reservada aos casos mais graves, em iminência de

parada cardiorrespiratória, no choque, ou nos casos irresponsivos ao tratamento inicial, desde que haja acesso

parada cardiorrespiratória, no choque, ou nos casos irresponsivos ao tratamento inicial, desde que haja acesso imediatamente disponível e com restrita obediência à concentração indicada para essa via. Intervalos de aplicação da adrenalina (empírico): cada 5,10 ou 15

minutos, norteados genericamente pela gravidade do quadro clínico, pelo nível de resposta á aplicação anterior

minutos, norteados genericamente pela gravidade do quadro clínico, pelo nível de resposta á aplicação anterior e pelo aparecimento de efeitos colaterais próprios desse medicamento. Aplicação de adrenalina próximo ao local injeção de substância

implicada na anafilaxia e uso de torniquetes não são recomendados. Doses recomendadas e as concentrações

implicada na anafilaxia e uso de torniquetes não são recomendados. Doses recomendadas e as concentrações de adrenalina (Tabela 1.5).

d. Anti- histamínicos: bloqueadores H1 e H2 são recomendados (Tabela 1.6)

TABELA 1.4 PAPEL DA ADRENALINA NA ANAFILAXIA

adrenalina é a principal medicação.A

A

via de administração principal é a intramuscular.A

A

via subcutânea só é indicada nos casos leves.A

A

Deve ser fornecida o mais precocemente possível.A via subcutânea só é indicada nos casos leves. A As doses recomendadas para anafilaxia são

As doses recomendadas para anafilaxia são diferentes da PCR.leves. A Deve ser fornecida o mais precocemente possível. TABELA 1.5 DOSE DE ADRENALINA NA ANAFILAXIA

TABELA 1.5 DOSE DE ADRENALINA NA ANAFILAXIA

Via

Adultos

Concentração

SC/IM

Concentração: 1: 1.000 ( ampola padrão de 1 ml) Dose: 0,3 a 0,5 mL (0,3 a 0,5)

Concentração: 1:100 Dose: 0,01 mL/Kg/dose Máximo: 0,3 mL

IV

Concentração: 1: 10.000 (1 ampola padrão de 1 ml diluída em 9 ml de soro fisiológico) Dose: 0,1 a 0,3 mL em infusão lenta (5 minutos)

Concentração : 1: 10.000 Dose: 0,01 mL/kg/dose Máximo: 0,3 mL

TABELA 1.6 DOSES DE ANTI-HISTAMÍNICOS (H1 E H2) NA ANAFILAXIA

TABELA 1.6 DOSES DE ANTI-HISTAMÍNICOS (H1 E H2) NA ANAFILAXIA

Adultos

Difenidramina IV / IM: 25 a 50 mg até de 4/4 ou 6/6 horas.DOSES DE ANTI-HISTAMÍNICOS (H1 E H2) NA ANAFILAXIA Adultos Ranitidina IV: 50 mg até de 8/8

Ranitidina IV: 50 mg até de 8/8 horas.Difenidramina IV / IM: 25 a 50 mg até de 4/4 ou 6/6 horas. Crianças Difenidramina

Crianças

Difenidramina IM / IV: 1 a 2 mg/kg/ dose até de 4/4 ou 6/6 (máximo de 75 mg/ dose).6/6 horas. Ranitidina IV: 50 mg até de 8/8 horas. Crianças Ranitidina IV: 1,25 mg/kg/dose até

Ranitidina IV: 1,25 mg/kg/dose até de 8/8 horasa 2 mg/kg/ dose até de 4/4 ou 6/6 (máximo de 75 mg/ dose). Adultos que

Adultos que se apresentam com quando alérgico agudo: amg/ dose). Ranitidina IV: 1,25 mg/kg/dose até de 8/8 horas administração de ambos os bloqueadores determina,

administração de ambos os bloqueadores determina, ao menos, uma

resolução mais rápida da urticária, sem entretanto haver diferença no

controle da pressão arterial ou de outros sintomas.

Via da administração: parenteral ou oral, embora a via parenteral nosno controle da pressão arterial ou de outros sintomas. pareça mais indicada no contexto de emergência.

pareça mais indicada no contexto de emergência. A difenidramina é o

bloqueador H1 mais estudado, embora qualquer outro possa ser

utilizado.

e. Corticosteróides (Tabela 1.7): são indicados empiricamente, em especial com o

objetivo de atenuar possíveis reações tardias (o que nem sempre parecer se

bem- sucedido) e no tratamento d brocoespasmo.

f. Outros medicamentos: podem ser indicados em situações especiais:

Broncoespasmo: broncodilatadores inalatórios.medicamentos : podem ser indicados em situações especiais: Drogas vasoativas em infusão contínua: como dopamina e

Drogas vasoativas em infusão contínua: como dopamina eespeciais: Broncoespasmo: broncodilatadores inalatórios. noradrenalina, em doentes com hipotensão refratária ao

noradrenalina, em doentes com hipotensão refratária ao tratamento

inicial.

Glucagon (Tabela 1.8): opção de tratamento para os casos poucodoentes com hipotensão refratária ao tratamento inicial. responsivos a adrenalina, particularmente p or uso prévio

responsivos a adrenalina, particularmente por uso prévio de β –

bloqueadores. O glucagon possui propriedades inotrópicas e

cronotrópicas positivas e efetivos vasculares independentes dos

receptores β, além de induzir o aumento de catecolaminas. Seus efeitos

colaterais mais comuns são náuseas, vômitos e hiperglicemia.

TABELA 1.7 DOSES DE CORTICOSTEROIDES NA ANFILAXIA

Via

Adultos

Concentração

IV

Metilprednilsolona: 125mg, até 6/6 horas Pode-se usar doses equivalentes de outros Corticóides.

Metilprednisolona: 1 a 2mg/kg/dose até 6/6 horas Máximo de 125 mg/dose Pode-se usar doses equivalentes de outros corticóides.

Oral

Prednisona: 1mg/kg/dose (40 a 60mg) Até 6/6 horas

Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dose até 6/6 horas. ( Máximo de 75 mg/dose).

TABELA 1.8 DOSES DE GLUCAGON NO TRATAMENTO DA ANAFILAXIA

Adultos

Crianças

IM/IV: 1 a 2 mg de 5/5 minutos.IV: 20 a 30 µg/kg em 5 minutos (máximo de 1 mg), seguido de infusão

IM/IV: 1 a 2 mg de 5/5 minutos. IV: 20 a 30 µg/kg em 5 minutos

IV: 20 a 30 µg/kg em 5 minutos (máximo de 1 mg), seguido de infusão contínua de 5-15 µg/minuto.

IV: I a 5 mg em 5 minutos, seguido de infusão contínua de 5 a 15 µg/minuto.mg de 5/5 minutos. IV: 20 a 30 µg/kg em 5 minutos (máximo de 1 mg),

ALGORITMO – TRATAMENTO DA ANAFILAXIA DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA Vias aéreas (observar, indicação de oxigênio,
ALGORITMO – TRATAMENTO DA ANAFILAXIA

ALGORITMO TRATAMENTO DA ANAFILAXIA

DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA

– TRATAMENTO DA ANAFILAXIA DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA Vias aéreas (observar, indicação de oxigênio,

Vias aéreas (observar, indicação de oxigênio, intubação oucricotireoidotomia). Estado hemodinâmico (medir pulso e pressão arterial); monitorização cardíaca. Acesso venoso para

cricotireoidotomia).

Estado hemodinâmico (medir pulso e pressão arterial); monitorizaçãode oxigênio, intubação ou cricotireoidotomia). cardíaca. Acesso venoso para infusão de fluidos, se

cardíaca.

Acesso venoso para infusão de fluidos, se necessário.intubação ou cricotireoidotomia). Estado hemodinâmico (medir pulso e pressão arterial); monitorização cardíaca.

Acesso venoso para infusão de fluidos, se necessário. Parada cardiorespiratória SIM NÃO Seguir orientações de
Acesso venoso para infusão de fluidos, se necessário. Parada cardiorespiratória SIM NÃO Seguir orientações de

Parada cardiorespiratória

SIM

NÃO

fluidos, se necessário. Parada cardiorespiratória SIM NÃO Seguir orientações de PCR. Conforme novas diretrizes do
fluidos, se necessário. Parada cardiorespiratória SIM NÃO Seguir orientações de PCR. Conforme novas diretrizes do

Seguir orientações de PCR.

Conforme novas diretrizes do

Seguir orientações de

anafilaxia

ACLS (tabela 1.3).

do Seguir orientações de anafilaxia ACLS (tabela 1.3). Adrenalina (preferencialmente intramuscular, em vasto

Adrenalina (preferencialmente intramuscular, em vasto lateral da coxa).

Anti-histamínicos.

Corticosteroides.

Broncodilatadores (se necessário).

Corticosteroides. Broncodilatadores (se necessário). Reavaliação do paciente Observar Melhorado Pior ou
Corticosteroides. Broncodilatadores (se necessário). Reavaliação do paciente Observar Melhorado Pior ou

Reavaliação do paciente

(se necessário). Reavaliação do paciente Observar Melhorado Pior ou indiferente Adrenalina IM ou EV a
(se necessário). Reavaliação do paciente Observar Melhorado Pior ou indiferente Adrenalina IM ou EV a

Observar

Melhorado

Pior ou indiferente

do paciente Observar Melhorado Pior ou indiferente Adrenalina IM ou EV a cada 5 minutos. Considerar
do paciente Observar Melhorado Pior ou indiferente Adrenalina IM ou EV a cada 5 minutos. Considerar

Adrenalina IM ou EV a cada 5 minutos.

Considerar drogas vasoativas se

hipotensão irresponsiva a fluidos.

Considerar glucagon nos casos

irresponsivos.

minutos. Considerar drogas vasoativas se hipotensão irresponsiva a fluidos. Considerar glucagon nos casos irresponsivos.