INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS

DE ACCIDENTES E INCIDENTES

INVESTIGACIÓN INCIDENTE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE: LEVE GRAVE MORTAL

AFILIACIÓN: EPS CÓDIGO AFP CÓDIGO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculador laboral
Empleador Contratante Cooperativa de Trabajo Asociado Empresa de Servicios Temporales Contrato de Aprendizaje

SEDE PRINCIPAL
Nombre de la actividad económica Código Nombre o razón social Tipo de identificación
NIT CC CE NU PA No.
Dirección Teléfono Fax Correo Electrónico (E-mail)

Departamento Código Municipio Código

Zona U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

ORIGINAL: ARL
Actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo
Principal SÍ NO
Dirección Teléfono Fax Departamento Municipio
Zona U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO

Tipo de vinculación Código Primer Apellido Segundo Apellido
Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente
Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de identificación
CC CE NU TI PA No.
Fecha de nacimiento Sexo Dirección Teléfono Fax
DÍA MES AÑO
M F
Departamento Código Municipio Código Cargo Ocupación habitual Código de Ocupación habitual
Zona U R
Tiempo de Ocupación habitual al momento del accidente Fecha ingreso a la Empresa Salario u honorarios (Mensual) Jornada de Trabajo habitual
DÍA(S) MES(ES) DÍA MES AÑO
$ Diurna Nocturna Mixto Turnos

III. INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Fecha del evento Hora del evento (0-24 Horas)
Día de la semana en el que ocurrió el evento: Jornada en que sucede
DÍA MES AÑO HH MM
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Normal Extra
Estaba realizando su labor habitual? Sí No Código de labor no habitual Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente
HH MM
Cuál? (1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo
Causó la muerte al trabajador Fecha de la muerte Departamento del accidente Código Municipio del Código Zona donde ocurrió el accidente Lugar donde ocurrió el accidente
DÍA MES AÑO
Sí No accidente U R Dentro de la empresa Fuera de la empresa
Indique cuál sitio:
(1)Almacenes o depósitos (2)Áreas de producción (3)Áreas recreativas o deportivas (4)Corredores o pasillos (5)Escaleras
(6)Parqueaderos o áreas de circulación vehicular (7)Oficinas (8)Otras Áreas comunes (9)Otro

Tipo de Lesión (marque con una x cuál (es)?)

(10) Fracturas (41) Otras Heridas (80) Efectos del tiempo, de la exposición al frío y a los (99) Otros traumatismos y traumatismos
(20) Luxaciones (50) Traumatismos superficiales (incluye elementos y de otros estados conexos. mal definidos
rasguño, punción o pinchazo (81) Asfixias
(25) Torceduras y esguinces y lesión en ojo por cuerpo extraño) Especifique:
(30) Conmociones y traumatismos internos (55) Contusiones y aplastamientos (82) Efectos de la electricidad
(40) Amputaciones y enucleaciones (60) Quemaduras (83) Efectos nocivos de las radiaciones
(exclusión o pérdida del ojo) (70) Envenenamientos agudos e (90) Lesiones Múltiples de naturalezas diferentes
intoxicaciones agudas.
Parte del cuerpo aparentemente afectada por
(1) Cabeza (2) Cuello (con inclusión de la (41) Hombro (con inclusión de la (53) Rodilla (63) Un miembro superior y un
(11) Región craneana garganta y de las vértebras clavícula y del omoplato) (54) Pierna miembro inferior o más de dos
(cráneo, cerebro, cuero cervicales) (42) Brazo (55) Tobillo miembros
cabelludo) (3) Tronco (43) Codo (56) Pie (a excepción de los dedos (68) Otras ubicaciones múltiples
(12) Ojo (con inclusión de la órbita (31) Espalda (columna vertebral y (44) Antebrazo solos) (69) Ubicaciones múltiples no
y del nervio óptico) músculos adyacentes, médula (45) Muñeca (57) Dedos, de los pies precisadas
(13) Oreja espinal) (46) Mano (a excepción de los (58) Miembro inferior, ubicaciones (7) Lesiones generales
(14) Boca (con inclusión de los (32) Tórax (costillas, esternón, dedos solos) múltiples (71) Aparato circulatorio en general
labios, dientes y lengua) órganos internos del tórax) (47) Dedos (59) Miembro inferior, ubicación no (72) Aparato respiratorio en general
(15) Nariz (33) Abdomen (con inclusión de (48) Miembro superior, ubicaciones precisada (73) Aparato digestivo en general
(16) Cara, ubicaciones no los órganos internos) múltiples (6) Ubicaciones múltiples (74) Sistema nervioso en general
clasificadas bajo otros (34) Pelvis (49) Miembro superior, ubicación (61) Cabeza y tronco, cabeza y uno (78) Otras lesiones generales
epígrafes (38) Tronco, ubicaciones múltiples no precisada o varios miembros (79) Lesiones generales no
(18) Cabeza, ubicaciones múltiples (39) Tronco, ubicación no (5) Miembro Inferior (62) Tronco y uno o varios precisadas
(19) Cabeza, ubicación no precisada (51) Cadera miembros (9) Ubicación no precisada
precisada (4) Miembro Superior (52) Muslo

Agente del evento (con qué se lesionó o se pudo lesionar el trabajador)

(1) Máquinas (142) Otras sierras (195) Máquinas de imprenta (235) Vehículos de tracción animal (32) Hornos, fogones, estufas:
(11) Generadores de energía, (143) Máquinas de moldurar (199) Otras (236) Vehículos accionados por la (321) Altos hornos
excepto motores eléctricos: (144) Cepilladoras (2) Medios de transporte y de fuerza del hombre (322) Hornos de refinería
Contáctenos: arlbolivar@segurosbolivar.com

(111) Máquinas de vapor (149) Otras manutención (239) Otros (323) Otros hornos
(112) Máquinas de combustión (15) Máquinas agrícolas: (21) Aparatos de izar: (24) Medios de transporte por aire (324) Estufas
interna (151) Segadoras, incluso segadoras- (211) Grúas (25) Medios de transporte acuático: (325) Fogones
(119) Otros trilladoras (212) Ascensores, montacargas (251) Medios de transporte por agua (33) Plantas refrigeradoras
(12) Sistemas de transmisión: (152) Trilladoras (213) Cabrestantes con motor (34) Instalaciones eléctricas,
(121) Árboles de transmisión (159) Otras (214) Poleas (252) Medios de transporte por agua incluidos los motores eléctricos
(122) Correas, cables, poleas, (16) Máquinas para el trabajo en las (219) Otros sin motor pero con exclusión de las
cadenas, engranajes minas (22) Medios de transporte por vía (26) Otros medios de transporte: herramientas eléctricas
(129) Otros (161) Máquinas de rozar férrea: (261) Transportadores aéreos por manuales:
FORMA AT-048 (Red. Sep./12)

(13) Máquinas para el trabajo del (169) Otras (221) Ferrocarriles interurbanos cable (341) Máquinas giratorias
metal: (19) Otras máquinas no clasificadas (222) Equipos de transporte por vía (262) Transportadores mecánicos a (342) Conductores y cables eléctricos
(131) Prensas mecánicas bajo otros epígrafes: férrea utilizados en las minas, excepción de los transportado- (343) Transformadores
(132) Tomos (191) Máquinas para desmontes, las galerías, las canteras, los res aéreos por cable (344) Aparatos de mando y de control
(133) Fresadoras excavaciones, etc., a excepción establecimientos industriales, (269) Otros (349) Otros
(134) Rectificadoras y muelas de los medios de transporte los muelles, etc. (3) Otros aparatos (35) Herramientas eléctricas
(135) Cizallas (192) Máquinas de hilar, de tejer y (229) Otros (31) Recipientes de presión: manuales
(136) Forjadoras otras máquinas para la industria (23) Medios de transporte rodantes, a (311) Calderas (36) Herramientas, implementos y
(137) Laminadoras textil excepción de los transportes por (312) Recipientes de presión sin fogón utensilios, a excepción de las
(139) Otras (193) Máquinas para la manufactura vía férrea: (313) Cañerías y accesorios de herramientas eléctricas
(14) Máquinas para trabajar la de productos alimenticios y (231) Tractores presión manuales:
madera y otras materias bebidas (232) Camiones (314) Cilindros de gas (361) Herramientas manuales
similares: (194) Máquinas para la fabricación del (233) Carretillas motorizadas (315) Cajones de aire comprimido, accionadas mecánicamente a
(141) Sierras circulares papel (234) Vehículos motorizados no equipo de buzo excepción de las herramientas
clasificados bajo otros epígrafes (319) Otros eléctricas manuales

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

Nit. 860.002.503-2 Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10
Conmutador 341 0077 • Fax 283 7242 • A.A. 4421
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
Agente del evento (con qué se lesionó o se pudo lesionar el trabajador)
(362) Herramientas manuales no (424) Productos químicos no (521) Pisos (534) Pozos de minas
accionadas mecánicamente clasificados bajo otros epígrafes (522) Espacios exiguos (535) Fuego
(369) Otros (429) Otros (523) Escaleras (536) Agua
(37) Escaleras, rampas móviles (43) Fragmentos volantes (524) Otras superficies de tránsito y de (539) Otros
(38) Andamios (44) Radiaciones: trabajo (6) Otros agentes no clasificados
(39) Otros aparatos no clasificados (441) Radiaciones ionizantes (525) Aberturas en el suelo y en las bajo otros epígrafes
bajo otros epígrafes (449) Radiaciones de otro tipo paredes (61) Animales:
(4) Materiales, sustancias y (49) Otros materiales y sustancias no (526) Factores que crean el ambiente (611) Animales vivos
radiaciones clasificados bajo otros epígrafes (alumbrado, ventilación, (612) Productos de animales
(41) Explosivos (5) Ambiente del trabajo temperatura, ruidos, etc.) (69) Otros agentes no clasificados
(42) Polvos, gases, líquidos y (51) En el exterior: (529) Otros bajo otros epígrafes
productos químicos, a (511) Condiciones climáticas (53) Subterráneos: (7) Agentes no clasificados por
excepción de los explosivos: (512) Superficies de tránsito y de (531) Tejados y revestimientos de falta de datos suficientes
(421) Polvos trabajo galerías, de túneles, etc.
(422) Gases, vapores, humos (513) Agua (532) Pisos de galerías, de túneles,
(423) Líquidos no clasificados bajo (519) Otros etc.
otros epígrafes (52) En el interior: (533) Frentes de minas, túneles, etc.

Mecanismo o forma del evento:

(1) Caídas de personas (33) Choque contra objetos móviles (62) Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de
(11) Caídas de personas con desnivelación [caídas desde (34) Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos trabajo)
alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras, volantes y las partículas), a excepción de los golpes por (63) Contacto con sustancias u objetos ardientes
máquinas de trabajo, vehículos) y en profundidades objetos que caen (64) Contacto con sustancias u objetos muy fríos
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)] (4) Atrapada por un objeto o entre objetos (7) Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica

ORIGINAL: ARL
(12) Caídas de personas que ocurren al mismo nivel (41) Atrapada por un objeto (8) Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o
(2) Caídas de objetos (42) Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil radiaciones
(21) Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de (43) Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los (81) Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con
piedras, de nieve) objetos volantes o que caen) sustancias nocivas
(22) Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de (5) Esfuerzos excesivos o falsos movimientos (82) Exposición a radiaciones ionizantes
escaleras, de pilas de mercancías) (51) Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos (83) Exposición a otras radiaciones
(23) Caídas de objetos en curso de manutención manual (52) Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de (9) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
(24) Otras caídas de objetos ellos epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados
(3) Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a (53) Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos por falta de datos suficientes
excepción de caídas de objetos (54) Falsos movimientos (91) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
(31) Pisadas sobre objetos (6) Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas epígrafes
(32) Choques contra objetos inmóviles (a excepción de (61) Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de (92) Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
choques debidos a una caída anterior) trabajo)

Se han presentado eventos similares? SI NO

La condición identificada había sido considerada como prioritaria en el PFR? SI NO

IV DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

VERSIÓN DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO

NOMBRE FIRMA

La brigada de emergencias intervino en el control del evento? SI NO Relacione los nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento
HUBO TESTIGOS? SÍ NO

DESCRIPCIÓN DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN EL EVENTO

NOMBRE TESTIGO CARGO NOMBRE TESTIGO CARGO

TIPO DOCUMENTO No. DOCUMENTO TIPO DOCUMENTO No. DOCUMENTO
FIRMA TESTIGO FIRMA TESTIGO

DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, UBICACIÓN, DOCUMENTOS, FOTOS, DIAGRAMAS)

El diligenciamiento de este formato no establece la profesionalidad del evento

CONSTRUCCIÓN ÁRBOL DE CAUSALIDAD

 CONSTRUCCIÓN ÁRBOL DE CAUSALIDAD

ORIGINAL: ARL
CAUSAS INMEDIATAS
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO)

CAUSAS BÁSICAS
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO)

V MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL

Las causas detectadas en la investigación del evento reflejan la existencia de ciertos riesgos que deben estar incluidos en la evaluación de riesgos de la empresa, siendo
también necesario informar a los trabajadores afectados de su existencia y de las medidas de prevención y control aplicables.
MEDIDAS DESARROLLADAS POR LA EMPRESA PREVIAS A LA OCURRENCIA DEL EVENTO
F M T ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA DE REALIZACIÓN
DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL EVENTO

F M T ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA DE REALIZACIÓN ACCIÓN EJECUTADA RESPONSABLE DE
Y EFECTIVA VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

F: Fuente M: Medio T: Trabajador VI DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA LUGAR
U R
DIRECCIÓN DÍA MES AÑO
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN HORA:

DATOS DE INVESTIGADORES
NOMBRE CARGO CARGO DENTRO DEL PSOE TD No. DOCUMENTO LICENCIA S.O. FIRMA INVESTIGADOR ADICIONAL

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL TD No. DE DOCUMENTO FIRMA

VII REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
FECHA ENVIO DE DÍA MES AÑO
FECHA ENVIO ARL RECOMENDACIONES FECHA ENVIO DTT
OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO

NOMBRE CARGO TD No. DE DOCUMENTO DÍA MES AÑO
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS
DE ACCIDENTES E INCIDENTES

INVESTIGACIÓN INCIDENTE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE: LEVE GRAVE MORTAL

AFILIACIÓN: EPS CÓDIGO AFP CÓDIGO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculador laboral
Empleador Contratante Cooperativa de Trabajo Asociado Empresa de Servicios Temporales Contrato de Aprendizaje

SEDE PRINCIPAL
Nombre de la actividad económica Código Nombre o razón social Tipo de identificación
NIT CC CE NU PA No.
Dirección Teléfono Fax Correo Electrónico (E-mail)

Departamento Código Municipio Código

Zona U R

COPIA: EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
Actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo
Principal SÍ NO
Dirección Teléfono Fax Departamento Municipio
Zona U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO

Tipo de vinculación Código Primer Apellido Segundo Apellido
Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente
Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de identificación
CC CE NU TI PA No.
Fecha de nacimiento Sexo Dirección Teléfono Fax
DÍA MES AÑO
M F
Departamento Código Municipio Código Cargo Ocupación habitual Código de Ocupación habitual
Zona U R
Tiempo de Ocupación habitual al momento del accidente Fecha ingreso a la Empresa Salario u honorarios (Mensual) Jornada de Trabajo habitual
DÍA(S) MES(ES) DÍA MES AÑO
$ Diurna Nocturna Mixto Turnos

III. INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Fecha del evento Hora del evento (0-24 Horas)
Día de la semana en el que ocurrió el evento: Jornada en que sucede
DÍA MES AÑO HH MM
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Normal Extra
Estaba realizando su labor habitual? Sí No Código de labor no habitual Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente
HH MM
Cuál? (1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo
Causó la muerte al trabajador Fecha de la muerte Departamento del accidente Código Municipio del Código Zona donde ocurrió el accidente Lugar donde ocurrió el accidente
DÍA MES AÑO
Sí No accidente U R Dentro de la empresa Fuera de la empresa
Indique cuál sitio:
(1)Almacenes o depósitos (2)Áreas de producción (3)Áreas recreativas o deportivas (4)Corredores o pasillos (5)Escaleras
(6)Parqueaderos o áreas de circulación vehicular (7)Oficinas (8)Otras Áreas comunes (9)Otro

Tipo de Lesión (marque con una x cuál (es)?)

(10) Fracturas (41) Otras Heridas (80) Efectos del tiempo, de la exposición al frío y a los (99) Otros traumatismos y traumatismos
(20) Luxaciones (50) Traumatismos superficiales (incluye elementos y de otros estados conexos. mal definidos
rasguño, punción o pinchazo (81) Asfixias
(25) Torceduras y esguinces y lesión en ojo por cuerpo extraño) Especifique:
(30) Conmociones y traumatismos internos (55) Contusiones y aplastamientos (82) Efectos de la electricidad
(40) Amputaciones y enucleaciones (60) Quemaduras (83) Efectos nocivos de las radiaciones
(exclusión o pérdida del ojo) (70) Envenenamientos agudos e (90) Lesiones Múltiples de naturalezas diferentes
intoxicaciones agudas.
Parte del cuerpo aparentemente afectada por
(1) Cabeza (2) Cuello (con inclusión de la (41) Hombro (con inclusión de la (53) Rodilla (63) Un miembro superior y un
(11) Región craneana garganta y de las vértebras clavícula y del omoplato) (54) Pierna miembro inferior o más de dos
(cráneo, cerebro, cuero cervicales) (42) Brazo (55) Tobillo miembros
cabelludo) (3) Tronco (43) Codo (56) Pie (a excepción de los dedos (68) Otras ubicaciones múltiples
(12) Ojo (con inclusión de la órbita (31) Espalda (columna vertebral y (44) Antebrazo solos) (69) Ubicaciones múltiples no
y del nervio óptico) músculos adyacentes, médula (45) Muñeca (57) Dedos, de los pies precisadas
(13) Oreja espinal) (46) Mano (a excepción de los (58) Miembro inferior, ubicaciones (7) Lesiones generales
(14) Boca (con inclusión de los (32) Tórax (costillas, esternón, dedos solos) múltiples (71) Aparato circulatorio en general
labios, dientes y lengua) órganos internos del tórax) (47) Dedos (59) Miembro inferior, ubicación no (72) Aparato respiratorio en general
(15) Nariz (33) Abdomen (con inclusión de (48) Miembro superior, ubicaciones precisada (73) Aparato digestivo en general
(16) Cara, ubicaciones no los órganos internos) múltiples (6) Ubicaciones múltiples (74) Sistema nervioso en general
clasificadas bajo otros (34) Pelvis (49) Miembro superior, ubicación (61) Cabeza y tronco, cabeza y uno (78) Otras lesiones generales
epígrafes (38) Tronco, ubicaciones múltiples no precisada o varios miembros (79) Lesiones generales no
(18) Cabeza, ubicaciones múltiples (39) Tronco, ubicación no (5) Miembro Inferior (62) Tronco y uno o varios precisadas
(19) Cabeza, ubicación no precisada (51) Cadera miembros (9) Ubicación no precisada
precisada (4) Miembro Superior (52) Muslo

Agente del evento (con qué se lesionó o se pudo lesionar el trabajador)

(1) Máquinas (142) Otras sierras (195) Máquinas de imprenta (235) Vehículos de tracción animal (32) Hornos, fogones, estufas:
(11) Generadores de energía, (143) Máquinas de moldurar (199) Otras (236) Vehículos accionados por la (321) Altos hornos
excepto motores eléctricos: (144) Cepilladoras (2) Medios de transporte y de fuerza del hombre (322) Hornos de refinería
Contáctenos: arlbolivar@segurosbolivar.com

(111) Máquinas de vapor (149) Otras manutención (239) Otros (323) Otros hornos
(112) Máquinas de combustión (15) Máquinas agrícolas: (21) Aparatos de izar: (24) Medios de transporte por aire (324) Estufas
interna (151) Segadoras, incluso segadoras- (211) Grúas (25) Medios de transporte acuático: (325) Fogones
(119) Otros trilladoras (212) Ascensores, montacargas (251) Medios de transporte por agua (33) Plantas refrigeradoras
(12) Sistemas de transmisión: (152) Trilladoras (213) Cabrestantes con motor (34) Instalaciones eléctricas,
(121) Árboles de transmisión (159) Otras (214) Poleas (252) Medios de transporte por agua incluidos los motores eléctricos
(122) Correas, cables, poleas, (16) Máquinas para el trabajo en las (219) Otros sin motor pero con exclusión de las
cadenas, engranajes minas (22) Medios de transporte por vía (26) Otros medios de transporte: herramientas eléctricas
(129) Otros (161) Máquinas de rozar férrea: (261) Transportadores aéreos por manuales:
FORMA AT-048 (Red. Sep./12)

(13) Máquinas para el trabajo del (169) Otras (221) Ferrocarriles interurbanos cable (341) Máquinas giratorias
metal: (19) Otras máquinas no clasificadas (222) Equipos de transporte por vía (262) Transportadores mecánicos a (342) Conductores y cables eléctricos
(131) Prensas mecánicas bajo otros epígrafes: férrea utilizados en las minas, excepción de los transportado- (343) Transformadores
(132) Tomos (191) Máquinas para desmontes, las galerías, las canteras, los res aéreos por cable (344) Aparatos de mando y de control
(133) Fresadoras excavaciones, etc., a excepción establecimientos industriales, (269) Otros (349) Otros
(134) Rectificadoras y muelas de los medios de transporte los muelles, etc. (3) Otros aparatos (35) Herramientas eléctricas
(135) Cizallas (192) Máquinas de hilar, de tejer y (229) Otros (31) Recipientes de presión: manuales
(136) Forjadoras otras máquinas para la industria (23) Medios de transporte rodantes, a (311) Calderas (36) Herramientas, implementos y
(137) Laminadoras textil excepción de los transportes por (312) Recipientes de presión sin fogón utensilios, a excepción de las
(139) Otras (193) Máquinas para la manufactura vía férrea: (313) Cañerías y accesorios de herramientas eléctricas
(14) Máquinas para trabajar la de productos alimenticios y (231) Tractores presión manuales:
madera y otras materias bebidas (232) Camiones (314) Cilindros de gas (361) Herramientas manuales
similares: (194) Máquinas para la fabricación del (233) Carretillas motorizadas (315) Cajones de aire comprimido, accionadas mecánicamente a
(141) Sierras circulares papel (234) Vehículos motorizados no equipo de buzo excepción de las herramientas
clasificados bajo otros epígrafes (319) Otros eléctricas manuales

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

Nit. 860.002.503-2 Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10
Conmutador 341 0077 • Fax 283 7242 • A.A. 4421
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
Agente del evento (con qué se lesionó o se pudo lesionar el trabajador)
(362) Herramientas manuales no (424) Productos químicos no (521) Pisos (534) Pozos de minas
accionadas mecánicamente clasificados bajo otros epígrafes (522) Espacios exiguos (535) Fuego
(369) Otros (429) Otros (523) Escaleras (536) Agua
(37) Escaleras, rampas móviles (43) Fragmentos volantes (524) Otras superficies de tránsito y de (539) Otros
(38) Andamios (44) Radiaciones: trabajo (6) Otros agentes no clasificados
(39) Otros aparatos no clasificados (441) Radiaciones ionizantes (525) Aberturas en el suelo y en las bajo otros epígrafes
bajo otros epígrafes (449) Radiaciones de otro tipo paredes (61) Animales:
(4) Materiales, sustancias y (49) Otros materiales y sustancias no (526) Factores que crean el ambiente (611) Animales vivos
radiaciones clasificados bajo otros epígrafes (alumbrado, ventilación, (612) Productos de animales
(41) Explosivos (5) Ambiente del trabajo temperatura, ruidos, etc.) (69) Otros agentes no clasificados
(42) Polvos, gases, líquidos y (51) En el exterior: (529) Otros bajo otros epígrafes
productos químicos, a (511) Condiciones climáticas (53) Subterráneos: (7) Agentes no clasificados por
excepción de los explosivos: (512) Superficies de tránsito y de (531) Tejados y revestimientos de falta de datos suficientes
(421) Polvos trabajo galerías, de túneles, etc.
(422) Gases, vapores, humos (513) Agua (532) Pisos de galerías, de túneles,
(423) Líquidos no clasificados bajo (519) Otros etc.
otros epígrafes (52) En el interior: (533) Frentes de minas, túneles, etc.

Mecanismo o forma del evento:

(1) Caídas de personas (33) Choque contra objetos móviles (62) Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de
(11) Caídas de personas con desnivelación [caídas desde (34) Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos trabajo)
alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras, volantes y las partículas), a excepción de los golpes por (63) Contacto con sustancias u objetos ardientes
máquinas de trabajo, vehículos) y en profundidades objetos que caen (64) Contacto con sustancias u objetos muy fríos

COPIA:EMPRESA
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)] (4) Atrapada por un objeto o entre objetos (7) Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
(12) Caídas de personas que ocurren al mismo nivel (41) Atrapada por un objeto (8) Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o
(2) Caídas de objetos (42) Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil radiaciones
(21) Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de (43) Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los (81) Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con
piedras, de nieve) objetos volantes o que caen) sustancias nocivas
(22) Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de (5) Esfuerzos excesivos o falsos movimientos (82) Exposición a radiaciones ionizantes
escaleras, de pilas de mercancías) (51) Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos (83) Exposición a otras radiaciones
(23) Caídas de objetos en curso de manutención manual (52) Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de (9) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
(24) Otras caídas de objetos ellos epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados
(3) Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a (53) Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos por falta de datos suficientes
excepción de caídas de objetos (54) Falsos movimientos (91) Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
(31) Pisadas sobre objetos (6) Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas epígrafes
(32) Choques contra objetos inmóviles (a excepción de (61) Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de (92) Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
choques debidos a una caída anterior) trabajo)

Se han presentado eventos similares? SI NO

La condición identificada había sido considerada como prioritaria en el PFR? SI NO

IV DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

VERSIÓN DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO

NOMBRE FIRMA

La brigada de emergencias intervino en el control del evento? SI NO Relacione los nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento
HUBO TESTIGOS? SÍ NO

DESCRIPCIÓN DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN EL EVENTO

NOMBRE TESTIGO CARGO NOMBRE TESTIGO CARGO

TIPO DOCUMENTO No. DOCUMENTO TIPO DOCUMENTO No. DOCUMENTO
FIRMA TESTIGO FIRMA TESTIGO

DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, UBICACIÓN, DOCUMENTOS, FOTOS, DIAGRAMAS)

El diligenciamiento de este formato no establece la profesionalidad del evento

CONSTRUCCIÓN ÁRBOL DE CAUSALIDAD

 CONSTRUCCIÓN ÁRBOL DE CAUSALIDAD

COPIA:EMPRESA
CAUSAS INMEDIATAS
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO)

CAUSAS BÁSICAS
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN CÓDIGO (ESPECÍFICO)

V MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL

Las causas detectadas en la investigación del evento reflejan la existencia de ciertos riesgos que deben estar incluidos en la evaluación de riesgos de la empresa, siendo
también necesario informar a los trabajadores afectados de su existencia y de las medidas de prevención y control aplicables.
MEDIDAS DESARROLLADAS POR LA EMPRESA PREVIAS A LA OCURRENCIA DEL EVENTO
F M T ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA DE REALIZACIÓN
DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL EVENTO

F M T ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA DE REALIZACIÓN ACCIÓN EJECUTADA RESPONSABLE DE
Y EFECTIVA VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

F: Fuente M: Medio T: Trabajador VI DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA LUGAR
U R
DIRECCIÓN DÍA MES AÑO
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN HORA:

DATOS DE INVESTIGADORES
NOMBRE CARGO CARGO DENTRO DEL PSOE TD No. DOCUMENTO LICENCIA S.O. FIRMA INVESTIGADOR ADICIONAL

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL TD No. DE DOCUMENTO FIRMA

VII REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
FECHA ENVIO DE DÍA MES AÑO
FECHA ENVIO ARL RECOMENDACIONES FECHA ENVIO DTT
OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO

NOMBRE CARGO TD No. DE DOCUMENTO DÍA MES AÑO
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
FORMA AT-048

Marque con una X si la investigación que está realizando corresponde a un Incidente (suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste,
que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/
o pérdida en los procesos) o a un Accidente (seleccione el tipo de accidente: Leve, Grave o Mortal). De acuerdo con la Resolución 1401 de 2007, un
accidente Grave es aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné,
humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo
visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Afiliación: escriba el nombre de la EPS y de la AFP en las que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el Incidente o Accidente reportado.

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de Vinculador Laboral: marque con una X la casilla que corresponda.
Nombre de la actividad económica: escriba el nombre de la actividad económica de la empresa
Nombre o razón social: escriba el nombre de la razón social de la empresa.
Tipo de identificación: marque con una X el Tipo de identificación de la empresa y escriba el número correspondiente.
Dirección: escriba la dirección de la sede principal de la empresa.
Teléfono: escriba el número de teléfono de la sede principal de la empresa.
Fax: escriba el número de fax de la sede principal de la empresa.
Correo electrónico: escriba la dirección de correo electrónico de la empresa.
Departamento: escriba el nombre del departamento de la sede principal de la empresa.
Municipio: escriba el nombre del municipio de la sede principal de la empresa.
Zona: marque con una X el que corresponda: U = Urbana o R = Rural.

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Principal: marque con una X la casilla Si o No la persona involucrada en el evento trabaja en la sede principal.
Actividad económica del centro de trabajo: escriba el nombre de la actividad económica del centro de trabajo donde labora la persona involucrada
en el evento.
Dirección: escriba la dirección del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Teléfono: escriba el número de teléfono del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Fax: escriba el número de fax del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Departamento: escriba el nombre del departamento del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Municipio: escriba el nombre del municipio del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento.
Zona: marque con una X el que corresponda del centro de trabajo donde labora la persona involucrada en el evento: U = Urbana o R = Rural.

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO

Tipo de vinculación: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de vinculación que tiene la persona involucrada en el evento.
Primer Apellido: escriba el primer apellido de la persona involucrada en el evento.
Segundo Apellido: escriba el segundo apellido de la persona involucrada en el evento.
Primer Nombre: escriba el primer nombre de la persona involucrada en el evento.
Segundo Nombre: escriba el segundo nombre – si lo tiene, de la persona involucrada en el evento.
Tipo de identificación: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de identificación y el número de la persona involucrada en el evento.
Fecha de nacimiento: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Sexo: marque con una X la casilla correspondiente M = si la persona involucrada en el evento es masculino o F = si es femenino.
Dirección: escriba la dirección de la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.
Teléfono: escriba el número de teléfono permanente de la persona involucrada en el evento.
Fax: escriba el número de fax permanente de la persona involucrada en el evento.
Departamento: escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.
Municipio: escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento.
Zona: marque con una X la casilla correspondiente donde se encuentra ubicada la residencia permanente de la persona involucrada en el evento:
U = Urbana o R = Rural.
Cargo: escriba el cargo de la persona involucrada en el evento.
Ocupación habitual: escriba el oficio o profesión de la persona involucrada en el evento.
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: hace referencia al tiempo en días y meses en que la persona involucrada en el evento,
ha desempeñado su ocupación habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: escriba la fecha de ingreso a la empresa de la persona involucrada en el evento, en el orden en que se especifica
en el formato (día, mes, año).
Salario u honorarios (Mensual): escriba el valor en pesos del salario u honorarios mensual de la persona involucrada en el evento.
Jornada de trabajo habitual: marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña la persona
involucrada en el evento: diurno, nocturno, mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o turnos (incluye turnos a disponibilidad).

III. INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO

Fecha del evento: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Hora del evento (0-24 Horas): escriba la hora en la que ocurrió el evento en el formato establecido.
Día de la semana en el que ocurrió el evento: marque con una X el día en el que ocurrió el evento.
Jornada en que sucede: marque con una X la casilla que corresponda.
Estaba realizando su labor habitual? Marque con una X Si o No según corresponda. Escribir en Cuál únicamente en el caso de ser NO.
Total tiempo laborado previo al accidente: escriba en el formato especificado el tiempo total laborado (horas y minutos) previo a la ocurrencia del
evento.
Tipo de accidente: marque con una X la casilla que corresponda al tipo de accidente.
 Causó la muerte al trabajador? marque con una X Si o No según corresponda.
Fecha de la muerte: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año), si en el transcurso de la
investigación el trabajador muere.
Departamento del accidente: escriba el nombre del departamento donde ocurrió el evento.
Municipio del accidente: escriba el nombre del municipio donde ocurrió el evento.
Zona donde ocurrió el accidente: marque con una X la casilla correspondiente donde ocurrió el evento: U = Urbana o R = Rural.
Lugar donde ocurrió el accidente: marque con una X la casilla correspondiente donde ocurrió el evento: dentro o fuera de la empresa.
Indique cuál sitio: marque con una X el sitio donde ocurrió el evento. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el
formato, marque con una X Otros y especifique el sitio donde ocurrió.
Tipo de lesión: marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato, de acuerdo con la calificación establecida en el documento «Registro
y notificación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» de la OIT, presentó el trabajador.
El 41. Otras heridas incluye: desgarramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas, heridas del cuero cabelludo, así como la avulsión de una uña
o de una oreja; comprende las heridas acompañadas de lesiones de nervios. Excluye las amputaciones traumáticas, las enucleaciones, la pérdida
traumática del ojo (40); las fracturas abiertas (10); las quemaduras con herida (60) y las heridas superficiales (50).
Parte del cuerpo aparentemente afectada: marque con una X la casilla correspondiente, de acuerdo con la calificación establecida en el
documento «Registro y notificación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» de la OIT.
En el grupo 79 Lesiones generales no precisadas, no se deben clasificar más que las repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones
aparentes (por ejemplo, en caso de envenenamiento, etc.); cuando repercusiones orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (por
ejemplo, fractura de la columna vertebral, provocando lesiones de la médula espinal), es la ubicación de esta lesión localizada (en este caso la
columna vertebral) la que debe ser clasificada. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato, marque con una
X en 9. Ubicación no precisada.
Agente del evento: marque con una X el elemento que ocasionó o pudo haber ocasionado la lesión, de acuerdo con la clasificación establecida en
el documento «Registro y notificación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» de la OIT.
Mecanismo o forma del evento: marque X en la casilla que corresponde al mecanismo o forma en la cual sucedió el evento, de acuerdo con la
clasificación establecida en el documento «Registro y notificación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales» de la OIT.
Se han presentado eventos similares? marque con una X Si o No según corresponda.
La condición identificada había sido considerada como prioritaria en el PFR (Panorama de Factores de Riesgo)? marque con una X Si o No según
corresponda.

IV. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Versión del trabajador involucrado: en este espacio describa en forma breve y concisa el relato hecho por el trabajador involucrado en el evento.
Escriba el Nombre y que el trabajador firme en los espacios respectivos.
Hubo testigos? marque con una X en la casilla correspondiente, Si o No, hubo personas que presenciaron el evento. En caso afirmativo escriba los
nombres, cargos, tipo y número de documento en el espacio Descripción de testigos Oculares – Otras personas que conocen el evento. Haga una
descripción clara y concisa del relato de cada uno de ellos en los espacios respectivos y finalmente recoja la firma del mismo.
La brigada de emergencias intervino en el control del evento? marque con una X Si o No según corresponda. Si la respuesta es Si, Relacione los
nombres de los brigadistas que intervinieron en el evento, en el espacio correspondiente. Es importante que incluya la versión de estos brigadistas
o que los incluyan dentro del grupo investigador del evento.
Descripción de hallazgos u observaciones encontradas: escriba de forma breve y concisa lo que usted, como investigador evidencia con respecto
a: condiciones, ubicación, documentos; anexe fotos, diagramas.
Construcción árbol de causalidad: elabore el árbol de causalidad del evento investigado o anexe en hoja adicional.
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican
en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones
subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente)
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares
o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se
cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

V. MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL

Medidas desarrolladas por la empresa previas a la ocurrencia del evento: escriba las actividades desarrolladas por la empresa marcando con una
X si estaban dirigidas al control de la F (fuente), M (Medio) o T (trabajador), el responsable y la fecha de realización (en el formato establecido: día,
mes, año) de cada una de ellas.
Medidas propuestas para intervenir las causas del evento: escriba las medidas que se recomiendan para intervenir – controlar las causas que
generaron el evento, para prevenir la repetición de un incidente o accidente marcando con una X si van a controlar la F (fuente), M (Medio) o T
(trabajador), el responsable y la fecha de realización (en el formato establecido: día, mes, año) de cada una de ellas. En las columnas: Acción
ejecutada y efectiva y responsable de verificación, se registrará la información solicitada en el momento de hacer el seguimiento (posterior a la
fecha registrada en fecha de realización).

VI. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Departamento: escriba el nombre del departamento donde se realiza la investigación del evento.
Municipio: escriba el nombre del municipio donde se realiza la investigación del evento.
Zona: marque con una X en la casilla correspondiente si la zona donde se realiza la investigación del evento es U=Urbano o R=Rural.
Lugar: escriba el nombre del lugar donde se realiza la investigación del evento.
Dirección: escriba la dirección del lugar donde se realiza la investigación del evento.
Fecha de la investigación: escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Hora: escriba la hora de realización de la investigación.
Datos de investigadores: escriba en las columnas respectivas el nombre completo, cargo, cargo dentro del PSOE (Programa de Salud Ocupacional
Empresarial), TD (tipo de documento), número de documento, número de licencia de Salud Ocupacional y firma de cada una de las personas que
realizaron la investigación del evento. En las dos últimas filas, registre los datos del (los) investigador (es) adicional (es). En la columna
investigador adicional, marque con una X en el caso de que le aplique sea un investigador adicional al equipo mínimo.
Nombre representante legal: escriba el nombre del representante legal de la empresa.
TD: escriba el tipo de documento del representante legal de la empresa.
No. de documento: escriba el número del tipo de documento del representante legal de la empresa.
Firma: solicite al representante legal de la empresa, la firma en el campo respectivo.
VII. REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Este campo sólo aplica en caso de que el accidente sea mortal o grave
Fecha envío ARL: escriba la fecha en la que envía la investigación correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Fecha envío de recomendaciones y Fecha envío DTT: son campos diligenciados por la ARL.
Observaciones: escriba en este espacio los comentarios que considere pertinentes sobre la investigación realizada.

RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO: ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO, CARGO, TIPO DE DOCUMENTO, Y NÚMERO DE
DOCUMENTO DEL RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL FORMATO.
Fecha de diligenciamiento: escriba la fecha de diligenciamiento del formato, en el orden en que se especifica día, mes, año).