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«TENDINITES» DU POIGNET,

DE LA MAIN ET DES DOIGTS

CHRISTIAN DUMONTIER
CENTRE DE LA MAIN, URGENCES MAIN GUADELOUPE

Avec l’aide des Pr Le Viet, Dr Vuillemin, Dr Rapp


TRÈS NOMBREUSES

▸ Des plus courantes (doigt à ressaut, De Quervain,…) aux


plus rares (Syndrome de Barfred, muscle manieux,…)

▸ Aux doigts, à la main, au poignet…

▸ Presque toutes relèvent d’un traitement médical dans la


majorité des cas reposant sur le repos (attelles), la
physiothérapie et les infiltrations de corticoïdes +++
PARTICULARITÉS

▸ Pas d’inflammation +++

▸ Pathologie dégénérative +++

▸ Les ténosynovites se voient dans la polyarthrite


rhumatoïde, la goutte et les infections à mycobactéries

▸ Le terme « tendinopathie » est plutôt réservé aux lésions


de l’enthèse (coiffe des ratateurs, épicondylite,…)
LES TENDINITES STÉNOSANTES

▸ Forme particulière de ténosynovite touchant des tendons qui circulent dans


une coulisse ostéofibreuse

▸ L’épaississement de la poulie / rétinaculum entraîne une constriction du


tendon (exemple: au doigt la poulie passe de 0,5mm d’épaisseur à plus de
2 mm)
LES TENDINITES STÉNOSANTES

▸ Les poulies comportent toutes trois couches

▸ Externe, vascularisée, responsable de la nutrition

▸ Interne, fibrocartilagineuse pour le glissement

▸ Intermédiaire responsable de la résistance et contenant des récepteurs


hormonaux (fréquence [≈ 30%] des tendinites et douleurs articulaires chez
les patients traitées par anti-Aromatase ou Tamoxifène)
PHYSIOPATHOLOGIE ET PARTICULARITÉS DES TENDINITES AU POIGNET

▸ Tendons grêles et longs soumis à des


microtraumatismes

▸ Avec une angulation carpienne et


parfois une rotation axiale

▸ Circulant dans un canal ostéo-fibreux


+/- irrités par des exostoses +/- une
tendinite métabolique
CLINIQUE COMMUNE

▸ Douleur, spontanée

▸ Douleur déclenchée par le mouvement, augmentée par la


flexion contrariée (course concentrique) et l'extension
passive (excentrique)

▸ Douleur à la palpation ( empâtement)

▸ Diminution de la force

▸ Plus rarement rupture


IMAGERIE NÉCESSAIRE ?

▸ Radiographies simples parfois à la recherche de


calcifications

▸ Echographie > IRM

▸ Inflammation péri-tendineuse

▸ Epaississement des poulies

▸ Saillies osseuses

▸ Ruptures
LE DOIGT À RESSAUT ET
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
EPIDÉMIOLOGIE

▸ 28 cas / 100,000 , risque de 2,6% sur une vie

▸ 3 femmes / 1 homme

▸ âge moyen: 52-62 ans (femmes plus jeunes)

▸ Facteurs de risque: Diabétique ( ≈20%), Polyarthrite


rhumatoïde
PHYSIOPATHOLOGIE 136 The Journal of Hand Surgery / Vol. 31A No. 1 January 2006

▸ Décrit par Notta en 1850

▸ Idiopathique

▸ Inadéquation entre les tendons fléchisseurs et la poulie


(A1)
Figure 1. The digital pulley system of the fingers.

▸ Accrochage en flexioncartilage.
ou extension
The A-1 pulley may triple in thickness as
the histologic inner gliding layer of the A-1 pulley
or of the thumb, splinting alone does n
the triggering. Splinting appears to be
changes from the spindle-shaped fibroblasts and option for patients with mild triggering
ovoid cells normally seen to cells with chondrocyte wish to undergo a steroid injection or as
▸ Surtout Annulaire et Pouce, index et auriculaire plus rares
characteristics.
It has been proposed that tendovaginitis is a more
to injection.

accurate term to describe the condition than tenosyn- Corticosteroid Injection


ovitis. This is because the pathologic inflammatory Long-acting corticosteroid injection is

▸ Souvent plusieurs doigts atteints +++ changes are found in the retinacular sheath and peri-
tendinous tissue rather than in the tenosynovium. The
in initial management of the symptom
digit. Injection of the involved flexor te
2 terms continue to be used interchangeably in the provides long-term relief of symptoms
literature. 92% of affected digits with up to 3 inje
tamethasone sodium phosphate is the
Conservative Treatment choice because it is water soluble, does
Activity modification, nonsteroidal anti-inflamma- residue in the tendon sheath, is not kno
tory drugs, splinting, steroid injection, and surgical tenosynovitis, and it causes less fat ne
release all have been used in the management of injection is placed in the tissue around
PHYSIOPATHOLOGIE
▸ Friction entre le bord
distal de la poulie et le
tendon lors de la flexion

▸ Métaplasie cartilagineuse
de la couche interne

▸ Augmentation épaisseur
(x 3) de la poulie

▸ Pas d’inflammation de la
gaine (mais des tissus
péri-tendineux)

Poulie Tendon
CLINIQUE

▸ Douleur à la base du doigt en


regard de la poulie (plus douloureux
au pouce - Pruzansky, 1990)

▸ Parfois tuméfaction douloureuse


(Kyste associé)

▸ Crainte à fermer / étendre


complètement le doigt

▸ Ressaut lors de la flexion

▸ Blocage
Imagerie ?: Non, mais l’échographie bien faite est
un élément diagnostic important surtout dans les
formes douloureuses pures ou atypiques
Epaississement de la poulie

Modification du tendon

Une synovite ou une anomalie du tendon n’est observée


que dans 48 à 55% des cas
Hypertrophie de la poulie A1
(flèches) avec
hypervascularisation au
doppler et hyperfixation en IRM

On observe en échographie:
hypervascularisation (91%),
synovite liquidienne (55%),
tendinose (48%), tendinose
avec synovite liquidienne (39%)
TRAITEMENT MÉDICAL ?

▸ Evitement d’une activité favorisante (bof ?)

▸ AINS (bof ?)

▸ Orthèse en flexion 10-15° MCP, IP libres pendant 6


semaines - 36% d’efficacité (bof ?)

▸ Rééducation ?: Moins efficace (68,6%) que les IFs


(97,4%) à 3 mois [Salim. JHS 2012; 37(1):27-34]
INFILTRATION DE CORTICOSTÉROÏDES

▸ CS + lidocaine > Lidocaine seule


(Cochrane 2009).

▸ CS et AINS oraux sans intérêt

▸ Technique ? sans différence


connue sur l’efficacité

Figure 2. Intraoperative photographs of an open trigger digit release. (A)


exposure of the A-1 pulley a knife is used to incise the pulley longitudinal
pulley (check for any tightness of the palmar pulley of Manske and if so rele
FDS tendons may be performed to check that all triggering is gone.

be used to infiltrate the flexor tendon sheath with on the v


corticosteroid and local anesthetic. Patients should be joint an
warned that fat necrosis or skin depigmentation are
INFILTRATION DE CORTICOSTÉROÏDES: RÉSULTATS GLOBAUX

▸ 1 à 3 injections procurent 60 à 90% de guérison…(57%


selon Fleisch dans une méta-analyse)- La troisième
injection a presque 0% de chance d’être efficace !

▸ Moins efficace si les symptômes sont plus anciens, ou si les


IFs sont répétées

▸ Quelques cas de nécrose tendineuse, de rupture,


d’infections ont été décrits

Fleisch SB, Spindler KP, Lee DH. Corticosteroid injections in the treatment of trigger finger: a level I
and II systematic review. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:166–171.
RÉSULTATS DES INFILTRATIONS

▸ 577 doigts chez 362 patients, 80% d’efficacité, le plus


souvent une seule injection (Schubert)

▸ Une IF aussi efficace que deux à 6 semaines (Sheikh)

▸ Résultats persistent à long terme (8 ans), IF du pouce plus


efficaces (Castellanos)

Schubert C et al. Corticosteroid injection therapy for trigger finger or thumb: a retrospective
review of 577 digits. Hand (N Y). 2013 Dec;8(4):439-44.
Sheikh E et al. A prospective randomized trial comparing the effectiveness of one versus two
(staged) corticosteroid injections for the treatment of stenosing tenosynovitis. Hand (N Y). 2014
Sep;9(3):340-5.
Castellanos J et al. Long-term effectiveness of corticosteroid injections for trigger finger and
thumb. J Hand Surg Am. 2015 Jan;40(1):121-6.
INFILTRATIONS DE CORTICOÏDES EST DOULOUREUSE ?

▸ Douleur lors de l’injection est de 4/10 et de 2/10 le


lendemain.

▸ Elle est plus élevée chez les patient(e)s qui ont peur
d’avoir mal, qui sont catastrophistes, dépressifs, et en
fonction du médecin (Julka). Ces facteurs n’expliquent
cependant que 28% de la douleur

▸ Infiltration sur P1 serait moins douloureuse que celle sur la


MP (Pataradool)

Pataradool K, Buranapuntaruk T. Proximal phalanx injection for trigger finger: randomized


controlled trial. Hand Surg. 2011;16(3):313-7.
Julka A, Vranceanu AM, Shah AS, Peters F, Ring D. Predictors of pain during and the day after
corticosteroid injection for idiopathic trigger finger. J Hand Surg Am. 2012 Feb;37(2):237-42.
INFILTRATION DOIT ÊTRE FAITE SOUS CONTRÔLE ÉCHOGRAPHIQUE ?

▸ Meilleure précision

▸ 70% d’injection dans la gaine vs 15% si fait à l’aveugle

▸ Pas d’injection intra-tendineuse vs 30% si fait à l’aveugle

▸ Meilleure efficacité pour certains, Mais pas de bénéfice


démontrés à le faire sous échographie (Cecen)

Cecen GS, Gulabi D, Saglam F, Tanju NU, Bekler HI. Corticosteroid injection for trigger
finger: blinded or ultrasound-guided injection? Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Jan;
135(1):125-31.
IFS CHEZ LES DIABÉTIQUES ?

▸ Ifs moins efficaces chez les diabétiques (Baumgarten)

▸ Elévation de la glycémie de 73% à J1 et de 26% à J5, plus


élevée chez les diabétiques de type 1 (145% à J1), sans
effet secondaire observé (Stepan, Wang).

Baumgarten KM, Gerlach D, Boyer MI. Corticosteroid injection in diabetic patients with trigger finger. A
prospective, randomized, controlled double-blinded study. J Bone Joint Surg 2007;89A:2604– 2611.
Stepan JG, London DA, Boyer MI, Calfee RP. Blood glucose levels in diabetic patients following
corticosteroid injections into the hand and wrist. J Hand Surg Am. 2014 Apr;39(4):706-12.
Wang AA, Hutchinson DT. The effect of corticosteroid injection for trigger finger on blood glucose level in
diabetic patients. J Hand Surg 2006;31A:979 –981
REPÈRES ANATOMIQUES POUR LES INFILTRATIONS ?
140 The Journal of Hand Surgery / Vol. 31A No. 1 January 2006

favored the percutaneous technique with the benefits of


shorter procedure time (7 vs 11 min), shorter duration
of postoperative pain (3.1 vs 5.7 days), quicker recov-

▸ Tubercule scaphoide - milieu du pli


ery of full hand function (7 vs 18 days after the proce-
dure), and faster return to work (3.9 vs 7.5 days).17

digital proximalTechnique
pour of l’auriculaire
Percutaneous Release
Percutaneous release can be performed in the clinic
setting. Local anesthetic mixed with corticosteroid is
administered and the palmar base of the affected
▸ Bord radial pisiforme - milieu du pli
finger is prepared sterilely. The patient is asked to
flex the affected digit actively. The surgeon then
digital proximal pour l’index
hyperextends the finger. This brings the flexor tendon
sheath directly under the skin and allows the neuro-
vascular bundles to displace to either side.
An 18-gauge needle or other device is inserted at the
▸ Sur le plis digital distal
proximal aspect of the A1 pulley. Care should be taken
to stay centered over the flexor tendon sheath to avoid
neurovascular structures and to enter the skin perpen-
dicularly with the bevel of the needle parallel to the
▸ Repères de Littler (d milieu pulpe-pli
tendon. Alternatively some investigators have advo-
cated inserting the needle slightly more distally in the

IPP = d pli-IPP, poulie A1)


middle of the pulley and then proceeding with release
proximally and distally (Fig. 4).
The proximal edge of the A-1 pulley is located near
the distal horizontal palmar crease for the small, ring,
and middle fingers. For the index finger it is located at
the proximal horizontal palmar crease. Release of the
ring and middle fingers is believed to be relatively safe.
The oblique course of the flexor tendons and neurovas- Figure 4. Use of surface landmarks for percutaneous A-1
Wilhelmi BJ, Mowlavi A, Neumeister
cular structures to MW,
the indexBueno R, Lee
and small finger, WP. Safe
however, treatment
pulley release. Index finger:of trigger
at the finger
proximal palmar crease at
a line connecting the radial border of the pisiform and the
with longitudinal and transverse landmarks: an anatomic studycenter of theof the border fingers
crease offor
18
pose a greater challenge. Wilhelmi et al described proximal digital the index finger.
reliable landmarks for the small finger flexor tendon Middle finger: at the distal palmar crease in the midaxis of the
percutaneous release. Plast Reconstr
sheath Surg
in the area of the 2003;112:993–999.
A-1 pulley as lying underneath digit. Ring finger: at the distal palmar crease in the midaxis of
a line connecting the ulnar border of the scaphoid the digit. Small finger: at the distal palmar crease at a line
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Ryzewicz and Moriatis Wolf / Trigger Digits 137

▸ 89 à 100% de succès à 10 ans de recul (= la


référence)
Ryzewicz and Moriatis Wolf / Trigger Digits 13

▸ Section de la poulie A1(T1)

▸ Augmentation de 10% du travail en flexion


du tendon sans conséquences cliniques

▸ Séparation A1/A2 dans 50% des cas


seulement (0,4 à 4,1 mm) Figure 2. Intraoperative photographs of an open trigger digit r
exposure
Figure 2. Intraoperative photographs of an open trigger digit release. of the A-1
(A) Injection
pulley (check
exposure of the A-1 pulley a knife is used to incise the pulley longitudinally.
pulleyanesthetic.
of local a knife is used
for any tightness
(C) Exposure of the palmar
shows complete
to incise
(B) After
release
the pulley l
appropriate
pulley of Manske
of the A-1 a
FDS tendons may be performed to check that all triggering
pulley (check for any tightness of the palmar pulley of Manske and if so release as well). (D) A traction tenolysis of the FDP and is g
FDS tendons may be performed to check that all triggering is gone.

▸ Section de la poulie A2 (42% d’augmentation


be used to infiltrate the flexor tendon sheath with
corticosteroid and local anesthetic. Patients should be
be used to infiltrate the flexor tendon sheath with
oncorticosteroid
the volar aspect
warned
joint and that
A-1 fat
and local
of the
necrosis
pulley
anesthetic.
or skin
all have
Patientsthe
hand overlying should
beendepigmentation
MCPbe
described. Blunt are

du travail en flexion, 62% si A1 et A2)warned that fat necrosis or skin depigmentation are
potential complications of subcutaneous injection.
Intrasheath injections generally do not result in com-
potential

2 B),
complications
and the
plications;
with care
A-1 pulley
however,
taken to
of

tendon
subcutaneous
dissection is continued down to the level of the flexor
Intrasheath
tendon injections generally do not result
is visualized
protect rupture
injection.
(Figs.in com-
has been re-
the neurovascular
2 A,

plications; however, tendon rupture has been re- ported that


bundles and isarelikely
locatedthe on
result
the of inadvertent
radial and ulnar intraten-
sides
ported and is likely the result of inadvertent intraten- dinous injections leading to collagen
of the tendon sheath. The radial neurovascular bun- necrosis.
dinousFigure
injections leading to photographs
2. Intraoperative collagen necrosis.
of an open trigger digitdle release. (A) Injection
to the thumb is most of local
at riskanesthetic. (B)because
for injury After appropria
it
exposure of the A-1 pulley a knife is used to incise the pulley Surgical Considerations
Surgical Considerations takes an oblique ulnar to radial course across the A-1the A-
longitudinally. (C) Exposure shows complete release of

Peterson WW, Manske PR, Bollinger BA, Lesker PA, McCarthy JA. Effect of pulley
pulley (check for any tightness of the palmar pulley of ManskeOpen
Open release of the A-1 pulley has been used to treat
FDS tendons may be performed to check that all triggering is
and ifrelease
pulley.
gone.
of as
so release
This bundle
thewell).
A-1(D)
also
pulley
is
has been
A traction
trigger digits for more than 100 years. Some sur-
1.19 mm deeptotoperform
the dermis at A-1
usedoftothetreat
tenolysis
subcutaneous, averaging
the thumb MCP
FDP an

trigger digits for more than 100 years. Some sur- geons prefer an open pulley release
excision on flexor tendon biomechanics. J Orthop Res 1986;4:96 –101
geons prefer to perform an open A-1 pulley release
under be used
local to infiltrate
anesthetic theabsence
so the flexor tendon
flexion
sheath with can on
of triggering
crease,
be the
and
seenvolar
may be transected
under local anesthetic so the absence of triggering
skin incision. The A-1 pulley
aspect of thebefore
intraoperatively should
with
be
a deep
released
hand overlying
closure ofthe theMC
144 The Journal of Hand Surgery / Vol. 31A No. 1 January 2006

digits may be the higher incidence of a diffuse in-

PATHOLOGIES ASSOCIÉES flammatory stenosis of the tendon sheath rather than


a focally nodular process.
Studies have reported poor glucose control in pa-
tients for several days after steroid injection for trig-
ger fingers but none have documented the incidence,
extent, or management of such phenomena. Patients
should be advised of the possibility of increased
blood sugar levels after steroid treatment but the
presence of diabetes should not be considered a con-
traindication for flexor tendon sheath injection.
Diabetic hand complications are believed to be
primarily fibrosing processes related to the same
pathogenic mechanisms that induce other diabetic
complications. Hyperglycemia increases collagen

▸ Amyloidose: (synovectomie associée)


cross-linking while conferring a resistance to degra-
dation, therefore causing collagen accumulation.
This could explain the predilection toward trigger
fingers in diabetic patients.

Rheumatoid arthritis. In contrast to idiopathic


trigger finger, triggering in rheumatoid patients is
referred to correctly as tenosynovitis. Rheumatoid

▸ Mucopolysaccharidoses: (libération A1, A3, USSR)


arthritis is a systemic disorder that affects the syno-
vial tissues. The digital flexor tendon sheath is lined
with synovium. Inflammation of the tenosynovium
causes a mismatch between the size of the contents of
the sheath and the enclosing fibro-osseous canal,
producing symptoms that may resemble closely those
of idiopathic trigger finger. Such symptoms in a
patient with rheumatoid arthritis, however, require an Figure 7. The tendency toward ulnar drift of the flexor ten-

▸ Canal carpien: fréquemment associé


entirely different diagnostic and therapeutic approach dons after the A-1 pulley of the middle and ring fingers is
than that for idiopathic tendovaginitis. shown.
Flexor tenosynovitis in the rheumatoid patient may
cause finger pain, swelling, triggering, limited mo- An A-1 pulley release in rheumatoid flexor teno-
tion, or rupture of the flexor tendon. The diagnosis is synovitis is not recommended. Despite pulley re-
characterized by digital triggering or stiffness with lease, motion still may be limited by rheumatoid
palpable swelling on the volar aspect of the digit. nodules or diffuse flexor tenosynovium in the area of

▸ Diabète: plus fréquent, IFs moins efficaces, déséquilibre


Passive range of motion in the finger that exceeds the one of the more distal pulleys. The division of the
active range of motion is helpful for distinguishing A-1 pulley will increase the rheumatoid tendency for
flexor tenosynovitis from articular pathology. Fixed digital ulnar drift (Fig. 7 ), with resultant increase in
joint stiffness may develop in chronic cases, how- the ulnar torque across the MCP joint.
ever, making the diagnosis of restricted flexor tendon

du diabète, séquelles post-chirurgie plus fréquentes


excursion as a consequence of diffuse tenosynovitis Surgical Technique
more difficult. Standard Bruner incisions are used to approach the
The surgical treatment of rheumatoid flexor teno- digital flexor tendon sheath. The more proximal as-
synovitis is tenosynovectomy and preservation of the pect of the sheath is approached in the palm through
annular pulleys, with selected cases requiring USSR transverse incisions in the distal palmar crease. A

(douleur/sensibilité du site opératoire, persistance d’un


or excision of rheumatoid nodules from the tendon. standard approach to the carpal tunnel is used to
Although the condition may respond temporarily to expose the flexor tendons at this level if necessary.
corticosteroid injection, early surgical intervention in The tendon sheath is opened proximal to the A-1
the form of flexor tenosynovectomy with decompres- pulley and between the A-2 and A-4 pulleys. The
sion of the carpal tunnel is recommended by many A-1, A-2, and A-4 pulleys all are preserved.

flexum IPP)
investigators to prevent flexor tendon rupture and Diseased tenosynovium surrounding the tendon is
irreversible damage to the median nerve.26 removed. Intratendinous nodules are excised care-

▸ Polyarthrite rhumatoïde: synovectomie avec préservation


des poulies +++
COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

▸ 1598 doigts à ressaut chez 984 patients

▸ 66 patients (7%) ont eu une complication

▸ 46 (3%) ont eu des suites longues nécessitant une IF ou de la kiné

▸ 30 (2%) ont eu une infection superficielle

▸ 10 (0,6%) ont eu un ressaut persistant et 4 (0,3%) une récidive

▸ Les diabétiques ont des suites plus longues, plus de problèmes de


cicatrisation et de récidive.

▸ La libération associée du canal carpien allonge les suites opératoires

Bruijnzeel H, Neuhaus V, Fostvedt S, Jupiter JB, Mudgal CS, Ring DC. Adverse
events of open A1 pulley release for idiopathic trigger finger. J Hand Surg Am. 2012
Aug;37(8):1650-6
COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

▸ 795 doigts chez 543 patients

▸ 95 patients ont eu des complications (12%)

▸ Douleur persistante

▸ Raideur

▸ Oedème

▸ Infection superficielle

▸ 19 réoperations (2.4 %)

▸ Sexe masculin, sédation ou AG sont des facteurs de risque indépendants

Everding NG, Bishop GB, Belyea CM, Soong MC. Risk factors for complications of
open trigger finger release. Hand (N Y). 2015 Jun;10(2):297-300.
AUTRES TECHNIQUES

▸ Section per-cutanée (aiguille, ténotome,...)

▸ Nerfs sont à 2-3 mm de l’aiguille au pouce et à l’index

▸ Efficace mais 100% de lacération du superficiel

Gilberts EC, Beekman WH, Stevens HJ, Wereldsma JC. Prospective randomized trial of open
versus percutaneous surgery for trigger digits. J Hand Surg 2001;26A:497–500
AUTRES TECHNIQUES - USSR

▸ En cas de flexum, d’évolution 142 The Journal of Hand Surgery / Vol. 31A No. 1 January 2006

prolongée, de remaniement du FDS,


de récidive,…

▸ La section de la poulie A1 est parfois


insuffisante

▸ Résection de la bandelette ulnaire


du superficiel

Figure 5. Ulnar superficialis slip resection. The proximal part of the ulnar slip has been released at the level of the
Distally the ulnar slip has been transected distal to the A-3 pulley. The slip of tendon is delivered in the interval bet

Le Viet D, Tsionos T, Bouloudenine M, Hannouche D. Trigger finger treatment byand A-3 pulleys.

ulnar superficialis slip resection (U.S.S.R.). J Hand


the PIP Surg
joint is at 2004;29B:368
or beyond 90° of flexion. In –373.
contrast to conventional triggering in which the FDS
carpal tunnel, however, has been shown
with idiopathic trigger finger alone. It
tendon is involved, it is FDP pathology that produces sized that the association between the 2
AUTRES TECHNIQUES

▸ La résection intra-tendineuse
de l’épaississement (nodule) -
Seradge et Kleinert
AUTRES TECHNIQUES

▸ Section sous endoscopie de la poulie A1

Films Dr Desmoineaux
AU POUCE

▸ Fréquent, très douloureux et gênant

▸ IFs plus efficaces

▸ Si chirurgie, voie d’abord antérieure ou latérale (Loréa)

▸ Suites chirurgicales plus simples


AU POUCE

▸ Le collatéral radial est le plus en


danger:

▸ Superficiel (1,9 mm) - palpable

▸ Croise la voie d’abord en


proximal +++

▸ Sectionner la poulie T1 au bord


radial pour protéger la poulie
oblique, la plus importante
mécaniquement
AU POUCE

▸ Le bord proximal de la poulie A1


est situé à 0,3 mm proximal au pli
digital proximal

▸ Le nerf collatéral radial est à 2,7


mm de la poulie A1

▸ Le nerf collatéral ulnaire est à 5,4


mm

Patel RM. Hand Surface Landmarks and Measurements in the Treatment of Trigger Thumb. J Hand Surg
2013;38A:1166–1171
DOIGT À RESSAUT DE L’ENFANT

▸ 0,05% des enfants

▸ 90% touchent le pouce qui est bloqué en flexion (pas de


ressaut)

▸ Le doigt à ressaut de l’enfant nécessite d’ouvrir plus que la


poulie A1, au pouce il faut parfois ouvrir la poulie oblique

▸ «Apparition» vers le 6ème mois

▸ < 50% de guérison spontanée (attelles & kiné ont été


proposés)

▸ Pas de séquelles du TTT chirurgical (même réalisé


tardivement)
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DU DOIGT À RESSAUT

▸ Accrochage sous la poulie A3

▸ Ressaut IPP du col de cygne

▸ Ressaut MP de la luxation des tendons extenseurs

▸ Blocage MP
ACCROCHAGE SOUS LA POULIE A3

▸ Joueur de Bowling

▸ Douleur et oedème distal au pli digital IPP

▸ Accrochage en flexion > 90°, du FDP +++


RESSAUT DU COL-DE-CYGNE

▸ Un col-de-cygne peut être:


asymptomatique - ressaut -
Bloquer en extension

▸ «Blocage» temporaire des


bandelettes latérales au dos de
l’IPP avec ressaut lors du passage
en flexion

▸ TTT : celui du col-de-cygne


RESSAUT DE LA LUXATION DES EXTENSEURS

▸ Dos de la MP

▸ Rupture / atténuation d’une


bandelette sagittale

▸ Luxation en flexion du tendon /


ressaut en extension de la MP +++
BLOCAGES MP

▸ Rare

▸ Poirier ( 1889 , Arch gén med ), Langeskiold ( 1950 , Acta Chir scand ) :
2 cas

▸ Blocage de l’extension active et passive de la MCP non


douloureux. Mobilité normale des IPP et IPD.
Thomsen L, Roulot E, Barbato B, Dumontier C. Locked metacarpophalangeal joint of long fingers:
classification, definition and treatment based on 15 cases and literature review. Chir Main. 2011 Sep;
30(4):269-75
ACCROCHAGE LORS DE LA FLEXION LE PLUS SOUVENT

▸ Incarcération LCA Radial > Ulnaire


sur une anomalie osseuse de la tête
du métacarpien :

▸ Idiopathique ( jeune , index)

▸ Dégénérative = ostéophyte

▸ Acromégalie (Tani, skel radio, 1999) ,


achondroplasie (Hamada , JHS , 2007) ,
fracture (Schuind , JHS , 1993) , cal
vicieux , tumeur osseuse …
TENOSYNOVITE
DE DE QUERVAIN

Johann Fredrich (dit Fritz) de


Quervain (1868-1940) est suisse,
c’était l’assistant puis le successeur
de Kocher.
TENDINITE DE DE QUERVAIN

▸ Il décrit la
maladie en
1895 et fait de
suite le
rapprochement
avec les doigts
à ressaut
TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN

▸ 2,8/1 000 chez les femmes, 0,6 / 1000 chez l’homme

▸ Femme > 40ans surtout (sauf « baby’s wrist »)

▸ Facteurs mécaniques (mouvements répétitifs, décrit avec


les portables, chez les volleyeurs, les endoscopistes,…et
avec les anti-aromatases)

▸ Diagnostic clinique

▸ TTT médical
ANATOMIE

▸ Tunnel ostéo-fibreux au bord


corso-radial du poignet

▸ Contenant deux tendons:

▸ Abductor pollicis longus

▸ Extensor pollicis brevis - Le rétinaculum

2 tendons
VARIATIONS ANATOMIQUES
▸ L’APL comporte de 2 à 9 bandelettes
tendineuses

▸ de 2 à 4 bandelettes dans 94% des cas


dans série chirurgicale (Minimikawa, 1991)

▸ EPB absent dans 5-7% des cas

3
2

1
VARIATIONS ANATOMIQUES
▸ Existence d’un septum qui divise
partiellement ou totalement le compartiment
en deux

Septum

EPB

APL
FRÉQUENCE DU SEPTUM

Moyenne

Séries anatomiques
46 %
11 études 29 % à 77,5%

Séries chirurgicales
67 %
10 études 46 à 91%

▸ Facteur favorisant de la ténosynovite de de Quervain

▸ Facteur favorisant de la résistance au traitement médical


TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN

▸ Souffrance de l’APL et/ou


de l’EPB dans le 1er
compartiment des
extenseurs au poignet sous
une gaine épaissie (2 mm
vs 0,43 dans groupe
contrôle)
CLINIQUE

▸ Gonflement +/- kyste

▸ Douleur spontanée et à la pression

▸ Douleur à l’extension contrariée

▸ Douleur à la mise en tension


passive (Signe de Finkelstein, de
Eischoff, de Brunelli, WHAT,…)

▸ Plus rarement:

▸ Apophysite externe du radius

▸ Irritation nerf radial (Signe de


Matzdorff
MANŒUVRES PROVOCATRICES

▸ Consistent à mettre en tension le/les tendons dans la gaine

▸ On confond toujours la manœuvre d’Eischoff (1927) avec celle de Finkelstein


(1930) [qui sont très proches]
MANOEUVRES PROVOCATRICES

▸ Signe d’ Eischoff: mise en tension brutale


(inclinaison ulnaire) de l’APL
LE TEST DE BRUNELLI

▸ Serait plus précis car visant à faire


frotter les tendons contre la poulie
et non contre le radius

▸ Pas de travail scientifique pour


valider cette hypothèse

Brunelli G: Le test de Finkelstein contre le test de


Brunelli dans la tenosynovite de De Quervain. Chir
Main 2003;22;1:43-45
MANŒUVRES PROVOCATRICES

▸ WHAT test: Wrist hyper flexion


abduction test

▸ Abduction résiste du pouce sur


un poignet en hyperflexion

Goubau J et al. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive
test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff's Test. J Hand Surg Eur 2014 Mar;39(3):286-92
VALIDITÉ DES TESTS

▸ Wrist hyperflexion thumb abduction serait plus spécifique


et plus sensible

Sensibilité Spécificité

Eischoff-
89 % 14 %
Finkelstein

WHAT test 99 % 29 %

Goubau J et al. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive
test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff's Test. J Hand Surg Eur 2014 Mar;39(3):286-92
PEUT-ON SAVOIR QUEL TENDON EST PLUS PARTICULIÈREMENT ATTEINT ?

▸ Si plus de douleur en
extension résistée de la
MP du pouce qu’en
abduction palmaire
résistée

▸ Evoquerait une souffrance


de l’EPB plutôt que l’APL

▸ Sensibilité 81%, spécificité


50%

Alexander RD, Catalano LW, Barron OA, Glickel SZ: The extensor pollicis brevis entrapment test in the
treatment of de Quervain’s disease. J Hand Surg [Am] 2002;27:813–816.
IMAGERIE NÉCESSAIRE ?

▸ Les radiographies n’ont pas


d’utilité

▸ Peuvent montrer une


apophysite, une ostéoporose
localisée, une saillie osseuse

▸ Sans relation avec la clinique ou


les résultats

▸ L’échographie > IRM


L’épaississement du rétinaculum 100% des cas
vue sag
Coté asymptomatique

vue axiale

Coté

asymptomatique
EPAISSISSEMENT DU RETINACULUM AVEC KYSTE
HYPERVASCULARISATION AU DOPPLER

Epaississement Tendon
EFFET DE CONSTRICTION

liquide liquide
R

Exerce un effet de masse sur les tendons = > Zone de constriction


maximale des tendons
Permet de visualiser (parfois) le septum et/ou le siège de la
constriction
TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: LE TRAITEMENT MÉDICAL

▸ Il associe:

▸ Orthèse de repos

▸ Infiltration,

▸ A.I.N.S.

▸ Suppression du geste traumatisant

▸ Il est d’efficacité remarquable


RÉSULTATS DU TRAITEMENT MÉDICAL

Infiltration
Infiltration Attelle AINS Repos
+
seule seule seuls seul
Attelle

Taux
de 83% 61% 14% 0% 0 %
guérison
50% Récidives
restent avant 6
guéris à 1 mois
An

Evaluation des traitements de la TSDQ, a pooled quantitative literature evaluation Richie, 2003,
J Am Board Fam Pract
COMPLICATIONS DES INFILTRATIONS

▸ Souffrance cutanée

▸ Le plus souvent temporaire

▸ Ne pas répéter les infiltrations, être


bien « profond »

▸ Sous échographie ?
TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: TRAITEMENT CHIRURGICAL

▸ Voie d’abord transversale


esthétique > longitudinale

▸ Repérage du nerf radial


TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: TRAITEMENT CHIRURGICAL

▸ Libération de la partie
postérieure de la
coulisse
TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: TRAITEMENT CHIRURGICAL

▸ Libération d’une fréquente cloison entre


APL et EPB +++

▸ Vérification de la libération des deux


tendons +++

▸ Traction sur EPB

▸ Traction sur l’APL (plusieurs fibres)

▸ Vérification de l’absence de luxation


antérieure

▸ Synovectomie si nécessaire
TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: TRAITEMENT CHIRURGICAL

▸ Fixation capsulaire antérieure


dermique

▸ Fermeture par un surjet intra-


dermique

▸ Repos relatif en post-opératoire


TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN

Forme exceptionnelle: incision longitudinale


A PART: TTT ENDOSCOPIQUE

▸ Dr Desmoineaux
TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN: DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

▸ Syndrome de Wartenberg et
Syndrome du bracelet montre de
Matzendorff = compression de la
branche sensitive du nerf radial
au poignet

▸ Rhizarthrose ou arthrose STT

▸ Styloïdite radiale = entésopathie


du brachioradialis (parfois
arrachement osseux)

▸ Syndrome du croisement (décrit


par Velpeau en 1841)
LE SYNDROME DU CROISEMENT OU INTERSECTION SYNDROME OU AÏ CRÉPITANS DE TILLAUX

▸ Ténosynovite ou bursite
(« ténobursite »)

▸ Entre les tendons du 1er


compartiment des extenseurs et
deux du 2ème compartiment ou
dans le 2ème compartiment

▸ Prévalence 0,2 à 0,4%


SYNDROME DU CROISEMENT

▸ Notion d’hyperutilisation (sportif)

▸ Douleur vive

▸ Au quart distal et externe de


l’avant-bras (≈ 4 cm au-dessus de
la styloïde radiale)

▸ Oedème, gonflement

▸ Parfois crépitation douloureuse


lors des mouvements de flexion-
extension du poignet (audible
parfois seulement au stéthoscope)
TRAITEMENT DU SYNDROME DU CROISEMENT
▸ Repos +++ (nombreux case-report après effort
prolongé)

▸ Attelle (légère extension du poignet)

▸ Glaçage

▸ IFs si échec

▸ Chirurgie très rare:

▸ Muscles oedématiés, parfois bursite,

▸ Il faut libérer le 2ème compartiment


TEXTE

CONCLUSION(S)

▸ Pathologies riches et multiples

▸ La clinique, la clinique, la clinique +++

▸ TTT médical