Abordaje del paciente

con insuficiencia renal crónica

Coordinadora
M.ª Ángeles Hortelano García
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona. España

Autoras
M.ª Ángeles Hortelano García
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona. España

Ainhoa Toscano Rivera

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona. España

Elena Monserrate Vallejo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona. España

Cristina Fernández González

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Camp de l’Arpa. Barcelona. España

Verónica Echenique Griselda

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Ramona Via. El Prat de Llobregat.
Barcelona. España

Adriana Gutiérrez Rivero

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP 17 de Setembre. El Prat de Llobregat.
Barcelona. España
 Abordaje del paciente
con insuficiencia renal crónica

Introducción 9

Progresión de la enfermedad renal crónica 11

Indicación de terapia renal sustitutiva 11

Papel de la atención primaria 11

Indicaciones para la solicitud de una ecografía

en atención primaria 12

Criterios de derivación de la enfermedad renal

crónica 12

Medidas higiénico-dietéticas en la enfermedad renal

crónica 14
Dieta hiposódica 15
Dieta baja en potasio 15
Dieta baja en fósforo 15
Ingesta proteica 15
Aporte calórico 15
Fármacos nefrotóxicos 15

Diabetes y enfermedad renal crónica 16

Hipertensión y enfermedad renal crónica 17

Dislipemia en el paciente con enfermedad renal

crónica 18

Hiperuricemia y enfermedad renal crónica 21

Anemia y enfermedad renal crónica 22

Alteración óseo-mineral asociada a la enfermedad

renal crónica 22

Dolor y enfermedad renal crónica 23

Antiagregantes e insuficiencia renal crónica 25

 Vacunas y manejo de infecciones en la enfermedad
renal crónica 25

Bibliografía 29
Otra bibliografía de interés 30

Clasificación SIGN

Nivel de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos
aleatorizados con riesgo muy bajo de sesgos.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos
aleatorizados con riesgo bajo de sesgos.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con
riesgo alto de sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de
cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgos y con alta probabilidad de
establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con riesgo bajo de sesgos y con moderada
probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo alto de sesgos y riesgo significativo de que la
relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.
4 Opinión de expertos.

Grado de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana del proceso; o un volumen de evidencia científica compuesto por
estudios calificados como 1+ y que demuestren gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios calificados como 2++, directamente aplicables a la
población diana del proceso y que demuestren gran consistencia entre ellos; o extrapolación de estudios
calificados como 1++ o 1+.
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios calificados como 2+ directamente aplicables
a la población diana del proceso y que demuestren gran consistencia entre ellos; o extrapolación de estudios
calificados como 2++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+.
 Abordaje del paciente
con insuficiencia renal crónica
Coordinadora

M.ª Ángeles Hortelano García

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona. España

Autoras

M.ª Ángeles Hortelano García

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona. España

Ainhoa Toscano Rivera

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona. España

Elena Monserrate Vallejo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona. España

Cristina Fernández González

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Camp de l’Arpa. Barcelona. España

Verónica Echenique Griselda

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Ramona Via. El Prat de Llobregat. Barcelona.
España

Adriana Gutiérrez Rivero

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP 17 de Setembre. El Prat de Llobregat. Barcelona.
España

Introducción Cockcroft-Gault, CKD-EPI). En los últimos docu-

La enfermedad renal crónica (ERC) es un impor-
tante problema de salud pública. Según los resul-
tados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la In-
suficiencia Renal Crónica en España), diseñado
para conocer la prevalencia de ERC en España y
promovido por la Sociedad Española de Nefrología
(SEN), con el apoyo del Ministerio de Sanidad y
Consumo, el 9,24% de la población adulta sufre al-
gún grado de ERC.
Se define ERC por la presencia durante 3 meses o
más de un filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/
min/1,73 m2 o daño renal con alteraciones histoló-
gicas de la biopsia renal o indirectamente por la
presencia de albuminuria (cociente albúmina/crea-
tinina [CAC]), alteraciones del sedimento urinario o
a través de técnicas de imagen1.
Para la estimación del filtrado glomerular se reco-
miendan diferentes ecuaciones predictivas (MDRD,
mentos de consenso se recomienda la ecuación
CKD-EPI 2,3.
Estas ecuaciones no son adecuadas en caso de
que concurran las siguientes situaciones:
• Índice de masa corporal (IMC) < 19 kg/m2 o IMC >
35 kg/m2.
• Alteraciones importantes en la masa muscular.
• Insuficiencia renal aguda (IRA).
• Embarazo.
• Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
En estos casos se recomienda estimar el filtrado
glomerular con aclaramiento de creatinina conven-
cional (orina de 24 horas) o métodos isotópicos2.
En función del FGe y la albuminuria podemos clasi-
ficar la ERC en diferentes grados (tabla 1).
Se recomienda realizar el cribado anual mediante
analítica con filtrado glomerular y albuminuria en
pacientes en riesgo de desarrollar ERC (tabla 2):

9
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

Tabla 1. Clasificación de la enfermedad renal crónicaa

Estadio de la albuminuria
FGe
Estadio de la ERC A1 A2 A3 (proteinuria)
(ml/min/1,73 m2)
(<30 mg/g) (30-300 mg/g) (>300 mg/g)
1 >90 1 si ERC 1 2
2 60-89 1 si ERC 1 2
3a 45-59 1 2 3
3b 30-44 2 3 3
4 15-29 3 3 4 o más
5 <15 4 o más 4 o más 4 o más
Control por atención primaria.
Control por atención primaria u otras especialidades hospitalarias.
aLos números de cada casilla son las visitas anuales.

• Mayores de 60 años. No existe un límite de edad para realitzar el cri-

• Hipertensos.
• Diabéticos tipo 2 y en la diabetes de tipo 1 (DM1)
con más de 5 años de evolución.
• Pacientes con enfemedad cardiovascular esta-
blecida.
• Pacientes con dislipemia o con síndrome meta-
bólico.
• Familiares de primer grado de pacientes con ERC
o enfermedades renales hereditarias.
• Pacientes con enfermedades obstructivas del
tracto urinario o antecedentes de insuficiencia re-
nal aguda.
• Aquellos que reciban un tratamiento prolongado
con fármacos nefrotóxicos (incluidos antiinflamato-
rios no esteroideos [AINE]).
• Pacientes con infecciones crónicas, enfermeda-
des autoinmunitarias o neoplasias asociadas a ERC.
bado.
El FGe es el mayor índice disponible en la práctica
clínica para evaluar la función renal, y no es im-
prescindible la determinación de otros parámetros
como la urea y la creatinina para realizar el criba-
do2.
La excreción urinaria de proteínas debe valorarse
de forma inicial con el CAC en muestra aislada de
orina preferiblemente matutina2. El hallazgo de un
CAC > 30  mg/g se confirmará en una segunda
muestra al cabo de 3 meses2.
La determinación en orina de 24 horas se reservará
para los casos en que se necesite una estimación
más precisa2.
Es importante recordar que el diagnóstico se ha de
comprobar siempre con al menos dos analíticas y
hay que descartar IRA 2,5.

Tabla 2. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica (ERC)2-4

Incrementan la posibilidad de ERC Empeoran y aceleran el daño renal

Factores de riesgo Edad avanzada Proteinuria persistente
de ERC Antecedentes familiares de ERC Hipertensión arterial mal controlada
Masa renal disminuida Diabetes mal controlada
Bajo peso al nacer Tabaquismo
Raza negra Dislipemia
Hipertensión arterial Anemia
Diabetes Obesidad
Obesidad Enfemedad cardiovascular
Nivel socioeconómico bajo
Enfermedades que afectan directamente
al riñón (enfermedades autoinmunitarias,
infecciones tanto urinarias como sistémicas,
litiasis, obstrucción de las vías urinarias bajas)
o fármacos nefrotóxicos

10

Progresión de la
enfermedad renal crónica
Tasa de progresión renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2
por año a partir de los 40 años:
• Se considera que un paciente presenta criterios
de progresión renal si aparece un descenso del
filtrado glomerular > 5 ml/min/año o >10 ml/min en
5 años.
– Progresión a una categoría superior o más grave
de deterioro de la función renal (estadios 1-5) o de
albuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g).
– Porcentaje de cambio respecto a la situación ba-
sal (>25% de deterioro del filtrado glomerular) o
más del 50% de incremento en el CAC.
• En pacientes con ERC conocida se recomienda
control anual del filtrado glomerular y CAC si tienen
un bajo riesgo de progresión y más frecuentemen-
te si el riesgo es elevado (3 a 6 meses).
En pacientes mayores de 80 años, dado que la pro-
gresión de la ERC es poco frecuente, se acepta que
aquellos con función renal estable o con lento dete-
rioro de esta (<5 ml/min/año), sin proteinuria, anemia
o signos de alarma, puedan ser controlados con ac-
titud conservadora desde atención primaria3,6,7.
Indicación de terapia renal
sustitutiva
Se plantea cuando:
• El filtrado glomerular es inferior a 15 ml/min/1,73 m2
o antes de que aparezca sintomatología urémica
(asterixis, letargia, serositis, hipotensión arterial,
náuseas y vómitos, etc.), dificultad para el control
de la hidratación, hipertensión arterial (HTA) de difí-
cil control o empeoramiento del estado nutricional.
• Se inicia diálisis cuando el filtrado glomerular se
encuentra entre 8 y 10 ml/min/1,73 m2 y es impres-
cindible si es inferior a 6 ml/min/1,73 m2, aunque no
exista clínica urémica.
• El paciente puede ser estudiado y preparado pa-
ra un posible trasplante sin necesidad de haber ini-
ciado diálisis (trasplante renal anticipado).
Los pacientes ancianos con ERC en estadio 5 y ex-
pectativa de vida inferior a 6 meses, mala situación
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
funcional, comorbilidades asociadas graves o que
no acepten diálisis pueden ser candidatos a trata-
miento paliativo bien en atención primaria o en
atención especializada3,8.
Papel de la atención
primaria
El papel de la atención primaria es realizar el criba-
do, detección de ERC, control de los factores de
riesgo, solicitud de pruebas complementarias y de-
rivación a la atención especializada cuando lo re-
quiera (tabla 3).
Tabla 3. Papel de la atención primaria en pacientes
con enfermedad renal crónica9
Detectar la ERC y realizar un primer estudio
mediante pruebas complementarias
Intentar enlentecer la progresión de la IRC
Control de la albuminuria
Control de la presión arterial
Control glucémico y lipídico
Revisar periódicamente la medicación y ajustar
según el FGe
En todos los estadios y especialmente en ERC
G3a-G5: evitar nefrotóxicos (ciertos antihipertensivos
o antidiabéticos, AINE, contrastes, etc.)
Valorar el cumplimiento farmacológico y los efectos
secundarios
Aspectos educativos como información sobre la
ERC y consejos higiénico-dietéticos
Restricción de sodio y fósforo si precisa
Vacunas: gripe anual (ERC G3-5), neumococo
(ERC G5 y ERC en cualquier estadio con síndrome
nefrótico), vacuna frente al VHB (ERC G4-G5)
Detectar síntomas de alarma: astenia, anorexia,
náuseas, calambres, disnea, edema, nicturia,
disuria, etc.
Valorar trastornos electrolíticos o de metabolismo
calcio/fósforo
Valorar la presencia de anemia. Si Hb < 10 g/dl,
pese a la corrección de la ferropenia (ferritinemia
> 200 e IST > 20%), considerar derivación a
nefrología para valoración de agentes
estimuladores de la eritropoyesis
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERC: enfermedad renal
crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; Hb: hemoglobina;
IRC: insuficiencia renal crónica; IST: índice de saturación de la
transferrina; VHB: virus de la hepatitis B.
11
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
Indicaciones para la
solicitud de una ecografía
en atención primaria10
Se recomienda solicitarla para descartar patología
estructural, pero se considera indispensable en:
• ERC progresiva (disminución del FG > 5 ml/min/año
o >10 ml/min en 5 años).
• ERC en estadio 4 o 5.
• ERC con proteinuria.
• Edad > 15 años + antecedentes familiares de po-
liquistosis renal.
• Hematuria macroscópica o albuminuria persis-
tente.
• Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.
• Infecciones urinarias de repetición.
Criterios de derivación
de la enfermedad renal
crónica9
Se aplicarán los siguientes criterios:
• Para decidir derivar a un paciente al servicio de
nefrología, se tendrá en cuenta el estadio de la
ERC, la velocidad de progresión de la insuficiencia
renal, el grado de albuminuria, la presencia de sig-
nos de alarma, las comorbilidades asociadas y la
situación funcional del paciente. (tabla 4).
• Hay que tener en cuenta que el tratamiento con
inhibidores de la enzima convertidora de la angio-
tensina (IECA), antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA-II) o diuréticos pueden alterar
los valores de filtrado golmerular por mecanismos
hemodinámicos/funcionales. La ausencia de pro-
teinuria, anemia y la evidencia de parénquima renal
normal en la ecografía van a favor de la iatrogenia,
por lo que se aconseja ensayar fármacos que no
afecten a la función renal y revalorar la función re-
nal posteriomente.
• Como requisitos mínimos para derivar a un pa-
ciente a nefrología se aconseja realizar una eco-
grafía renal, creatinina y filtrado glomerular, sedi-
mento de orina y albuminuria y fondo de ojo en los
pacientes con diabetes mellitus (DM) y un peque-
ño informe detallando el motivo de la consulta (ta-
bla 5).
12
• Se derivarán a nefrología todos los pacientes con
un FGe < 30 ml/min/1,73 m2 (excepto mayores de
80 años sin progresión renal y con albuminuria me-
nor de 300 mg/g)9.
Podemos clasificar los motivos de derivación9 (fig.
1):
1. Según el filtrado glomerular:
a) Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2,
excepto aquellos mayores de 80 años sin progre-
sión renal.
b) Los pacientes mayores de 80 años y con FGe <
20 ml/min/1,73 m2, si lo aconseja su situación ge-
neral, se pueden remitir para una valoración nefro-
lógica y pactar tratamiento. Se recomienda la deri-
vación del paciente candidato al servicio de nefro-
logía al menos un año antes del inicio de la terapia
renal sustitutiva. Es un periodo difícil de calcular,
pero la presencia de progresión renal puede ayu-
dar.
c) Los pacientes menores de 80 años con FGe en-
tre 30 y 45 ml/min/1,73 m2 requerirán control fre-
cuente (cada 3-6 meses) y serán remitidos a nefro-
logía solo en caso de progresión de la albuminuria
en dos controles consecutivos o CAC cercano a
300 mg/g.
2. Según la albuminuria:
a) CAC > 300, equivalente a proteinuria > 500 mg/24 h
(en el niño, cocientes UProt/Cr > 0,5 mg/mg, o pro-
teinuria > 10 mg/m2/h persistente).
3. Presencia de signos de alarma:
a) Hematuria no urológica asociada a proteinuria.
b) Disminución del FGe > 25% en menos de un
mes o un incremento de la creatinina plasmática
de más del 25% en menos de un mes, descarta-
dos factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción
por diuréticos en tratamiento con IECA o ARA-II, o
inhibidores directos de la renina).
c) Deterioro agudo de la función renal (caída del
FGe > 25%) en menos de un mes, descartados
factores exógenos.
4. Otros motivos:
a) Pacientes que presenten progresión renal (>5 ml/
min/año).
b) ERC y HTA resistente al tratamiento (>140/90
mmHg) con tres fármacos a dosis plenas (uno de
ellos diurético).
c) Alteraciones en el potasio (>5,5 mEq/l o <3,5 mEq/l
sin tratamiento con diuréticos).
d) Anemia: hemoglobina [Hb] < 10,5 g/dl con ERC
pese a corregir ferropenia (índice de saturación de
transferrina [IST] > 20% y ferritina > 100).
e) Enfermedad renal hereditaria.
 FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

Tabla 4. Objetivos por especialidada

Estadio de la ERC Atención primaria Nefrología

G1-2-3a • Identificar factores de riesgo de ERC • Valorar enfermedades renales candidatas a
(FGe > 45 ml/min/ • Detectar progresión de la ERC: tratamiento específico:
1,73 m2) – Deterioro del FGe – Glomerulonefritis primaria o secundaria
– Aumento de la proteinuria – Nefropatía isquémica
• Controlar los FRCV asociados – Detectar progresión de la ERC
G3b • Detectar progresión de la ERC • Valorar enfermedades renales candidatas a
(FGe 30-45 ml/min/ • Controlar los FRCV asociados tratamiento específico
1,73 m2) • Ajuste de fármacos según el FGe. • Controlar los FRCV asociados
Revisión de fármacos nefrotóxicos • Evaluar y tratar las complicaciones de la ERC:
• Consejos higiénico-dietéticos – Alteraciones del metabolismo óseo mineral
• Vacuna frente a neumococo, gripe y VHB – Anemia
• Detectar complicaciones de la ERC: – Trastornos electrolíticos
– Anemia
– Trastornos electrolíticos
G4 • Ajuste de fármacos según FGe. Revisión • Preparar para el tratamiento renal sustitutivo
(FGe < 30 ml/min/ de fármacos nefrotóxicos si procede
1,73 m2 ) • Consejos higiénico-dietéticos • Organizar el tratamiento paliativo si no
• Detectar complicaciones de la ERC: procede tratamiento sustitutivo
– Anemia • Evaluar y tratar las complicaciones de la ERC:
–Trastornos electrolíticos – Alteraciones del metabolismo óseo mineral
– Anemia
– Trastornos electrolíticos
– Acidosis
aTomado del Documento de Consenso en la atención de las personas con insuficiencia renal crónica9.

ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; VHB: virus de la hepatitis B.

Tabla 5. Seguimiento según el grado de enfermedad renal crónica9,11

Estadio Exploraciones complementarias Seguimiento

G1 y G2 • Sangre: hierro, creatinina, urea, glucosa, albúmina, perfil Atención primaria
lipídico, calcio y fósforo, hemograma y hemoglobina
glicosilada en DM
• Orina: CAC y sedimento urinario (no precisa orina de 24 h)
• Ecografía renal: descartar alteraciones estructurales
G3a y G3b Mayor énfasis en el control de la anemia y alteraciones En pacientes con función renal
del metabolismo fosfocálcico: estable A Control en atención
• Sangre: FGe, creatinina, urea, glucosa, albúmina, perfil lipídico, primaria
calcio y fósforo, hemograma y hemoglobina glicosilada en DM.
Vitamina D3 y PTH y equilibrio ácido-base. En caso de anemia:
ferritina, saturación de transferrina, vitamina B12 y ácido fólico
• Orina: ACR y sedimento urinario (no precisa orina de 24 horas)
• Si proteinuria > 500 mg/g A Orina de 24 horas
G4 y G5 Muy importante el control de la anemia, el metabolismo óseo Pacientes en estadio 4 muy
mineral, niveles de potasio y de acidosis: estables pueden controlarse
• Sangre: FGe, creatinina, urea, glucosa, albúmina, perfil lipídico, en atención primaria, en
calcio y fósforo, hemograma y hemoglobina glicosilada en DM. el hospital o de forma
Vitamina D3 y PTH y equilibrio ácido-base. Vitamina D3 y PTH y compartida
equilibrio ácido-base, ferritina, saturación de transferrina, vitamina
B12 y ácido fólico. Pacientes en estadio 4 y 5
• Orina: CAC y sedimento urinario (no precisa orina de 24 horas) candidatos a tratamiento
• Si cociente prot/creat > 500 A Orina de 24 horas renal sustitutivo se controlan
En proteinuria estudiada y conocida en G5 no es necesario en consulta externa de
solicitar orina de 24 horas nefrología
CAC: cociente albúmina/creatinina; DM: diabetes mellitus; FGe: filtrado glomerular estimado; PTH: hormona paratiroidea.

13
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

Cribado de ERC
Mayores de 60 años
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular
Antecedentes familiares de ERC

FG estimado Cociente albúmina/creatinina

30-60 ml/min/1,73 m2 <30 ml/min/1,73 m2 >300 mg/g 30-300 mg/g <30 mg/g

Confirmado Remitir a nefrología Repetir 2 veces

en 3 meses

DIAGNÓSTICO DE
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA

Figura 1. Criterios de derivación a nefrología31.

ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular.

Medidas higiénico- Peso saludable

dietéticas en la Dejar hábitos tóxicos
Ejercicio físico
enfermedad renal crónica12
Dieta hiposódica
Educación higiénico-dietética

Se recomienda realizar 30-60 minutos de ejercicio (consumo de sal menor de 6 g)

moderado al menos 4 días a la semana, adaptando
dicha recomendación a la situación concreta de
cada paciente (fig. 2). Ingesta proteica moderada (entre 0,8 g/kg
Se deben evitar el sobrepeso, las alteraciones lipí- al día y 0,6 g/kg al día) de al menos un
dicas, metabólicas o glucídicas en función del da- 60% de proteínas de alto valor
ño renal establecido; para ello se recomiendan biológico
cambios en la dieta de los pacientes con ERC.
En fases iniciales, ERC de grados 1 a 3, las reco-
mendaciones higiénico-dietéticas irán en función
de las comorbilidades que presente cada paciente. En G4-G5, consejos dietéticos específicos
A partir de ERC de grado 4, se deben realizar reco- sobre la ingesta proteica y calórica
mendaciones en cuanto a la ingesta de sodio, fós- y sobre el consumo de potasio
foro, potasio y proteínas. y fosfato
Se puede consumir moderadamente alcohol, 12-14 g
Figura 2. Educación y medidas higiénico-dietéticas.
de etanol (300 ml de cerveza o 150 ml de vino)3.

14

Dieta hiposódica
Implica un consumo de sal menor de 6 g/día, que
representa un consumo de sodio de 2,4 g/día. Para
ello recomendaremos a los pacientes evitar todos
aquellos alimentos procesados, la sal de mesa,
mezclas de condimentos, carnes curadas, produc-
tos enlatados, encur tidos, anchoas, patatas
“chips”, frutos secos salados, productos congela-
dos, mantequilla y margarina, quesos. Se hará
también especial hincapié en algunos fármacos
con alto contenido en sodio.
Se recomendará a los pacientes que compren pro-
ductos frescos y cocinar en casa, utilizar condi-
mentos alternativos a la sal, no añadir sal en la
cocción de los alimentos y usar productos “bajos
en sal” (5% de contenido de sodio).
Dieta baja en potasio
La restricción de potasio en la dieta se recomienda
con FGe  <  30 ml/min y se individualizará en fun-
ción del potasio sérico. Para ello, se recomendará
pelar la fruta o cocinarla (al horno, compota, hervi-
da), ya que también se reduce el contenido en po-
tasio; cortar las verduras, patatas y legumbres en
trozos pequeños y dejarlos en remojo entre 4-6 ho-
ras; cocerlos dos veces, tirando el agua de la pri-
mera cocción; evitar cocinar con el microondas y
al vapor, ya que no se pierde el potasio. Evitar la le-
che en polvo, quesos curados, embutidos, carnes
y pescados salados o ahumados, marisco, crustá-
ceos, conservas, concentrados de carne o pesca-
do, sopas preparadas, frutos secos, plátano, agua-
cate, zumos de frutas naturales y envasados, pata-
tas “chips”, vísceras, pastas con huevo, productos
integrales.
Dieta baja en fósforo
Las restricciones dietéticas de fósforo deben valo-
rarse según el fosfato en sangre. Los alimentos ri-
cos en proteínas son los que tienen un mayor con-
tenido en fósforo, por lo que se recomendará dis-
minuir su ingesta, sin retirarlos, ya que podría
conllevar riesgo de desnutrición.
Recomendaremos disminuir el consumo de lácteos
o derivados a 100 ml (equivale a 1 yogur, 1 helado,
100 g de queso fresco) al día.
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
Ingesta proteica
En pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 se reco-
mienda un aporte proteico de 0,8 g/kg de peso al
día.
El 60% debe ser de alto valor biológico, contienen
aminoácidos esenciales y se encuentran en los ali-
mentos de origen animal: leche, huevos, carne y
pescado. El resto se complementará con proteínas
de origen vegetal: legumbres, frutos secos, deriva-
dos de la soja y cereales.
Disminuyendo el consumo de proteínas también
favorecemos que se reduzca el consumo de fósfo-
ro y la presencia de acidosis metabólica.
Todos aquellos pacientes a quienes se indique dis-
minuir el consumo de proteína deberán ser estre-
chamente controlados para evitar la malnutrición.
No se recomendarán consumos de proteínas infe-
riores a 0,6 g/kg al día y en pacientes que se en-
cuentren dializados puede ser necesario aumentar
el consumo hasta 1,2 g/kg al día.
Aporte calórico
Se recomienda un aporte calórico en torno a las
30-35 kcal/día, siempre teniendo en cuenta la
edad, el IMC y la actividad física de cada paciente.
Los alimentos ricos en grasa deberían representar
menos del 30% de la dieta, siendo las grasas satu-
radas menos del 10% y sin superar los 300 mg/día
de colesterol.
El aporte de fibra recomendado es el mismo que
para la población general.
Fármacos nefrotóxicos
Se define como fármaco nefrotóxico aquel que se
caracteriza por poder producir alteraciones funcio-
nales o estructurales sobre el riñón.
Pueden ser productos químicos o biológicos que
actúan de forma directa o a través de sus metabo-
litos, y entre ellos se encuentran analgésicos, anti-
inflamatorios, antineoplásicos, contrastes yoda-
dos, antihipertensivos, inmunosupresores, etc.
Algunos ejemplos de medicamentos de uso común
que pueden producir nefrotoxicidad se exponen en
la tabla 6.
15
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

TABLA 6. Fármacos nefrotóxicos13,14-17

Tipo de reacción Medicamentos Comentario

IRC, *“nefropatía AINE, paracetamol, ácido acetilsalicílico *Dependiente de la dosis,
por analgésicos” secundaria a necrosis papilar
Nefritis intersticial Alopurinol, AINE, `-lactámicos, carboplatino, Suspender el fármaco que
cimetidina, ciprofloxacino, cisplatino, arabinósido de ocasiona nefritis. En casos
citocina, difenilhidantoína, eritromicina, estreptomicina, graves, iniciar prednisona,
furosemida, inhibidores de la COX-2, rifampicina, 1 mg/kg al día durante
sulfonamidas, tiazidas 2 semanas
Nefropatía por Aciclovir, *indinavir, metotrexato, sulfonamidas Establecer euvolemia, mantener
cristales volúmenes urinarios altos, ajustar
la dosis a TFG. *Evitar bolo i.v.
rápido
Necrosis tubular Adefovir, aminoglucósido, anfotericina B, cidofovir, Establecer euvolemia antes de
aguda sulfas, cisplatino, medio de contraste, metales la administración del fármaco
pesados, pamidronato, temafloxacino, tenofovir
IRA prerrenal AINE, ciclosporina, IECA, inhibidores de la COX-2, Evitar su empleo en pacientes
medio de contraste con IRC. Disminuyen la perfusión
renal
Nefrosis osmótica Inmunoglobulina i.v., †almidón hidroxietílico* †Limitar su uso en IRC. *Usar

almidones de bajo peso

molecular a dosis < 33 ml/kg
al día
Síndrome AINE (fenoprofén), *IECA, *heroína, sales de oro, *Glomerulopatía primaria
nefrótico pamidronato, penicilamina (cambios mínimos) y
membranosa que desaparece
al suspender el fármaco
Hiperpotasemia AINE, *bloqueadores `, bloqueadores de los canales *Limitar su empleo en pacientes
de calcio, ciclosporina, espironolactona, *IECA, con IRC
*inhibidores de COX-2, *triamtereno
Hiponatremia AINE, cloropropamida, clofibrato, demeclociclina, litio, Disminuyen la excreción
tiazidas, vincristina de agua libre
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; IRA: insuficiencia renal aguda;
IRC: insuficiencia renal crónica; TFG: tasa de filtración glomerular.

Diabetes y enfermedad en nuestro medio (según datos de 2010 de la SEN,

renal crónica
Como ya hemos comentado, se estima que aproxi-
madamente algo más del 9% de la población adul-
ta española sufre algún grado de IRC (Estudio
EPIRCE, 2010)11, cifra que asciende hasta el 21,4%
en mayores de 64 años. En pacientes con patolo-
gías crónicas como la DM o la HTA, estas cifras
aumentan hasta un 35-40%11.
En España, la prevalencia de DM1 y diabetes de ti-
po 2 (DM2) en mayores de 18 años es del 13,8%,
cifra que asciende hasta un 90% en la DM2 y sien-
do la DM la principal causa de insuficiencia renal
la DM es la primera causa de IRC avanzada y res-
ponsable del 24,7% de los casos de tratamiento
renal sustitutivo). Así, los pacientes con insuficien-
cia renal y DM presentan una mayor comorbilidad
y un mayor riesgo de hipoglucemias que pacientes
diabéticos con función renal normal9.
En España se estima que el 27,9% de los pacientes
con DM2 presentan ERC, y la microalbuminuria, la
proteinuria o la ERC estarían presentes en más del
35%.
La evolución media desde el inicio de la proteinuria
hasta la insuficiencia renal terminal ronda los 7 años,
y el riesgo de aparición de insuficiencia renal se
multiplica por 25 en el paciente diabético frente a
la población sana.

16
 FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

TABLA 7. Utilización de fármacos antidiabéticos en la insuficiencia renal crónica

Contraindicados/No
Sin ajuste de dosis Ajuste de dosis
recomendados
G1 Metformina, TODAS las
sulfonilureas, glinidas, inhibidores
de la _-glucosidasa, inhibidores de
G2 la DPP-4, inhibidores de la SGLT-2,
análogos GLP-1, insulinas
Metformina FG < 50 ml: sitagliptina y Glibenclamida: evitar en la
Glicazida, glipizida y glimepirida alogliptina medida de lo posible su uso
Repaglinida FG < 50 ml: saxagliptina con FG < 60 y >30 ml
Pioglitazona FG < 50 ml: insulinas
G3a Acarbosa Vildagliptina FG < 50 ml: exenatida
Linagliptina Exenatida diaria semanal
Estadios de la insuficiencia renal [FG (ml/min/1,73 m2)]

Canagliflozina y empagliflozina Ajuste de dosis y disminución de

Liraglutida, dulaglutida y albiglutida la efectividad si FG < 60 ml/min: Lixisenatida
Insulinas canagliflozina y empagliflozina Dapagliflozina
Repaglinida Metformina Glibenclamida
Pioglitazona Gliclazida, glipizida y Saxagliptina (experiencia
Acarbosa empagliflozina limitada, utilizar con ajuste
Linagliptina de dosis si se considera la
Liraglutida, dulaglutida Exenatida diaria mejor elección)
G3b y albiglutida Sitagliptina Exenatida semanal
Insulinas Vildagliptina Lixisenatida
Alogliptina
Insulinas Inhibidores de la SLGT-2
(recordar además disminución
importante de efectividad)
Repaglinida Sitagliptina TODAS las sulfonilureas
Linagliptina Vildagliptina Metformina
Alogliptina Pioglitazona (posible su uso
Insulinas con ajuste de dosis, pero
desaconsejado por el riesgo
de edemas e insuficiencia
G4
cardiaca)
TODOS los análogos de GLP-1
TODAS las gliflozinas
Acarbosa
Saxagliptina (escasa
experiencia)
Linagliptina Repaglinida
G5
Insulinas
Linagliptina Repaglinida e insulinas Las anteriores y la pioglitazona
Diálisis
Sitagliptina, vildagliptina, alogliptina (experiencia limitada)
DPP4: dipeptidil peptidasa 4; FG: filtrado glomerular; GLP-1: péptido similar al glucagón de tipo 1; SGLT-2: inhibidores el cotransportador
sodio/glucosa tipo 2.

La albuminuria es un factor predictivo de IRC en Hipertensión y enfermedad

pacientes diabéticos.
Por todo ello, el óptimo control de la diabetes en el
renal crónica
paciente con IRC (GEDAPS) debe conjugar tanto la
valoración integral del paciente y su expectativa de
vida como el manejo correcto de los hipogluce- El objetivo en pacientes hipertensos con ERC es
miantes, priorizando su seguridad y su efectividad alcanzar una tensión arterial (TA) < 140/90 mmHg
(tabla 7). (en caso de albuminuria de categoría A3: CAC ≥

17
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
300 mg/g o ≥30 mg/mmol intentar llegar a TA <
130/80 mmHg) siempre valorando cada caso en
particular en función de la edad, expectativas de
vida y comorbilidades presentes (fig. 3).
En pacientes mayores de 70 años debe conjugarse
especialmente la precaución en el manejo de la
prescripción hipotensora, evitando posibles efec-
tos secundarios, con la pertinencia de conseguir al
menos cifras de tensión arterial sistólica (TAS) <
150 mmHg.
Se ha de evitar una tensión arterial diastólica infe-
rior o igual a 65 mmHg por el riesgo de mala perfu-
sión tisular12.
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-al-
dosterona (ISRAA) son los fármacos de elección en
este caso por sus efectos beneficiosos sobre la pro-
gresión de la ERC y, especialmente, en los casos en
que existe albuminuria significativa elevada (catego-
rías A2 y A3). Dado que este efecto es dependiente
de la dosis, se debe intentar llegar a la máxima do-
sis tolerada hasta alcanza el objetivo control12.
Los IECA deben ajustar su dosis al nivel de filtrado
glomerular por ser de eliminación renal (salvo fosi-
nopril por ser de eliminación hepatobiliar). Los
ARA-II no precisan de ajuste de dosis.
Por eficacia y eficiencia se recomienda iniciar el
tratamiento con IECA y, en caso de intolerancia a
ellos, utilizar los ARA-II. Dado que tanto los IECA
como los ARA-II pueden producir IRA, deben reali-
zarse controles analíticos de la función renal tras
iniciarlos y después de forma periódica.
También se debe tener precaución en situaciones
de hipovolemia o comorbilidades que pueden
complicar el proceso (estenosis de la arteria renal,
diabetes, cardiopatía, etc.).
No se recomienda la utilización sistemática de la
combinación de un IECA y un ARA-II (bloqueo
dual) ni un IECA o un ARA-II con un antagonista de
la aldosterona, dada la importante probabilidad
de provocar efectos secundarios (caída del FGe,
hiperpotasemia, hipotensión, etc.)1,18,19.
La combinación de un inhibidor del SRAA y un inhi-
bidor directo de la renina (aliskiren) está contraindi-
cada en pacientes con ERC con FGe < 30 ml/min/
1,73 m2 o en diabéticos20,21.
Dado que para obtener el objetivo control de la TA
en los pacientes renales suele ser necesario la
combinación de varios fármacos, deben valorarse
en cada caso las características del paciente y las
recomendaciones de las guías.
En caso de que deba asociarse otro antihipertensi-
vo al IECA o al ARA-II, se recomienda en primer lu-
gar un diurético (tiazídico o de asa) o un calcioan-
tagonista.
18
Los diuréticos tiazídicos no se recomiendan con
FGe < 30 ml/min/1,73 m2 por disminución de la efi-
cacia por lo que, en este caso, utilizaremos los de
asa que no requieren ajuste de dosis en ningún es-
tadio de insuficiencia renal. Dentro de los de asa
se puede priorizar la torasemida, ya que la furose-
mida puede causar con más frecuencia daño renal.
Los diuréticos ahorradores de potasio precisan un
manejo con observación muy estrecha dada la po-
sibilidad de hiperpotasemia.
Los agonistas de la aldosterona se contraindican
con filtrados inferiores a 30 ml/min/1,73 m2 y deben
ajustarse progresivamente, controlando ionograma
y función renal.
De los calcioantagonistas:
• El amlodipino no requiere ajuste de la dosis.
• Lecardinipino está contraindicado en FGe < 30 ml/m.
• Manidipino: con FGe entre 15 y 60 ml/min se re-
comiendan dosis de 10 mg/día (20 mg/día con pre-
caución). Contraindicado con FGe < 10 ml/min.
• Barnidipino: con FGe entre 15 y 29 ml/min se reco-
mienda no superar la dosis de 10 mg/día (20 mg/día
con precaución). Contraindicado con FGe < 10 ml/
min.
Los bloqueadores ` se posicionan como tercer es-
calón. No requieren ajuste de dosis carvedilol,
metoprolol, propranolol y labetalol (metabolización
hepática). Los de eliminación renal sí deberán ajus-
tarse según filtrado:
• Atenolol: FGe 15-60 ml/min en dosis de 25-50 mg/
día o bien 50-100 mg/48 h. Con filtrados inferiores
a 15 ml/min se recomienda 12,5-25 mg/día o bien
25-50 mg/48 h.
• Bisoprolol: FGe 15-60 ml/min en dosis de 1,25-10 mg/
día. Con filtrados inferiores a 15 ml/min se reco-
mienda 0,625-5 mg/día.
• Nevibolol: FGe 15-60 ml/min en dosis de 2,5-5 mg/
día (con precaución). No se recomienda su uso con
filtrados inferiores a 15 ml/min.
Dislipemia en el paciente
con enfermedad renal
crónica
El paciente con FG < 60 ml/min y/o proteinuria pre-
senta un riesgo aumentado de enfermedad cardio-
vascular que se incrementa especialmente a partir
de FGe < 45 ml/min (G3b-5).
 FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

Control de la hipertensión arterial

en la enfermedad renal crónica

Objetivo de TA < 140/90 mmHg,
individualizando este objetivo en
función de la tolerancia al
tratamiento y el estado basal
del paciente
Iniciar tratamiento con IECA Con categoría de la albuminuria
(mayor evidencia en la reducción A3 (CAC ≥ 300 mg/g o
de la morbimortalidad y mayor ≥30 mg/mmol) intentar alcanzar
eficiencia) si es posible <130/80 mmHg

En caso de intolerancia a IECA,

En mayores de 70 años, si no se dar ARA-II
puede alcanzar el objetivo de TA,
intentar reducción de la TAS hasta
150-140 mmHg
Solicitar análisis con función renal
y ionograma en 2-4 semanas

↓ FG > 25%
↑ Creatinina > 30% del valor basal K+ < 5,6 mEq/l K+ > 5,6-6,0 mEq/l
K+ > 6,0 mEq/l

Descartar otros desenca- Continuar tratamiento

denantes: AINE, estados
Descartar otros Intentar corrección:
de hipoperfusión,
desencadenantes restricción dietética,
suplementos de K+,
resinas de
estenosis arterial renal
Si no se alcanza la TA intercambio iónico,
objetivo corrección de la
acidosis, diuréticos
Cambiar tratamiento de asa

Añadir diurético (tiazídico si FGe ≥ Los bloqueadores β se consideran

30 ml/min/1,73 m2 y/o de asa si como tercer escalón. Otros K+ < 5,6 mEq/l Hiperpotasemia
FGe < 30 ml/min/1,73 m2) o un antihipertensores se reservan para persistente
antagonista del calcio la HTA resistente a los otros
fármacos
Cambiar
tratamiento
No se recomienda de forma
sistemática el bloqueo dual con
IECA y ARA-II ni la combinación
de estos con antagonistas de la
aldosterona, por la gravedad de los
posibles efectos secundarios y se
considera contraindicado
ISRAA + aliskiren en ERC con
FG < 30 ml/min y en diabéticos

Figura 3. Manejo de la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica.

ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; CAC: cociente albúmina/creatinina; FG: filtrado
glomerular; HTA: hipertensión arterial; FGe: filtrado glomerular estimado; IECA: inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina; ISRAA: inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona; TA: tensión arterial; TAS: tensión
arterial sistólica.

19
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

Por otro lado, no hay suficiente evidencia para rea-
lizar una recomendación fuerte en cuanto a qué ni-
veles de LDL son los óptimos en cada fase de la
enfermedad.
Concretando, si la condición física y mental del pa-
ciente lo permite, se recomienda tratamiento con
estatinas de moderada a elevada intensidad (>30%
de reducción del colesterol LDL) en pacientes con
filtrado glomerular inferior a 45 ml/min y valorarlo
entre 45 y 60 ml/min y albuminuria (categoría A2-
A3), ya que el tratamiento intensivo con estatinas
incrementa los efectos secundarios.
No se ha demostrado mejoría de la morbimortali-
dad cardiovascular en los pacientes dializados tra-
tados con estatinas.
Por ello, se recomienda que en adultos ya en diáli-
sis no se debe iniciar tratamiento con estatinas,
aunque si ya las tomaban se mantengan. En casos
de trasplante renal, la Guía KDIGO recomienda a
cualquier edad tratar con estatinas.
Por todo ello, la recomendación más prudente en
estos momentos sería realizar un buen control de
todos los factores de riesgo cardiovascular e indi-
vidualizar el tratamiento dislipémico en aquellos
pacientes con mayor riesgo, especialmente en
G3b-5, valorando su estado basal y la expectativa
de vida (tablas 8 y 9).
El fármaco de elección para el tratamiento de la
dislipemia en la ERC son las estatinas, ya que des-
cienden la morbimortalidad cardiovascular y, a do-

Tabla 8. Ajuste según filtrado glomerular estimado de fármacos para el tratamiento de la dislipemia

Fármaco Dosis habitual FGe 30-60 ml/min FGe 15-29 ml/min FGe < 10-15ml/min
ERC 3 ERC 4 ERC 5-5d
Atorvastatina 10-80 mg/día 100% Se recomienda Se recomienda
máximo 20 mg/día máximo 20 mg/día
Simvastatina 10-80 mg/día 100% Se recomienda Máximo 10 mg
? 50% de dosis
hasta un máximo
de 40 mg/día
Fluvastatina 20-80 mg/día 100% 100% 100%
Lovastatina 10-80 mg/día 100% Se recomienda Se recomienda
máximo 20 mg/día máximo 20 mg/día
Extremar la Extremar la
precaución precaución
Pravastatina 10-40 mg/día 100% 10 mg de inicio Máximo 10 mg
y aumentar si es
necesario
Rosuvastatina 5-40 mg/día 5-20 mg/día Máximo 10 mg/día Máximo 10 mg/día
Pitavastatina 1-4 mg/día 1-2 mg Menos experiencia Menos experiencia
de uso (máximo de uso (máximo
2 mg/día) 2 mg/día)
Ezetimiba 10 mg/día 100% 100% 100%
Gemfibrozilo 900-1.200 mg/día Máximo 900 mg/día Evitarlo Evitarlo
Se recomienda
? 50% de dosis
Fenofibrato 200 mg/día 2 × 67 mg (D)a 67 mg (D)a Evitarlo
Se recomienda Precaución
? 50% de dosis
Ácido omega-3 2.000 mg 100% 100% 100%
Ácido nicotínico 500 mg (dosis 100% 100% Se recomienda
máxima) ? 50% de dosis
aAunque la dosificación de 67 mg es la que figura en la ficha técnica, esta no se encuentra comercializada en nuestro país. Según las

guías del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2013, la dosis máxima es 54 mg/día si el FGe oscila
entre 30 y 59 y evitar si FGe < 30 ml/min/1,73 m2.
ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado.

20

Tabla 9. Recomendaciones para el manejo de lípidos en paciente con enfermedad renal crónica de moderada
a grave22
Recomendaciones Grado de
recomendación
Se debe considerar a los pacientes
con ERC en fase 3-5 como en riesgo I A
cardiovascular alto o muy alto
Está indicado el uso de estatinas o la
combinación estatina/ezetimiba para I A
pacientes con ERC no dependientes
de diálisis
No se debe iniciar el tratamiento con III
estatinas para pacientes con ERC
dependientes de diálisis que no
tengan enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica
Los pacientes que ya toman estatinas,
ezetimiba o una combinación de ambas
en el momento de iniciar la diálisis deben IIa
continuar con el tratamiento, sobre todo
si hay enfermedad cardiovascular
En receptores de trasplante de riñón
de adultos se puede considerar el IIb
tratamiento con estatinas
aReferencias que respaldan las recomendaciones.
ERC: enfermedad renal crónica.
sis moderadas-bajas, los efectos adversos son co-
mo en la población sana.
Existe una interferencia intensa con estatinas me-
tabolizadas por el citocromo P450 (CYP3A4), prin-
cipalmente simvastatina, lovastatina y atorvastati-
na. El resto de estatinas (pravastatina, fluvastatina,
pitavastatina, rosuvastatina) interaccionan menos
ya que utilizan otras vías23.
Dentro de las estatinas se podrían emplear todas
ellas a dosis moderadas-bajas, pero, si se necesi-
tan dosis más elevadas, serían aconsejables las
estatinas que se eliminan principalmente por vía
hepática.
Solo si no se toleran las dosis recomendadas de
estatinas o están contraindicadas se puede consi-
derar el tratamiento solo o combinado con ezetimi-
ba (eliminación hepática).
Los fibratos deben reservarse para la hipertriglice-
ridemia grave (TG > 500 mg/dl). Si se utilizan en
monoterapia, el fibrato de elección es el gemfibro-
zilo (ajustando la dosis según función renal), pero
no se recomienda en combinación con estatinas
por la elevada probablidad de fracaso renal por
rabdomiólisis.
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
Nivel de evidencia Referenciaa
Olechnowicz-Tietz (2013);
Franczyk-Skora (2013);
Gansevoort (2013);
Matsushita (2010);
Loncar (2015)
Palmer (2014); Barylski
(2013); Baigent (2011)
A Wanner (2005); Fellstrom
(2009)
C
C
Si se deben combinar estatinas con fibratos se re-
comienda el fenofibrato (FG ≥ 30 ml/min), realizan-
do control estrecho de la función renal.
El riesgo de provocar miopatía es también muy ele-
vado en los casos en que se asocien estatinas + fi-
bratos + tacrolimus.
En caso de contraindicación de todo lo anterior,
omega-3 puede utilizarse sin problemas.
Hiperuricemia y
enfermedad renal crónica
En los pacientes con ERC, la artropatía gotosa es
más frecuente que en la población general, si bien
el porcentaje de pacientes con hiperuricemia y
ERC que permanecen asintomáticos es mucho
mayor24,25.
En la población general, la hiperuricemia aumenta
el riesgo de desarrollar hipertensión arterial y en-
fermedad renal y la hiperuricemia asintomática se
asocia con mayor incidencia de ERC, pero en la
21
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria
población con daño renal la relación entre hiperuri-
cemia y caída del filtrado glomerular o el riesgo
cardiovascular no está tan clara y existen resulta-
dos contradictorios.
La hiperuricemia produce cambios hemodinámicos
e histológicos renales que conducen a una glome-
ruloesclerosis y fibrosis tubulointersticial y puede
aumentar el riesgo cardiovascular y acelerar la pro-
gresión de la ERC24.
Por ello, se ha postulado realizar tratamiento de la
hiperuricemia en pacientes con ERC para disminuir
el riesgo cardiovascular y la progresión de la enfer-
medad renal con inhibidores de la xantino-oxidasa
(alopurinol y flebuxostat) pero, según las recomen-
daciones de la Guía KDIGO, no existe evidencia
suficiente para utilizarlos con el fin de retrasar la
evolución del daño renal.
Se recomienda realizar tratamiento farmacológico
en hiperuricemia sintomática con el objetivo de al-
canzar valores de ácido úrico sérico < 6 mg/dl25.
El inhibidor de la xantino-oxidasa de elección es el
alopurinol. Se inicia el tratamiento a dosis de 100 mg
y con FGe < 60 ml/min se recomienda no pasar de
200 mg/día.
No existen datos suficientes para afirmar si el efec-
to beneficioso del alopurinol se debe a la reduc-
ción del ácido úrico o al efecto antioxidante que se
produce al inhibir la enzima xantino-oxidasa.
La alternativa en IRC leve moderada (G1-G3b) si
existe intolerancia a alopurinol o cuando está con-
traindicado sería el flebuxostat que no requiere
ajuste de dosis en estos grados (menos experien-
cia con FGe < 30 ml/min). Es interesante recordar
que no se recomienda en pacientes con isquemia
miocárdica o insuficiencia cardíaca congestiva.
La colchicina está indicada en el tratamiento de la
crisis gotosa. Debe reducirse la dosis a la mitad en
FGe entre 30 y 50 ml/min y está contraindicada si
el filtrado es inferior a 30 ml/min.
En estos casos con FGe < 30 ml/min se pueden
considerar corticoides en dosis de 20-30 mg/día
con reducción rápida y suspensión en una semana
o hasta tetracosáctido intramuscular durante el mí-
nimo tiempo posible.
Anemia y enfermedad
renal crónica
La principal causa de anemia en la IRC es el déficit
de producción de eritropoyetina endógena. Carac-
terísticamente, la anemia asociada a la IRC es nor-
22
mocítica y normocrómica (descartar pérdidas de
origen intestinal si hay hipocromía/microcitosis).
Debe realizarse estudio de anemia (hemograma, re-
ticulocitos, sideremia, transferrina, IST y ferritina) si
Hb < 11 g/dl en mujeres premenopáusicas o pacien-
tes prepúberes y cuando la Hb es inferior a 12 g/dl
en hombres adultos y mujeres posmenopáusicas12.
El objetivo es conseguir Hb entre 10 y 12 g/dl (en
función de síntomas y comorbilidades), IST entre
20% y 50% y ferritina > 100 ng/ml.
Se recomienda iniciar el tratamiento con hierro oral
en forma de sales ferrosas (mejor absorción) en
dosis de 200 mg/día en adultos y de 2-3 mg/kg al
día en el caso de niños.
Se controlará mediante análisis cada 3-6 meses si
el tratamiento es oral.
Si no se consiguen niveles de Hb mayores o igua-
les a 10 g/dl, y tras descartar otras causas, se va-
lorará la necesidad de agentes estimulantes de eri-
tropoyesis. El objetivo en este caso es no superar
niveles de Hb > 12 g/dl por incremento de sucesos
cardiovasculares12.
En el caso de recibir agentes estimulantes de eri-
tropoyesis, estudio mensual si no reciben hierro
endovenoso, y si lo reciben, cada 3 meses (comen-
zando tras 15 días de la última dosis).
La indicación de este tratamiento corresponde al
servicio de nefrología y por ello no se explica en
esta guía.
Alteración óseo-mineral
asociada a la enfermedad
renal crónica
Según la guía KDIGO, esta clasificación integra to-
das las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y
calcificaciones extraesqueléticas que ocurren co-
mo consecuencia de las alteraciones del metabo-
lismo mineral en la ERC y que se manifiesta por
una o por la combinación de las siguientes mani-
festaciones:
1. Anormalidades del calcio, fósforo, PTH y vitami-
na D.
2. Alteraciones en el remodelado, mineralización,
volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.
3. Calcificaciones cardiovasculares o de otros teji-
dos blandos26.
Estas alteraciones pueden representarse en el pa-
ciente desde la ausencia de síntomas a un comple-
 FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

jo sintomático que afecta a musculatura y huesos
(debilidad y/o mialgias, aumento de la posibilidad
de fracturas, necrosis avascular, etc.).
El tratamiento de las alteraciones del metabolismo
óseo mineral pretende corregir las alteraciones
bioquímicas y hormonales para evitar la hiperfosfa-
temia, manteniendo niveles de calcio y fósforo, y
evitar la instauración y progresión del hiperparati-
roidismo secundario12. La responsabilidad de este
tratamiento recae sobre el servicio de nefrología.
Los intervalos de monitorización sugeridos por las
KDIGO son:
• Estadio 3: calcio y fósforo cada 6-12 meses; PTH
(y calcidiol si existe un nivel elevado de PTH) cada
6-12 meses en función del valor basal y del grado
de progresión de la ERC.
• Estadio 4: calcio y fósforo cada 3-6 meses; PTH
(y calcidiol si existe un nivel elevado de PTH) cada
6-12 meses en función del valor basal y del grado
de progresión de la ERC.
• Estadio 5: calcio y fósforo cada 1-3 meses, PTH
y calcidiol cada 3-6 meses.
de calcio, o no basadas en calcio como el sevelá-
mero o el carbonato de lantano)12.
El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario
incluye los quelantes del fósforo, el calcitriol y aná-
logos de la vitamina D (alfacalcidol y paricalcitol) y
los calcimiméticos (cinacalcet) en dializados12.
La suplementación de vitamina D no se debe pres-
cribir de forma rutinaria, ya que no existe ningún
estudio, en población general, que demuestre que
valores superiores a 40 ng/ml de 25-(OH)-vitamina D
tengan algún beneficio. Lo que sí está demostrado
es que valores superiores a 200 ng/ml son tóxi-
cos32.
Si es necesario dar vitamina D, debe usarse cole-
calciferol (vitamina D3) o calcifediol (25-hidroxi D3)
en estadios G1 a G3b. En estadios G4-G5 se utili-
zará 1-_-hidroxicolecalciferol (alfacalcidol) o
1-25-hidroxicolecalciferol (calcitriol)12.
La densitometría ósea no debe realizarse de manera
rutinaria en pacientes con FGe < 45 ml/min/1,73 m2.
No se recomiendan los bisfosfonatos en pacientes
con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 12.

No existe ningún estudio, en población general, Dolor y enfermedad renal

que demuestre que valores superiores a 40 ng/ml
de 25-(OH)-vitamina D tengan algún beneficio. Lo
crónica
que sí está demostrado es que valores superiores
a 200 ng/ml son tóxicos27.
El tratamiento de la hiperfosfatemia se basa en la Se recomienda el tratamiento escalonado del do-
restricción dietética de fosfatos y, si no es suficien- lor28-30 (tabla 10).
te, iniciar tratamiento con fármacos quelantes del Primer escalón (escala visual analógica [EVA] < 3):
fósforo (sales de calcio como carbonato o acetato se recomiendan los analgésicos no opioides (para-

TABLA 10. Ajuste de analgésicos en la enfermedad renal crónica

Fármaco (dosis habitual) Insuficiencia renal (dosis máximas según FGe)

Paracetamol 500 mg-1 g/6-8 h
Analgésico de elección
con enfermedad renal
Metamizol
No es necesario ajustar la dosis
Tramadol 50-300 mg/día
Necesario ajustar la dosis
en FGe < 30 ml/min
Codeína 10 a 120 mg/día
Necesario ajustar la dosis
en FGe < 60 ml/min
No se recomienda su uso
en FGe < 30 ml/min
Se recomienda máximo 3.000 mg/día
FGe < 10 ml/min: 500 mg-1 g/8 h
Dializa
Puede darse la dosis habitual en todos los grados de insuficiencia
renal
No se dispone de datos concluyentes respecto a si dializa
FGe 60-30 ml/min: valorar espaciar la dosis
FGe 15-29 ml/min: pauta cada 12 horas. No administrar fórmulas
retard
FGe < 10 ml/min: 50 mg/12 h. No administrar fórmulas retard
Dializa
Iniciar con un 75% de la dosis habitual e ir ajustando la dosis
Con FGe < 15 ml/min aumentan mucho los efectos secundarios,
por lo que en lo posible deberán evitarse. Si se elige esta opción,
se dará el 50% de la dosis habitual
continúa

23
FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

TABLA 10. Ajuste de analgésicos en la enfermedad renal crónica (cont.)

Fármaco (dosis habitual) Insuficiencia renal (dosis máximas según FGe)
Gabapentina FGe 50-79 ml/min: 600 mg/8 h
Necesario ajustar la dosis según filtrado FGe 30-49 ml/min: 300 mg/8 h
glomerular FGe 15-29 ml/min: 300 mg/12 h
FGe < 15 ml/min: 300 mg/24 h
Dializa parcialmente (35%)
Pregabalina FGe > 60 ml/min: 300 mg/12 h
Necesario ajustar la dosis según filtrado FGe > 30-59 ml/min: 150 mg/12 h
glomerular FGe 15-30 ml/min: 150 mg/24 h
FGe < 15 ml/min: 75 mg/24 h
Dializa
Buprenorfina 35-70 mg/3 días Se metaboliza básicamente en el hígado y por vía renal
No es necesario ajustar la dosis se excreta menos del 30%
Tiene una unión a proteínas del 96% por lo que no es dializable
Fentanilo 25-100 mg/3 días Se metaboliza rápidamente por vía hepática hacia metabolitos
No es necesario ajustar la dosis inactivos
Por vía renal se excreta menos del 10%
No se acumula significativamente en la IRC, por lo que es una
opción segura, pero no es dializable
Morfina. Variable Se recomienda disminuir la dosis:
Necesario ajustar la dosis en • Un 25% en pacientes con FGe 30-59 ml/min
FGe < 60 ml/min • Un 50% en pacientes con FGe 15-29 ml/min
No se recomiendan las formas de • Un 75% en pacientes con FGe > 15 ml/min
liberación prolongada en insuficiencia Se acumula en la IRC causando depresión respiratoria y
renal depresión del SNC y el efecto persiste durante varios días después
de haber suspendido el fármaco e incluso después de una
hemodiálisis
Oxicodona 10-40 mg Iniciar con la mitad (50%) de la dosis habitual e ir ajustando la dosis
Necesario ajustar la dosis en En insuficiencia renal grave, vigilancia estricta
insuficiencia renal El aclaramiento de la oxicodona está reducido en la insuficiencia
renal, lo que causa un aumento de la concentración plasmática
y un aumento de su vida media hasta en un 50%
Hidromorfona Iniciar con un tercio a la mitad de la dosis habitual e ir ajustando
Necesario ajustar la dosis la dosis
en FGe < 60 ml/min Siete veces más potente que la morfina, se elimina por las vías
hepática y renal. No se acumula en la insuficiencia renal debido a
que rápidamente se convierte a su metabolito menos activo, que
además se elimina fácilmente con la hemodiálisis
Tapentadol retard. Máximo 500 mg/día
No se recomienda su uso en
FGe < 30 ml/min
Corticoides orales La metilprednisolona no requiere, en principio, ajuste
No es necesario ajustar la dosis de la dosis, pero, dado que puede precipitar una insuficiencia
renal, se sugiere reducir la dosis y limitar la duración de su
prescripción
AINE Debido a sus efectos adversos renales, su uso prolongado
Se debe evitar el uso innecesario en pacientes con IRC deberá de evitarse. Si es necesaria su
de AINE en cualquier grado de prescripción, deberá de limitarse a no más de 7 días, siempre
insuficiencia renal supervisando la función renal

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; FGe: filtrado glomerular estimado; IRC: insuficiencia renal crónica;
SNC: sistema nervioso central.

24
 FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

cetamol o metamizol). Evitar antiinflamatorios no Vacunas y manejo

esteroideos.
Segundo escalón (EVA ≥ 3 y <7): asociar un opioi-
de infecciones en
de de acción débil (tramadol) al analgésico no la enfermedad renal
opioide (paracetamol o metamizol). Evitar el uso de crónica
codeína por su eliminación renal.
Tercer escalón (EVA ≥ 7): asociar un opioide fuer-
te (metadona, fentanilo, buprenorfina) y retirar el A todos los pacientes con ERC sin límite de edad
débil al analgésico no opioide (paracetamol o me- se les debe recomendar, además de las vacuna-
tamizol). Evitar el uso de morfina por su eliminación ciones que aparecen en calendario vacunal gene-
renal. ral:

• Vacuna antigripal anual.

Antiagregantes e
insuficiencia renal crónica
La antiagregación se recomienda en los mismos
casos que en la población general, teniendo en
cuenta que la ERC comporta un riesgo aumentado
de sangrado1,19 (tabla 11).
A este respecto, hay que recordar que dosis repeti-
das de heparinas de bajo peso molecular pueden
llevar a la acumulación y aumento del riesgo de he-
morragia y de hiperpotasemia.
• Vacuna neumocócica en pacientes que alcanzan
FGe < 30 ml/min/1,73 m2 y en pacientes con sín-
drome nefrótico.
• Vacuna antihepatitis B todos los pacientes en
riesgo de progresión renal o candidatos a trasplan-
te renal.
• Si los títulos de anti-HBs son < 10 mU/ml se ad-
ministrará una segunda serie completa. Cuando se
alcancen títulos superiores se realizará control
anual de ellos para revacunar si vuelven a dismi-
nuir12.
El manejo de los antibióticos en la insuficiencia re-
nal crónica se expone en la tabla 12.

TABLA 11. Ajuste de tratamiento antiagregante en la enfermedad renal crónica

Fármaco Dosis habitual FGe 30-60 ml/min FGe 15-29 ml/min FGe < 10-15 ml/min
Acenocumarol Variable 100% 100% 100%
AAS 100-300 mg/día 100% 100 mg 100mg
No recomendado
Clopidogrel 75 mg/día 100% 100% 100%
Prasugrel 10 mg/día 100% 100% No recomendado
Ticagrelor 90 mg/12 h 100% 100% No recomendado
Cilostazol 100 mg/12 h 100% Si FGe< 25: Contraindicado
contraindicado
Dabigatran 150 mg/12 h 110 mg/12 h Contraindicado Contraindicado
Rivaroxaban 20 mg/día Si FGe < 50: 15 mg/día No recomendado
15 mg/día
Apixaban 5 mg/12 h 5 mg/12 h 2,5 mg/12 h Contraindicado
Enoxaparina
Anticoagulación 1 mg/kg/12 h (días 100% 1 mg/kg/día 1 mg/kg/día
AC × FA 1 y 2), 1 mg/kg/día
(día 3)
Prevención de la 20-40 mg/día 100% 20 mg/día 20 mg/día
tromboembolia
venosa
AAS: ácido acetilsalicílico; Ac × FA: arritmia cardíaca por fibrilación auricular.

25
26

FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

Tabla 12. Manejo de antibióticos en la enfermedad renal crónica12

Principio activo Posología habitual FGe FGe FGe Diálisis Observaciones

50-30 ml/min < 30-10 ml/min < 10 ml/min
Amoxicilina 1.500-3.000 mg/24 h No hace falta 500 mg/12 h 500 mg/24 h Administrar dosis
(dosis máx. v.o.: ajustar dosis máx. Dosis máx. Dosis única posdiálisis
6 g/24 h)
Amoxicilina/clavulánico 1.000-3.000 mg/24 h No hace falta 500 mg/125 mg 500 mg/125 mg Dosis con FGe Escoger la presentación
ajustar dos veces al día una vez al día < 10 ml/min: para no sobrepasar los
500/125 mg/24 h 600 mg/día de ácido
Administrar dosis clavulánico
posdiálisis
Cefixima 200 mg/12 h No hace falta < 20 ml/min: 200 mg/24 h Dosis con FGe
ajustar 200 mg/24 h < 10 ml/min
Cefuroxima axetilo 125-500 mg/12 h No hace falta Aumentar Aumentar el Dosis com FGe
ajustar el intervalo/24 h intervalo/48 h < 10 ml/min
Administrar dosis
posdiálisis
Ciprofloxacino 500-750 mg/12-24 h 60-30 ml/min: 250-500 mg/24 h 250-500 mg/ 250-500 mg/12 h Se han descrito casos
250-500 mg/12 h 24 h de cristaluria. Los
pacientes han de estar
bien hidratados y evitar
exceso de alcalinidad
en la orina
Levofloxacino 250-500 mg/12-24 h Reducir la dosis Reducir la dosis 125 mg/24-48 h Dosis con FGe
inicial un 50% inicial un 75% < 10 ml/min.
con la misma con la misma No requiere
frecuencia de frecuencia de dosis posdiálisis
administración administración
Norfloxacino 400 mg/12 h No hace falta 400 mg/24 h 400 mg/24 h Dosis igual a FGe
ajustar < 10 ml/min
Moxifloxacino No requiere ajuste de la dosis y no se dializa
Azitromicina, espiramicina No requieren ajuste de la dosis
y josamicina
Claritromicina 500-1.000 mg/12 h No hace falta Reducir la dosis Reducir la Dosis igual a FGe En pacientes con ClCr
ajustar a la mitad: 250- dosis a la < 10 ml/min < 30 ml/min no utilizar
500 mg/12 h mitad: las formas de liberación
250-500 mg/ prolongada. Utilizar
12 h siempre de liberación
inmediata
 En los pacientes con
ClCr < 10 ml/min, las
dosis altas pueden
causar vómitos
Eritromicina 1.000-2.000 mg/24 h No hace falta No hace falta 500-750 Dosis igual a FGe En IR: aumento del
(4.000 mg en ajustar ajustar a 1.000- < 10 ml/min riesgo de ototoxicidad
legionelosis) 1.500 mg/ 24 h No se elimina en
(50-75% de la hemodiálisis
dosis habitual)
Tetraciclina 250-500 mg/6 h Aumentar el Aumentar el Contraindicado Contraindicado En IR: intentar evitar
intervalo/12-24 h intervalo/12-24 h debido a la potencial
nefrotoxicidad y al
riesgo de azoemia,
hiperfosfatemia y
acidosis
Doxiciclina No requiere ajuste de la dosis
Clindamicina, cloranfenicol, No requiere ajuste de la dosis
linezolid y metronidazol
Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h Contraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado La concentración
urinaria es insuficiente
en IR, el fármaco se
acumula y puede
resultar tóxico
Trimetoprim 100-200 mg/12 h No hace falta 30-15 ml/min: <15 ml/min: Contraindicado En CKD 5:
ajustar 100 mg/18 h o 100 mg/24 h hiperfosfatemia
50 mg/12 h o evitar su uso frecuente. En CKD 4-5
se puede prescribir

FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

ácido fólico a corto plazo
para cubrir los efectos
antifolato debidos al
tratamiento
Sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg/12 h No hace falta 30-15 ml/min: 50% Contraindicado Contraindicado En terapia crónica
En infecciones ajustar de la dosis puede ser necesario
graves dosis máx. habitual suplemento de ácido
= 1.600/320 mg fólico
Fluconazol 50-400 mg/24 h DI: no hace falta DI: no hace falta DI: no Días sin diálisis: Aproximadamente
ajustar. DM: ajustar. DM: hace falta 50% de la dosis un 50% se elimina
25-200 mg/24 h 25-200 mg/24 h ajustar. DM: normal. Días de durante una sesión de
(50% de la dosis) (50% de la dosis) 25-200 mg/24 h diálisis: 100% de hemodiálisis de 3 horas.
(50% de la la dosis después No hay que ajustar para
dosis) de la hemodiálisis dosis única
27

continúa
28

FMC – Guías para la práctica asistencial y comunitaria

Tabla 12. Manejo de antibióticos en la enfermedad renal crónica12 (cont.)

Principio activo Posología habitual FGe FGe FGe Diálisis Observaciones

50-30 ml/min < 30-10 ml/min < 10 ml/min
Aciclovir HS: 200 mg/4 h 50-25 ml/min: no 25-10 ml/min: HZ HS: Dosis con FGe
(5 veces al día). HZ: hace falta ajustar 800 mg/8-12 h 200 mg/12 h < 10 ml/min,
800 mg/4 h (5 veces HZ, varicela: administrar
al día) 800 mg/12 h después de la
diálisis los días
de diálisis
Famciclovir 250 mg/12 h No hace falta 40-20 ml/min: 125-250 mg/ Administrar la
a 500 mg/8 h ajustar 125-250 mg/12 h 24 h según dosis después
según indicaciones de la diálisis
indicaciones
Valaciclovir HZ: 1.000 mg/8 h. HZ: 2.000 mg/ HZ: 1.000 mg/ HZ: 500 mg/ Dosis con FGe Mantener el nivel
VHS: 500/12 h. 24 h. VHS 24 h. VHS: 24 h. < 10 ml/min adecuado de
Infecciones recurrentes y VHS IMC: no 500/24 h. VHS: 500/24 h. después de la hidratación. Controlar
por VHS: 500 mg/24 h. hay que ajustar VHS IMC: VHS IMC: 500 diálisis la creatinina con
Profilaxis CMV: HL: 1.000 mg 500 mg/12 h mg/12 h. HL: frecuencia, sobre todo
2.000 mg/6 h 2 veces al día. HL: 500 mg 500 mg/24 h. después de trasplante
Infecciones 2 veces al día. Infecciones renal o injerto
recurrentes por Infecciones recurrentes
VHS: no hay que recurrentes por por VHS:
ajustar VHS: 250 mg/ 250 mg/24 h.
Profilaxis CMV: 24 h. Profilaxis Profilaxis CMV:
1.500 mg CMV: 1.500 1.500 1 vez al
3 veces al día 2 veces al día día
Valganciclovir Profilaxis CMV: 450 mg/12 h 450 mg/24 h Contraindicado Contraindicado
900 mg/24 h
ClCr: aclaramiento de creatinina; CMV: citomegalovirus; DI: dosis intervalo; FGe: filtrado glomerular estimado; HL: herpes labial; HZ: herpes zóster; VHS: virus herpes simple;
VHS IMC: virus herpes simple en inmunodeficientes.

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