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ISSN 0716 - 1018

ISSN 0717 - 6341

Suplemento
Neumonía aguda adquirida
en la comunidad en adultos:
Actualización de los lineamientos
para el tratamiento antimicrobiano
inicial basado en la evidencia
local del Grupo de Trabajo
de Sudamérica
(ConsenSur II).

Vo l u m e n 2 7 Suplemento Nº 1 Junio 2010

ISSN 0716 - 1018
ISSN 0717 - 6341

REVISTA CHILENA

Publicación Oficial
de la Sociedad Chilena
de Infectología

Revista Chilena de Infectología Revista Chilena de Infectología está incluida en Instrucciones para el envío de
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Volumen 27 Suplemento Nº 1 junio 2010

Pontificia Universidad Clínica Las Condes. Hospital Militar. Hospital Clínico. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago Hospital Luis Calvo Mackenna. Vaccinología Marcelo Wolff R. Lima. Santiago Editores de Sección Infectología Práctica Colaboradores Rodrigo Blamey D. Católica de Chile. Argentina. Santiago y Pontificia Universidad Católica de Chile. Eduardo Gotuzzo Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima. Hospital Luis Calvo Mackenna. Laboratorio de Microbiología Clínica Leonardo Chanqueo C. Abel Jasovich Universidad de Buenos Aires NY. Venezuela. Walter Ledermann D. Santiago Hospital Luis Calvo Mackenna. Católica de Chile. Perú. Comité Editorial Internacional Felipe Cabello New York Medical College. Hospital del Trabajador y Santiago Pontificia Universidad Católica de Chile. Subdirección Médica. Perú. Hospital San Juan de Dios. Santiago Alejandra Céspedes L. Mario Calvo A. M. Sergio Mella M. Pontificia Universidad Asistente Editorial Mariluz Hernández E. Angélica Silva D. www. José María Gatell Hospital Clínic de Barcelona. España.sochinf. Laboratorio e Infectología Revista de Revistas Hospital Clínico Pontificia Universidad Ana María Guzmán D. Hospital Clínico Regional Concepción Santiago Comité de Infecciones Intrahospitalarias Luis Delpiano M. Guillermo Acuña L. Angela Gentile Hospital de Niños Dr. Santiago Stephanie Braun J. Hospital Clínico. Casos Clínicos Católica de Chile. Patricia Muñoz C. Santiago Ana M. Artículo Original Revista Chilena de Infectología (Rev Chil Infect) Editor Editor Emérito José Cofré G. Santiago Idioma Inglés Tomas Weitzel. Valhalla. Jorge Quian Universidad de Uruguay. Hospital de Carabineros. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago Hospital FACH. Microscopio del Arte y la Cultura Hospital Clínico San Borja-Arriarán Comité de Microbiología Clínica Ernesto Payá G. Infección por VIH/SIDA Miguel O'Ryan G. del V. Clínica Las Condes. USA. Católica de Chile. Pontificia Santiago Universidad Católica de Chile. Buenos Aires. Hospital del Trabajador Cecilia Perret P. Raúl Istúriz Centro Médico Docente de La Trinidad Carlos Seas Universidad Peruana Cayetano Heredia. Panamá. Alejandra Massoc P.cl S3 . Parasitología Clínica Hospital Regional. Montevideo. Montevideo. Hospital Clínico San Borja-Arriarán Hospital Clínico Universidad de Chile. Hospital Del Salvador. Hospital Clínico Regional Valdivia Pontificia Universidad Paulina Coria De la H. Jeannette Dabanch P. Xavier Sáez-Llorens Universidad de Panamá Ciudad de Panamá. Hospital Militar. Eugenia Pinto C. Argentina. Guazzini M. Santiago Tamara Hirsch B. Valdivia Servicio de Salud Metropolitano Oriente Universidad Diego Portales Ministerio de Salud. Santiago Dibujos Epidemiología Leopoldo Romero N. Santiago Infecciones Intrahospitalarias Marcela Cifuentes D. Uruguay. NC. Elizabeth Palavecino Wake Forest University Winston-Salem. Santiago Microbiología Clínica Leonor Jofré M. Isabel Álvarez A. Santiago Facultad de Medicina. Nota Histórica Antimicrobianos Santiago Enrique Laval R. Ricardo Gutiérrez Buenos Aires. Uruguay. Santiago Paulina Coria De la H. Santiago Artículos Originales Elvira Balcells M. Santiago Instituto de Salud Pública de Chile Hospital San Juan de Dios. Guillermo Acuña L. M. Eduardo Savio Universidad de la República. Caracas. USA.

Comité de Página Web Rodrigo Vergara F. Directores M. (Coordinador) José Cofré G. Chrystal Juliet L. Carlos Pérez C. Alejandra Zambrano G. Miguel O´Ryan G. Noriega R. Alexis Diomedi P. Eugenia Pinto C. Ricardo Espinoza A. S4 www. M. L. Leonor Jofré M. (invitada) Teresa Bidart H. Patricio Herrera L. Jorge Vergara C. Miguel Noriega R. Jeannette Dabanch P. Comité de Antimicrobianos Cecilia Perret P. Vivian Luchsinger F. (Coordinador) Luis Bavestrello F. Jorge Jiménez De la J. Andrea Olea N. Patricia García C. Martín Lasso B. Emergentes M. Luis M. M. Isabel Galáz L. Patricia Vásquez T. (Coordinadora) Katia Abarca V. Francisco Silva O. (Coordinadora) Alejandra Massoc P. Comité Consultivo de Marcela Ferrés G. Comité Consultivo de SIDA Alejandro Afani S. (Secretaria) Marisa Torres H. Mario Calvo A. M. Alma Muñoz M. Eugenia Pinto C. (Coordinador) Ricardo Rabagliati B. M. Pablo Vial C. Elena Santolaya de P. Mónica Lafourcade R. Noriega R. Vicepresidente Luis Bavestrello F.sochinf. Teresa Ulloa F. Michel Serri V. Olivia Trucco A. Guillermo Acuña L. Patricia García C. (Secretaria) M. Carlos Pérez C. (Coordinadora) Cecilia Tapia P. Comité de Microbiología Clínica Dona Benadof F. Carlos Hormazábal O. Teresa Valenzuela B. Luis Thompson M. Irene Jemenao P. Maggie Vecchiola G. Rosana Benítez G. Erna Ripoll M. (Asesor) Pastpresident M. Tesorera Silvia Pizarro H. Ernesto Payá G. Cecilia Perret P. Marcela Cifuentes D. Artículo Original Sociedad Chilena de Infectología Directorio 2010-2011 Presidente Comités Permanentes 2009-2010 Javier López Del P. Infecciones Intrahospitalarias Pilar Gambra A. Álvarez P. Martín Lasso B. (Secretaria) Alejandra Massoc P. Jeannette Dabanch P. Inmunizaciones Marcela San Martín S. Luis Thompson M. Ana M. Alberto Fica C. Comité de Past Presidents Elizabeth Barthel M. Comité de Infecciones Luis M. Ana Chávez P. Andrea Sakurada Z. M. Marcelo Wolff R.cl . (Coordinador) Verónica Solari G. Cristina Ajenjo H. Jeannette Dabanch P. J. Ángela Cabello M. Luis Delpiano M. Priscilla Prado D. (Coordinadora) Mónica Lafourcade R. Comité Consultivo de Paola Pidal M. Marcela Zubieta A. Elena Santolaya de P. Eliana Chacón V. Comité de Infecciones en Secretaria Pacientes Inmunocomprometidos Aurora Maldonado B. Claudia Cortés M. Claudio Mosso Ch. Valeria Prado J.

........................................................................................ 10 Methods......................... Representación de Arthur Klaue...................................................... ................. Categorización clínica de los pacientes ............................................... Diagnóstico clínico .......................................... 12 Routine laboratory tests........................................................................................................................ Métodos ......... Declaración de transparencia de los miembros de ConsenSur II ........... 14 Etiology.................................... 9 Conflicto de intereses ............. 14 Bacterial resistance........................................... 19 Antimicrobial therapy...... Adultos y neumonía adquirida en la comunidad: De la evidencia a la práctica............... Updated acute community-acquired pneumonia in adults: Guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from the South American Working Group (ConsenSur II)......... Tratamiento antimicrobiano ............................ Introducción ............................................. www........ Pruebas de laboratorio de rutina ..................... Estudios microbiológicos......... 9 Conflict of interests............................. 7 Abstract ......... . 9 Disclosures of transparency of ConsenSur II members....................................................................sochinf............... 17 Clinical categorization of patients....................................................... 10 Introduction........cl S5 ..................................................................................................................... 11 Clinical diagnosis........ Artículo Original Contenido/Contents Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II).. Resistencia bacteriana ................................................. Editorial .. 12 Microbiological studies............... Etiología..............

...................... S6 www................. 26 Summary................. Terapia secuencial ............................. 35 Summary of recomendations....... Resumen .............................................................................................. 24 Sequential therapy............................................................sochinf........................... 20 Patients staging for empiric initial treatment. Neumonía por aspiración .......cl ........................................................................................................ Resumen de recomendaciones .......... Referencias . 28 References.................................. 39 Acknowledgement................................................. Artículo Original Contenido/Contents Categorización de pacientes para el tratamiento antimicrobial inicial .............. 26 Aspiration pneumonia......... Agradecimientos .........................

una de las infecciones ej. Sin embargo. aun en los casos ej. la presencia de co.com. Entre Ríos. a meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) y Si bien la mayoría de ellas coinciden en que la terapia Legionella spp. que incluye la categorización sencilla de la por infectólogos y microbiólogos del Cono Sur americano gravedad del enfermo. A mediados adultos. probablemente debido a la escasa disponibilidad los microbiólogos clínicos e infectólogos en esta segunda de éstos. CRB-65). reformulación de la dosis. que se suman a locales. El lector encontrará en como las características de los sistemas de salud pueden esta entrega una propuesta de abordaje de la NAC en presentar diferencias entre distintas regiones. desde el punto de de año 2001 se constituyó un grupo de trabajo integrado vista clínico. la consecuente decisión del sitio de con evidente interés y experiencia personal en NAC en cuidado. Por tal motivo. llamada ConsenSur II. un grupo de trabajo. integrado por varios miembros del taciones. etiológico de NAC (por ejemplo. Aunque las diferentes guías emergencia de nuevos antimicrobianos e impacto clínico pueden ser útiles para lograr el manejo apropiado de la del tratamiento combinado). con características prácticas. El documento discusión realizada sobre las bases de las evidencias resultante se publicó a fines de 2002. Aun así. 27 (Supl 1): 7 www. y de especialistas en neumología. emergieron algunos patógenos que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se en la región.ar Rev Chil Infect 2010. probablemente. considerados de bajo riesgo. duración del tratamiento. tales como Staphylococcus aureus resistente ha escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo. varios locales. Editorial ConsenSur II: Origen y misión Carlos Bantar Consensur II: Origin and mission L a neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en ridad se hicieron más populares en la práctica clínica (por adultos es.sochinf. antígeno de Legionella morbilidades y la epidemiología. algunos países o regiones adoptan otras ConsenSur I. se constituyó NAC. con experiencias propias puntajes clínicos además del Índice Fisiológico de Seve. Carlos Bantar Hospital San Martín Paraná. pero con el agregado de un nuevo país. Dicho grupo (ConsenSur) tuvo como objetivo y la selección razonable de la terapia antimicrobiana. Argentina cbantar@arnet. diseñar una guía práctica para el manejo inicial de esta Todos estos aspectos están basados en una profunda patología. la elección costo/efectiva de estudios adicionales adultos. de- dispersión considerable en la elección de las opciones de ben abordarse nuevas consideraciones terapéuticas (por primera línea entre los diferentes países. Sin embargo. se reportaron nuevas evidencias sobre antimicrobiana debería seleccionarse sobre parámetros el desempeño de la prueba rápida para el diagnóstico como la gravedad de la enfermedad. cada una de ellas tiene sus propias ventajas y limi. tanto la epidemiología de la NAC versión.cl S7 . como sigue: ciertos miembros del ConsenSur II. se puede apreciar una en orina y antígeno de Streptococcus pneumoniae). CURB-65. evidenciables en la literatura científica. concebida sobre datos locales. analizadas y en muchos casos generadas. Co- guías o diseñan las propias sin tener en cuenta los datos lombia. por los temas merecen discutirse nuevamente.

sochinf.cl . Editorial S8 www.

Buenos Aires.cl S9 . Colombia. probably because of the scarcity of such data. Malvinas. GlaxoSmithKline. even for the cases considered as at 9 Fundación Centro de Estudios a low-risk class. Gustavo Lopardo9. Daniel Curcio2. Christian Remolif12. the various current guidelines have helped to organize and stratify the present proposal. emergence of novel antibiotics and clinical impact of combined therapy). A continuación se suministra un resumen de la declaración de intereses durante el funcionamiento del panel: AA recibió honorarios por conferencias de Wyeth INC y respaldo por participar en conferencias de Bayer. or regions adopt some of the guidelines or design their own recommendations regardless of the local data. Buenos Aires. PG recibió fondos de investigación de Wyeth INC y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC y Merck Sharp & Dohme. Suplemento Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II) Carlos Bantar1. AF. Universidad of comorbidities and the etiologic pathogen. infección respiratoria. Sao Pablo. fondos para investigación de Laboratorio Roche. honorarios por conferencias de Wyeth INC y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC. Chile. CRB-65). Patricia García8. nológica. new therapeutic cbantar@arnet. 6Clinica Reñaca. LP es miembro del Comité Asesor de GlaxoSmithKline y recibió honorarios por expositor de Boehringer-Ingelheim.sochinf. guidelines and respiratory infection. 1 Argentina. Paraná. Chile. 5Fundación Cardioinfantil. dosage reformulation. Santiago. 7Hospital de antimicrobial therapy should be initially tailored according to either the severity of the infection or the presence Clínicas. 4 Hospital Maciel. Abel Jasovich3. Merlo. AJ. CURB-65. Rev Chil Infect 2010. 14Fundación Neumo- Physiological Severity Index (PSI) have become more popular in clinical practice (i. Conflicto de intereses El grupo ConsenSur II declara que el patrocinador no influenció sobre el contenido del documento. Argentina. Montevideo. 10Clínica y Maternidad Suizo- Argentina. Community-acquired pneumonia (CAP) in adults is probably one of the infections affecting ambulatory Bogotá. 2Sanatorio Itoiz. LB recibió respaldo por concurrir a conferencias de Bayer. This fact may be due to the many microbial causes of CAP and specialties involved. Declaración de transparencia de los miembros del Consensur II Los miembros del comité cumplieron los requerimientos del Director General y de los Coordinadores con respecto a la transparencia de la declaración personal de intereses. Like in the first version of the ConsenSur (ConsenSur I). EM recibió fondos para investigación de Wyeth INC. GL recibió honorarios por expositor de Janssen-Cilag y Sanofi-Pasteur. Uruguay. ConsenSur II. Nevertheless.ar considerations needs to be approached (i. duration of treatment. Argentina. Buenos Aires. guías. Roche y Janssen-Cilag. Walter Pedreira4. FR recibió honorarios por expositor de Wyeth INC. Bayer. Colombia. patients for which the highest diversity of guidelines has been written worldwide. Brasil. Argentina. Wyeth INC. new evidences on the performance of the rapid test for the etiologic Correspondencia a: Carlos Bantar diagnosis in CAP have been reported (eg. 8 Escuela de Medicina. y respaldo por concurrir a conferencias de Bristol Myers Squibb. HB recibió respaldo por concurrir a confe-rencias de AstraZeneca. CR y FV no tuvieron contacto con alguna empresa de la industria farmacéutica. GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. However. 12Hospital Héroes de initial treatment of CAP by 2002 upon the basis of several local evidences in South America (ConsenSur I). DC recibió honorarios por expositor de Wyeth INC y Laboratorios Bagó y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC. Merck Sharp & Dohme. Argentina.com. Flavia Rossi13 y Fabio Varón14 Updated acute community-acquired pneumonia in adults: Hospital San Martín. as well as Infectológicos. Luis Piñeyro4. 27 (Supl 1): 9-38 www.e. ML. Sanofi-Aventis y Pfizer. 11 Hospital Universitario del Valle. Sanofi-Pasteur. 3Hospital Boca- American Working Group (ConsenSur II) landro. some pathogens have emerged in the region. Key words: Pneumonia. Luis Bavestrello6. Bogotá. many countries tina. Miriam Losanovscky10.e. However. urinary Legionella and pneumococcus antigens). Colombia. a great variability may be noted among the different Católica de Chile. Argentina. Angela Famiglietti7. WP. Buenos Aires. Wyeth INC y AstraZeneca. such as community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) and Legionella spp. Palabras clave: Neumonía. This is the reason why we have developed a guideline for the Cali. Most of them agree in that Viña del Mar. Buenos Guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from the South Aires. several issues deserve to be currently rediscussed as follows: certain clinical scores other than the 13 Universidad de Sao Pablo. Homero Bagnulo4. Álvaro Arango5. CB recibió fondos de investigación de Laboratorios Bagó. countries in the selection of the primary choice in the antimicrobial agents. Ernesto Martínez11. Argen- the different health-care systems effecting on the availability or cost of antibiotics.

como así también las disponibilidades de Se convocó a un comité compuesto por especialistas asistencia de la salud. ConsenSur II. se lineamientos previos4-10. pero se hizo hincapié especial más populares en la práctica clínica (por ej. Legionella urinaria y antígenos de Streptococcus L a neumonía adquirida por adultos en la comunidad pneumoniae). representando una morbilidad y mortalidad e impacto clínico del tratamiento combinado). se deben abordar nuevas consideraciones (NAC) permanece como una de las infecciones terapéuticas (por ej. consideración en el diagnóstico etiológico diferencial en como así también a los diferentes sistemas de asistencia ciertos casos. como por ej. Este hecho puede deberse a infección fúngica respiratoria. Como significativa1-2. No cial de la NAC. Aunque estas situaciones podrían merecer la médicas involucradas en la preparación de las guías. se evitará una discusión extensa sobre numerosos puntos nes que afectan a los pacientes ambulatorios para la cual involucrados en la NAC. regiones adoptan algunos de estos lineamientos o diseñan sus propias recomendaciones. se efectuó en el ConsenSur I. pueden variar entre las diferentes sudamericanos en enfermedades infecciosas. aquellos realizados en América Latina. medicina interna y mé- y debilidades y la mayoría de las recomendaciones se dicos de cuidados intensivos y especialistas neumólogos. 27 (Supl 1): 9-38 . neumolo- regiones. Se siguieron los procedimientos estándar obstante. la selección antimicrobiana recomendada experiencia en NAC. La única temas merecen discutirse nuevamente en la actualidad.: epidemiología. cada uno de ellos tiene sus propias fortalezas médicos clínicos de emergencias. a palabra clave introducida fue el término “neumonía ad- saber: ciertos puntajes clínicos además del PSI se hicieron quirida en la comunidad”. Por este se efectuó mediante una búsqueda sistemática de biblio- motivo desarrollamos lineamientos para el tratamiento grafía tanto en español como en inglés. Aun así. la NAC es. una de las infeccio. el presente documento intenta ser de utilidad A pesar de que los diferentes grupos de lineamientos para los médicos que tienen un papel en la práctica clínica pueden ser de utilidad para abordar el manejo adecuado habitual que involucra a los pacientes con NAC.U. incluyendo adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y Legionella spp. emergencia de antimicrobianos nuevos latorios. los muerte.sochinf. para el manejo ini- lidad de implicación de las especies de Legionella. la epidemiología de la NAC. los lectores pueden consultar la información de salud que afectan la disponibilidad o el costo de los específica en otro lugar cuando se sospechan tales casos. el análisis de la NAC puede notar una gran variabilidad entre los diferentes en el grupo de los pacientes inmunocomprometidos. De hecho. basan en la evidencia local. En resumen. incluyeron los resúmenes relacionados con la NAC de tal como Staphylococcus aureus resistente a meticilina los Congresos Internacionales más relevantes. pronóstico o lugar todo el mundo4-10. Sin embargo. aún para los casos conside. publicada en las inicial de la NAC en el año 2002 sobre la base de varias bases de datos Medline y en Literatura Latinoamericana evidencias locales en Sudamérica17. co-morbilidades. 5. ciada a la asistencia de la salud. Tal como y al menos un millón de ellos requieren hospitalización2-3. práctica local basada en la evidencia. tuberculosis o cualquier rados como de bajo riesgo. se escribieron la mayor diversidad de lineamientos en factores de riesgo. tal como de la NAC. duración más serias que afectan a los pacientes ambu. para establecer un grupo de trabajo por la mayoría de los lineamientos norteamericanos o (ConsenSur II) a fin de diseñar una actualización de la europeos está fuertemente influenciada por la probabi. De hecho. se CRB-65) algunos patógenos emergieron en la región.13.cl Rev Chil Infect 2010. probablemente debido a la escasez Métodos de dichos datos4. se estima que.12. en Sudamérica los casos de NAC atribuibles a recomendados por Kish18. varios y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). Suplemento Introducción prueba rápida para el diagnóstico etiológico de la NAC (por ej. antimicrobianos11. aproximadamente. esta actualización estos microorganismos fueron infrecuentes14-16. del tratamiento.6 diferentes lineamientos actuales ayudaron a organizar y a millones de casos de NAC ocurren cada año en ese país estratificar la presente propuesta. probablemente. en el presente documento Además. CURB-65. especialmente en los países en desarrollo. es la sexta causa principal de en la primera versión del ConsenSur (ConsenSur I). dado ajustar inicialmente a la gravedad de la infección o a la que esos aspectos se discutieron en forma amplia en los presencia de co-morbilidades y a la epidemiología. muchos países o infectólogos y microbiólogos. reformulación de la dosis. En E. en los temas establecidos en la introducción. gía y microbiología con un fuerte interés y reconocida Por ejemplo. Sin embargo. Además. se excluirán del presente las múltiples etiologías de la NAC y a las especialidades documento. Además. como países en cuanto a la selección de la opción primaria de así también las recomendaciones sobre la neumonía aso- los agentes antimicrobianos. en forma independiente de los datos locales. Aunque la mayoría de los lineamientos de asistencia y solamente se analizarán en el contexto de concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe la elección del tratamiento antimicrobiano inicial. Tres miembros se reportaron nuevas evidencias sobre el desempeño de la (CB.A. DC y CR) seleccionaron y clasificaron las evidencias S10 www.

Las infecciones del tracto pacientes que se quejaban de dolor torácico pleurítico al respiratorio son. Observación. Este procedimiento se repitió varias veces hasta que todos los participantes del ConsenSur II aprobaron la versión final. una de las situaciones enrolamiento. ya que la NAC bacteriana es una sensible ni específico para asegurar el diagnóstico de infección que siempre requiere el inicio de tratamiento NAC27. En los países en desarrollo. que circuló entre los miembros para su revisión. El examen físico para otras infecciones respiratorias (es decir. Roberto Lede y Pablo Copertari. Fiebre. Entre los lineamientos. A pesar de que no se efectuaron estudios Fundamento. 96% estuvieron afebriles dentro de los 3 días de tratamiento y la mayoría de ellos Diagnóstico clínico resolvió la tos productiva entre el 7º y el 10º día después de iniciado el tratamiento. Cuando fue posible. Los pacientes con tos productiva de puede ser ocasionalmente útil para sugerir ciertos diag- esputo. con nósticos alternativos o condiciones subyacentes. aquellas asociadas la detección de las crepitaciones no es lo suficientemente con la etiología viral). inferiores es extenso e incluye causas infecciosas y no pales para el tratamiento antimicrobiano inadecuado en infecciosas. Clin Infect Dis 1994. el manuscrito original (ConsenSur un estudio clínico multicéntrico efectuado en Argentina15. estas situaciones son una amplia fuente de abuso en la De hecho. * Gross PA. Barret TL. crepitaciones en la auscultación. Martone WJ. Krause PJ. Además. Así.cl S11 . 58 y 73% por dos expertos independientes sobre realización de de 84 pacientes con NAC. 27 (Supl 1): 9-38 www. tos productiva y dolor torácico en Evidencia para ser sometido a una revisión crítica estuvieron presentes en el enrolamiento en 89. Finalmente. la radiografía de tórax se debe considerar obligatoria en pacientes con sospecha de NAC. probablemente. tos nueva con producción de específicamente diseñados para examinar la confiabilidad esputo y dolor de tórax están presentes con frecuencia en de los signos físicos en pacientes con NAC. En contraste. el reconocimiento adecuado de la NAC. dos tercios de los Comentario general. respectivamente. et al. Sin em- incluyendo América Latina. la calificación aparece Evidencias de opiniones de expertos. McGowan JE Jr. como se señaló anteriormente. neumonía la radiografía de tórax. aún en un escenario de recursos limitados. Estos hallazgos son similares a los de antimicrobianos. la radiografía Recomendación. debe tener en cuenta dado que se describió un alto grado cales al examen físico15. como o sin evidencia de fiebre o dolor torácico. se efectuó una evaluación sistemática de la fuerza Datos de al menos un estudio adecuadamente con asignación al azar de la evidencia para respaldar estar recomendaciones. pacientes con éxito clínico. Fuerza de la evidencia científica que respaldan las internet creado al efecto. series de casos o estudios des- como números romanos entre paréntesis después de la III criptivos recomendación correspondiente. se informaron como causas princi. Si se evidencian nuevos infiltrados en más complicado de la enfermedad (es decir. deben efectuar así también para identificar marcadores de un curso una radiografía (II). falta de aire. se adoptó una modificación Resultados claros de al menos un estudio bien diseñado (incluyendo de los criterios sugeridos por Gross y cols19 (Cuadro 1). y la mayoría de las infecciosas son de origen los países desarrollados20.24. 18: 421-7. estos pacientes deben considerarse multilobar o efusión pleural). entre prescripción de antimicrobianos25. Es de notar que las recomendaciones definitivas surgieron del consenso a una clase de riesgo bajo-moderado. el abuso en la prescripción bargo. Dellinger P. Purpose of quality Después de la reunión de consenso. II estudios de cohorte o caso control) A través de estos lineamientos. viral y no requieren tratamiento antimicrobiano.26. en líneas generales. como afectados por una NAC (I). Modificadas de Gross y cols* antes de la reunión de consenso de tres días efectuada en Grado de evidencia Definición Argentina del 21 al 23 de agosto del año 2008. Con I y controlado el propósito de la simplicidad. estas características de variabilidad entre los diferentes observadores y se pueden ser de utilidad para evaluar la respuesta precoz al observó que menos de 40% de los médicos es capaz de tratamiento inicial en pacientes con NAC pertenecientes diagnosticar una neumonía sobre la base de un examen Rev Chil Infect 2010. dos miembros (CB. que estuvo disponible dos meses recomendaciones de ConsenSur II (año 2009). Suplemento y las suministraron al resto del grupo a través de un sitio en Cuadro 1. este tema se los pacientes que muestran alteraciones respiratorias fo. Además. continuaron refiriendo este síntoma al día más frecuentes que llevan al abuso en la prescripción 3 a 5 del tratamiento. Tanto el diagnóstico erróneo como informados por Metlay y cols24. DC) procedieron a desarrollar un borrador. antimicrobiano. I) se remitió al Instituto Argentino de Medicina Basada En dicho estudio. antimicrobianos se asoció con infecciones respiratorias22. standards for infectious diseases.21.sochinf. como se observó en general. la administración de tratamiento a pesar de la falta de El diagnóstico diferencial de los síntomas respiratorios infección bacteriana. la fiebre.23.

de tórax fue capaz de detectar alteraciones pulmonares Fine y cols31. conjuntamente con microbiológicas parece ser más evidente en pacientes S12 www. El primero controversial.cl Rev Chil Infect 2010. tal como la detección de microorganismos de todo paciente con co-morbilidades que requieran hospi.35 se deben tomar en cuenta tórax. el costo/efectividad de efectuar los estudios Fundamento. Este hecho debe tenerse en cuenta Recomendación. En evaluaciones de rutina del laboratorio en pacientes con este estudio se efectuaron pruebas de laboratorio durante NAC de bajo riesgo para tratamiento ambulatorio. serán necesarios sobre la radiografía de tórax han resultado dudosas de. Hasta donde sabemos. insuficiencia cardíaca congestiva. de efectuar investigaciones microbiológicas en pacientes glicemia y medición de saturación de O2 (II). De lo contrario. dos motivos para en estos pacientes. los pacientes deben efectuar un hemograma completo. S. presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 ºC o Estudios microbiológicos ≥ 40 ºC. pneumoniae o Haemophilus influenzae). diabetes recomendación de no efectuar pruebas de laboratorio de mellitus y ausencia de las siguientes características: rutina en individuos que se tratarán en forma ambulatoria. Sin embargo. un potencial factor requerida para estratificar a los pacientes antes de elegir predisponente para la enfermedad del legionario32 y dos el tratamiento antimicrobiano y el lugar de asistencia.6%) presentaron diabetes mellitus. como mínimo. solamente pronóstico. el ConsenSur considera que a pesar de que las pruebas de laboratorio de rutina podrían ser de relativa importancia para los pacientes con NAC tratados Pruebas de laboratorio rutinarias en forma ambulatoria. sin antecedentes riesgo. debido a las razones declaradas en el fundamento para un aumento del riesgo de mortalidad en estos paci- y en los comentarios generales. como se señala a continuación. para evaluar la gravedad de la enfermedad.sochinf. Existen. Sin embargo. 3 de 84 pacientes ratorio de rutina para obtener una aproximación clínica (3. 27 (Supl 1): 9-38 . cerebrovasculares. importancia epidemiológica o la evaluación de suscep- talización. De hecho. hasta donde sabemos. muchos miento. renales situación en esta clase de pacientes. con sospecha de padecer una NAC. no se informaron presencia de evidencia epidemiológica específica o la estudios abordando específicamente la utilidad de las necesidad de efectuar ciertos diagnósticos diferenciales. el manejo de la NAC en caso alguno. entes. el panel confirma la ni hepáticas. La realización inicial de pruebas resultado incierto. debido al grado limitado de esta de enfermedades neoplásicas. aun si los pacientes pertenecen a una clase de bajo edad. alteración del estado mental. evaluación renal (incluyendo Comentario general. Aún así. antimicrobianos (por ej. frecuen- cia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min. sodio < 130 meq/L. Además. pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con NAC que Además. De hecho. En el enrolamiento y a los 10-17 días después del trata- cualquier caso. o detección de antígenos y anticuerpos. el mg/dL. Ciertamente. ciertos hallazgos de laboratorio son pronósticos de un mal comparada con la TAC de alta resolución. de laboratorio de rutina en pacientes con sospecha de NAC puede depender del estado clínico de los individuos. algunas declaraciones hallazgos clínicos y radiológicos graves. nitrógeno ureico en sangre ConsenSur recomienda enfáticamente la radiografía de ≥ 30 mg/dL y pH arterial < 7. Este paso bido a la escasez de estudios que evalúan su sensibilidad puede ser inevitable para decidir el lugar de asistencia para detectar infiltrados pulmonares en pacientes con y el tratamiento antimicrobiano inicial y para estimar el NAC29. la realización de investigaciones es que algunos de esos resultados. la Observación. Suplemento físico solamente28. El segundo se basa en la sugerencia de que tórax para detectar infiltrados en pacientes con NAC. Un estudio clínico asistencia de la salud en las diferentes regiones también efectuado en Argentina incluyó únicamente esta clase de pueden influenciar la relación costo/beneficio de las pacientes para ser tratados en forma ambulatoria15. Las pruebas de laboratorio de rutina para la recomendación de las pruebas de laboratorio de pueden ser innecesarias para pacientes bajo 50 años de rutina. de ellos desconocían su enfermedad subyacente hasta que ingresaron al estudio. En resumen. tal como cultivo de esputo y de sangre efectuar ciertas pruebas de laboratorio de rutina en el gru. las variaciones entre los diferentes sistemas de pertenecen a una clase de bajo riesgo. deben someterse a una prueba serológica para tibilidad en especies con sensibilidad impredecible a los VIH (recomendación del panel). son obligatorias en los pacientes a hospitalizar o en aquellos en quienes se sospecha un Comentario general. con NAC. permanece como po de pacientes anteriormente seleccionado. A pesar de la ventaja aparente concentración de electrolitos séricos) y hepática mínima. La radiografía resultado en pacientes que presentan NAC.30. Aunque estos análisis no probaron el valor para casos de NAC pueden merecer algunas pruebas de labo. establecieron que valores de glicemia ≥ 250 en solamente 18 de 47 pacientes (38%)30. pulso ≥ 125/ lpm. como sugiere la mayoría de los lineamientos un estudio examinó la capacidad de la radiografía de publicados4-10.

NAC en aquellas regiones donde faltan datos confiables plicable. por lo que los autores proponen llevar a un cambio del antimicrobiano inicial en < 10% una estrategia pragmática para el manejo inicial de la de los casos40. Observación. 27 (Supl 1): 9-38 www. la relación costo/beneficio de efectuar investigaciones microbio- Fundamento. no estar necesariamente relacionada con la gravedad crobiano inicial inadecuado de acuerdo con el patógeno de la enfermedad. En pacientes que ingresen a UCI. se demostró que es el acierto en la NAC del cultivo del esputo. la corrección del tratamiento antimi. Estos neumocóccica pertenecían a una clase de bajo riesgo (A. es desconocida4-10 las siguientes evidencias recientes Por otro lado. el panel considera que se debe efectuar un (dos frascos) y análisis de esputo (tinción de Gram y Ziehl. en un estudio de NAC identificado posteriormente.210. En caso de sospecha epidemiológica o clínica. Ciertamente. virus parainfluenza). como así también en Chlamydophila pneumoniae. esfuerzo para llegar a un diagnóstico etiológico. sentar las bases para ajustar el tratamiento antimicrobiano crobiológicos en los pacientes con sospecha de NAC que inicial y diseñar lineamientos adecuados5-10. efectuar estudios microbiológicos no se aseguró en forma en parte. al menos Neelsen y cultivo). antígeno urinario para Legionella spp y S.34.12. impacto del conocimiento del patógeno sobre el resultado La posibilidad de recuperar un potencial patógeno de clínico36. en vista de que Sudamérica parece ser el institución asistencial deben efectuar cultivo de sangre caso5. pneumoniae Además. pneumoniae o H. carinii). Además. países en desarrollo). Leptospira spp o Mycobacterium (levofloxacina) probaron ser particularmente eficaces en la tuberculosis) o la realización de pruebas de suscepti- NAC por Legionella spp33. No se recomiendan los estudios mi. comunicación personal).13. virus respiratorio sincicial.cl S13 . Ciertamente. se deben programar estudios a gran escala espe- (III). habitualmente no supera el elección de los antimicrobianos activos contra los agentes 50%47-49. influenzae) neumocóccica pueden mejorar si se aplica un tratamiento puede ser un tema mayor a considerar.sochinf. pneumoniae: ciertos antimicrobianos nella spp. patógeno lo que demostró un efecto benéfico sobre el se debe observar que la bacteriemia neumocóccica podría resultado37. el hallazgo de un posible patógeno en causales habituales de NAC y no la identificación del los cultivos de sangre promedia el 11%50. la detección de microorganismos de podrían hacer conveniente la prueba de antígeno urinario importancia epidemiológica (es decir C. especialmente en la Unidad de Cuidados de pacientes con NAC atribuible a Legionella spp en la Intensivos (UCI). Considerando cualquier los comentarios generales y el aumento de los informes crecimiento. se en los pacientes a internar o en aquellos que fracasan en deben efectuar pruebas de muestras séricas pareadas para la respuesta al tratamiento inicial. otra combinado35. Sin embargo. no parece afectar el resultado en Sudamérica. la sensibilidad y especificidad fueron de 57 Rev Chil Infect 2010. adenovirus. la identificación del agente causal puede y 12% respectivamente. Además. Así. algunos informes sugieren bilidad en especies con sucseptibilidad impredecible a que el resultado clínico de los pacientes con bacteriemia antimicrobianos (es decir S. Se ha debatido largamente. hallazgos se pueden explicar por el hecho que la demora Jasovich y cols. Legio- para Legionella y S. están bien descritas las evidencias del bajo diferentes patógenos asociados con esta infección4-10. Además. Aunque la relación costo/beneficio de lógicas en pacientes con NAC. 51% de 93 pacientes con bacteriemia de pacientes con NAC grave ingresados en la UCI38. ventaja de determinar el agente etiológico de la NAC es la recolección de datos microbiológicos confiables para Recomendación. bacteriológicos con los patrones radiográficos en 119 nados con NAC grave39 y los resultados microbiológicos adultos inmunocomprometidos con NAC. hantavirus. incluyendo la búsqueda de (II): Coxiella burnetii. nos llevó a sugerir estas pruebas en pacientes investigaciones para guiar la terapia en estos pacientes con NAC que ingresen en la UCI. Un estudio prospectivo que incluyó 90 pacientes sobre el desempeño del antígeno urinario rápido para ambulatorios de Argentina evaluó el valor del cultivo Legionella spp y S. Levy y cols51. hantavirus. Además. psittaci. al bajo rendimiento en la detección de los exhaustiva. probablemente debido. El rendimiento raramente están disponibles para respaldar la elección de los cultivos de esputo y sangre fue solamente de 44 inicial. humano. los crecientes informes NAC. “virus respiratorios” patógenos virales emergentes. en instaurar el tratamiento adecuado demostró ser crucial publicaron un trabajo correlacionando los hallazgos para el aumento de la mortalidad en los pacientes inter. Mycoplasma pneumoniae y pacientes en quienes se sospecha un resultado incierto. tal como metapneumovirus (virus influenza. conjuntamente con del esputo para el diagnóstico etiológico de infecciones la implicancia terapéutica mencionada anteriormente en del tracto respiratorio inferior. Todos los pacientes mente en aquellas regiones donde los datos locales son a ser internados en una sala de clínica general o en una escasos. pneumoniae41-43. bocavirus humano y nuevos coronavirus. Suplemento para internar. especial- se tratarán en forma ambulatoria (II). Sin embargo. Chlamydia psittaci y Pneumocystis jiroveci (ex P. se pueden investigar los siguientes organismos (es decir. cíficamente diseñados para determinar la etiología de la como así también en pacientes con mal resultado inex. Aunque el grado de utilidad de tales región44-46.

bacterias aeróbicas gramne- se deben efectuar en la práctica clínica en pacientes con gativas (grandes consumidores de alcohol o individuos NAC con tratamiento ambulatorio. . de edad con antecedentes recientes de influenza. Sin embargo. catarrhalis (4 a 6%) en algunos países de los cultivos de sangre en comparación con las muestras Sudamérica14-15. reducción del espectro del tratamiento en 60% de 92 pa- cientes internados con NAC en una sala de emergencias53.15. una mayor frecuencia de aislados de H. pneumoniae con una susceptibilidad En la mayoría de la regiones. se debe notar que rara vez en un meta análisis publicado por Fine y cols61. bacterias “atípicas” (12%) y M. pero los informes aumentaron desde pacientes con exacerbaciones agudas de bronquitis cró- el año 2001 hasta la fecha14-16. se puede presentar una resistencia Probablemente. microaerófilos. están apareciendo como frecuentes bilidad a penicilina (S. por H. las cepas de SPRP son menos prevalentes entre a 24%) y M.52. Además. Además.15. se observó la primera población a la última parece poco probable81. Fusobacterium y especies de nismos atípicos”) en 51 y 25% de los casos entre 45 y 84 Peptostreptococcus). se debe efectuar un provenientes de instituciones de asistencia prolongada) esfuerzo para llegar a la etiología en aquellos casos que y S.210 y pueden observarse eventuales diferen. seguido tivamente). pneumoniae en uno y H.sochinf. en el que los microorganismos involucrados con mayor frecuencia se observó el fracaso del tratamiento en dos pacientes.SPRP) obtenidos por los estudios de vigilancia de los nes1.: Prevotella. S. 27 (Supl 1): 9-38 . esputo versus sangre o efusión pleural y S. es probablemente uno de los ponde aproximadamente a los dos tercios de los casos de eventos que indujo los más significativos cambios en el NAC en los cuales se efectúa un diagnóstico del agente campo de las enfermedades infecciosas en las últimas etiológico5-10. Sin embargo.9.60. SPRP11. la inyectables)4-10. M. se muestra en la Tabla 1.15.60. pneumoniae corres. niños de etiología conocida en E. phyromonas. una de las evidencias más ilustrativas de asociada a otros antimicrobianos en varios aislados de la relativa frecuencia de patógenos asociados en la NAC. influenzae y. Los índices actuales de aislados de S. estimar el índice de SPRP. La emergencia en todo el mundo de cepas de S. Resistencia bacteriana Etiología Streptococcus pneumoniae.62-64. pero la sensibilidad disminuyó a 22%52. Bacteroides. el conocimiento del resultado Finalmente. laboratorios de varias regiones diferentes (incluyendo cias en la incidencia de M. versus adultos. Por- un potencial patógeno (incluyendo virus y “microorga. En un estudio. Aunque NAC grave por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis el panel considera que los estudios microbiológicos no quística.54-58.14.16. En los 19 pacientes restantes en quienes se efectuó ción: neumonía aspirativa).52. Raramente se encontró Legionella spp respiratorias.52.U.210. pneumoniae fue el patógeno identificado con mayor exacerbaciones de bronquitis crónica versus NAC. influenzae en mente a cierto subgrupo de pacientes (véase a continua- otro)15. probablemente debido a la inclusión de en América del Sur.079 pacientes adultos que padecían NAC clínica y tipo de infección respiratoria (es decir. Cuando se adoptó un criterio de gold65 hace más de una década. Asimismo. Suplemento y 55%. indivi- no se evaluó en forma extensiva el costo/efectividad de duos que padecieron traumas o consumidores de drogas efectuar la prueba de antígenos urinarios.44-46. se tuvo en cuenta la discriminación por edad. Este es. los aislados de SPRP se observan con mayor frecuencia catarrhalis (2%). pneumoniae relacionada con la América Latina) pueden variar entre menos de 10% y presencia o ausencia de epidemia al momento del estudio9. La frecuencia de los diferentes patógenos realización del antígeno neumocóccico se asoció con una informados en varios estudios. un diagnóstico etiológico. bronquiectasias). como así también pneumoniae que muestran una reducción de la suscepti- bacterias atípicas. muestra tudio analizó 7. influenzae (20 Asimismo. en la mayoría de estos estudios. Además. la especificidad se elevó a siempre se debe asumir una microbiota autóctona mixta 80%. más de 50%. En este país como etiología en pacientes ambulatorios y demostró se efectuaron dos estudios más recientes y se reconoció que los anaerobios estrictos (por ej. menor grado. En general.A. influenzae (12%). en estos casos.43. H. para La neumonía aspirativa fue bien examinada por Fine. la opinión actual de algunas El agente causal se recuperó después del tratamiento en autoridades es que estos hallazgos están limitados sola- ambos casos (S. todos los informes anteriores S14 www. Ciertamente. respectivamente14. Streptococcus del grupo viridans y pacientes con NAC de bajo riesgo. nica en estas últimas muestras clínicas69. Este autor estableció que “crecimiento preponderante”. catarrhalis y Eikenella corrodens son Este último fue un estudio clínico prospectivo. Aunque estos datos son similares a los en niños que en adultos y la diseminación de SPRP desde encontrados en América Latina15-16. ciertos pacientes pueden presentar una microbiológico no afectó el manejo del paciente.68-80. en dos décadas66-67. respec- frecuencia en la mayoría de los estudios (65%). respectivamente.cl Rev Chil Infect 2010. disminuida a penicilina.54. pneumoniae resistente a penicilina agentes causales en varios pacientes de ciertas regio.60-63. aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 años fracasan en la respuesta al tratamiento inicial. y Europa. Moraxella catarrhalis.

pneumoniae especies E. Sudáfrica. pneumoniae/ Legionella Otrasb pneumoniae influenzae catarrhalis C.5/0 3.cl S15 . ni en grandes estudios La disminución de la susceptibilidad de S. o cefpro- SPRP entre 121 adultos con NAC pertenecientes a varios zil) depende frecuentemente del nivel de resistencia a estudios clínicos conducidos en este país entre 1999 y penicilina. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos de diferentes regiones geográficas Frecuencia (%)a: Región (ref) Streptococcus Haemophilus Moraxella M. NI. CIM ≤ 2 µg/ que ambos estudios de vigilancia informaron un índice de ml) parecerían permanecer susceptibles a cefotaxima y SPRP de 25% en el mismo país89. la parece ser un “fantasma” más que la anterior creencia de interpretación del actual Instituto de Estándares Clínicos un problema preocupante. no se encontraron seronegativos para el VIH en quienes no se observó cepas que muestren un alto nivel de resistencia a penicilina ninguna modificación93. como así también a Chile clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil. adoptaron el antiguo “punto de corte microbiológico” Así.3 13. Asia. Suplemento Tabla 1. pero probablemente muestren resistencia a otras provincias de Argentina.sochinf.A.5/1.8 13. 67 21. o cefpodoxima varían entre 10 y 30%69. Este estudio se extendió ceftriaxona. Coxiella burnetti. dado que un estudio de de CIM para penicilina es ≤ 2. Sin embargo. al menos en adultos. se debe hacer una distinción entre disminución de la susceptibilidad a penicilina (CIM 0. dado que las cepas que muestran un bajo de pacientes enrolados en los estudios clínicos.06 µg/ml) en lugar del otros82.0 Sudáfrica describió un aumento de la frecuencia de SPRP µg/ml (intermedio) y ≥ 8. como (es decir. 4. (es decir CIM de penicilina > 2 µg/ml)82. pneumoniae con cilinas. pneumoniae clínicos prospectivos efectuados en pacientes adultos a las cefalosporinas utilizadas con más frecuencia en con NAC15. no mostrado.5 América Latina (62) Argentina (15) 62 24 4.25 cefotaxima o ceftriaxona y cefuroxima o cefpodoxima .7 0. Además.5 9. Sin embargo.0 µg/ml (resistente). Solamente dos cepas de S. NS.5/0 NI 0 Argentina (51) 68 20 6 NI NI 6 Uruguay (59) 96 4 0 15/7 NI 0 Uruguay (61) 77 10 3. (es decir CIM > 2µg/ml) en los estudios de vigilancia microbiológica antes mencionados. con el obtenido por dos informes de vigilancia de fármacos son similares a las establecidas para las peni- laboratorios. mientras que los índices de resistencia a cefo- cas por S. Rev Chil Infect 2010. el panel considera que el impacto clínico de actualmente recomendado “punto de corte respiratorio” SPRP sobre el manejo de la NAC. no investigado.0 µg/ml (susceptible). Así. 27 (Supl 1): 9-38 www. Chlamydia psittaci. y Uruguay.84-88. Por cierto. las respectivas frecuencias para cefuroxima 1 µg/ml) (A.5 10/9 NI 20 º La frecuencia se indica en los casos de NAC en los cuales se efectuó un diagnóstico etiológico del agente. Jasovich y cols. se debe tener y de Laboratorio (Clinical and Laboratory Standards precaución con la bacteriemia neumocóccica en aquellos Institute .90-92.7 Europa. De hecho. mientras nivel de resistencia a penicilina (es decir. cefotaxima o específicamente diseñado para comparar la frecuencia de ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima.-Europa (60) 65 12 2 7/1 3 10 Reino Unido (9) 70 10 0 2. las principales consideraciones para estos 2000.74. durante el curso de una década (desde 1986 hasta 1997) a pesar de que se informó una mayor frecuencia global entre estos individuos. en el escenario de las evidencias actuales.44. En Argentina se efectuó un estudio pacientes con NAC (es decir cefuroxima.CLSI)83 para el punto de corte “respiratorio” pacientes infectados por VIH.5 NS 5.U.1 µg/ml) se encontraron entre 45 aislados recuperados y cefprozil. pneumoniae y solamente se demostró una cepa taxima permanecen por debajo de 4% en la mayoría de con disminución de susceptibilidad a penicilina (CIM las regiones. Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas. b Otros incluye virus. comunicación personal). en comparación con pacien-tes de cepas de SPRP en todo el mundo. CIM de penicilina > 0. Se recolectaron datos de 101 NAC bacteriémi.

En E. prevalencia de este fenómeno aumentó sostenidamente S16 www. está bien demostrada una estrecha correlación hospitalario de infección del tracto respiratorio inferior entre la frecuencia de cepas de S. pneumoniae resis- lina permaneció sin cambios a través del mismo período9. Estos fármacos son mencionados que incluyó 262 pacientes adultos con NAC mostró una en todos los lineamientos en diferente grado y los ín- resistencia a estos fármacos que aumentó de 9% en los dices de resistencia de S. como tratamiento inicial. la resistencia de S.100. Un las nuevas fluoroquinolonas en Canadá111.sochinf. con índices que varían entre 10 y 39%69. 6 habían sido nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislados tratados con azitromicina. pneumoniae preocupante104-105. altamente resistente a penicilina82. debajo de 1% en todo el mundo (incluyendo América palmente atribuible al mecanismo de eflujo (presencia Latina)68-75. pneumoniae permanecen por años 1997-1998 a 16% en los años 2000-2002. tratamiento inicial de la NAC4-10.100).98. autores encontraron que el fracaso del tratamiento con se debe enfatizar el potencial de resistencia selectiva macrólidos. Un estudio de Argentina encontró resistencia a claritromicina entre estos aislados fueron 3% de resistencia para estas tres “fluoroquinolonas de 4. se informó un brote Además.94.100. pneumoniae. la re. pneumoniae resistente de América Latina encuentran resistencia a macrólidos en y susceptible a penicilina. una opción mayor ofrecida por la mayoría de floxacina. especie es a aminopenicilina mediada por β-lactamasas. la fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o mayoría de las vigilancias de laboratorios informan de fumadores. pneumoniae de diferen- y 45 cepas no susceptibles. se informaron Haemophilus influenzae. la respectivamente99.75.69.A. Otro estudio en el informando un preocupante aumento en las CIM de mismo país.94.95-97.cl Rev Chil Infect 2010.6 y 35%100. Esta especie es la tercera índices de resistencia considerables (12 a 40%) a tetraci. Así..94. aun en regiones a las cuales y se describió más frecuentemente en pacientes con en- se dirigían estos lineamientos69. incluyendo 155 pacientes con NAC. 6 con claritromicina.U. pneumoniae resistente causado por una cepa de S. demostraron en un estudio de caso control que susceptibles75. pneumoniae resistente a a macrólidos y el amplio uso de estos fármacos101-102. la prevalencia de resistencia respiratorias” disponibles en América Latina (es decir a macrólidos en aislados brasileños fue de 2.70-75. pneumoniae. El Grupo de Trabajo micina. pneumoniae fue de 21 y 31% sulbactam y no afecta la actividad de las cefalosporinas para las cepas susceptibles y no susceptibles a penicilina. respectivamente). Ho y entre 277 cepas susceptibles a penicilina y 82 cepas no cols110. causa más común de NAC que requiere hospitalización clinas para S. Suplemento La resistencia de S. Además. 5 con resistentes. Asimismo. dado que La mayoría de los estudios de vigilancia de laboratorio son igualmente activas contra S.A.12. de segunda y tercera generación68-69. levofloxacina y moxifloxacina)99. se convirtieron en una el mundo. que en aquellos en quienes se recuperaron cepas Terapéutico de Streptococcus pneumoniae Resistente a totalmente susceptibles (22 versus 0%. mientras que la resistencia a penicilina y tetracic. princi. examinó 138 cepas susceptibles a penicilina las fluoroquinolonas contra S.7) para en 1998. el tratamiento previo con levofloxacina fue un factor de pneumoniae a macrólidos aumentó de 3% en 1989 a 12% riesgo independiente (Índice de probabilidad 10. 27 (Supl 1): 9-38 . En el estudio de Argentina descrito anteriormente. En general. Fármacos señaló la necesidad del uso cauteloso de las De 19 pacientes que presentaron fracaso. Los moniae68. Los respectivos índices de tes regiones106-109. la colonización o infección por S. está ampliamente diseminada por sparfloxacina y trovafloxacina. pneu- S. En América Latina.8.82.U.2 y 12. y ganismo se recuperó sucesivamente de 16 pacientes y España demostró el significado clínico de la resistencia a los primeros pacientes habían recibido ciprofloxacina macrólidos entre las diferentes infecciones causadas por (una quinolona con actividad marginal contra S. Estos fracasos fueron nolonas se limiten solamente a los adultos para quienes independientes del tipo de resistencia involucrado (es uno de los regímenes primarios ya fracasó. Por lo tanto. Varias de estas quinolonas no hasta 15% de las cepas54. El microor- estudio de caso control en cuatro hospitales de E. evidenciado por el desarrollo de un brote de de estos fármacos y se debe evitar el uso de quinolonas bacteriemia. Doxiciclina es otra opción primaria propuesta por algunos lineamientos4. Sin embargo. Los expertos sugieren que estas fluoroqui- eritromicina y 2 con josamicina. mecanismo de eflujo o metilasa)103. moxifloxacina. varios autores están del gen mef-E) (13 de 19 aislados)99. fue más frecuente en pacientes infectados antiguas (es decir ciprofloxacina u ofloxacina) como con cepas resistentes o con resistencia intermedia a eritro. que se puede evitar por el agregado de clavulanato o sistencia a tetraciclina en S.5% gatifloxacina. tente a fluoroquinolonas. el Co- senSur II concuerda con estas declaraciones. los lineamientos4-10. parece alérgicos a los agentes alternativos o a pacientes que que este fenómeno está apareciendo como un problema presenten infección documentada con S. a sujetos decir. Sin embargo. La resistencia adquirida más relevante en esta índices de resistencia a tetraciclina mayores a 20%69-71.5. grepafloxacina. En el Reino Unido. pneumoniae a macrólidos y Las “quinolonas respiratorias”: gatifloxacina. opción adecuada para el tratamiento de la NAC. gemi- azálidos. levofloxacina. Un estudio de Argentina se comercializan más.

el Consensur II Entre 1997 y 1999. siendo de 12. influenzae4-10. Sin embargo.5% (E. otros no encontraron ninguna diferencia causada por H.100. influenzae lizar cuando se sospecha que H. Categorización clínica de los pacientes H. en un estudio de vigilancia de un laboratorio multinacio.5% entre 526 cepas de demostró por debajo de 3% en la mayoría de las regiones América Latina69. Sin embargo. se probaron varios sistemas de clasificación para estimar ritromicina y azitromicina de H. tal como el am- de un criterio in vitro. cuando de asistencia sanitaria aguda fisiológica y crónica (Acute se aplicó un criterio farmacodinámico. como donde sabemos. inicial y el pronóstico del paciente4-10. como así y cols68. hasta la fecha no se informaron estudios así también otros dos pronosticadores limitados. Aunque algunos autores establecieron (incluyendo América Latina)69. el puntaje clínicos que evalúen específicamente el resultado clínico fisiológico agudo (Acute Physiological Score . Además. influenzae resistente a amoxicilina promedió el 20% productoras y no productoras de β-lactamasas68-69. relevantes a amoxicilina informados por los estudios de vigilancia de laboratorio y aquellos encontrados en los Las fluoroquinolonas. son uniformemente activas contra H. Jacobs la definición del tipo y el lugar de asistencia. Los datos actuales superado por el agregado de clavulanato o sulbactam son coincidentes con estos informes previos77-78. el índice de resistencia de un estudio clínico que cuada para los pacientes tratados por NAC en quienes se incluyó 337 pacientes con NAC de las mismas regiones sospecha de H.8% (Europa) y La resistencia del H. el programa SENTRY recolectó considera que los macrólidos y azálidos no se deben uti- 6. Por ejemplo. pueden ser poco notorios en floxacina.114. mientras que la prevalencia en todo el mundo y son igualmente activas contra las cepas de H.75. Los índices de resis- tencia a amoxicilina variaron entre 11. los estudios de vigilancia demostraron aumento de los índices de Moraxella catarrhalis.75.115-117. mente susceptible a macrólidos y azálidos.APS) y de pacientes con NAC por H.A. la susceptibilidad Physiological and Chronic Health Care Evaluation - se convirtió en 0% para ambos fármacos. influenzae es la etiología del hemisferio occidental (incluyendo América Latina).7%. Este paso debe ser el primer claritromicina se debe considerar como de actividad objetivo para el manejo de los pacientes con NAC. 27 (Supl 1): 9-38 www. en pacientes con NAC. influenzae es la menos susceptible a macrólidos y azálidos. pneumoniae. generación. cuando se presumió la susceptibilidad a cla. influenzae como un patógeno potencial. NAC en quienes se sospecha esta especie como etiología.sochinf. De acuerdo con los puntos de corte del CLSI. Europa y la región Asia-Pacífico. los índices de susceptibilidad fueron pliamente aceptado índice de puntuación de evaluación de 76. influenzae. Prácticamente todas las cepas resistencia de H. Sin embargo.94.U.SAPS).). dado intermedia contra esta especie. se encontró en 10%60.6% en 199768. Por lo y no se afectan las cefalosporinas de segunda o tercera tanto. influenzae tratados con la calificación fisiológica aguda simplificada (Simplified diferentes agentes pertenecientes a las familias de los Acute Physiological Score. Sin embargo. a diferencia de S. influenzae H. catarrhalis permanece uniforme- influenzae a aminopenicilina mediada por β-lactamasas. las deben utilizar cuando se sospecha esta especie como diferencias entre los índices de resistencia clínicamente etiología. hasta APACHE II) para pacientes en cuidados intensivos. el panel considera que las tetraciclinas no se edad68. mientras que se encontraron niveles fiere un bajo nivel de resistencia a aminopenicilinas. De las cinco principales causas bacterianas de NAC. independientemente mos sistemas pueden ser de utilidad para comparar la Rev Chil Infect 2010. Al de resistencia tan altos como 41% entre 346 pacientes igual que con H. este fenómeno puede ser adultos con NAC en la misma región14. En América del Sur. aún debe la necesidad de una distinción entre los adultos y los establecerse el rol de cualquier miembro de este grupo niños para analizar la resistencia a aminopenicilina de de fármacos para los pacientes en tratamiento por NAC H. Suplemento de 16% en 1986112 a 36% en 1995113 y a 41. señalaron las diferencias observadas cuando también la elección del tratamiento antimicrobiano inicial. Ciertamente. tetraciclinas para la selección del tratamiento inicial en pacientes con y fluoroquinolonas (incluyendo ciprofloxacina)68-69.6 y 99. respectivamente. el panel recomienda considerar la resistencia de H. hasta 25% en de esta especie producen una β-lactamasa que les con- algunos países72. influenzae. los resultados de las CIM de macrólidos y azálidos se están fuertemente influenciados por el estado clínico interpretan por parámetros in vitro y farmacodinámicos.cl S17 .242 aislados del tracto respiratorio de H. Por lo tanto. influenzae a amoxicilina. Por lo tanto. tanto las nuevas como cipro- estudios clínicos de NAC. Además. influenzae sobre la base el riesgo de muerte en la NAC grave. estos fármacos parecen ser una opción ade- nal69. M. Por ejemplo. influenzae113. de los índices de susceptibilidad in vitro. mientras que azitromicina que tanto el fundamento de los estudios adicionales como demuestra la mejor actividad83. influenzae a tetraciclinas se 31.100. Comentario general. Aunque estos últi- macrólidos y azálidos. Al igual que los macrólidos en los índices de resistencia cuando los estratificaron por y azálidos.

Sobre la base del cono- conocido como la clasificación CURB). sino también merecen la admisión en UCI. apéndice)123. CRB-65. CURB-65. Cada paciente con presunción de hecho. O2 ≥ 90% de O2 < 90% o CRB-65 = 1-4 Figura 1. con Neumonía (Pneumonia Patient Outcomes Research Team . frecuencia res- . la estratificación clínica entre diferentes cohortes de pacientes. S18 www. estrategias para predecir qué pacientes requerirán apoyo mediante la evaluación del estado confusional. presión arterial. ¶ ambulatorio Criterios modificados de la American Thoracic Society Sala general Terapia intensiva (para detalles véase el Apén- dice). confusión.sochinf. taquicardia. Además. dado que nuevas clasifi- sobre la base de la posibilidad de muerte. SMART-COP¥ ≥ 3 o criterio ATS-mod¶ ¥ Presión arterial sistólica. En cualquier caso. NO SÍ oxigenación y pH arterial (para Tratamiento detalles véase el Apéndice).cl Rev Chil Infect 2010. (1 mayor o 3 menores) compromiso multilobar en NO SÍ radiografía de tórax. el panel ConsenSur II modificó su en los pacientes sobre 65 años de edad (CURB-65)120.se efectuado por el Comité de investigación de la Sociedad hicieron más populares en la práctica clínica (por ejemplo Británica de Tórax . nivel de albúmina. este tema para estratificar el riesgo de los pacientes con NAC merece una nueva evaluación. mientras NAC se debe estratificar según la clase de riesgo. se desarrollaron estrategias más recientes adecuado de la NAC4-10. Paciente con NAC* CRB-65Š+ saturación de O2 CRB-65 = 0 con saturación arterial CRB-65 = 0 y sat.Efusión pleural piratoria.Imposibilidad de medicación oral en la comunidad. Esta clasifica.94. El primero fue caciones clínicas -además de las pautas CURB y PSI. Sin embargo. predicción parece ser un paso inevitable para el manejo Por lo tanto. frecuencia respira- toria. . uremia.122. 27 (Supl 1): 9-38 . los pronosticadores PORT es asignado a una categoría. se debe decidir el lugar de están enfocados en el reconocimiento de los pacientes de asistencia de acuerdo con ello. Suplemento gravedad de la enfermedad y el resultado del tratamiento sobre-estime. Luego de que el paciente enfermedad no se subestime.Falta de soporte familiar ŠConfusión. cimiento actual sobre la categorización clínica primaria ción fue luego expandida por el agregado de la edad de pacientes con NAC. De Recomendación. *Neumonía adquirida Hospitalización . recientemente se describieron internación. 65 años de edad y mayores (para detalles véase el Apéndice). El panel que las pautas de la BTS están dirigidas a identificar a considera que la clasificación CRB-65 es un sistema de los pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la clasificación primaria adecuado. parecer con respecto a la recomendación anterior indicada El Equipo de Investigación de Resultados en Pacientes en la versión del ConsenSur I. respiratorio intensivo o vasopresor (es decir la clasifica- frecuencia respiratoria y presión arterial (actualmente ción SMART-COP. Estratificación clínica de pacientes con neu- monía adquirida en la comu- nidad. como se sugiere en la bajo riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se Figura 1 (II). ambos sistemas son complementarios. carecen de poder inicial de los pacientes efectuada por normas validadas de predictor para el manejo de los pacientes individuales118.British Thorax Society-BTS)119 la clasificación CURB modificada.115-117.PORT) desarrolló otra clasificación (PSI)121. para identificar pacientes que no solamente requieren apéndice)120.

Se debe notar que las normas de pre. con la esperanza sistema de clasificación clínica más simple sería de mayor de procurar una herramienta adecuada para ser utilizada utilidad. cree que panel recomienda el algoritmo expuesto en la Figura 1 S.sochinf. se debe notar que empírico inicial para administrar a los pacientes que además de los pacientes pertenecientes a la clase de riesgo presentan NAC. PSI < 70). nosotros adoptamos tales pautas de predicción el sistema de calificación PSI. los pacientes se clasificarán una sala de emergencias. Fine y cols. De cualquier forma. Rev Chil Infect 2010. la presencia de co-morbilidades. (PSI)125-126 desarrollaron evaluados en el consultorio del médico que se enviaron un sistema de puntuación para predecir el riesgo de muerte a su domicilio125-126. Rosón y cols132. el estado clínico inicial de más baja del PSI (es decir PORT I. co-morbilidades ilustrativo estudio que evaluó 533 pacientes con NAC y ciertos hallazgos clínicos y de laboratorio. que de la NAC sean comparables con aquellas de nuestra presta una aproximación clínica apta para ser utilizada en región. puede requerirse una evaluación juiciosa del pacien- abordó el desarrollo de normas críticas para el manejo te y la decisión final se debe adoptar independientemente de la NAC en ambientes institucionales127. Este índice también ende. debido a que fueron derivadas pacientes hospitalizados por los criterios convencionales de datos sobre 14. De hecho. las de asistencia mediante la identificación del riesgo de pautas realmente se diseñaron para predecir mortalidad y muerte del paciente. pneumoniae siempre debe ser cubierto por cualquier para la estrategia inicial de evaluación de pacientes que tratamiento inicial. Sobre esta base. También se deben tener en principalmente pacientes en una sala de emergencias de cuenta la aptitud del apoyo domiciliario y la probabilidad hospital y toma en cuenta pocos pacientes ambulatorios de cumplimiento124. Ciertamente. Por del hospital en forma segura125-126. publicaron un de pacientes con NAC en base a la edad. 60% de esos pacientes requirieron oxígeno para identificar un paciente a internar125-126 o dar de alta suplementario o tuvieron complicaciones pleurales.cl S19 . el panel revisó la recomendación del sistema ConsenSur están destinadas principalmente a suministrar de clasificación PSI. 27 (Supl 1): 9-38 www. dado que la mayoría de los pacientes una recomendación práctica para el tratamiento antimicro- con NAC concurrirán a la sala de emergencias donde un biano inicial de los pacientes con NAC. la asignación los pacientes. aunque los expertos extrapolan la necesidad de con NAC está principalmente dirigida a definir el lugar internación a partir de este sistema de calificación. son un tema mayor a tener en NAC con bajo riesgo. Por considerar en la decisión final4-10. enfermedades asociadas y internación en la UCI. el del sistema de calificación. Las sugerencias del esta razón. La estratificación clínica de pacientes ejemplo. Suplemento Fundamento. y comparó los criterios de internación convencional con mente. en un estudio clínico les patógenos regionales y de los índices de resistencia prospectivo efectuado en Argentina. como así también la probada seguridad y fue utilizada con éxito para seleccionar pacientes con eficacia de los fármacos. de precaución para respaldar la recomendación de las dicción para la neumonía tienen algunas debilidades. Además. de pacientes con bajo riesgo de NAC que se trataron en forma ambulatoria128. Por diferentes elecciones en cada grupo de pacientes.039 individuos con NAC y probaron ser de utilidad Sin embargo. primer paso en la sala de emergencias131. Por ejemplo. tal como lo sugiere la Sociedad uso rutinario del PSI se asoció con una mayor proporción Americana de Tórax8. En general. de 38. la clasificación PSI bacteriana. En cambio. como la mayoría de los lineamientos. la decisión de internar a no se efectuó ningún intento de utilizar la estratificación un paciente depende de muchas variables. se suministrará un fundamento y una declaración Observación. el el panel. para ser tratados en forma oral y cuenta para seleccionar el tratamiento antimicrobiano ambulatoria durante 7 días15. se validaron con datos se asignaron a la categoría de bajo riesgo por el índice PSI. el índice PSI es aún el sistema de clasificación más ampliamente utilizado en estudios Comentario general. debido a la evidencia descrita en Etiología. 40% de los clínica en el ConsenSur I. El panel prefiere el CRB-65. Sin arterial de oxígeno mediante un oxímetro de pulso en este embargo. incluyendo la de riesgo con el propósito de definir la necesidad de gravedad de la enfermedad. independientemente de cualquier se presentan con NAC. dado que no cualquier otro país donde las consideraciones principales se requieren análisis de laboratorio para este sistema. tanto el sistema de clasificación por los diferentes profesionales de la salud involucrados CURB-65 como el CRB-65 demostraron ser comparables en el manejo de esta infección en América del Sur o en con el PSI130. Con este propósito. Anterior. El conocimiento de los potencia- clínicos de eficacia. el riesgo de sujetos con NAC a las restantes clases de riesgo del de muerte y el lugar de la asistencia también se deben PSI requerirían varios análisis de laboratorio125-126.199 pacientes. Además. Por lo tanto. otra consideración en pacientes con NAC. con los consiguientes beneficios atribuibles al tratamiento ambulatorio en este tipo de Tratamiento antimicrobiano pacientes129. estas pautas incluyen otros factores pronósticos61. el panel considera en grupos de acuerdo con el lugar de asistencia y con la que se debe efectuar el esfuerzo de estimar la saturación presencia de ciertas condiciones de co-morbilidad. Aun así. Además.

27 (Supl 1): 9-38 . como el esquema de administración para el Grupo 1 saturación arterial de oxígeno < 90%. Fundamento. monía aspirativa. evidencia de efusión pleural. 500 mg dos veces por día po 5-7 días Levofloxacina. 500 mg dos veces por día po Amoxicilina/clavulanato. S20 www. se debe considerar un cambio en el (EPOC) incluyendo asma. Pacientes con menos de 60 años de edad. pacientes ambulatorios). Las fluoroquinolonas “respiratorias” grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completa. esos microorganismos. pneumoniae es el una opción alternativa y deben ser la elección en patógeno principal a considerar en la NAC y aún cuando individuos con alergia conocida a penicilina o si se las bacterias “atípicas” puedan ser la etiología. Este grupo se o que muestre signos o síntomas de deterioro después del dividió en dos subgrupos de pacientes: tercer día de tratamiento. reciben la opción primaria (β-lactámicos). **Los pacientes que presentan fracaso con β-lactámicos se deben tratar con la opción alternativa.sochinf. Cierta- nistrar en forma oral como opción primaria en estos mente. continúan siendo la opción preferida en pacientes pacientes (I). ampliamente documentadas en esta infección. no se sospecha que presentan microorganismos “atípicos” espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacien- (I). tratamiento en los pocos casos en que no se observe una penicilina intravenosa puede ser una opción alternativa respuesta clínica precoz y se sospeche la presencia de (II). Tratamiento antimicrobiano inicial en pacientes con neumonía leve adquirida en la comunidad. Tanto la dosis asistenciales de largo plazo. bid.1. Los pacientes no deben presentar alguna pacientes (I). Los macrólidos (es decir claritromicina manejados en la comunidad en Europa7. 750 mg diariamente po o sospecha de bacterias “atípicas”)** Moxifloxacina. tres y cuatro veces por día. se proponen como alternativa en estos decir < 4 días). po: oral. Las penicilinas son los antimicrobia- nos más extensamente utilizados y económicos para Recomendación tratar pacientes con NAC y su seguridad y eficacia están • Grupo 1a: El panel recomienda amoxicilina a admi. sospecha de neu.000 mg dos veces por día po 5-7 días Amoxicilina/sulbactam. que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente. completo se muestran en la Tabla 2. a manejar en forma ambulatoria.cl Rev Chil Infect 2010. especialmente en aquellos pacientes que diabetes mellitus. por lo que sería posible una modificación del de cumplimiento con un tratamiento oral programado. Como se [eritromicina en mujeres embarazadas]) pueden ser señaló en el comentario general. 400 mg diariamente po 5-7 días Mujeres embarazadas. alérgicos a Eritromicina. Si el paciente debe ser internado debido a la falta tes125-126. 875 mg/125 mg dos veces por día po 5-7 días Alternativa (incluye alérgicos a penicilina Claritromicina. sin clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del fra- evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica caso del tratamiento. 875 mg/125 mg dos veces por día po Amoxicilina. Suplemento Categorización de pacientes para el • Grupo 1b: Se recomienda amoxicilina asociada con tratamiento antimicrobiano inicial un inhibidor de β-lactamasa (es decir clavulanato [I] o sulbactam [II]) administrados por vía oral como Grupo 1 (CRB-65:0. Pacientes de 60 años de edad o mayores. alcoholismo o tratamiento (III). Amoxicilina fue el comparador Tabla 2. Este opción primaria. disponibles en América del Sur (levofloxacina y mente ambulatoria o después de una breve internación (es moxifloxacina). S. debe ser re-evaluado en forma • Grupo 1a. 500 mg cuatro veces por día po 5-7 días penicilina *Véase el texto para mayores detalles. respectivamente Medicación. 875 mg . como así también en aquellos alérgicos a de las siguientes características: origen en instituciones penicilina y pertenecientes a este grupo.9-11. cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre falta de adaptación del apoyo domiciliario. la duración del tratamiento debe ser de 21 días. dado que las • Grupo 1b. tabaquismo.133. tid y qid: dos. con y sin co-morbilidades. grupos 1b y 1a. Si se sospecha Legionella. dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos* Opción de tratamiento Grupo 1a Grupo 1b Primaria Amoxicilina. o bacterias “atípicas” no están cubiertas por este esquema.134.

bidor de β-lactamasas parece ser razonable. aunque la combinación de aminopenicilina/ evidencias farmacodinámicas respaldan la aptitud de una inhibidor de β-lactamasas o las nuevas fluoroquinolonas se esquema de dos veces por día para tratar las infecciones consideran una alternativa adecuada para estos pacientes Rev Chil Infect 2010. pacientes hospitalizados en tivamente. Dado que estos microorganismos pueden producir dividirá en dos subgrupos: β-lactamasas en un grado significativo. ausencia de criterios y M. se lonas respiratorias” están propuestas como alternativas (I). influenzae sala general. Sin embargo. asignados al azar. Amoxicilina/clavulanato administrada en forma oral demostró ser eficaz en varios estudios clínicos. influenzae. Se deben efectuar algunas conside- base de estas evidencias y debido a su bajo costo. Aunque no se reportaron Estas sean probablemente las razones por las cuales este estudios controlados diseñados para demostrar el aumento antimicrobiano permanece como el macrólido preferido de la posibilidad de H. Amoxicilina/sulbactam. En cambio.90. Este grupo un diagnóstico etiológico.100%)15. Además. con incluyendo aquellos pacientes alérgicos a penicilina. las primaria (III). M. influenzae. estudios clínico controlados. perteneciente a la clase de riesgo I a III de PSI. aun con un Recomendación esquema de dos tomas diarias60. 14 y 12% de los pacientes eran grandes fumadores. debido a la baja menor grado. la recomendación • Grupo 2a. demostró en forma oral o intravenosa (iv) (es decir. la frecuencia de H. respectivamen. ciego153 y es un atractivo macrólido debido a su bajo costo. bacterias gramnegativas en estos individuos. El panel ofrece ceftriaxona como opción de confianza 95% [CI95]. tratados con azitromicina y. Ceftriaxona o “fluoroquino- bajo riesgo. ya que se publicaron varios estudios SPRP son actualmente asumidas como clínicamente clínicos controlados para las “quinolonas respiratorias” susceptibles a amoxicilina (punto de corte CIM 8 µg/ml) disponibles en América del Sur (levofloxacina y moxi- cuando causan una infección respiratoria82-83 y las cepas floxacina)144. Aunque este estudio fue no controlado. doble El Grupo 1b incluye pacientes con ciertas co-morbili. En claritromicina105.149-150. 46. pero no como opción primaria en estos pacientes. realmente resistentes parecen ser infrecuentes en todo el mundo (incluyendo América Latina)69. o en sala de enfermería del hospital. intervalo Grupo 2b. En un estudio clínico abierto que incluyó alérgicas a penicilina. pacientes a ser manejados en el domicilio de tales combinaciones están disponibles en América del (tratamiento domiciliario). en forma infrecuente. bacteriemia neumocóccica en individuos con NAC con asignados al azar. II). respec.6 %. catarrhalis entre los pacientes en quienes se efectuó ATS modificados para la admisión en UCI). pacientes a ser manejados en la sala general de utilizar una combinación de amoxicilina más un inhi. el panel recomienda limitar actualmente se asume este concepto en la mayoría de los este medicamento a las mujeres embarazadas que son lineamientos4-10. 84 pacientes de Argentina. la mayoría de las cepas anteriormente llamadas cientes a este grupo. amoxicilina/sulbactam [III]) o ampicilina/ por día para el tratamiento de pacientes con NAC con sulbactam (solamente iv. se debe seleccionar la claritromicina observarse un significativo número de pacientes con dado que existen varios estudios clínicos controlados.151-152.cl S21 . doble ciego que demuestran la eficacia bajo riesgo15.sochinf. aún en un escenario de “SPRP fantasma”135-137. el panel considera que los macrólidos y de claritromicina oral140-145. Grupo 2 (CRB-65: 1-3. 94. tolerabilidad de eritromicina.138-139. Al menos dos • Grupo 2b. Grupo 2a. El panel recomienda una aminopenicilina una combinación que se comercializa en Argentina desde asociada con un inhibidor de β-lactamasas administrados 1998 y está actualmente disponible en 29 países.3% . SMART-COP < 3. dado que como se mencionó en Re. catarrhalis y en entre algunos expertos9. 27 (Supl 1): 9-38 www. Sobre la Observación. Suplemento en varios estudios clínicos que evaluaron la eficacia de del tracto respiratorio inferior con ambas combinaciones varias fluoroquinolonas nuevas. del grupo 1b. de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se te15. la cina no se recomiendan debido a las razones señaladas a adecuada eficacia de eritromicina fue demostrada en continuación en el punto de observación. amoxicilina/ ser eficaz cuando se administra en forma oral dos veces clavulanato [I]. dades o factores predisponentes. Una opción alternativa pueden ser los macrólidos. pueden ser una opción alternativa en individuos pertene- sistencia. el panel raciones para el fundamento anterior: se describieron considera que amoxicilina continúa siendo una opción varios fracasos clínicos y microbiológicos en pacientes primaria adecuada en pacientes pertenecientes al Grupo con bacteriemia neumocóccica y NAC de bajo riesgo 1a. las nuevas fluoroquinolonas Esto no sorprende. Debido al hecho de que pueden opinión del panel. fue de 24 y 5%. En este estudio. Sur. Eritromicina (excepto en la azálidos orales deben ser considerados una alternativa mujeres embarazadas alérgicas a penicilina) y azitromi. Todos estos estudios aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasas146-148. Debido fueron asignados al azar y con doble ciego y la eficacia a la baja actividad de los macrólidos contra H. de amoxicilina fue similar a la de quinolonas en todos el panel recomienda evitar estos fármacos en pacientes ellos. observaron claros resultados de eficacia (97. alcohólicos o tenían EPOC.

167. 875 mg/125 mg tres veces por día po Levofloxacina. 750 mg diarios po Moxifloxacina. ceftriaxona debe ser la opción primaria en do.159-162.cl Rev Chil Infect 2010. el panel de consenso prefiere la varios estudios clínicos con asignación al azar que de- combinación de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasa muestran su eficacia en este grupo de pacientes85. la prevalencia de estos micro. mientras que el uso de oximino-cefalosporinas de necesario establecer una consideración mayor. Durante este perío. Si se sospecha Legionella la duración del tratamiento debe ser de 21 días. dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos* Opción de tratamiento Grupo 2a Grupo 2b Primario** Amoxicilina/clavulanato. debido a los diferentes grupos de pacientes. las opciones propuestas son similares el uso de amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam a las indicadas anteriormente. Varios estudios demostraron que los tam se está utilizando en cierto grado en E. H. especialmente aquellos que producen un fluoroquinolonas como una opción alternativa en lugar amplio espectro de β-lactamasas. im: intramuscular. como lo señalamos nosotros (véase la cial variedad y contagio de bacterias gramnegativas con sección Resistencia) y otros82. respectivamente Medicación. 400 mg diarios po 5-7 días * Véase el texto para mayores detalles. fueron evaluadas en de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasas puede de- estudios clínicos con asignación al azar que enrolaron pender de las diferentes disponibilidades en la asistencia esta clase de pacientes. Por ello. Sin alternativa adecuada para el Grupo 2a. iv: intravenoso. 750 mg diarios po Amoxicilina/sulbactam. Sin embargo. De hecho. el panel considera que ambas combinaciones 378 pacientes comparó la eficacia clínica de estos dos mencionadas de aminopenicilina/sulbactam pueden ser fármacos en la “era de SPRP” y no encontró ninguna di. (es decir patógenos más comunes recuperados de pacientes que 28% de 67 pacientes con NAC internados en un hospital pertenecen a este grupo son S. se debe tener en cuenta múltiple resistencia a este último fármaco en el ambiente la potencial variedad de la resistencia bacteriana a estos hospitalario158. Por ende. 27 (Supl 1): 9-38 . pneumoniae (más de la escuela en Michigan durante un período de 6 meses)165 y mitad de los casos). sulbactam parenteral son escasos e incluyen un número limitado de pacientes164.144. Los esquemas de administración para el Grupo 2 se estudios que evalúan la eficacia y seguridad de ampicilina/ muestran en la Tabla 3. tanto de ceftriaxona154 que la disponibilidad de cualquiera de las combinaciones como de amoxicilina/clavulanato156. **Se debe agregar un macrólido en pacientes tratados con un β-lactámico y sospecha o confirmación de NAC por “bacterias atípicas”. debido a la poten. es extremadamente alto de la opción primaria. Además. ampicilina/sulbac- Fundamento.5g tres veces por día iv 5-7 días Alternativa** Ceftriaxona. influenzae y.U. la elección del amplia para el tratamiento de la NAC en América Latina antimicrobiano debe cubrir principalmente estos microor. 1g diario im 5-7 días Amoxicilina/sulbactam. En opinión uso parenteral disminuyó de 47 a 6%. Suplemento Tabla 3. un estudio que incluyó de salud. 1g diario im o iv Amoxicilina/clavulanato. 875 mg/125 mg tres veces por día po Moxifloxacina. amoxicilina/sulbactam se comercializa y utiliza en forma aureus y Enterobacteriaceae154-156. 400 mg diarios po 5-7 días Levofloxacina. en menor grado. el panel prefiere posicionar a las organismos.sochinf. (III). tid: tres veces por día. es 2001. por lo que el fundamento para el tratamiento de pacientes con NAC internados en para el grupo 2a puede ser aplicable al Grupo 2b. debido al hecho de ganismos. utilizadas si no se obtiene amoxicilina/clavulanato. En un hospital de Argentina. 875 mg/125 mg tres veces por día po Ampicilina/sulbactam 1. Grupos 2a y 2b. 875 mg/125 mg tres veces por día po Ceftriaxona. desde 1988 hasta la fecha147. para el grupo 2a. del panel.A. S. Tratamiento antimicrobiano inicial para pacientes con neumonía moderada adquirida en la comunidad a ser manejada en una sala general del hospital y para ser manejada en el domicilio (tratamiento domiciliario). No sala general. en América Latina57. Las ferencia entre las dos ramas del estudio (aproximadamente nuevas fluoroquinolonas también se proponen como una 90% de éxito clínico para ambos antimicrobianos)157. Por ende. Sin embargo. aumentó de 21% en 1999 a 78% en al año obstante. agentes. La eficacia y seguridad. dado que existen embargo. po: oral. los índices de resistencia de Klebsiella pneumoniae pacientes a ser manejados en el domicilio o en hogares al espectro extendido de las cefalosporinas disminuyó de ancianos debido a que su favorable farmacocinética significativamente desde 62 a 42%163. Para el Grupo 2b. como la opción primaria a ceftriaxona. Es de notar que los permite una inyección en bolo una vez por día con un S22 www.

en pacientes pertenecientes continuación en la sección específica para cambio de al Grupo 2. un podría considerar el cambio a tratamiento oral luego potencial patógeno fatal172-173 en América del Sur14. o algunos más nuevos tamiento. 27 (Supl 1): 9-38 www. II. 1g tres veces por día iv.000 mg/500 mg cuatro veces por día iv tres veces por día iv más amikacina 15 mg/kg/día iv más macrólido iv. cumple los criterios ATS o el agregado de macrólidos). respectivamente Opción de Medicación. II.44-46. III). Además. no se sugiere la cobertura de rutina tratamiento). Además. Si no se como linezolid y tigeciclina176-178. Ampicilina/sulbactam 1. aun cuando solamente cuatro de estos pacientes ratoria” (iv) (I. Este grupo incluye la necesidad de tener en cuenta la posibilidad de estos pacientes con NAC grave que requieren la internación microorganismos como el patógeno causal en pacientes en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con hospitalizados con NAC170. 1g/día iv más macrólido iv. se prefiere levofloxacina o moxifloxacina a los macrólidos y la duración del tratamiento debe ser de 21 días. 2 g tres veces por día iv más amikacina 15 mg/kg/día iv iv 7-10 días más macrólido iv. tid: tres veces por día. Además. clindamicina (cepas o síntomas de deterioro después del tercer día de tra. tal como vancomicina. se destacó modificados para admisión en UCI). Cualquier paciente tratado con por SAMR-AC podrían ser tratados con medicamentos β-lactámicos que persista con fiebre o muestre signos antiguos.000 mg/500 mg cuatro veces por día iv o levofloxacina 750 mg/día iv (si no está disponible se puede utilizar más macrólido iv. III) (véase a relación costo/efectividad. Bagnulo inicial de SAMR-AC.000 mg/200 mg cuatro veces por día iv Cefepime. 2000). 1. no se por ceftriaxona como opción alternativa (I. • Grupo 3a. Rev Chil Infect 2010. dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos* tratamiento Grupo 3a Grupo 3b Primario** Amoxicilina/clavulanato. de evidenciarse una respuesta clínica favorable y que Por lo tanto. po: oral. respectivamente). describieron una exitosa experiencia con el uso de casos de neumonía causada por este patógeno en América ceftriaxona para tratar 253 pacientes uruguayos con NAC Latina174-175. aeruginosa (Grupo 3a y de un macrólido como parte del tratamiento inicial en Grupo 3b. En pacientes con shock. debe ser re-evaluado clínicamente. Suplemento Tabla 4. SMART-COP ≥ 3. la frecuencia de SAMR-AC entre pacientes leve a moderada en el domicilio después de una breve con neumonía en esta región no justifica la inclusión de hospitalización169.5 g Amoxicilina/sulbactam.cl S23 . **Cualquier β-lactámico contra Pseudomonas sp se debe reemplazar por un carbapenem (preferiblemente meropenem) si el paciente recibió cualquier cefalosporina de espectro ampliado o fue hospitalizado al menos un mes antes de la admisión. Macrólido incluye azitromicina o claritromicina. Grupos 3b y 3a. Efectivamente. susceptibles) y cotrimoxazol174. o levofloxacina o moxifloxacina iv 7-10 días ciprofloxacina 400 mg tres veces por día iv) 7-10 días Alternativa** Ceftriaxona. el grupo de consenso considera que la cober. una cobertura específica en el tratamiento inicial. 1. un estudio Recomendación efectuado en Johns Hopkins Hospital durante el año 1991. el paciente pruebe ser capaz de tolerar un tratamiento tura inicial de bacterias “atípicas” es innecesaria y baja oral con buena bio-disponibilidad (I. iv: intravenoso. o levofloxacina 750 mg/día iv (si no está disponible se puede utilizar ciprofloxacina 400 mg tres veces por día iv) 7-10 días *Véase el texto para mayores detalles. III). o piperacilina/tazobactam 4. aceptable éxito clínico (Nathwani y cols. Por otro lado. El panel de consenso recomienda una ami- demostró que la mortalidad entre 29 pacientes con NAC nopenicilina asociada con un inhibidor de β-lactamasa y la evidencia de bacterias “atípicas” fue virtualmente (iv) más un macrólido o una “fluoroquinolona respi- cero.sochinf. se prefiere el agregado de macrólidos en el tratamiento combinado. pacientes con NAC internados en el hospital “parece aso- ciarse con una menor estadía”171. Aunque se describieron algunos y cols.16. Se propone el reemplazo de la recibieron antimicrobianos activos contra estos patógenos combinación aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasa (es decir macrólidos o tetraciclinas)134. encuentra una causa evidente de fracaso del tratamiento. o levofloxacina o moxifloxacina Ceftazidima. II. Tratamiento antimicrobiano inicial para pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad que requiera admisión en unidad de cuidados intensivos y dividido en presencia de riesgo y sin riesgo de Pseudomonas aeruginosa. El panel considera que los pacientes con sospecha de neumonía Observación. se sugirió que el uso riesgo de NAC causada por P. pacientes hospitalizados cubrir las bacterias “atípicas” (es decir fluoroquinolonas en UCI. se debe considerar la modificación del tratamiento para Grupo 3 (CRB-65: 2-4. Si se sospecha Legionella. Se informó una frecuencia significativa de Legionella spp.

evaluando cefepime y piperacili- un amplio rango de frecuencias entre estos pacientes na/tazobactam para el tratamiento de la NAC188-189. aeruginosa. hasta donde sabe. el panel no inicial4-10. pneumoniae181. deben cubrirse en el tratamiento inicial. un esquema triple4-10. Por el contrario. el índice de prevalencia de estos dos mente cefepime. NAC grave ingresados en la UCI. incluyendo aquellos encontrados reemplazar por ceftazidima (solamente si no están con baja frecuencia en la NAC. está convirtiéndose en un tema S24 www. se revisó el rol de las nuevas puede aseverar la buena relación costo/efectividad de fluoroquinolonas o de un macrólido39. macrólido. seleccionar y difundir microorganismos con múltiple nado anteriormente para el Grupo 2109-118 como algunas resistencia dentro del ambiente hospitalario186-187. mientras bapenems190. en vista carbapenems191-192. En un El agregado de amikacina a un β-lactámico. por lo que el beneficio de agregar un del alto índice de mortalidad de la NAC grave. Suplemento • Grupo 3b. por lo que en estos casos con frecuencia se requiere recomendaciones anteriores se basan en trabajos des.un estudio clínico con asignación de β-lactámicos. un estudio sugiere las bacterias gramnegativas (incluyendo P. especial- estudio de Uruguay. En forma acorde. de cada uno. Un reciente cualquier otro esquema doble para el tratamiento de estudio prospectivo demostró que entre pacientes con pacientes con sospecha de NAC grave causada por P. como así también el agregado de un fármaco eficaz contra bacterias “atípi- Fundamento. su mayor probabilidad agregado de macrólidos más que de fluoroquinolonas. (véase Tabla 3 de ref 6). de alcanzar el objetivo farmacodinámico requerido para a los antimicrobianos β-lactámicos184. podría utilizarse las fluoroquinolonas en su lugar. Se informaron bacterias “atípicas” con al azar. pneumoniae y C. está siendo reemplazada por otras baterías “atípicas”. demostró sinergia bactericida contra microorganismos entre 80 pacientes con NAC internados P.cl Rev Chil Infect 2010. Existen -al menos. De hecho. debido a su mayor actividad contra nado.sochinf. aeruginosa. aparte de la potencial • Cefepime probó ser más activo que ceftazidima contra letalidad de Legionella spp 172-173. se debe agregar un riesgo moderado a alto. Para el Grupo 3a. eficacia de los diferentes regímenes para el tratamiento • Tanto cefepime como piperacilina/tazobactam pro- de la NAC en pacientes internados en la UCI. Además. tanto el fundamento mencio. disponibles. con asignación al azar. 182-183. evidencias adicionales179 sostienen la recomendación • Se publicó -al menos. Si se utiliza un carbapenem contra estas presentaron shock se beneficiaron (es decir. sólo aquellos que aeruginosa. Por lo tanto. se deben preferir levofloxacina (si no está disponible. el panel estimó que Terapia secuencial solamente debía considerarse cualquiera de estas dos clases de fármacos para cubrir las bacterias “atípicas” La relación costo/beneficio del cambio de tratamiento en pacientes internados en UCI. estas especies y contra S. dado que prácticamente todos los tra Pseudomonas sp antes mencionados se pueden patógenos potenciales. El panel recomienda cefepime o piperaci. • Ceftazidima es inactiva contra las bacterias grampo- específicamente diseñados para aseverar la seguridad y sitivas (incluyendo S. tazobactam sobre ceftazidima: mos.180. ferible a imipenem.cuatro motivos criptivos (incluyendo algunos estudios de caso-control) para situar a cefepime o a la combinación piperacilina/ o en consenso de expertos. tales de un β-lactámico contra Pseudomonas sp con amikacina como fluoroquinolonas o macrólidos. 27 (Supl 1): 9-38 . En forma alternativa. Por ende. Se debe notar que la mayoría de las cas”. ciprofloxacina en su lugar) como la opción primaria El Grupo 3b representa uno de los tipos de pacientes (II. pneumoniae). Por lo tanto.190. en el tratamiento y en menor grado con una fluoroquinolona. De hecho. se logró un especies. aun en aquellas cepas resistentes a car- en la UCI fue de 9 y 10%. tales como P. tales como M. dicha sinergia se observó que la respectiva frecuencia entre 39 pacientes con NAC raramente entre aminoglucósidos y fluoroquinolonas o grave en Argentina fue de 5 y 8%14. respectivamente62. Por otro lado. consideramos parenteral a tratamiento oral en pacientes con NAC de que en pacientes con NAC y shock. los estudios prospectivos. aparece aminoglucósido a una fluoroquinolona o a carbapenem como obligatoria la inclusión de un antimicrobiano de permanece incierto. Es de notar que se observó dicho beneficio por el este patógeno193 y. es Los esquemas de administración para el grupo 3 se necesario un antimicrobiano con probada actividad contra muestran en la Tabla 4. levofloxacina probó ser más eficaz que los macrólidos para el tratamiento de los pacientes con NAC por Legionella spp185. el panel considera que meropenem sería pre- menor índice de mortalidad) por el tratamiento combi. aerugino- que la incidencia de este patógeno en la NAC graves sa)160. además de la combinación probada actividad contra las baterías “atípicas”. Por ende. III). III). los β-lactámicos con. más difíciles de abordar. los carbapenems. por lo tanto. pero en aquellos en quienes se confirma una lina/tazobactam más amikacina y un macrólido o más Legionella sp como patógeno causal. pneumoniae. son baron tener menos probabilidad que ceftazidima de raros4-10.

Sin dudas. se Rev Chil Infect 2010. comparó la eficacia y β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa más un macrólido. de gatifloxacina.7 días en la duración de la estadía con cefalosporina de tercera generación (22. Uno para los regímenes que contienen aminoglucósidos. Esta superioridad se observó independientemente que los médicos clínicos seleccionaron el tratamiento de la gravedad de la neumonía y con o sin inclusión de un inicial influenciados por la gravedad de la enfermedad. se asoció hospitales canadienses. macrólido en el tratamiento combinado.4 versus 85. comparó la eficacia de un pacientes. durante el menos tres días. el grupo de consenso el tratamiento combinado puede reducir el índice de recomienda a los médicos precaución y que verifiquen mortalidad entre los pacientes con NAC y bacteriemia una buena bio-disponibilidad oral de los medicamentos neumocóccica. y de la producción de esputo. se nato (con o sin claritromicina) administrada en forma iv asociaron con un aumento de la mortalidad a 30 días. Asimismo. analizaron el efecto de principalmente por la capacidad del paciente de tolerar la mayoría de los regímenes mencionados anteriormente una dosis oral. evaluaron la eficacia y seguridad frecuencia a pacientes en clase de riesgo II a IV de PSI. como lo señaló Dowell200. seguridad de moxifloxacina contra amoxicilina/clavula. entre los pacientes con clase de riesgo vía crítica para el tratamiento de la neumonía en nueve V de PSI. Ciertamente. respectivamente).194 pacientes). Tanto la asociación de un zados con NAC moderada a grave. Otro estudio doble ciego.4%. El de esos estudios fue un gran ensayo de intervención impacto del desvío puede evidenciarse fácilmente por clínica que incluyó 1. Fogarty y cols166. 27 (Supl 1): 9-38 www. Sin embargo. Aunque regímenes antimicrobianos pueden mejorar la calidad de se observaron buenos índices de éxito clínico (> 80%) la asistencia por disminución de la mortalidad. Aun así. en Por ejemplo. Los autores demostraron una con una menor mortalidad que los macrólidos más una reducción de 1. p = 3 del artículo de Gleason y cols39.sochinf. la principal recomienda cambiar a tratamiento oral en pacientes pregunta a responder es: ¿cuándo se puede cambiar en críticamente enfermos. evidencia claramente 0.004). 75% con NAC puede observar para las cefalosporinas de segunda gene- grave). se evaluó la mientras que se puede observar el efecto opuesto para aptitud de levofloxacina para el tratamiento secuencial la combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa o en algunos estudios.6%. los macrólidos en forma única (uno de los este estudio no se efectuó una clara estratificación clínica regímenes asociados con la menor mortalidad a 30 días) de los pacientes (por ej. plazo (3.2 versus 28. especialmente en aquellos que forma segura la vía de administración del tratamiento? presentan inestabilidad hemodinámica.: enfermedad grave o modera.2%. dicho cambio no se debe intentar antes para el Grupo 3 (excepto las nuevas fluoroquinolonas) de los primeros tres días de tratamiento parenteral y se sobre el resultado clínico en pacientes añosos interna- debe limitar a los pacientes clínicamente estabilizados. Suplemento importante194-195. para el tratamiento de pacientes con NAC grave y no mente para encarar este tema196-199. El mismo sesgo se ceftriaxona (142 pacientes internados. administrada en forma de cambio a en comparación con aquellos con el mayor riesgo de 141 pacientes internados (71% con NAC grave). El panel concuerda con la mayoría de los expertos en que. contra mortalidad (clase de riesgo V de PSI). el uso de macrólidos solamente. señalar un importante sesgo sistemático en el estudio cativamente mayor para moxifloxacina en comparación anterior. la Tabla con amoxicilina/clavulanato (93. u ofloxacina) solamente. Gleason y cols39 . Los índices de curación clínica fueron mayores ración (ya sea solas o con el agregado de un macrólido). dos con neumonía adquirida en la comunidad (9. Sin embargo. Otro estudio más reciente sugiere que para ambos regímenes110. los índices de mortalidad para macrólidos esquema secuencial de ceftriaxona más amoxicilina/ solamente y asociados con la combinación de aminope- clavulanato iv-oral contra monoterapia con ertapenem. estabilidad hemo. como un aminoglucósido más cualquier otro agente.cl S25 . se encontró una eficacia signifi.: pacientes) o en una institución de asistencia de largo disminución de la tos. en el grupo completo de que incluyó 351 pacientes.751 que presentan una respuesta clínica favorable (por ej. En este estudio se encontró mejoría o resolución de los síntomas. respectivamente. se administraron aproximadamente 7. nicilina/inhibidor de β-lactamasa fueron de 9. y si la opción oral debe ser el mismo anti.8 y 22. al 90% para ambos regímenes.743 pacientes para evaluar una el hecho de que. Como en la cohorte de Gleason39. el uso de una vía crítica194. Un estudio con crólido y una fluoroquinolona “antigua” (ciprofloxacina asignación al azar que incluyó 687 pacientes hospitali. ciados con una menor mortalidad a 30 días: ya fuera Otro tema a considerar es el fármaco a utilizar para cefuroxima o una cefalosporina de tercera generación el cambio. Asimismo. seguido de moxifloxacina y Aunque estos resultados puedan sugerir que algunos amoxicilina/clavulanato oral. relativamente pocos cuando utilicen una estrategia secuencial parenteral-oral estudios con asignación al azar se diseñaron específica.5 veces con más da)85. no activa contra Pseudomonas sp asociada con un ma- microbiano administrado en forma iv. se debe con ambos regímenes. Los índices de éxito clínico fueron mayores al 90% respectivamente. que tres regímenes estuvieron estadísticamente aso- dinámica y de la fiebre)5-10. aunque el momento del cambio está determinado Observación. con buenos resultados194-195.

(NAC) es. se asumió que artículo. En vista de que el absceso pulmonar podría solamente descritos en forma escasa para levofloxacina no ser evidente en forma precoz y debido a que otros mi- -la fluoroquinolona respiratoria utilizada más amplia.cl Rev Chil Infect 2010. deben con un síndrome de aspiración adquirido en la comunidad ser rigurosamente controlados en cuanto a gravedad de predominan S. Suplemento puede observar un sesgo de ingreso en la Tabla 1 de este Fundamento. se descri. varios temas merecen discutirse nuevamente S26 www. el panel considera que los estudios que encaran que presentan alcoholismo crónico. croorganismos que no sean anaerobios pueden asociarse mente hasta la fecha. el ConsenSur recomienda tratamiento con este fármaco. incluso en los casos ambulatorios. muchos países o regiones adoptan alguno de mendación del panel sólo está dirigida a aquellos casos los lineamientos o diseñan sus propias recomendaciones que requieren tratamiento antimicrobiano. El grupo de consenso recomienda la desarrollamos lineamientos para el tratamiento inicial combinación de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasa de la NAC hacia el año 2002. Hasta donde sabemos. S. fototoxicidad y hepatotoxicidad. pneumoniae. las rama de sujetos tratados con β-lactámico solamente que evidencias actuales sugieren que el rol de estos microor- en la rama que recibió tratamiento combinado201. embargo. 27 (Supl 1): 9-38 . es decir la neumonía por aspiración prece. como así también con un cuerpo extraño o líquidos. Estos estudios de- mareos. Por ejemplo. especialmente La neumonía adquirida por adultos en la comunidad ciprofloxacina. independientemente de los datos locales. de enfermedad periodontal204-206. probablemente debido a la escasez de dichos datos. hipoglicemia. gunos casos204. el grupo de consenso considera que las “quinolonas respiratorias” se deben Resumen evitar en el tratamiento de pacientes con antecedentes de tratamiento con fluoroquinolonas. los únicos estudios Sin embargo. se puede notar una gran variabilidad entre los referido especialmente a aquella aspiración evidente de diferentes países en la selección de la elección primaria contenido orofaríngeo y gástrico que ocurre en pacientes de los agentes antimicrobianos. Este hecho puede de- dida por una injuria química (síndrome de Mendelson). cualquiera de las combinaciones de aminopenicilina/ bieron en detalle cuatro casos incluyendo dos pacientes inhibidor de β-lactamasa como opción principal y sugiere sin antecedentes de tratamiento con fluoroquinolonas202. la laringe y al tracto respiratorio inferior. Por esta razón Recomendación. en pacientes acuerdo a lo estimado por el índice de mortalidad. el panel ofrece una opción alter. dado que la frecuencia de pacientes infectados los anaerobios estrictos estaban uniformemente asocia- con VIH fue prácticamente cuatro veces mayor en la dos con la neumonía por aspiración65. Aunque la mayoría el tratamiento de la neumonía por aspiración con absceso de los efectos adversos graves antes mencionados fueron pulmonar209. dos temas importantes merecen una breve comparativos que evalúan el tratamiento antimicrobiano discusión. recientemente se revisó un total de 20 casos esquema alternativo. o berse a las múltiples causas microbianas de la NAC y las una aspiración de gran volumen luego de una obstrucción especialidades médicas involucradas. No específico. Sin embargo. secreción pútrida o “el mejor tratamiento” para pacientes con NAC grave. Hasta la década de 1990. probablemente. el agregado de ciprofloxacina a clindamicina como un De hecho. corregido. influenzae la enfermedad y que este tema permanece por dilucidar. Sobre la base de estas y otras evidencias111. la reco. una de las infecciones que afecta a los pacientes ambulatorios para la cual se ha escrito la mayor diversidad de lineamientos en todo el Neumonía por aspiración mundo. prolongación del intervalo QT mostraron que clindamicina es superior a penicilina207-208. para infecciones pulmonares por anaerobios se efectuaron cionados con algunas fluoroquinolonas nuevas tal como en pacientes con absceso de pulmón. bien documentados de fracasos clínicos203. H. obstante. considerados como de bajo riesgo. facultativos y microaerófilos pueden tener un papel en al- nativa apta y auspiciosa: las nuevas fluoroquinolonas. aureus. En cambio. permanecen Amoxicilina/clavulanato también probó ser efectiva para como una preocupación importante6. Streptococcus spp Para este Grupo 3. Por lo ganismos puede estar limitado solamente a los pacientes tanto. y Enterobacteriaceae205.se informaron varios fracasos del con la neumonía por aspiración. Sin como la alternativa (II. La mayoría de ellos concuerdan en que el tra- tamiento antimicrobiano debe ser ajustado inicialmente Aunque todos los casos de neumonía suponen una de acuerdo con la gravedad de la infección o con la “micro aspiración” previa de contenido orofaríngeo a presencia de co-morbilidades y el patógeno etiológico. Además. III). puede consultarse en otro lugar204. Los potenciales efectos adversos graves rela.sochinf. este tema está Aun así. sobre la base de varias como primera opción y clindamicina más ciprofloxacina evidencias locales en Sudamérica (ConsenSur I). como así también el tratamiento general la disponibilidad o el costo de los antimicrobianos. El diagnóstico clínico los diferentes sistemas de asistencia de salud que afectan diferencial.

pneumoniae). e impacto clínico del tratamiento combinado). CRB-65). tal como del tratamiento. CURB-65. estratificar la presente propuesta. deben abordarse nuevas consideraciones res en la práctica clínica (por ej. Rev Chil Infect 2010.cl S27 . 27 (Supl 1): 9-38 www. se reportaron en la primera versión del ConsenSur (ConsenSur I). los nuevas evidencias sobre el desempeño de la prueba diversos lineamientos actuales ayudaron a organizar y rápida para el diagnóstico etiológico de NAC (por ejem. Como munidad (SAMR-AC) y Legionella spp. Suplemento como sigue: ciertos puntajes clínicos además del Índice plo.: reformulación de la dosis. duración emergieron algunos patógenos en la región. Legionella urinaria y antígenos de Streptococcus Fisiológico de Severidad (IFS) se hicieron más popula. terapéuticas (por ej. ConsenSur II.sochinf. emergencia de antimicrobianos nuevos Staphylococcus aureus resistente adquirido en la co.

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pneumoniae. con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico. falta de aire.sochinf. pneumoniae (III) En caso de sospecha epidemiológica o clínica. se les debe efectuar una radiografía de tórax (II) Si en ella se evidencian nuevos infiltrados. se debe decidir el lugar de asistencia médica en forma acorde (II) Estudios microbiológicos No se recomiendan los estudios microbiológicos en pacientes que se traten en forma ambulatoria (II). como así también en pacientes con mal resultado sin expli- cación. frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/minuto. En pacientes que ingresen a UCI. Clin Infect Dis 1994. deberían efectuarse pruebas a partir de muestras séricas dobles para C. Modificadas de Gross y cols* Grado de evidencia Definición I Datos de al menos un estudio adecuadamente con asignación al azar y controlado II Resultados claros de al menos un estudio bien diseñado (incluyendo estudios de cohorte o caso control) III Evidencias de opiniones de expertos. et al. M. Martone WJ. 18: 421-7. con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico. Suplemento Cuadro 1. glicemia sérica y medición de saturación de O2 (II) Serología para VIH Cualquier paciente sin co-morbilidades y que requiera hospitalización. Krause PJ. Cuadro 2. evaluación renal (incluyendo medición de electrolitos en suero) y hepática mínima. series de casos o estudios descriptivos * Gross PA. se les deberá efectuar un hemograma completo. cerebrovasculares. CRB-65) (II) Lugar de atención del paciente Luego de que el paciente es categorizado como se sugiere. se debe someter a una prueba serológica para VIH (III) Estratificación según riesgo Los pacientes se deben estratificar en forma subsiguiente para la clase de riesgo. Dellinger P. Purpose of quality standards for infectious diseases. diabetes mellitus y en ausencia de: estado mental alterado. se les debe efectuar cultivo de sangre y análisis del esputo. crepitaciones en la auscultación. estos pacientes deben considerarse afectados por una NAC (I) Pruebas de laboratorio general Las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias en pacientes bajo 50 años de edad sin ante- cedentes de enfermedades neoplásicas. pulso ≥125/lpm. Barret TL. Fuerza de la evidencia científica que respaldan las recomendaciones de ConsenSur II (año 2009). Resumen de recomendaciones ConsenSur II (año 2009) para la evaluación de adultos con neumonía adquirida en la comunidad Item Recomendación y grado de evidencia De la Rx de tórax A los pacientes con tos productiva. presión arterial sistólica < 90 mmHg y temperatura < 35 ºC o ≥ 40 ºC (III) De lo contrario. se pueden investigar otros microorganismos (II) Rev Chil Infect 2010. pneumoniae y antígeno urinario para Legionella spp y S. McGowan JE Jr. El panel considera que la pauta PORT es un sistema de calificación adecuado. 27 (Supl 1): 9-38 www. falta de aire. A todos los pacientes que se internen en una sala clínica general o en un sitio de asistencia domiciliaria. Sin embargo. renales o hepáticas. se les debe efectuar una radiografía de tórax (II) A los pacientes con tos productiva. insuficiencia cardíaca con- gestiva.cl S35 . ciertas clasificaciones clínicas además de la PSI podrían ser más adecuadas en la práctica clínica (por ej. crepitaciones en la auscultación.: CURB-65.

se podría utilizar ciprofloxacina en su lugar) como opción principal Neumonía por aspiración Combinaciones de aminopenicilina / inhibidor de (II. Resumen de recomendaciones ConsenSur II (año 2009) para el tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la comunidad Categoría de paciente Esquema antimicrobiano Grado de evidencia Grupo 1a. tabaquismo. pacientes de 60 años de edad o mayores. III) β-lactamasas (iv) S36 www. III) UCI. se prefiere levofloxacina o moxifloxacina sobre los macrólidos y se recomienda tratamiento combinado con macrólidos en pacientes en shock Grupo 3b. incluyendo asma. Suplemento Cuadro 3.sochinf. pacientes con NAC grave que requieren internación en Cefepime o piperacilina / tazobactam + amikacina (II. pacientes bajo 60 años de edad sin evidencia de Amoxicilina (I) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).cl Rev Chil Infect 2010. pacientes que se manejarán en el domicilio Ceftriaxona (III) (tratamiento domiciliario) Grupo 3a. sin riesgo de NAC causada por P. II. pacientes que se manejarán en una sala general del Aminopenicilina ± un inhibidor de β-lactamasas (I. aeruginosa y un macrólido o más levofloxacina (si no está disponible. que Combinaciones de amoxicilina / inhibidor de (I. aeruginosa de β-lactamasas + un macrólido o una “fluoroquinolona respiratoria” (levofloxacina o moxifloxacina iv). II. II) presentan cualquier de los factores predisponentes mencionados β-lactamasa anteriormente Grupo 2a. III) UCI. con riesgo de NAC causada por P. alcoholismo o diabetes mellitus Grupo 1b. pacientes con NAC grave que requieren internación en Combinaciones de aminopenicilina/ inhibidor (I. 27 (Supl 1): 9-38 . II) hospital o sala de enfermería Grupo 2b. Con positividad para antígeno de Legionella.

5 g/dl* † (1 punto) R Frecuencia respiratoria – Corte ajustado por edad † (1 punto) Edad ≤ 50 años > 50 años FR ≥ 25 resp/min ≥ 30 resp/min T Taquicardia ≥ 125 lpm † (1 punto) C Confusión (reciente) † (1 punto) O Oxígeno bajo – Corte ajustado por edad † (2 puntos) Edad ≤ 50 años > 50 años PaO2* < 70 mmHg < 60 mmHg O Saturación de O2 ≤ 93 % ≤ 90 % o (si está con O2): PaO2/FiO2* < 333 < 250 P pH Arterial < 7. SMART-COP Herramienta para la predicción de la posibilidad de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) para requerir apoyo intensivo respiratorio o vasopresor (intensive respiratory or vasopressor support .2 Edad > 65 años de edad 1 4 31. pH arterial 3 – 4 puntos: Riesgo moderado (1 en 8) de necesidad de IRVS y PaO2 pueden obviarse y utilizarse la siguiente interpretación: 5 – 6 puntos: Riesgo alto (1 en 3) de necesidad de IRVS 0 puntos: Muy bajo riesgo de necesidad de IRVS ≥ 7 puntos: Riesgo muy alto (2 en 3) de necesidad de IRVS 1 punto : Bajo riesgo (1 en 20) de necesidad de IRVS 2 puntos: Riesgo moderado (1 en 10) de necesidad de IRVS 3 puntos: Riesgo alto (1 en 6) de necesidad de IRVS ≥ 4 puntos: Riesgo alto (1 en 3) de necesidad de IRVS Adaptado de Charles P. Suplemento Apéndice Calificación CRB-65 para definir la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos Característica Puntaje Puntos acumulados (Puntaje CRB-65) Probabilidad de muerte (%) Ninguna 0 0 0. 260: 93-101.9 Confusión 1 1 5.sochinf. J Intern Med. los resultados de albúmina. 2006. 27 (Supl 1): 9-38 www.35* mmHg † (2 puntos) Puntaje total puntos Interpretación: 0 – 2 puntos: Bajo riesgo de necesidad de IRVS * Para los médicos de asistencia primaria. 47: 375-84. et al.2 Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones /min 1 2 12.IRVS) NAC confirmada con radiografía de tórax S PA sistólica < 90 mmHg † (2 puntos) M Compromiso multilobar en Rx de tórax † (1 punto) A Albúmina < 3.0 Presión arterial sistólica < 90mm3 1 3 31. Rev Chil Infect 2010. et al. Clin Infect Dis 2008.cl S37 .2 Adaptado de Bauer TT.

S38 www. NOTA. cirrosis y asplenia. < 100.44: S27–S72. presión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado. b La necesidad de ventilación no invasora puede sustituir la frecuencia respiratorio > 30 respiraciones/min o un índice PaO2/FiO2 <250.000 céls/mm3) Hipotermia (temperatura central. PaO2/FiO2. hiponatremia.cl Rev Chil Infect 2010.000 céls/mm3) Trombocitopenia (recuento de plaquetas. c Como resultado de infección solamente. Clin Infect Dis 2007. nitrógeno ureico en sangre. acidosis metabólica inexplicada o aumento del nivel de lactato. < 36 °C) Hipotensión arterial requiriendo reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores Ventilación mecánica invasora Shock séptico con necesidad de vasopresores Adaptado de Mandell L. < 4. et al. 27 (Supl 1): 9-38 . Suplemento Criterios modificados de la Sociedad Americana del Tórax (American Thoracic Society) para definir neumonía grave adquirida por adultos en la comunidad Criterios menoresa Frecuencia respiratoriab > 30 respiraciones/min Índice PaO2/FiO2b < 250 Infiltrados multilobares Confusión/desorientación Uremia (nivel de NUS. NUS. alcoholismo agudo/deprivación aguda de alcohol.sochinf. >20 mg/dl) Leucopeniac (recuento leucocitario. a Otros criterios a considerar incluyen hipoglicemia ( en pacientes sin diabetes mellitus).

A. Agradecemos profundamente a Héctor Arenoso del Departamento Médico de Laboratorios Bagó SA. Agradecimientos Artículo Original Agradecemos sinceramente a los miembros de la versión anterior del ConsenSur (ConsenSur I. El ConsenSur II fue apoyado por una beca de Laboratorios Bagó S. cuya base sustenta la presente versión.sochinf. por la ayuda logística en el desarrollo y funcionamiento del ConsenSur II.cl S39 . ver referencia 17). www. Argentina.

use el término completo en los títulos y en su primera cita en resúmenes.sochinf. tablas y figuras.cl . aureus meticilina resistente VIH : virus de inmunodeficiencia humana FLU : influenza SAMS : S. ATP : adenosin trifosfato ITU : infección tracto urinario simplex BAAR : bacilo ácido-alcohol resistente LBA : lavado broncoalveolar TTL : toxina termolábil BCG : bacilo de Calmette-Guerin LCR : líquido cefalorraquídeo TTS : toxina termosensible CBM : concentración bactericida mínima LPS : lipopolisacárido TCID 50 : dosis media infectante en cultivo de CIE : contrainmuno electroforesis MBA : meningitis bacteriana aguda tejidos CIM : concentración inhibitoria mínima PBP : penicillin binding protein (proteína VDRL : Venereal Disease Research Labora- CMV : citomegalovirus ligadora de penicilina) tories CVC : catéter venoso central PCR : proteína C reactiva VEB : virus de Epstein Barr DTP : difteria-tétanos-pertussis PMN : polimorfonuclear VHA : virus de hepatitis A ECEA : Escherichia coli enteroadherente PPD : purified protein derivative VHB : virus de hepatitis B ECEH : Escherichia coli enterohemorrágica RAM : recuento absoluto de monocitos VHC : virus de hepatitis C ECEI : Escherichia coli enteroinvasora RAN : recuento absoluto de neutrófilos VHD : virus de hepatitis D ECEP : Escherichia coli enteropatógena RIA : radioinmunoanálisis VHE : virus de hepatitis E ECET : Escherichia coli enterotoxigénica RM : resonancia magnética VHH 6-8 : virus herpes humano 6-8 EIA : Ensayo inmonoanálisis RN : recién nacido VHS : velocidad de eritrosedimentación ELISA : ensayo inmunoenzimático RPC : reacción de polimerasa en cadena VHS 1 : virus herpes simplex tipo 1 ETS : enfermedades de transmisión sexual RPR : Rapid Plasma Reagin VHS 2 : virus herpes simplex tipo 2 FC : fijación de complemento SAMR : S. aureus meticilina sensible VPI : virus polio inactivado FNT : factor de necrosis tumoral SDA : síndrome diarreico agudo VPO : virus polio oral HBsAg : antígeno de superficie de hepatitis B SDRA : síndrome de distress respiratorio del VRS : virus respiratorio sincicial Hib : Haemophilus influenzae tipo b adulto VVZ : virus varicela-zoster HTLV : virus linfotrópico de células T huma. Sin embargo. ADN : ácido desoxi ribonucleico IFD : inmunofluorescencia directa SNC : sistema nervioso central ADV : adenovirus IFI : inmunofluorescencia indirecta TAC : tomografía axial computarizada AMP : adenosin monofosfato IFN : interferón TBC : tuberculosis ARN : ácido ribonucleico IL : interleukina TORCH : síndrome de infección congénita por ASO : anti estreptolisina O IRA : infección respiratoria aguda Toxoplasma. rubéola. H. SIDA : síndrome de inmunodeficiencia adqui- nas rida ABREVIATURA DE INSTITUCIONES Y ORGANISMOS DE USO FRECUENTE ABREVIATURAS DE UNIDADES Y MEDIDAS DE USO COMÚN ACIP : Advisory Committee for Immunization Practices Término Abreviatura Centímetro cm CDC : Centers for Disease Control and Prevention Centímetro cúbico cc CONASIDA : Comisión Nacional del SIDA Gramo g EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer Kilogramo kg FDA : Food and Drug Administration Hora h Litro l ISP : Instituto de Salud Pública Microgramo µg MINSAL : Ministerio de Salud Miligramo mg NCCLS : National Committee for Clinical Laboratory Standards Mililitro ml Milímetro mm NIH : National Institute of Health Milímetro cúbico mm 3 OMS : Organización Mundial de la Salud Minuto min OPS : Organización Panamericana de la Salud Segundo seg dosis media infectante en cultivo de tejidos TCID 50 PAI : Programa Ampliado de Inmunizaciones Unidades formadoras de colonias ufc SOCHINF : Sociedad Chilena de Infectología Unidad formadora de placa ufp El Comité Editorial acogerá favorablemente la sugerencia de otras abreviaturas enviadas por los lectores. Abreviaturas de términos médicos frecuentes Pueden emplearse desde su primera mención en el texto. CMV. S40 www. otros.