ANEXO TÉCNICO No.

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INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCIÓN 1 1 8 Fecha 2 0 1 9 - 0 9 - 0 5 Hora: 3 : 4 3 :
INFORMACION DEL PRESTADOR
E.S.E. HOSPITAL EL SALVADOR DE UBATE NIT X 8 9 9 9 9 9 1 4 7
CC Número DV
Código 2 5 8 4 3 0 0 0 2 6 0 1 Dirección prestador: CR 4 5 44
Teléfono: 8 5 5 3 2 2 2 -
indicativo 5 2 2 4 9 Departamento: CUNDINAMARCA
8 5 número 2 5 Municipio UBATE 8 4 3
ENTIDAD A LA QUE SE INFORMA(PAGADOR) EMPRESA PROMOTORA DE SALUD ECOOP CÓDIGO: E S S 0 8 8
DATOS DEL PACIENTE
RINCON PACHON ANGIE VANNESA
1er Apellido 2er Apellido 1er Nombre 2er Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil: Pasaporte: 1 0 7 6 6 6 5 5 3 6
Tarjeta de identidad: Adulto sin Identificación: Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía: Menor sin Identificación:
Cédula de extranjería: Fecha Nacimiento: 1 9 9 6 - 1 0 - 2 6
Dirección de recidencia Habitual: UBATE BARRIO EL CENTRO Teléfono: 3 2 1 9 1 2 8 7 7 1
Departamento: CUNDINAMARCA 2 5 Municipio: UBATE 8 4 3
Cobertura en Salud
Regimen Contributivo Población pobre No asegurada con SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - Total Población pobre No asegurada sin SISBEN Otro
Regimen Subsidiado - Parcial Desplazado
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN

Origen de la Atención
X Enfermedad General Accidente de Transito Clasificación Triage 1.Rojo
Enfermedad Profesional Evento Catastrófico 2.Amarillo
Accidente de Trabajo X 3. Verde

Ingreso a Urgencias
Fecha : 2 0 1 9 - 0 9 - 0 5 Hora : 1 4 : 5 9 Paciente Viene Remitido : Si X No
Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código:

Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:
NO SIENTO MOVER A LOS BEBES

Impresión Diagnóstica: Código CIE10 Descripción

Diagnóstico principal: R 1 0 2 DOLOR PELVICO Y PERINEAL
Diagnóstico Relacionado 1:
Diagnóstico Relacionado 2:
Diagnóstico Relacionado 3:

Destino del Paciente

Domicilio Internación Contrarremisión
Observación Remisión X Otro
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa Teléfono: 8 5 5 3 2 2 2 -
GLADYS LUCILA QUIROGA P indicativo 8 5 5 número
2 2 4 9 extensión
Cargo o actividad: FACTURADOR URGENCIAS
MPS-AIU V5.0 2008-07-11