UNIVERSIDAD SAN PEDRO FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

¨INTEGRACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE

ENDOMETRIOSIS: FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO¨

ASIGNATURA:

GINECOLOGIA

ALUMNOS

 ALONSO PAZ EDISON

 ALTAMIRANO MONZON KASSANDRA
 BARRIGA GUTIERREZ ANDREA
 ELBA SANCHEZ CABANILLAS
 SILVA RODRIGUEZ BRIGITTE

DOCENTE:
DR. JAVIER SALDAÑA CASTILLO

Chimbote – Perú

2019

1
 INDICE

TITULO……………………………………………………………………………………...…1

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………...3

RESUMEN……..………………………………………………………,………………………4

CAPITULO I

DEFINICIONES Y CONCEPTOS PRINCIPALES……….…………………..………...…..4

Definición…...…………………………………………………………………………..…....….5
Tipos…………………………………………………………………….………………….........5
Causas…………………………………………………………………………………...……….5
Factores de riesgo...………………………………………………………………………….…..6
Clínica…………………………………………………………………………………….……..6

CAPITULO II

MARCO CONCEPTUAL………………..……………………………………..………………9
Patogenia……………………………………….………………………………………………...9
Diagnóstico…………….……………………….……………………………………………….21
Tratamiento……………………………………………………………………………………..25

CAPITULO III

CONCLUSIONES………………………….………………………………………………….34
RECOMENDACIONES……………………………………………………………………....35
BIBLIOGRAFIA…………………………………………...……………………….…………36

2
INTRODUCCIÓN

La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionantes

fuera de la cavidad uterina, con ciertas características que lo hacen funcionalmente similar al
tejido endometrial presente dentro del útero. Estimaciones generales indican que la endometriosis
es la entidad más frecuentemente diagnosticada en ginecología y una de las condiciones
quirúrgicas más comunes en mujeres jóvenes. Otros estudios revelan que es la tercera causa
ginecológica de hospitalización en los Estados Unidos.
La primera descripción de esta enfermedad fue dada por Russell en 1888, quien publicó un caso
de “endometrioide” del ovario con invasión extra ovárica. Martin en 1891 explicó la presencia de
un adenoma del ligamento redondo sobre la base de una inclusión de restos de conductos
Wolffianos. Pick en 1896, publicó un caso en el que encontró tejido endometrial normal,
desarrollado en el ovario. En el mismo año Von Reckilinghausen emitió una teoría “wolfiana”
para explicar el desarrollo de tejido de endometrio en la pared uterina. A principios del siglo XX
Ivanoff propuso la teoría del metaplasma para explicar la endometriosis extrauterina por
transformación del epitelio peritoneal. Esta teoría fue defendida posteriormente por Robert
Meyer. Waldeyer pensó en 1870 que la endometriosis ovárica tenía su origen en la invasión del
estroma ovárico por su epitelio superficial y Whitrige Williams apoyó esta teoría al comprobar la
existencia de epitelio cilíndrico en la superficie del ovario de adultos.
El objetivo del presente artículo de revisión es dar a conocer de manera integral una de las
patologías más frecuentes de las mujeres en nuestro medio, pero con muchos desafíos; desde la
comprensión de su fisiopatología hasta la prescripción del tratamiento adecuado para cada caso.
Consiste en darle énfasis a los conceptos más novedosos hasta el momento y que explican de
manera más precisa cada tópico, para así comprender mejor la enfermedad.

3
RESUMEN

La endometriosis es un desorden ginecológico caracterizado por el desarrollo de tejido

endometrial fuera del útero. Es una enfermedad común, que induce una respuesta inflamatoria
que más adelante podrá mediar una gran gama de síntomas, entre los que comunmente se
destacan, dolor e infertilidad. Se desconoce la causa exacta de la endometriosis, pero se sabe que
hay factores de riesgo conocidos para su aparición, como la menarca más temprana y la base
genética que expone mayor riesgo con familiares de primer grado afectados. Sobre la etiología,
se habla mayormente sobre la teoría de la menstruación retrógrada, la teoría de la metaplasia
celómica y la de diseminación linfática o vascular. Para establecer el diagnóstico, la laparoscopía
diagnóstica se continúa visualizando como el estándar de oro, aunque hay muchos otros métodos
de imagen que nos pueden ser de gran utilidad en la evaluación. Finalmente, para ofrecer un
tratamiento adecuado a las pacientes, a pesar de que cada día aparecen más opciones, es necesario
individualizar la elección según las características, tolerabilidad y necesidades de cada una. Por
lo anterior, existen diferentes tratamientos como: no hormonales, medicamentos hormonales
convencionales, quirúrgicos y los emergentes.

4
CAPITULO I

5
DEFINICIÓN DE ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una patología ginecológica frecuente, crónica, inflamatoria, estrógeno-
dependiente, que se caracteriza por la proliferación de glándulas endometriales funcionales y
estroma fuera de la cavidad uterina. Este tejido ectópico induce al sangrado, la inflamación
crónica y la fibrosis, que resultan en la formación de nódulos endometriales y adhesiones
Asimismo, se presenta resistencia a la progesterona y reducción general de sus receptores Todo
esto posteriormente mediará el desarrollo de la sintomatología. ( Ulett Araya, 2019)

TIPOS:
Dentro de la clasificación de endometriosis, se encuentran tres tipos:

 Endometriosis peritoneal: Este tipo presenta lesiones superficiales en los ovarios o en la serosa
peritoneal aunque, de forma infrecuente, también se pueden formar lesiones rojas o lesiones
vesiculares o blancas que incluyen áreas de fibrosis y cicatrización.

 Endometriosis ovárica: este tipo de quistes que contienen un fluido espeso suelen formar
adherencias con el peritoneo de la fosa ovárica, las trompas y el intestino.

 Endometriosis profunda: esta es la forma más severa de la patología y en ella se forman nódulos
que afectan, sobre todo, a la zona de los ligamentos útero-sacros aunque puede llegar a los
uréteres, el intestino y la vejiga. (Preciado-Ruiz R, 2005)

CAUSAS DE LA ENDOMETRIOSIS:
No se conocen con exactitud las causas que provocan la enfermedad. Varias teorías aceptadas han
intentado buscar una explicación, las más importantes son:

 Teoría de la implantación (teoría de Sampson). De acuerdo con esta teoría, la

endometriosis se produce porque parte del tejido menstrual, en vez de fluir hacia el
exterior como es habitual, migra hacia atrás por las trompas de Falopio y se deposita sobre
los órganos pélvicos. Esta teoría es la que mejor explica la gran mayoría de los casos, ya
que el 90% de las mujeres presentan menstruación retrógrada.
 Teoría de la inducción. La endometriosis es el resultado de la diferenciación a partir de
células mesenquimales presentes en el tejido conectivo, que se activan por sustancias que
libera el endometrio degenerado y que llegan a la cavidad abdominal.
 Teoría del desarrollo “in situ”. Esta teoría explica el hecho de que el endometrio ectópico
se desarrolla «in situ» a partir de los tejidos locales y de células pluripotenciales presentes
en la superficie del peritoneo. Esta sería la teoría válida para explicar los casos de
endometriosis en localizaciones atípicas. (Ramirez, 2017)

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FACTORES DE RIESGO DE ENDOMETRIOSIS:
Entre los factores de riesgo que pueden estar relacionados con el desarrollo de endometriosis se
encuentran:
 Primera menstruación temprana (menarquía). Antes de los 11-13 años.
 Ciclo menstrual corto. Tener la regla con frecuencia (menos de 28 días desde el inicio de
un sangrado hasta el próximo).
 Sangrado abundante o que dura muchos días.
 Primer embarazo tardío o no haber estado nunca embarazada.
 Intervenciones quirúrgicas que afectan el útero. Como un raspado uterino o una cesárea.
La enfermedad es más frecuente en mujeres de raza blanca (quizás por un infradiagnóstico
en mujeres de raza negra que, mayoritariamente, forman parte de países subdesarrollados).
 Familiares de primer grado afectadas de endometriosis. Hasta en un 10% puede existir un
componente hereditario. Posiblemente se trata de una enfermedad de herencia poligénica
multifactorial.
 Factores medioambientales. Asociados a tóxicos que actúan como disruptores endocrinos.

CLÍNICA:
Si bien la endometriosis una no posee una clínica específica, hay algunos aspectos que nos
permiten orientar su diagnóstico:
a) Dismenorrea secundaria: Es bastante típica de los procesos endometriósicos la aparición
de dismenorrea tras algunos años de haber desaparecida ésta. Además, a diferencia de
las formas esenciales, tras el dolorimiento inicial se produce otro más intenso los últimos
días de la menstruación y es progresiva. En las adolescentes con dismenorrea intensa la
endometriosis puede estar presente hasta en un 50% de casos.
b) Algias pélvicas: Pueden aparecer dolores también fuera de las reglas, en general discretos
y continuos, aunque a veces presentan crisis de agravamiento. Frecuentemente irradian
a región sacrocoxígea y cara interna de los muslos. Suelen relacionarse con la
profundidad de las lesiones y responden a la efectividad de los tratamientos hormonales.
Rara vez, por la rotura de un "quiste de chocolate", puede llegar a producirse un cuadro
de abdomen agudo.
c) Dispareunia: Aparece como coitalgia durante todo el acto sexual y persistente tras el
mismo. Es referida habitualmente a los fondos vaginales.
d) Alteraciones menstruales y fenómenos hemorrágicos: La destrucción de tejido ovárico
puede producir desde pequeñas alteraciones en su ciclo hasta la anovulación (aunque se
especula si como causa o consecuencia). Esto, junto a la hiperemia genital asociada,
7
 conduce a la frecuente aparición de menometrorragias. La endometriosis cervical asocia
también con frecuencia la aparición de dolicomenorreas en forma de spottings los días
anteriores a la menstruación.
e) Esterilidad e infertilidad: Se da en un 30% de mujeres con endometriosis. Varios factores
implican a la endometriosis entre las causas de esterilidad.

 Destrucción y alteración de la función ovárica con incluso anovulación e insuficiencia

de cuerpo amarillo.

 Formación de adherencias pélvicas severas con distorsión e incluso obstrucción

tubárica.

 Sustancias producidas por el endometrio ectópico o células inmunitarias: Los

macrófagos producen una alteración de las características del líquido peritoneal que
puede interferir en la motilidad y supervivencia de los espermatozoides, maduración
folicular, expulsión y maduración del ovocito, fecundación, desarrollo y transporte de
las primeras etapas del embrión.

 Aumento de PG F2α y E2: Alteran la motilidad tubárica, unión de gametos y transporte

ovular.

 La existencia de anticuerpos antiendometriales puede alterar el normal proceso de

implantación y desarrollo embrionarios, condicionando una mayor incidencia de
abortos.

 Frecuente utilización de técnicas quirúrgicas mutilantes.

f) Sintomatología asociada a 1ocalizaciones especiales:
 La afectación de la vejiga urinaria puede dar lugar a cuadros de tenesmo y hematuria
en forma de menuria, requiriéndose en estos casos el diagnóstico diferencial con el
síndrome de Youssef (menuria asociada a fístula vesico-uterina).
 A nivel intestinal puede provocar cuadros de tenesmo rectal y rectorragias, cuadros
de diarrea alternante con estreñimiento y, rara vez, cuadros obstructivos completos.
 A nivel pulmonar puede producir hemoptisis, dolor torácico, derrame pleural o
neumotórax.
g) Síntomas inespecíficos: La astenia y anorexia, ocasionalmente asociadas, difícilmente
puede achacarse directamente a esta enfermedad. (Meritxell Gracia, 2018)

8
CAPITULO II

9
LA ETIOPATOGENIA DE LA ENDOMETRIOSIS: LA TEORÍA GENÉTICA
/ EPIGENÉTICA
La teoría genética / epigenética
La teoría genética / epigenética es compatible con todas las observaciones hechas sobre
la endometriosis. Las lesiones sutiles o microscópicas progresarán a lesiones más
graves solo si ocurren incidentes adicionales. La sugerencia clínica de que la
endometriosis típica, quística y profunda son tres enfermedades diferentes parece
lógica. Es compatible con los aspectos hereditarios y con una predisposición a
desarrollar endometriosis, y explica por qué la dioxina y la radiación corporal total
pueden aumentar el riesgo de endometriosis. También es compatible con la
observación de que la endometriosis ovárica profunda y quística típica es de origen
clonal, con la heterogeneidad clínica de las lesiones de endometriosis y con los
cambios moleculares observados en las lesiones de endometriosis, así como con los
aspectos genéticos y epigenéticos observados. Las muchas anomalías moleculares en
el endometrio de las mujeres con endometriosis se explican como una expresión de los
cambios genéticos y epigenéticos transmitidos al nacer. Además, el aumento del riesgo
de complicaciones del embarazo, la infertilidad asociada y algunas alteraciones
inmunológicas podría considerarse como la expresión de estos cambios heredados al
nacer. Incluso las lesiones sutiles pueden verse como la expresión de cambios
heredados en un entorno anormal.
Cabe destacar que esta opinión no excluye que algunas asociaciones sean consecuencia
de la endometriosis. Los incidentes finales que comienzan con la enfermedad son
aditivos a otros incidentes que podrían haber ocurrido anteriormente. Puede explicar
la alta prevalencia en la cavidad peritoneal y la prevalencia creciente con el aumento
de la menstruación retrógrada. El sangrado y la remodelación en las lesiones de
endometriosis son candidatos para desencadenar incidentes genéticos o epigenéticos
adicionales. El hecho de que muchas de las alteraciones biológicas moleculares
descritas en las lesiones por endometriosis sean vistas cada vez más como resultado
de incidentes genéticos y epigenéticos, brinda un mayor apoyo a la hipótesis.
Algunas observaciones son más difíciles de explicar aunque siguen siendo
compatibles. La inducción de lesiones profundas similares a la endometriosis que se

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desarrollan en los babuinos mediante el trasplante de endometrio funcional y basal
junto con miometrio y células JZ es intrigante. Primero, no está claro si los babuinos
son un modelo útil, porque no se ha observado endometriosis profunda en primates no
humanos, excepto después de la administración de dioxinas ; En segundo lugar, es
poco probable que los bloques intactos de miometrio y JZ / miometrio sean la causa
de la endometriosis profunda en los seres humanos. También es intrigante el papel del
aumento de la densidad nerviosa y su modulación a lo largo del tiempo. Esta
interacción con el cuerpo puede entenderse como una causa y una consecuencia.
La teoría genética / epigenética tiene varias implicaciones clínicas. Primero, la
mayoría de las lesiones sutiles o microscópicas son células normales de tipo
endometrio que probablemente se resolverían. Las lesiones típicas, quísticas y
profundas son los tumores benignos, que después de un período inicial de crecimiento
rápido dejan de crecer o progresan lentamente y no se repiten después de la escisión
completa. Sin embargo, se pueden formar nuevas lesiones después de nuevos
incidentes, y la probabilidad de que esto ocurra aumenta con las anomalías genéticas
y epigenéticas acumuladas que se transmiten al nacer y se adquieren durante toda la
vida. La endometriosis adolescente se convierte en un incidente genético y epigenético
en una etapa temprana de la vida, posiblemente a partir de la menstruación retrógrada
neonatal o durante la vida fetal.
Los defectos genéticos y epigenéticos transmitidos al nacer explican la predisposición
de acuerdo con la primera hipótesis de éxito-segundo en oncología. Sin embargo, estos
defectos también podrían explicar la subfertilidad asociada, con tasas de fecundidad
mensuales inferiores al 10% similar a las mujeres con infertilidad inexplicable, los
cambios asociados en el endometrio y los problemas asociados con el embarazo. Esto
último se apoya en la observación de que los problemas del embarazo no mejoran
después de la extirpación profunda de la endometriosis.
La teoría genética / epigenética explica que con su conjunto específico de cambios, las
lesiones endometrióticas pueden variar en su reacción a los estrógenos, progestinas y
el embarazo. La consecuencia clínica es que las lesiones varían, que las lesiones
ocasionales pueden ser rápidamente progresivas y que el efecto de la terapia médica
puede variar entre los pacientes. Los incidentes también ocurren en las lesiones, y un

11
origen clonal no excluye la heterogeneidad dentro de una lesión como se demuestra
para los cánceres de mama y otros cánceres.
La teoría genética / epigenética hace concebible que la fibrosis que rodea las lesiones
profundas de la endometriosis y eventualmente las capas celulares externas puedan
estar compuestas de células normales con cambios "metaplásicos" reversibles
inducidos por la lesión de la endometriosis a través de la interacción célula-
célula . Esta sugerencia se basa en la observación de que las tasas de recurrencia
después de la escisión (a menudo incompleta) y después de las resecciones del
intestino grueso para la endometriosis profunda no son sorprendentemente
diferentes. Clínicamente, podría convertirse en un argumento para ser menos radical
durante la cirugía.
Una clasificación de la endometriosis debe reflejar que la endometriosis microscópica,
sutil, típica, quística, profunda y extra-genital debe considerarse como cuatro o más
entidades diferentes. Además, la fisiopatología de la adenomiosis y su relación con la
endometriosis pueden explicarse por este concepto genético / epigenético.
La prevención de incidentes genéticos / epigenéticos que desencadenan la enfermedad
puede ser una cuestión de especulación. Sin embargo, parece atractivo postular que la
reducción del estrés repetitivo por la menstruación retrógrada y el microtrauma en las
lesiones y la prevención de enfermedades inflamatorias pélvicas puede ser útil en este
sentido. (Koninckx PR 1 , Ussia A., & Adamyan L , 2019)
La teoría de Sampson es la más aceptada para explicar el proceso fisiopatológico de la
endometriosis, propone que la enfermedad evoluciona en cinco etapas importantes:
adhesión, invasión, reclutamiento, angiogénesis y proliferación. Una vez establecidas
las células endometriósicas en los tejidos extrauterinos, requieren ciertas condiciones
para su supervivencia y evolución, y de varios factores y procesos celulares para
lograrlo.
Supervivencia y evolución
La evolución de la endometriosis requiere de la participación de varios sistemas y
factores, la angiogénesis, el reclutamiento y la proliferación se conjugan en un flujo
continuo de sucesos que facilitan la supervivencia y evolución de las células
endometriósicas. Ésta es una enfermedad crónica inflamatoria en la que hay secreción

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elevada de citocinas proinflamatorias, neoangiogénesis, reflujo endometrial y función
autoinmunitaria deteriorada. Muchas de las citocinas y los factores secretados por las
células que ocasionan la reacción inflamatoria generan sus signos y síntomas típicos,
como: dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, formación de adherencias y
cicatrices, que conducen al estado de infertilidad. Estos factores contribuirían a un
ambiente no propicio para la foliculogénesis, fertilización e implantación del embrión.
Un microambiente peritoneal anormal con aumento de citocinas (TNF-α e IL-1, IL-6
y IL-8) condiciona la implantación y el crecimiento de tejido endometrial
“regurgitado” (figura 1).

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Macrófagos
El aumento de las citocinas se relaciona con la cantidad, concentración y activación de
los macrófagos peritoneales, que podría deberse a un proceso inflamatorio secundario
a tejido endometrial y otros restos tisulares en el peritoneo; sin embargo, este estado
en el que se eleva la actividad de los macrófagos predispone a la enfermedad, lo que
se demuestra por la sobreproducción de IL-6 y 8 en los monocitos de pacientes que la
padecen. Los macrófagos facilitan la evolución de la endometriosis por aumento en la
liberación de factores y citocinas promotoras del crecimiento en combinación con una
acción de limpieza afectada. Los macrófagos peritoneales expresan receptores
limpiadores clase A que utilizan calcio para mediar su adhesión independiente, al
examinar en estudios in vitro los macrófagos de pacientes con endometriosis, se
encontró que expresan bajas concentraciones de estos receptores in situ pero su
adherencia se incrementa in vitro luego de una regulación postranscripcional, lo que
explicaría la ausencia de interacción con la matriz extracelular. Según su actividad
existen dos subclases de macrófagos: los activados M1, potentes células efectoras que
matan microorganismos y células tumorales al producir grandes cantidades de
citocinas, y los M2, que controlan la reacción inflamatoria, promueven angiogénesis y
modulan la inmunidad de las células T ayudadoras-1. Un desequilibrio entre estas dos
subclases facilitaría la evolución de la endometriosis peritoneal. Los factores y
citocinas secretadas por los macrófagos promueven el crecimiento y la supervivencia
de los focos endometriósicos; además, el líquido peritoneal de mujeres con
endometriosis estimula la proliferación de células cultivadas del estroma endometrial;
con base en estudios recientes de los receptores estrogénicos en los macrófagos que
responden a estos esteroides,se estima que podrían modular la función inmunitaria de
estas células, incluso se ha determinado la existencia de receptores de progesterona y
su relación con el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), que se elevan con
estrógenos y disminuyen con progesterona, por lo que este factor de crecimiento se
reduce cuando se trata con tamoxifeno. El HGF y los estrógenos parecen favorecer el
crecimiento de las células endometriósicas.

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Células asesinas naturales
Cuando se empezaron a estudiar estos componentes de la reacción inmunitaria había
varias observaciones inconsistentes respecto a las cantidades de células asesinas
naturales (NK) dentro del líquido peritoneal de pacientes con endometriosis, pero la
disminución de su actividad citotóxica siempre fue consistente, hallazgo aún más
pronunciado si además los pacientes se encontraban en estadios graves de la
enfermedad, por lo que este problema es de tipo cualitativo.1 Lo que sugiere una
función citolítica y de limpieza de las células NK, que cuando se afecta junto con la
de los macrófagos, permite la implantación y evolución de focos endometriósicos. La
disminución de la actividad de estas células puede relacionarse con la reacción
inflamatoria del tejido endometriósico, y varios factores provenientes de los
macrófagos generarían una modulación secundaria de las células NK, pues se ha visto
que el líquido peritoneal de mujeres con endometriosis puede suprimir la citotoxicidad
de las células NK en pacientes sanos
Linfocitos
En sus estudios con monos Rhesus afectados por endometriosis, Dmowski y su grupo8
demostraron deficiencia inmunitaria mediada por linfocitos T y, en mujeres con la
enfermedad, que la actividad citotóxica de los linfocitos en sangre periférica contra las
células endometriales está deteriorada.Estos defectos en la actividad citotóxica contra
las células endometriales dentro de la cavidad peritoneal serían un factor importante
en la evolución de la endometriosis, la CD54, una molécula de adhesión celular de los
mecanismos citotóxicos, que está significativamente reducida en las células
endometriales de mujeres con endometriosis, ocasionaría un déficit en la adhesión de
los efectores inmunológicos a las células endometriales. En caso de endometriosis, las
concentraciones de linfocitos T en el líquido peritoneal están aumentadas y no existe
cambio significativo en las relaciones de linfocitos cooperadores y supresores al
comparar los resultados de las pacientes afectadas con los del grupo control.
Citocinas
Debido a la gran complejidad en la evolución de un proceso inflamatorio, las funciones
de varias de las citocinas que participan en la endometriosis se han descrito en relación
con los diversos factores y células que estimulan. Las citocinas son proteínas solubles

15
de bajo peso molecular implicadas en la regulación de las actividades celulares, fungen
como mensajeros paracrinos y autocrinos dentro del sistema inmunitario y modulan su
interacción con otros sistemas. Las acciones de las citocinas dependen de su
interacción con sus receptores específicos y al parecer promueven la implantación y el
crecimiento del endometrio ectópico al inducir su proliferación y angiogénesis. Entre
las citocinas relacionadas con la evolución de la endometriosis están: IL-1, IL-6, IL-8
e IL-18, TNF-α, VGEF (factor de crecimiento vascular endotelial) y RANTES (factor
expresado y liberado en células T normales y regulado al activarse). Varias citocinas
y factores de crecimiento están elevados en el medio peritoneal de pacientes con
endometriosis y parecen tener una función importante en su evolución.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas son lípidos bioactivos derivados del ácido araquidónico, su
relación con la dismenorrea es obvia, pues se han demostrado concentraciones
elevadas de PGE2 y PGF2α en el flujo menstrual de pacientes dismenorreicas; en la
endometriosis los macrófagos y la liberación de las prostaglandinas están aumentados,
y hay un grado mayor de inmunomarcaje para COX-2 (ciclooxigenasa-2, la enzima
responsable de la producción de prostaglandinas) en el epitelio endometrial de
pacientes con la enfermedad. Además, como la PGE2 es un potente inductor de la
aromatasa en células del estroma endometrial, contribuye a la evolución de
endometriosis. Las prostaglandinas también promueven la transcripción de factores
angiogénicos como el VEGF y otras angioproteínas, y el VEGF promueve la expresión
de metaloproteinasas (MMP) en el endometrio.
ANGIOGÉNESIS
La angiogénesis es un proceso fundamental para el ciclo menstrual humano y, por lo
frecuente de sus ciclos y gran crecimiento y regeneración, sus anormalidades pueden
generar alteraciones como: cáncer de endometrio y endometriosis. Por eso es
importante comprender los mecanismos que regulan este proceso, entre los que
destacan: la elongación vascular por estímulo estrogénico en la fase proliferativa, y la
ramificación e intususcepción. Aún se desconoce de qué manera las hormonas sexuales
regulan la angiogénesis endometrial y los estudios se enfocan en los promotores de
estrógenos en las células endoteliales (receptores de estrógenos α y β), los

16
heterodímeros formados por los receptores, los subtipos de los receptores y sus efectos.
El estrógeno promueve el flujo vascular uterino, la vasodilatación, la angiogénesis y
la reacción al VEGF de las células endoteliales; sin embargo, estudios recientes
sugieren que puede inhibir la angiogénesis por disminución en la densidad vascular en
relación con el estroma, aunque aún se discuten los abordajes y diseños
experimentales. Se ha demostrado que la progesterona sí tiene un efecto angiogénico
importante durante la fase secretora sin vasodilatación concurrente, aunque su
mecanismo específico aún no se esclarece. Al parecer también la relaxina es
importante en la regulación de la angiogénesis, y ha sido ampliamente estudiada en el
embarazo. Estudios recientes sobre la adrenomodulina encontraron que se expresa en
varios tejidos, principalmente el epitelio y el estroma endometrial, y promueve la
proliferación de las células del último e induce la producción de AMP cíclico en ellas.
Aunque se reconoce el control hormonal de la angiogénesis, estas hormonas ejercen
su efecto a través de una serie de factores, principalmente el VEGF, un poderoso
mitógeno celular que también eleva la permeabilidad vascular y es fundamental en el
proceso inflamatorio, se expresa en varias células y tejidos, y actúa mediante los
receptores tipo tirosin cinasa VEGF-1 y 2, cuya densidad fluctúa en las diferentes fases
menstruales. Los estrógenos tienden a elevar la expresión de VEGF, pero su secreción
es principalmente hacia el lumen uterino, lo que limita su influencia en la angiogénesis
endometrial, aunque otros estudios han observado un efecto en el endometrio. La
progesterona parece tener un efecto más lento sobre este factor y se ha observado
incremento en la activación de metaloproteinasas así como degradación de varias
proteínas dependientes de la enzima activadora de plasminógeno tipo urocinasa, lo que
eleva sus concentraciones en las células endoteliales endometriales humanas, luego de
su exposición al VEGF y el factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF). La
angiogénesis es un proceso de crecimiento complejo y multifactorial que permite la
evolución y sustentación de las células endometriósicas.
Factores endocrinos
La endometriosis es una alteración dependiente de estrógenos y, por tanto, el estudio
de esta relación se ha enfocado en la producción alterna de éstos, que participan por
varias vías. Los estrógenos se implican en la reacción inmunitaria y los macrófagos

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expresan receptores de estrógenos, el estirpe celular que predomina en el líquido
peritoneal de pacientes con endometriosis, y este estímulo estrogénico influiría en los
efectos vasculares y las alteraciones glandulares, así como en los cambios de la
reacción inmunitaria (figura 2).

La conversión de androstenediona y testosterona a estrona y estradiol es catalizada por

la enzima aromatasa P450, que se expresa en variostejidos y células, proceso en el que
la 17 β hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (17βHSD-1) esfundamental, porque
convierte la estrona en estradiol, particularmente en la célula de la granulosa. Algunos
estudios establecen que hay mRNA de aromatasa en los implantes endometriósicos y
endometriomas, también se reporta que los receptores estrogénicos, a través de la
ciclooxigenasa tipo 2, estimulan la PGE2 en células de cultivos endometriales, lo que
origina una vía de retroalimentación para la producción local de estrógenos. En el
tejido endometrial eutópico de pacientes con endometriosis moderada a grave se han
detectado altas concentraciones de mRNA de aromatasa, en comparación con los
tejidos de mujeres sanas, lo que sugiere un defecto genético en las pacientes afectadas,

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en quienes se genera un proceso inflamatorio que eleva exponencialmente las
concentraciones de aromatasa en el peritoneo, por el tejido endometriósico, lo que
contribuye a la formación de implantes endometriósicos y afecta al sistema
inmunitario. En los estudios de las vías de estimulación del promotor de la aromatasa
IIse encontraron dosfactores que compiten por dicha estimulación: el SF-1 (factor
esteroidogénico 1) se une mejor al promotor e impide la acción inhibdora del COUP-
TF (factor promotor de la transcripción ascendente de ovalbúmina de pollo), lo que
sugiere producción aberrante del factor SF-1 en los casos de endometriosis. El sustrato
principal de la aromatasa es la androstenediona y, por ende, el producto principal es la
estrona (con un bajo efecto estrogénico) lo que demuestra la necesidad y existencia de
17βHSD tipo 1 en el tejido endometriósico. En contraste, la 17βHSD tipo 2 convierte
el estradiol a estrona, lo que generaría un efecto protector de la acción del estradiol; la
progesterona estimula esta enzima y ejerce uno de sus efectos antiestrogénicos. En los
casos de endometriosis hay deficiencia de esta enzima y, además de la expresión
aberrante de la aromatasa y la existencia de 17βHSD tipo 1, se promueve el efecto
estrogénico. El estroma interactúa con la célula glandular (la aromatasa sólo se expresa
en el estroma y la 17βHSD tipo 2 en las células glandulares) y existe dependencia de
ambas células, lo que sugeriría un mecanismo de protección para la secreción y
activación de las enzimas,sobre todo en casos de ectopia. En el caso de la
endometriosis hay secreción aberrante de aromatasa y 17βHSD tipo 1, lo que conduce
al predominio del estradiol. La 17βHSD tipo 2 tiene una expresión deficiente cuando
se comparan los casos de endometriosis con los sanos, lo que abate el efecto protector
mencionado. El efecto antagonista de la progesterona respecto de los estrógenos
condujo a su prescripción, durante más de 40 años, en el tratamiento de la
endometriosis, por su efecto supresor del eje hipotálamo-hipófisis-ovario que reduce
las concentraciones séricas de estrógenos. También tiene efecto directo sobre el
endometrio, en el que genera decidualización y atrofia del endometrio eutópico y de
las lesiones endometriósicas, además de inhibición de la angiogénesis y decremento
de los marcadores de inflamación peritoneal. La mayor parte de las investigaciones
actuales se ha enfocado en el efecto de los receptores de la progesterona en el
endometrio. El receptor de la progesterona B (PR-B) prevalece en las células

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epiteliales endometriales y el de las A en el estroma, la progesterona también revierte
el crecimiento estimulado por los estrógenos, específicamente en las células del
estroma, y disminuye la cantidad de receptores de estrógeno. Losreceptores de la
progesterona también estimulan a la enzima 17βHSD tipo 2, que, como se mencionó,
parece influir significativamente en la conversión de estrona a estradiol que prevalece
en el estroma. Se desarrolló un modelo de resistencia a la progesterona en la
endometriosis que sugiere podría deberse a disminución importante en la cantidad de
receptores de progesterona (PR-A y B). Los efectos hormonales de la progesterona
sobre el tejido endometriósico, aunque controversiales,se han utilizado en el estudio
experimental de un agonista no esteroideo del receptor de la progesterona, y los
resultados demostraron reducción de la expresión de metaloproteinasas in vitro y
reducción significativa de las lesiones implantadas en ratones con la administración de
Tanaproget (agonista no esteroideo del receptor de la progesterona). Estudiosrecientes
que administran análogos de la GnRH en el tratamiento que suprime el eje hipotálamo-
hipófisisovario, informan que el receptor de GnRH tipo I tiene efectos
antiproliferativos en las células endometriósicas, y que los del receptor de GnRH tipo
II, con estructura similar a la rodopsina, unido a la proteína G, son mayores en el
endometrio humano. Otros estudios encontraron que su expresión es menor en
pacientes con endometriosis, este receptor tiene efectos antiproliferativos y
antiinflamatorios que se deterioran con la evolución de la endometriosis
Factores genéticos
Existe prueba clínica de que la endometriosis podría ser hereditaria; sin embargo, sus
mecanismos no están claros. Estudios como el de Simpson y su equipo, que evaluaron
a 123 mujeres con endometriosis, encontraron que 8.1% de las madres y 5.9% de las
hijas estaban afectadas, mientrassólo 1% de los controles (familiares de sus parejas) la
padecían. En Brasilse ha reportado hasta 8.6% de incidencia en familiares directos de
pacientes con endometriosis. Estas cifras (5 a 8%) sugerirían herencia poligénica
multifactorial. La tecnología actual permitió esclarecer la relación entre una serie de
factores secretados y ciertas deficiencias, como el caso de la aromatasa, cuya secuencia
y expresión alterada continúa en estudio.Arvanitis y colaboradoressostienen que los
polimorfismos CYP1A1, CYP19 y GSTM1 aumentan el riesgo de endometriosis,

20
incluso se utiliza la expresión de oncogenes p16, retinoblastoma (pRb) y ciclina D1,
como marcadores, para distinguir laslesiones endometriósicas de las de
adenomiosis.28 Los polimorfismos y las mutaciones puntuales se han ido asociando a
defectos enzimáticos que contribuirían a la evolución de la endometriosis, como el
isómero del óxido nitroso sintetasa, en el que se observa una mutación de ácido
glutámico por ácido aspártico en la posición 298, que aumentaría el riesgo de
endometriosis en pacientes con este alelo.
Antioxidantes
Se destacó la participación de los factores inmunológicos y la secreción de una serie
de citocinas proinflamatorias. El mecanismo que activa las células fagocíticas requiere
de la explosión respiratoria que origina gran cantidad de radicales libres (superóxido,
peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo y óxido nítrico), que serán eliminados como
agentes extraños o agresores que activaron la serie de mecanismos. Los radicales
libres, por sus características químicas, pueden afectar los tejidos sanos y se requiere
de enzimas para regularsu concentración (catalasa o peroxidasa), y de otros elementos
que neutralizan su efecto. El estrés oxidativo puede afectar seriamente la ovulación,
fertilización e implantación; sus inductores (eritrocitos, células apoptóticas
endometriales y otros factores) ocasionan reclutamiento de fagocitos mononucleares y
los macrófagos inducen estrés oxidativo al generar un proceso inflamatorio pélvico,
reclutamiento de citocinas y de otros factores. Los resultados del estudio de radicales,
per se, en el tejido endometrial son inconsistentes, por lo que se recurre a la
determinación de enzimas, como la xantina oxidasa, que tienen concentraciones
mayores en pacientes con endometriosis. En el endometrio de pacientes con
endometriosis se han detectado mayores cantidades del mRNA del óxido nítrico
sintetasa y el óxido nítrico, la alta concentración de ambos afecta la fecundidad de
estas pacientes por interferencias con la implantación y alteraciones en el peristaltismo
uterino, que afectan el transporte de los espermatozoides. En contraste, Szczepanska y
colaboradores reportaron un decremento importante de las enzimas superóxido
dismutasa y glutatión peroxidasa en el líquido peritoneal de pacientes con
endometriosis, lo que sugiere generación de radicales; el aumento de la generación de
óxido nítrico en el microambiente del líquido peritoneal se relaciona con la

21
endometriosis, aunque sus concentraciones no coincidan con la gravedad del
padecimiento. Un estudio mexicano que encontró relación entre el consumo deficiente
de antioxidantes y el progreso de la endometriosis apoya la importancia del estrés
oxidativo. (Ayala Yánez & Mota González, 2008)

DIAGNOSTICO

Examen físico: En la endometriosis el examen pélvico puede ser completamente

normal. Sin embargo, el dolor focal o la sensibilidad al examen pélvico está asociado
con endometriosis en el 66% de los pacientes y con enfermedad pélvica en 97% de los
mismos. Una masa pélvica, órganos pélvicos inmóviles, y nódulos rectovaginales son
sugestivos de endometriosis pero no son diagnósticos debido a su poca sensibilidad y
especificidad. La endometriosis ureteral debe considerarse siempre que un nódulo es
palpado en el saco de Douglas o en el ligamento uterosacro durante la examinación
rectovaginal. Existe evidencia de que realizar el examen durante la menstruación
ayuda a hacer el diagnóstico, pero muchas mujeres no serán anuentes a ser examinadas
en este momento.

Imágenes: La ultrasonografía es la modalidad de imágenes de primera línea para la

evaluación de la endometriosis pélvica, pero tiene limitaciones con respecto al campo
de visión y a ser operador dependiente. Una revisión sistemática ha demostrado que
la ecografía transvaginal puede identificar de manera fiable los endometriomas y las
adherencias o fluido pélvico, y que la endometriosis ovárica tiene características claras
y reproducibles a la ultrasonografía. La ecografía Doppler puede ayudar a establecer
el diagnóstico, este estudio característicamente muestra escaso flujo sanguíneo en un
endometrioma, flujo normal en el tejido ovárico sin patología y aumento de flujo en
tumores ováricos. La ecografía no puede detectar con fiabilidad depósitos pequeños
de endometriosis magnética en general es menos precisa que la ecografía transvaginal
para detectar posibles focos de endometriosis.

Laboratorio: Pese a que se han propuesto más de 100 posibles biomarcadores para la
endometriosis, una revisión sistemática encontró que ninguno ha demostrado ser

22
clínicamente útil. Los niveles de CA-125 pueden estar elevados en la endometriosis,
pero esta prueba no se recomienda para fines de diagnóstico debido a su baja
sensibilidad y especificidad.

Diagnóstico quirúrgico: La combinación de laparoscopia y verificación histológica

de glándulas y/o estroma endometriales es considerado como el estándar de oro para
el diagnóstico de la enfermedad. El diagnóstico histológico de la endometriosis suele
ser directo y se basa en la presencia típica tanto de glándulas como de estroma
endometrial en las muestras, aunque el diagnóstico se puede hacer cuando solo uno de
estos componentes está presente. Las glándulas casi siempre tienen una apariencia
evidentemente endometrial que puede variar desde endometrio inactivo o proliferativo
(u ocasionalmente, secretor) a hiperplásico.

Muchos problemas diagnósticos pueden surgir como resultado de alteraciones o

ausencia de los componentes glandulares o estromales. La dificultad diagnóstica en
estos casos puede incrementar si el tejido se limita a una muestra de biopsia muy
pequeña. La apariencia del componente glandular puede verse alterada por cambios
hormonales y metaplásicos, así como atipia citológica e hiperplasia. El componente
del estroma puede ser oscurecido o borrado por infiltrados de espuma e histiocitos
pigmentados, fibrosis, elastosis, metaplasia del músculo liso, cambio mixoide y
cambio decidual. Con la excepción de la endometriosis vaginal, la obtención de un
diagnóstico histológico requiere cirugía y, a ese punto, la eliminación de las lesiones
es inevitable. De hecho, el punto de partida terapéutico para la mayoría de las mujeres
con endometriosis es un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, siempre que sea
posible, el diagnóstico y la cirugía para la endometriosis deben distinguirse
claramente. Algunos expertos creen que la endometriosis puede sospecharse y debe
ser diagnosticada incluso en ausencia de una confirmación histológica, y que la cirugía
no debe ser obligatoria, si no se pueden prever beneficios terapéuticos claros de la
intervención. Esta noción está incluida en algunas pero no todas las pautas
internacionales. La combinación de síntomas, signos y hallazgos ecográficos
generalmente es confiable en el diagnóstico no quirúrgico de endometriosis. Una
prueba terapéutica con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, o con

23
anticonceptivos orales combinados (uso continuo) durante tres meses en casos
sospechosos, también pueden usarse para ayudar con el diagnóstico. Los síntomas
causados por endometriosis generalmente disminuyen rápidamente durante el
tratamiento con agonistas de GnRH, debido al hipoestrogenismo inducido. Sin
embargo, el alivio de los síntomas es sugestivo de "dolor pélvico sensible a hormonas"
y no necesariamente de endometriosis, ya que otras condiciones responden al
hipoestrogenismo. El diagnóstico de exclusión también es importante, ya que la
ausencia de alivio del dolor reduce en gran medida la probabilidad de que la
endometriosis sea la causa de los síntomas.

Indicaciones para laparoscopía

La presencia de dolor menstrual no necesariamente indica una patología subyacente,

pero según el consenso de expertos, la laparoscopia debe considerarse cuando los
síntomas son severos y/o persistentes a pesar del tratamiento médico. La laparoscopia
puede estar indicada para la investigación de la infertilidad en mujeres asintomáticas.
La permeabilidad tubárica se puede investigar con métodos ambulatorios como la
histerosalpingosonografía con contraste o la histerosalpingografía, pero es poco
probable que estos metódos muestren enfermedad pélvica. Las mujeres con dolor
pélvico crónico también reportan beneficios emocionales, sociales y de empleo tras la
confirmación del diagnóstico de la endometriosis.

Estadificación: Se han propuesto numerosos esquemas de clasificación para describir

la endometriosis en base a su ubicación anatómica y gravedad de la enfermedad. La
clasificación de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM), que es el
sistema más comúnmente utilizado, fue revisada por tercera vez en 1996, pero todavía
tiene limitaciones. Esta clasifica la extensión laparoscópica de la enfermedad en
mínima, leve, moderada y grave (I, II, III, IV). En general, las etapas mínimas y leves
corresponden a enfermedad peritoneal, estadio moderado a un endometrioma >3cm y
estadio severo a endometriomas bilaterales y/o obliteración completa del saco de
Douglas. Mientras que las adherencias afectan la atribución de puntaje de manera
sustancial, las lesiones profundas clínicamente importantes no reciben puntos
específicos. Aunque es ampliamente utilizado, no se ha demostrado que este esquema

24
esté relacionado con la frecuencia y gravedad de los síntomas o el pronóstico
reproductivo. Historia natural Evaluar el curso natural de la endometriosis sintomática
es difícil ya que casi todas las adolescentes reportan períodos dolorosos, y no es posible
excluir un diagnóstico de endometriosis sin pruebas invasivas. No está claro si la
endometriosis es una enfermedad progresiva y, de ser así, qué factores regulan su
progresión. Los estudios de observación en mujeres no tratadas con infertilidad
sugieren que los depósitos pueden retroceder espontáneamente en hasta un tercio y el
progreso es de alrededor del 50% en 6-12 meses. También se desconoce si el
tratamiento temprano reduce la progresión de la enfermedad. (Morera, 2018)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la endometriosis implica reconocer que es una enfermedad crónica

y progresiva, que amerita tratamiento aunque no se desee fertilidad, porque el avance
de la misma origina complicaciones graves, siendo las más frecuentes las intestinales
y urinarias. Las opciones de tratamiento deben discutirse con la pareja, quien debe
comprender que sin cirugía radical ablativa las recidivas son frecuentes y que los
tratamientos conservadores médicos o quirúrgicos tienen indicaciones específicas
según el estadio en que se encuentre la enfermedad. La terapéutica se planea de
acuerdo con los deseos de la paciente de lograr un embarazo, para tratar dolor,
tumoraciones pélvicas, sangrados genitales anormales y dispareunia.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO: Es recomendable, a manera de profilaxis, no

efectuar exámenes pélvicos bimanuales durante la menstruación, evitar coitos durante
la misma, así como insuflaciones, histerosalpingografías o histeroscopias en esta
época. Durante las intervenciones quirúrgicas se deben corregir desplazamientos
uterinos acentuados y fuertemente adheridos, así como estenosis cervicales marcadas
que interfieran con el flujo menstrual normal. Ante endometriosis mínima es
recomendable el embarazo temprano, lo que debe informarse a la pareja, y en caso de
que no se desee embarazo por lapsos prolongados hay que administrar tratamiento
médico para evitar el avance de la enfermedad.

25
TRATAMIENTO EXPECTANTE: No es sinónimo de no hacer nada; es una
alternativa para pacientes jóvenes, infértiles, con endometriosis mínima, en las que se
descartan otros factores de infertilidad y se recomienda a la pareja que intente un
embarazo. En caso de problemas intercurrentes, como anovulación o
hiperprolactinemia, se tratan de inmediato y la paciente se evalúa con regularidad
tomando en cuenta sus aspectos psicológicos.

TRATAMIENTO HORMONAL: Se basa en el efecto benéfico contra la

endometriosis del embarazo y la posmenopausia. Existen múltiples modalidades
terapéuticas, algunas completamente descartadas como el empleo de estrógenos o
andrógenos; las restantes tienen ventajas y desventajas individuales que se analizan a
continuación. Para decidir su empleo debe participar la pareja, la que debe conocer
costos, duración del tratamiento, efectos colaterales, contraindicaciones y a la que debe
aconsejarse cuál es su mejor opción a juicio médico. Los objetivos del tratamiento son
disminuir o eliminar el flujo menstrual para reducir la posibilidad de nuevos implantes.

Las hormonas más utilizadas son:

Estrógenos y progestágenos: Se utilizan anticonceptivos combinados con

etinilestradiol en dosis de 20 a 35 µg y progestágenos diversos en esquemas continuos
de una tableta diaria. En caso de sangrado intermenstrual la tableta se incrementa a dos
a tres o más, para luego disminuir y continuar con la mínima dosis efectiva a fin de
mantener la amenorrea por periodos de seis a nueve meses. Casi no se utiliza por la
alta incidencia de efectos colaterales y el incremento de contraindicaciones para el
empleo sostenido de estrógenos.

Progestágenos.

 Progestágenos de depósito. Los esquemas iniciales emplearon acetato de

medroxiprogesterona intramuscular en dosis de 100 mg cada dos semanas por
cuatro dosis, seguidos de 200 mg mensuales por cuatro dosis más. La principal
desventaja de este esquema terapéutico es la anovulación persistente después
de finalizar el tratamiento, por lo que no se recomienda en pacientes que desean
fertilidad posterior inmediata, sino para aquellas que requieren tratamientos

26
 prolongados con el propósito de evitar el avance de su enfermedad. Con este
fin también podrían utilizarse progestágenos de depósito administrados por vía
subcutánea como el levonorgestrel, que así se utiliza como anticonceptivo.
Otros efectos colaterales de los progestágenos de depósito son los sangrados
intermenstruales, que habitualmente ceden con la administración adicional de
estrógenos, los cuales no siempre pueden administrarse. También hay
disminución de la líbido, aumento de depresión y falta de energía. Además,
efectos adversos en el perfil lipídico, fundamentalmente disminución de las
lipoproteínas de alta densidad (HDL), lo que tiende a disminuir si se utilizan
progestágenos de nueva generación.
 Progestágenos orales. En vista de las desventajas de la administración
parenteral, los progestágenos se empezaron a utilizar por vía oral en esquemas
como acetato de medroxiprogesterona a 30 mg diarios por tres meses o
linestrenol, 10 mg diarios por seis meses. Un gran avance lo representa la
aparición en el mercado de la gestrinona, un derivado de la 19-nortestosterona
con acción antiestrogénica, antiprogestacional y levemente androgénica, aun
no aprobada para su uso en Estados Unidos, pero con excelentes resultados en
Europa y Latinoamérica. Tiene la ventaja de que no requiere administración
diaria sino 2.5 a 5 mg, dos a tres veces a la semana, con tasas de embarazo de
alrededor de 60%.
 Progestágenos intrauterinos. Una modalidad que se ha empezado a utilizar
con buenos resultados en endometriosis es la aplicación de dispositivos
intrauterinos con levonorgestrel, lo que tiene su mayor aplicación en casos de
involucramiento rectovaginal.

Danazol. El esquema más recomendado de administración, conocido como

pseudomenopausia, es de 800 mg diarios, divididos en cuatro dosis al día por seis
meses. Por razones económicas se ha tratado de disminuir la dosis, sin obtener los
mismos resultados. Está contraindicado en embarazo o lactancia, sangrado uterino de
causa desconocida, disfunciones hepáticas, renales o cardiacas; además en
adolescentes que no hayan completado su desarrollo óseo, pacientes con

27
hipercolesterolemia o enfermedades ateroscleróticas. Durante su administración se
requiere protección anticonceptiva con métodos de barrera por las posibilidades de un
efecto androgénico durante el embarazo. Los ciclos ovulatorios se reanudan a los 30 a
45 días de terminado el tratamiento. Entre los efectos colaterales más frecuentes están
el aumento de peso, resequedad vaginal, acné, hirsutismo, cambios de voz, entre otros.
Los efectos colaterales androgénicos e hipoestrogénicos limitan el empleo sostenido
de este medicamento.

Agonistas de GnRH. Los esquemas más recomendables son a base del acetato de
leuprolida de depósito en dosis de 3.75 mg cada cuatro semanas por seis meses o el
acetato de goserelina en una píldora biodegradable para administración subcutánea
mensual, así como también el acetato de nafarelina en dosis de 200 µg diarios por vía
intranasal. Entre los efectos colaterales de estos agentes están los causados por el
hipoestrogenismo acentuado, como bochornos, osteoporosis, resequedad vaginal,
cambios en el carácter, cefaleas, etc. Para combatir estos efectos se han ideado
esquemas en los que se agregan progestágenos como acetato de medroxiprogesterona
en dosis de 30 mg diarios, también se pueden utilizar combinaciones de estrógenos y
progestágenos en las dosis de los anticonceptivos orales; con este planteo algunos
encuentran disminución de la efectividad del tratamiento y otros no. Por el efecto
agonista inicial en estimulación de gonadotropinas debe preferirse la administración a
mitad de la fase lútea de un ciclo precedente en el que se haya utilizado anticoncepción
efectiva, puesto que están contraindicados en el embarazo; en caso de duda al respecto
debe recurrirse a una prueba sensible y específica como la determinación cuantitativa
de la subunidad beta de HCG. Después de la estimulación inicial, la supresión
gonadotrópica es mayor con los agonistas que con el danazol y sin los efectos
androgénicos concomitantes, con tasas de embarazo similares. No obstante, es
necesario continuar investigando mejores esquemas para reducir a largo plazo efectos
tan serios como la osteoporosis.

Antagonistas de GnRH. Se requieren estudios prospectivos para evaluar ventajas y

desventajas, potencialidades y limitaciones al comparar esta modalidad terapéutica
con las ya existentes. Se recomienda la administración secuencial de la dosis única

28
semanal durante 8 semanas, se reporta regresión en alrededor de 60% de los casos, sin
síntomas de hipoestrogenismo severo.

Antiprogestágenos. En endometriosis se utilizan dosis de 50 mg diarios por lapsos de

tres a seis meses, con lo que se logra inhibir la ovulación y romper la integridad
endometrial. Entre los efectos colaterales se encontró actividad antiglucocorticoide
con aumento de cortisol, ACTH, dehidroepiandrosterona (DHEA) y androstenediona.

Inhibidores de Aromatasa. La experiencia con esta terapia es muy limitada para esta
aplicación. Se ha utilizado para endometriosis muy avanzada después de ooforectomía
el anastrozol (Arimidrex®) en dosis de 1 mg diario junto con alendronato de sodio a
dosis de 10 mg diarios y calcio, 1.5 g diario. Ya son la primera opción en el tratamiento
de endometriosis en la posmenopausia, ya que aquí la fuente de producción de
estrógenos es extragonadal. También se han obtenido buenos resultados con otros
inhibidores de aromatasas como el letrozol (Femara®) 2.5 mg diarios, así como los no
esteroideos fadrozol, YM511 y testolactona.

Tratamiento no hormonal (inmunomoduladores). Como alternativas, no tan

efectivas, a los tratamientos hormonales para pacientes con contraindicaciones se han
utilizado: pentoxifilina, leflunomida, etanercepto, infliximab, levimasol y loxoribina,
proteína fijadora de TNF, interferón, inhibidores de la ciclo-oxigenasa (COX-2) y
otros medicamentos en etapa de investigación, entre los que destacan los inhibidores
de matriz metaloproteasas y diferentes agentes antiagiogénicos. (Ministerio de
sanidad, servicios sociales e igualdad, 2013)

Tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico se efectúa al mismo tiempo que

el diagnóstico; puede ser conservador, cuando se preservan ovarios y útero, y radical,
cuando se extirpan. El primero se utiliza para pacientes que desean lograr un embarazo
y cuyo estadio de la enfermedad no es muy avanzado. La mayor parte se presenta entre
estos dos extremos y se prefiere siempre al tratamiento conservador ya que la
endometriosis es de progresión lenta, rara vez se maligniza y al tratarse permite el
embarazo, que también ejerce un efecto benéfico sobre ella. Además desaparece con

29
la menopausia y las probabilidades de recidiva con terapia hormonal sustitutiva son
bajas. (Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad, 2013)

El tratamiento quirúrgico es útil en etapas iniciales y avanzadas de la enfermedad. El

empleo de la laparoscopia es fundamental. En estadios severos, o con edad avanzada,
las técnicas de reproducción asistida son la mejor alternativa, con mejores resultados
mientras menor sea la afección de los órganos reproductivos.

 Cirugía conservadora. En endometriosis los objetivos son extirpar, evaporar

o fulgurar los focos de endometriosis, típicos y atípicos; resecar o cortar
adherencias y restaurar las relaciones tuboováricas normales; extraer la cápsula
de los endometriomas o al menos drenarlos y destruir su epitelio; eliminar el
dolor; disminuir el riesgo de recurrencia o persistencia de la enfermedad,
preservando la mayor cantidad de tejido ovárico posible. ( Ulett Araya, 2019)

 Tratamiento de implantes endometriósicos. Estos se pueden extirpar,

evaporar, fulgurar o coagular con diversos instrumentos y por diferentes vías,
de acuerdo con los principios ya señalados. Cuando los implantes se encuentran
cerca del uréter una práctica útil consiste en la hidrodisección, es decir, la
inyección subperitoneal de solución lactato de Ringer para separar el peritoneo
del uréter y disminuir las posibilidades de lesión a éste; no obstante, si hay
diseminación subperitoneal del foco endometriósico, el peritoneo se adhiere y
no se separa con la hidrodisección.

 Tratamiento de adherencias y restauración de relaciones tuboováricas.

Para lisar las adherencias es necesario separarlas mediante tensión con un
manipulador, que a la vez sirva para visualizar el plano menos vascularizado.
Es preferible extirpar las adherencias, aunque esto no es siempre factible. Al
cortar adherencias debe evitarse lesionar estructuras adyacentes. Primero hay
que separar el útero de adherencias a rectosigmoide, para lo que es útil el
hidrodisector; luego se separan anexos de paredes pélvicas y finalmente
adherencias que distorsionen las relaciones tuboováricas. Un área que requiere
especial importancia es la del fondo del saco de Douglas.

30
  Tratamiento de endometriomas Una vez que se localiza el plano de disección
adecuado y mediante hidrodisección y tracción, en la mayor parte de los casos
es factible extirpar por completo la cápsula de los endometriomas ováricos, lo
que disminuye las recidivas.

 Alivio del dolor. Disminuir o hacer desaparecer el dolor que produce la

endometriosis no aumenta la fertilidad en forma directa pero sí de manera
indirecta pues favorece las relaciones sexuales. Los procedimientos más
recomendados son la neurectomía presacra y la ablación de los nervios
uterosacros con especial cuidado en no lesionar vasos, uréteres o estructuras
adyacentes. Los resultados para aliviar el dolor con estos procedimientos
quirúrgicos son superiores a 80%; empero, las recidivas son frecuentes.

 Prevención de recurrencias. Prevención de recidivas incluye corrección de

alteraciones mecánicas que dificulten la menstruación y administración de
medicamentos hormonales para hacer disminuir o cesar el sangrado menstrual.

 Cirugía radical. Para endometriosis avanzada con síntomas marcados y

fertilidad completa la mejor opción es la histerectomía con
salpingooforectomía bilateral, con lo que se disminuyen recidivas y extensión
de la enfermedad, se alivia el dolor y se cura la enfermedad. Esto no impide la
administración posterior de terapia hormonal sustitutiva.

 Cirugía ablativa y tratamiento quirúrgico de recurrencias. El tratamiento

de endometriosis recurrente, pélvica y extrapélvica requiere con frecuencia
tratamiento quirúrgico agresivo que amerita adiestramiento especializado y
disponer de cirujanos competentes en cirugía gastrointestinal, oncológica,
vascular y urológica.

Tratamientos combinados. El empleo de tratamiento hormonal pre o postoperatorio

es recomendable solo para casos específicos, ya que sus aparentes ventajas no siempre
son demostrables y presentan algunas desventajas, como ya se ha mencionado. La
prescripción posoperatoria de medicamentos se recomienda cuando no fue posible
extirpar todo el tejido ectópico, o si no se desea un embarazo inmediato.

31
Técnicas de reproducción asistida. La endometriosis es una de las más frecuentes
indicaciones para emplear técnicas de reproducción asistida (TRA) cuando fallan los
tratamientos convencionales, la edad de la paciente es avanzada o coexisten otros
trastornos.

Tratamiento psicológico. Si la infertilidad secundaria a la endometriosis es un reto

para los médicos, no lo es menos para las parejas que se enfrentan a este padecimiento
ya que se trata de una enfermedad crónica, de etiología desconocida, con recidivas
frecuentes que ameritan tratamientos de por vida y que puede requerir cirugía
mutilante para prevenir complicaciones mayores. Debido a esto, los médicos que tratan
a estas parejas deben dedicar especial atención para mantener una relación adecuada
con información accesible, permitirles que ventilen sus conflictos y participen en las
decisiones diagnósticas y terapéuticas y, además, estar listos para referir a consulta
especializada los casos necesarios. (Federación Mexicana de Ginecología y
Obstetricia, 2011)

32
CAPITULO III

33
CONCLUSIONES

Mediante esta monografía se ha demostrado que el diagnóstico de endometriosis es

común ya que se realiza en una cantidad considerable de mujeres, siendo la mayoría
de estas mujeres de edad fértil y con presencia de factores de riesgo modificable y no
modificable. La presentación clínica varía mucho entre paciente y paciente es por ello
que algunos signos son muy útiles para no demorar la evaluación inicial por
endometriosis, además los exámenes auxiliares ayudan mucho como el caso de los
estudios de imagen ya que suele ser productivo. Como hemos plasmado en esta
información, se han planteado varias teorías para explicar su etiología pero ninguna
se ha podido probar como la verdadera, parece más favorable apegarse a la idea de que
realmente se trata de una asociación de todas estas y no una sola que explique todas
las presentaciones. Es muy común que las pacientes no consumen los tratamientos
adecuados, ya sea por ansiedad ante los posibles efectos secundarios, por deseos de
embarazo o porque consultan cuando la enfermedad está más evolucionada y les
ofrecen pocas opciones conservadoras. Es bien sabido que esto afecta de manera
importante en su calidad de vida. Se espera que la investigación futura sobre los
mecanismos patológicos de la endometriosis pueda permitir llegar al medicamento
ideal, ese que induzca la regresión de las lesiones, proporcione el alivio del dolor y a
su vez permita la concepción; al mismo tiempo que disminuya la recurrencia a las
cirugías para tratar estos casos.

34
RECOMENDACIONES

 Impulsar la investigación sobre la calidad de vida de las mujeres con

endometriosis. Existen pocos estudios sobre endometriosis y los que existen no
son representativos de todas las mujeres con esta enfermedad.
 Impulsar un adecuado sistema de recolección de información para mejorar el
conocimiento de la epidemiología y la historia natural de endometriosis.
 Impulsar líneas de investigación sobre relación entre fertilidad y endometriosis
ya que existen escasos estudios concluyentes.
 Impulsar la investigación sobre pruebas diagnósticas de certeza no invasivas.
Como sabemos el diagnostico Gold estándar de endometriosis es la
laparoscopia, con un grado de recomendación B, por lo que sería conveniente
buscar otras pruebas menos invasivas para conseguir la certeza diagnóstica.
 Impulsar líneas de investigación sobre criterios pronósticos válidos que
permitan estimar cual será la evolución de la enfermedad y el nivel de cuidados
que va a requerir.

35
Bibliografía
Ulett Araya, N. M. (2019). Actualización en los puntos clave de la endometriosis. Revista
Médica Sinergia, 4(5), 35-43.

Ayala Yánez, R., & Mota González, M. (2008). Endometriosis: fisiopatología y líneas de
investigación (segunda parte). Revista Mexicana de Ginecología y Obstetricia , 549-
556.

Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia. (2011). Diagnóstico y tratamiento de

endometriosis. Mediagraphic, 701-705.

Koninckx PR 1 , Ussia A., & Adamyan L . (2019). Patogenia de la endometriosis : la teoría

genética / epigenética. Pubmed, 327-340.

Meritxell Gracia, Á. M. (2018). Endometrosis. Portal Clínic.

Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. (2013). Guía de atención a las mujeres
con endometriosis en el SNS. Informes, estudios e investigacion .

Morera, D. P. (2018). ENDOMETROSIS. Medicina Legal de Costa Rica Edición Virtual.

Preciado-Ruiz R, T.-C. J.-M.-C.-Á. (2005). Incidencia de la endometriosis en mujeres con

infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. . Ginecol Obstet Mex , 21-39.

Ramirez, J. V. (2017). Endometriosis. 10-29.

36