You are on page 1of 24

ASUHAN KEPERAWATAN PADA …….

DENGAN
…….…….…….…….PADA KELUARGA ……. DI KAMPUNG
…….…….……. RT …. RW …. DESA................................
KECAMATAN…...........................................
KABUPATEN GARUT

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum Keluarga
Tanggal
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama Kepala Keluarga : …….…….
Umur : …….…….Tahun
Pendidikan : …….…….
Agama : …….…….
Pekerjaan : …….…….
Suku/ bangsa : …….…….
Alamat :….…….…….…….…….…….…….……...
…….…….…….…….…….…….…….…….
...…….…….…….…….…….…….………..
2. Komposisi keluarga
Jenis Kelamin Pendidi Satus Keluarga
No Nama Umur Pekerjaan Ket
L P kan Sehat Sakit
1
2
3
4
5

3. Tipe keluarga
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
4. Genogram Keterangan :

: Laki-laki : Penderita

: Perempuan : Tinggal serumah

: Menikah : Garis keturunan

: Meninggal : Klien

5. Sifat keluarga
a. Pengambilan keputusan
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan tidur
- Tidur siang
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
- Tidur malam
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
2) Kebiasaan rekreasi
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……..
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…..
3) Kebiasaan makan keluarga
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…..
4) Status sosial ekonomi keluarga
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…..
5) Suku
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...
6) Agama
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…..

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga


a. Tahap Perkembangan keluarga saat ini
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
c. Riwayat keluarga inti
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………

d. Riwayat keluarga sebelumnya


…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………

C. Lingkugan
a. Karakteristik rumah
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
b. Ventilasi dan penerangan
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
c. Persediaan air bersih
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
d. Pembuangan sampah
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
e. Pembuangan air limbah
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………

f. Jamban / WC
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
g. Denah rumah

h. Lingkungan sekitar rumah


…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
i. Sarana komunikasi dan transportasi
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
j. Fasilitas hiburan
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
k. Fasilitas pelayananan kesehatan
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………

D. Sosial
1) Karakteristik tetangga dan komunitas
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
2) Mobilitas geografis keluarga
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
3) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
4) System pendukung keluarga
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………

E. Struktur Keluarga
1) Pola komunikasi keluarga
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….………………….
2) Struktur kekuatan keluarga
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….………………….
3) Struktur peran (Peran Informal/Formal)
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….………………….

4) Nilai dan norma keluarga


…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….………………….

F. Fungsi keluarga
1) Fungsi afektif
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………
2) Fungsi sosialisasi
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….………………….
3) Fungsi perawatan kesehatan
Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan :
- Mengenal masalah kesehatan
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
- Mengambil keputusan yang tepat
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
- Memutuskan untuk merawat
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
- Modifikasi lingkungan
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
- Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………
4) Fungsi reproduksi
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….………………….
5) Fungsi ekonomi
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….………………….

G. Stress dan koping keluarga


a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
1) Stressor jangka pendek
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....…
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
..…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…..
2) Stressor jangka panjang
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....…
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
..…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…..
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....…..…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...……
.…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……………..
c. Strategi koping yang digunakan
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....……
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……...…

H. Riwayat Kesehatan Keluarga


1) Riwayat kesehatan masing-masing keluarga
- Suami
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....
……….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
- Istri
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....
……….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
- Anak
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....
……….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
I. Pemeriksaan Fisik Keluarga
No Aspek yang dinilai
1 Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
Tensi
Nadi
Pernafasan
Suhu
2 Kepala
Rambut
Penyebaran rambut
Kulit kepala
Masa/nyeri
3 Mata :
Bentuk
Konjungtiva
Sklera
Reflek pupil
Fungsi penglihatan
Gerakan bola mata
4 Telinga :
Bentuk

Warna

Kelenturan dan kebersihan

Fungsi pendengaran

5 Hidung :
Bentuk

Fungsi Penciuman
6 Mulut :
Bentuk

Fungsi pengecapan
Gigi

Fungsi menelan
7 Leher :
Bentuk

Pergerakan

Keluhan
8 Dada :
Bentuk

Bunyi nafas
Vokal Fremitus

Ekspansi paru
Jantung
9
Abdomen :
Bentuk

Bising usus

Punggung

Keluhan
10 Integumen :
Warna
Keadaan
Turgor
Tekstur
Sensasi
11 Ekstremitas :
Atas
Bawah

Keluhan

12 Eliminasi:
1. Perkemihan
Frekuensi
Warna
Keluhan
2. BAB
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
J. Harapan keluarga
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....……….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…...….…
….…….…….…….…….…….…….…….....……….…….…….…….
II. Analisa Data

No Data Masalah Kesehatan Masalah Keperawatan


III. Pengkajian Keluarga Mandiri
Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori
Tanggal
Kesehatan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah

Keterangan :
- : tidak bisa menjawab/melakukan
 : bisa menjawab/melakukan
A Keluarga mengenal masalah kesehatan
1. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan gejala dari masalah
kesehatan yang ada.
2. Keluarga dapat menyebutkan faktor penyebab masalah kesehatan.
3. Keluarga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan.
4. Keluarga tidak memiliki persepsi yang positif terhadap masalah.
B. Keluarga mau mengambil keputusan untuk mengatasi masalah
5. Masalah kesehatan dirasakan keluarga.
6. Keluarga dapat mengungkapkan/menyebutkan akibat dari masalah
kesehatan tersebut.
7. Keluarga tidak dapat membuat keputusan yang tepat tentang penanganan
masalah tersebut.
C. Keluarga mampu merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan
8. Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas
yang diperlukan untuk perawatan.
9. Keluarga tidak dapat terampil melaksanakan perawatan pada anggota
keluarga.
10. Keluarga tidak mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan.
Kategori:
- KM I ( jumlah/sekornya 1-4)
- KM II (jumlah/sekornya 5-7)
- KM III (jumlah/sekornya 8-10)
Kesimpulan: Keluarga Tn.Atermasuk kedalam kategori Keluarga Mandiri II (KM
II)

IV. SKORING
1. …….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....……….…
….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….….
No. Kriteria Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah :

Kemungkinan Masalah
2
dapat diubah :

3 Potensi dicegah :

4 Menonjolnya Masalah:

Jumlah
2. …….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…………………..
No Kriteria Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah:

Kemungkinan
2
Masalah dapat diubah:

3 Potensi dicegah:

Menonjolnya
4
Masalah:

Jumlah

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….....……….…….…….…….
2. …….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….....……….
…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….…….…….…….....……….…….…….…….
VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx. Kep. Tujuan Standar evaluasi
Keluarga Intervensi
Umum Khusus Kriteria Standar
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TUJUAN Evaluasi
DIAGNOSA
Implementasi
NO KEPERAWATAN UMUM KHUSUS
TUJUAN Evaluasi
DIAGNOSA
Implementasi
NO KEPERAWATAN UMUM KHUSUS
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl Diagnosa Catatan Perkembangan Penanggung
jawab/Paraf