ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DIAGNOAS MEDIS SOL (Space

Occupying Lesion) DI RUANG ICU RUMAH SAKIT RSUD dr. DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH:
DITA PRADITIA FEBRIYANTI
2014.C.06a.0541

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2019
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. H. anang santani
Tgl MRS : 19/07/2019
Diagnosa Medis : SOL

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Sesak napas, mengantuk dan lemas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Sekarang: pada tanggal 19 Juli 2019 pasien di rujuk
dari rumah sakit RSUD Dr. Murjani Sampit dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak kemarin, BAB hitam sejak 2 hari yang lalu
kemudian dirujuk ke IGD rumah sakit dr. Doris Sylvanus dengan
keluhan sesak nafas, mengantuk dan lemas. Di IGD pasien diberikan
pemberian cairan infus NacL 0,9 sebanyak 20 tpm dan diberikan
terapi Cefoperazone sulbactam 3x1 gram (IV), Inf. PCT 3x1 g, inj.
Kalnex 3x500 mg dan Syringe pump Norepineprine 8 mg dengan
kecepatan 3,75 cc/jam. Hasil TTV: TD: 80/60 mmHg, Nadi: 112
x/menit, Pernafasan: 26 x/menit, Suhu: 37,90C, SPO2: 92% setelah
dilakukan pemeriksaan pasien didiagnosa SOL+insuf renal+sepsis
 kemudian pasien dianjurkan untuk rawat inap di ruangan keruangan
ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga klien mengatakan tidak pernah masuk RS sebelumnya dan
tidak pernah di operasi

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan selain anaknya keluarga yang lain tidak
ada memiliki riwayat penyakit yang saat ini diderita klien.

Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal Serumah
= Perempuan = Garis Keturunan
= Klien = Meninggal

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, lesu dan pucat, kesadaran compos mentis,
rambut pasien tampak rontok warna kulit pada tubuh pasien tampak
berwarna merah kehitaman, hiperpigmentasi, terpasang infus Wida
KN 2 dengan rate 63 dan Syringe pump dengan kecepatan 3 ditangan
kanan, Terpasang NRM 8 lpm, terpasang selang kateter, terpasang
elektroda dan BSM.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Somnolen
b. Ekspresi wajah : Datar
c. Bentuk badan : Simetris
d. Cara berbaring/bergerak : Terbatas
e. Berbicara : Klien hanya bisa menangis
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Cukup Rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Klien tidak merespon
 Orientasi Orang : Klien tidak merespon
 Orientasi Tempat : Klien tidak merespon
i. Halusinasi : Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya (-)
j. Proses berpikir : Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya (-)
k. Insight : Baik  Mengingkari Menyalahkan orang
lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,70C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 63x/mnt
c. Pernapasan/RR : 27x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 105/75 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : Tidak ada
 Batuk, sejak : tidak ada
 Batuk darah, sejak : tidak ada
 Sputum, warna : tidak ada
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe Lainnya : tidak
ada
Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut  Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales) Lainnya : tidak
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
(lambat)
Oedema :  Wajah  Ekstrimitas
atas
 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
Asites, lingkar perut ……………………. cm
Ictus Cordis  Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung Normal : lup, dup
 Ada kelainan
Masalah Keperawatan :-
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E : 3 (membuka mata saat diperintah/mendengar
suara)
V : 2 (merintih karena diberi rangsangan)
M : 4 (menarik anggota gerak karena rangsangan
nyeri)
Total Nilai GCS : 9 (Somnolen)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent 
Delirium  Apatis  Soporus 
Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan  Positif Negatif
 Kiri  Positif Negatif
Nyeri, lokasi (-)
Vertigo  Gelisah  Aphasia 
Kesemutan
Bingung Disarthria  Kejang 
Trermor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Olfaktorius (klien tidak dapat membedakan
bau-bauan dengan baik)
Nervus Kranial II : Optikus (klien tidak dapat melihat dengan baik)
Nervus Kranial III : Okulomotor (refleks pupil baik)
Nervus Kranial IV : Troklearis (klien dapat menggerakkan bola
mata ke atas dan ke bawah)
Nervus Kranial V : Trigeminus (pasien dapat berkedip dengan
baik)
Nervus Kranial VI : Abdusen (klien dapat menggerakkan bola mata
ke samping kiri dan kanan)
Nervus Kranial VII : Fasialis (klien tidak dapat membedakan rasa
dengan baik (asin, manis, asin)
Nervus Kranial VIII : Vestibular (klien tidak dapat mendengar dengan
baik)
Nervus Kranial IVX : Glosofaringeal (klien tidak dapat
menggerakkan lidah dan ada reflek muntah)
Nervus Kranial X : Vagus (klien tidak mampu bebrbicara dengan
jelas)
Nervus Kranial XI : Assesorius (klien bahu mampu menggerakkan
bahu dan kepala dengan baik)
Nervus Kranial XII : Hipoglosus (klien tidak mampu menggerakkan
lidah dengan baik)
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif 
Negatif
Jari ke hidung  Positif 
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif 
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala……2……. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala……2…. Brakioradialis :
Kanan +/-  Kiri +/-
Skala……2……. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala……2…. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala……2…. Refleks Babinski 
Kanan +/-  Kiri +/-
 Refleks lainnya : tidak dikaji
Uji sensasi : tidak dikaji
Masalah Keperawatan : Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 400 ml (kateter)
Warna : kuning
Bau : khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : -
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : lembab
Gigi : lengkap
Gusi : normal, warna merah muda
Lidah : normal, warna merah muda
Mukosa : lembab
Tonsil : baik, tidak ada peradangan
Rectum : tidak dikaji
Haemoroid : tidak ada
BAB : 1 x/hr Warna : coklat Konsistensi : lembab
Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung
Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
 Bising usus : tidak terkaji
Nyeri tekan, lokasi : tidak terkaji
Benjolan, lokasi : tidak terkaji
Masalah Keperawatan : -

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas 
Terbatas
 Parese, lokasi : -
 Paralise, lokasi : -
 Hemiparese, lokasi : -
 Krepitasi, lokasi : -
 Nyeri, lokasi : -
 Bengkak, lokasi : -
 Kekakuan, lokasi : -
 Flasiditas, lokasi : -
 Spastisitas, lokasi : -
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5  Ekstrimitas bawah
5 5
 Deformitas tulang, lokasi : -
 Peradangan, lokasi: -
 Perlukaan, lokasi : -
 Patah tulang, lokasi: -
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat
 Makanan Tidak ada riwayat alergi
 Kosametik
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas 
Dingin
Warna kulit  Normal Sianosis/biru
Ikterik/kuning
Putih/pucat Coklat
tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup 
Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokas :-
 Nodula, lokasi: -
 Vesikula, lokasi: -
 Papula, lokasi: -
 Ulcus, lokasi : -
Jaringan parut lokasi : tidak ada
Tekstur rambut : halus
Distribusi rambut : rapi
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya : -
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
 Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :
Mata kiri (VOS) :
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus
 Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak
 Lainnya :-
Nyeri : tidak ada
Keluhan lain : tidak ada keluhan lain
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
 12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi : tidak ada
Gland Penis : Normal
Maetus Uretra
Discharge, warna :tidak ada
Srotum : normal, bersih
Hernia : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Keluhan lainnya -
Masalah Keperawatan : -

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan
berkumpul dengan kelurga dirumah
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 125 Cm
BB sekarang : 25 Kg
BB Sebelum sakit : 30 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
  Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin
 Lainnya (sonde)
 Mual
 Muntah :
Kesukaran menelan  Ya  Tidak

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari
Porsi 1 gelas sonde 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Sonde Nasi, lauk pauk, sayur,
buah
Jenis Minuman Air putih Air putih,kopi, teh
Jumlah minuman/cc/24 ± 50 cc ± 1.600 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah - -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Tidur siang : ± 1 jam
Tidur malam : ± 7 jam
Sesudah sakit : Tidur siang : ± 3 jam
Tidur malam : ± 7 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Keluarga klien mengetahui kondisi kesehatan anaknya dan menerima
penyakit yang diderita anaknya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran ) :
 Gambaran diri: pasien seorang laki-laki.
Peran diri : pasien adalah seorang anak
Ideal diri : keluarga pasien berharap cepat sembuh dari penyakit
yang diderita anaknya
Harga diri : keluarga klien merasa tidak malu dengan penyakit
yang diderita anaknya

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Keluarga klien mengatakan klien hanya terbaring lemah dan tidak bisa
melakukan aktivitas akibat penyakit yang dialaminya.
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Keluarga klien mengatakan jika ada masalah ataupun sedang
menghadapi masalah, klien menceritakan ke ibunya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan klien
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien tidak bisa berkomunikasi karena mengalami penurunan
kesadaran
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Jawa dan Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan klien dan keluarga harmonis
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
 Baik, keluarga klien selalu mempercayakan tim medis supaya
suaminya cepat sembuh
5. Orang berarti/terdekat :
Orang yang berarti bagi klien adalah istri dan anak-anaknya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Selama dirawat klien hanya berbaring lemah. .Jika sehat pasien
menghabiskan waktu dengan keluarga dan bermain bersama cucunya.
7. Kegiatan beribadah :
Selama dirawat keluarga klien selalu berdoa supaya suami nya cepat
sembuh

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
1. Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal : 20 Juli 2019
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1 Glukosa-Sewaktu mg/dl <200
2 Creatinin 1,98 mg/dl 0,7-1,5
3 Ureum 142 mg/dl 21-53
4 Natrium 134 mmol/L 135-148
5 Kalium 2,7 mmol/L 3.5-5.3
6 Calcium 1.00 mmol/L 0.98-1.2

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal : 20 Juli 2019

Obat Rute Dosis Indikasi

Nacl 0,9 % Infus Rate 63 Sebagai pengatur keseimbangan
cairan tubuh.

Kalnex IV 2 x 750 Untuk menghentikan kondisi

mg perdarahan
Cefarazone IV 3x1 mg Untuk mengurangi menangani
infeksi karena bakteri
 Paracetamol IV 4x400 Untuk melegakan sakit kepala,
ml senggal-senggal dan sakit ringan,
serta demam
Sucralfat Syrup Oral 3x5 ml Mencegah peningkatan asam
lambung.
Lansoprazole Oral 3x75 Untuk mengatasi gangguan pada
mg system pencernaan akibat produksi
asam lambung yang berlebihan
Combivent Inhalasi Untuk mengatasi penyakit saluran
pernafasan, seperti PPOK atau
asma
Flixotide Inhalasi Untuk untuk meredakan dan
mencegah gejala serangan asma

Palangka Raya, 22 Juli 2019

Dita Praditia Febriyanti

 2.2 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : -
DO : Pertumbuhan sel Penurunan kapasitas
- Kesadaran somnolen abnormal adaftif intrakranial
- GCS : E= 3, V= 2, ↓
M= 4 Tumor otak
- Klien tampak lemah
↓
- Posisi berbaring
Penekanan jaringan
telentang
otak terhadap sirkulasi
- Pupil isokor
darah dan O2
- Penglihatan
berkurang ↓
- TTV: Penurunan suplai O2
TD: 105/ 75 mmHg kejaringan otak akibat
N: 63 x/m obstruksi sirkulasi otak
RR: 27 x/mnt
↓
S: 36,7º C
Hipoksia cerebral
Reflek cahaya kanan
↓
dan kiri positif
Penurunan kapasitas
Pupil : isokor tidak
adaftif intrakranial
ada kelainan besar
pupil 2/2
2. DO: Pertumbuhan sel Pola nafas tidak efektif

- Klien tampak sesak abnormal

napas
↓
- RR 27 x/menit
Tumor otak
- Klien menggunakan O2
mask 5 lpm ↓

- Type pernfasan dada Penekanan jaringan

dan perut otak terhadap sirkulasi
- SPO2 100% darah dan O2
- Suara jantung normal
↓
S1 S2
Penurunan suplai O2
- Suara nafas wheezing
kejaringan otak akibat
obstruksi sirkulasi otak

↓
Hipoksia cerebral

↓
Tubuh melakukan
kompensasi dengan
mempercepat pernafasan

↓
Pola nafas tidak efektif

3. DS : Terputusnya kontinuitas Defisit Perawatan

DO : jaringan Diri
- Klien terlihat lemah ↓
- ADL di bantu Ketidakmampuan untuk
sepenuhnya oleh melakuka aktivitas
keluarga
↓
- Klien kurang rapi
Defisit perawatan diri
- Skala otot
2 2
2 2
 2.3 PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan kapasitas adaftif intrakranial berhubungan dengan penurunan
suplai darah ke jaringan otak ditandai dengan penurunan kesadaran,
penurunan penglihatan
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan suplai O2 ke otot pernafasan
ditandai dengan klien tampak sesak, RR= 27 x/menit
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidak mampuan dalam
melakukan aktifitas ditandai dengan klien terlihat, ADL dibantu sepenuhnya
oleh keluarga dan tenaga kesehatan, pasien kurang rapi
 3.4 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat: ICU
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
1. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau keadaan umum klien (GCS) 1. Memantau keadaan
adaftif intrakranial keperawatan selama 3×24 jam 2. Pantau status cairan termasuk intake dan umum klien
berhubungan dengan perfusi jaringan cerebral dapat output 2. Mencegah intake >
penurunan suplai darah teratasi dengan kriteria hasil: 3. Monitor tanda-tanda vital output yang
ke jaringan otak (tumor 1. Menunjukkan status 4. Monitor tekanan perfusi serebral menyebabkan tekanan di
otak) ditandai deengan sirkulasi baik dengan 5. Posisikan kepala lebih tinggi dalam tubuh meningkat
penurunan kesadaran, indikator tekanan darah 6. Pertahankan keadaan tirah baring 3. Memantau keadaan
penurunan penglihatan dalam batas normal 7. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan umum klien
2. Menunjukkan kemampuan 4. Memantau tekanan
kognitif dengan indikator intrakranial agar tidak
mempu berkomunikasi meningkat
dengan jelas, mampu 5. Mengurangi aliran darah
berkonsentrasi dan orientasi, ke otak sehingga
mampu mengingat, menurunkan TIK
menerima informasi dan 6. Meningkatkan istirahat
membuat keputusan sebagai upaya
menurunkan TIK
7. Prosedur penanganan dan
tindakan medis
 Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat: ICU
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan perawatan 3x24 jam 2. Berikan posisi nyaman : semi fowler keadaan umum klien.
suplai O2 ke otot diharapkan sesak nafas 3. Pertahankan jalan nafas yang paten 2. Untuk memudahan
pernfasan ditandai berkurang. Dengan Kriteria 4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan ekspansi paru
dengan klien tampak Hasil: lainnya dalam pemberian oksigenasi 3. Suplai O2 keseluruh
sesak, RR= 27 x/menit - RR dalam batas normal : tubuh tetap lancar
18 – 20 x/m 4. Memberikan bantuan
- Sesak nafas berkurang oksigen ke dalam tubuh.
 Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat: ICU
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kemampuan klien untuk 1. Memudahkan intervensi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam melakukan perawatan diri selanjutnya
ketidak mampuan diharapkan klien dapat 2. Ganti pakaian yang kotor dengan yang 2. Mengganti pakain klien
dalam melakukan merawat diri sendiri dengan bersih. dari kuman dan
aktifitas kriteria hasil : 3. Berikan tindakan memandikan meningkatkan rasa
1. Klien bersih dan segar. 4. Berikan pendidikan kesehatan pada klien nyaman
2. Klien mampu melakukan tentang perawatan diri yang benar 3. Keterlibatan keluarga
perawatan diri secara begitu berarti dalam
mandiri. proses penyembuhan dan
3. Klien merasa nyaman perawatan diri klien
yang benar
 2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

Ruang Rawat: ICU
Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Penurunan Senin 15.00 1. Pantau keadaan umum klien (GCS)
15.10 2. Pantau status cairan termasuk intake dan S: -
kapasitas adaftif 22/7/2019
15.20 output
intrakranial 3. Memonitor tanda-tanda vital
15.30
4. Memonitor tekanan perfusi serebral O: - GCS: E= 3, V= 2, M= 4
berhubungan 15.35 5. Memposisikan kepala lebih tinggi
dengan penurunan 15.40 6. Mempertahankan keadaan tirah baring - Kesadaran klien somnolen
15.45 7. Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan
suplai darah ke - Intake = 520 ml, Output = 400 ml
jaringan otak - Klien mengalami penurunan
ditandai deengan penglihatan
penurunan - Posisi klien 15 derajat
kesadaran, - Klien tampak lemah
penurunan 1. - TTV:
penglihatan
TD: 110/88 mmHg
N: 75 x/m
 RR: 25 x/mnt
S: 36,3º C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Pantau keadaan umum klien (GCS)
2. Pantau status cairan termasuk intake
dan output
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Memonitor tekanan perfusi serebral
5. Memposisikan kepala
6. Mempertahankan keadaan tirah baring
7. Berkolaborasi dalam pemberian obat-
obatan
 Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat: ICU
Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Pola nafas tidak Senin 15.40 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
15.45 2. Memberikan posisi nyaman : semi fowler S: -
efektif 22/7/2019
15.50 3. Mempertahankan jalan nafas yang paten
berhubungan 15.55 4. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lainnya dalam pemberian oksigenasi O: - Klien menggunakan O2 Mask 5 Lpm
dengan suplai O2
ke otot pernfasan - Posisi semi fowler
ditandai dengan - SPO2 100%
klien tampak - Type pernafasan dada dan perut
sesak, RR= 27 - TTV:
x/menit 8.
TD: 110/ 88 mmHg
N: 75 x/m
RR: 25 x/mnt
S: 36,3º C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Memberikan posisi nyaman : semi
fowler
3. Mempertahankan jalan nafas yang
paten
4. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lainnya dalam pemberian oksigenasi
 Nama Pasien : Tn. M
Ruang Rawat: ICU
Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Defisit perawatan Senin 16.00 1. Mengobservasi kemampuan klien untuk
diri berhubungan S: -
22/7/2019 melakukan perawatan diri
dengan ketidak 16.10
2. Menggantikan pakaian yang kotor dengan yang
16.20
mampuan dalam bersih O: - klien lemah
16.30
melakukan aktifitas 3. Memberikan tindakan memandikan -badan bersih
ditandai dengan
4. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien -tidak bau badan
klien terlihat, ADL
dan keluarga tentang perawatan diri yang benar -klien susah menggerakkan badan
dibantu sepenuhnya
oleh keluarga dan - TTV:
tenaga kesehatan, TD: 110/88 mmHg
pasien kurang rapi N: 75 x/m
8.
RR: 25 x/mnt
S: 36,3º C
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi