Ponco Yustita Niar

18Ns12048

PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian Tgl : Jam :

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penganggung Biaya :
Identitas

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :

Keluhan utama :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Sakit dan Keluhan

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Riwaya alergi : O Ya O Tidak Jelaskan :

Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan umum O Baik O Sedang O Lemah Kesadaran :
ROS

Tanda Vital TD : Nadi : Suhu Badan : RR :

Pola Nafas Irama: O Teratur O Tidak teratur

PernafasanB1 (Breath)

Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes Lain-lain :

Suara Nafas O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi Lain-lain :
Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk : O Ya O Tidak
Masalah :

Irama Jantung O Reguler O Ireguler S1/S2 Tunggal O Ya O Tidak

(Blood)
B2

Nyeri Dada O Ya O Tidak

P :
 Ponco Yustita Niar
18Ns12048

Q :
R :
S :
T :
Bunyi Jantung O Normal O Murmur O Gallop Lain-lain :
Kardiovaskuler

CRT O < 2 dtk O > 2 dtk

Akral O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Masalah :

GCS Eye : Verbal : Motorik : Total :

Reflek Fisiologis O Patella O Triceps O Biceps Lain-lain :
Reflek Patologis O Babinsky O Brudzinsky O Kernig Lain-lain :
Lain-lain :
Istirahat/Tidur : jam/hari Gangguan Tidur :
Persyarafan, PenginderaanB3 (Brain)

Masalah :

Penglihatan (Mata)
Pupil O Isokor O Anisokor Lain-lain :
Sclera/Konjungtiva O Anemis O Ikterus Lain-lain :
Lain-lain :
Pendengaran (Telinga)
Gangguan Pandangan O Ya O Tidak Jelaskan :
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk O Normal O Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman O Ya O Tidak Jelaskan :
Lain-lain :
Masalah :

Kebersihan O Bersih O Kotor

Perkemihan B4 (Blader)

Urin Jumlah : cc/hari Warna : Bau :

Alat Bantu (Kateter, dll.) :
Kandung Kencing Membesar O Ya O Tidak
Nyeri Tekan O Ya O Tidak
Gangguan O Anuria O Oliguri O Retensi O Nokturia O Inkontinensia
Lain-lain :
Masalah :
B5 (Bowel)

Nafsu Makan O Baik O Menurun Frekuensi : x/hari

Porsi Makan O Habis O Tidak Keterangan :
Minum : cc/hari Jenis :
Mulut dan Tenggorokan
Mulut O Bersih O Kotor O Berbau
 Ponco Yustita Niar
18Ns12048

Mukosa O Lembab O Kering O Stomatitis

Tenggorokan O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil Lain-lain :
Abdomen
Perut O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi :
P :
Q :
R :
S :
T :
Pencernaan

Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar O Ya O Tidak
Pembesaran lien O Ya O Tidak
Buang air besar : x/hari Teratur O Ya O Tidak
Konsistensi : Bau : Warna :
Lain-lain :
Masalah :

Kemampuan pergerakan sendi O Bebas O Terbatas

Kekuatan otot

Kulit
Warna kulit O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi
Muskuloskeletal B6 (Bone)

Turgor O Baik O Sedang O Buruk

Odema O Ada O Tidak Lokasi :
Luka O Ada O Tidak
Lokasi :
Stadium luka/RYB :
Luas luka :
Status vaskuler :
Status neurologi :
Infeksi :
Lain-lain :
Masalah :
 Ponco Yustita Niar
18Ns12048

Tyroid membesar O Ya O Tidak

Hiperglikemia O Ya O Tidak
Hipoglikemia O Ya O Tidak
Luka gangren O Ya O Tidak
Lokasi :
Stadium luka/RYB :
Endokrin

Luas luka :
Status vaskuler :
Status Neurologi :
Infeksi :
Lain-lain :
Masalah :

Mandi : x/hari Sikat gigi : x/hari

Personal Hygiene

Keramas : x/hari Memotong kuku :

Ganti pakaian : x/hari
Masalah :

Orang yang paling dekat :

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Psiko-Sosio-Spiritual

Kegiatan ibadah :

Konsep diri :

Masalah :
 Ponco Yustita Niar
Pemeriksaan Penunjang 18Ns12048
 Ponco Yustita Niar
18Ns12048
Terapi

Blitar, ................................................
Ners,

(..............................................)