You are on page 1of 3

All India Institute of Medical Sciences 

TEL : 91­11­26588500, 91­11­26588700, 91­11­26589900 
FAX : 91­11­26588663, 91­11­26588641 
 
 

Registration Slip ­ AIPGMEE ­ 2011 MD/MS/PG Diploma Courses 
        

Application No.  8053064312  14.d) College from which  Country Name: UKRAINE   
passed MBBS  College Code: 9999
Application Date  15­Nov­2010 
College Name: LUGANSK STATE 
1) Course Applied  MD/MS/PG Diploma Courses  INSTITUTE OF MEDICAL SCIENCE   
2) Community  OBC  15) Marks And Percentage  Max Marks: 5 
3) Physically Handicapped  No  in MBBS Examination  Marks Obtained: 4 
4) Sex  Male  Percentage: 80.00% 
5) Nationality  Indian  16.a) Permanent Registration 
25010 
Number 
6) Name  ABDUL JALEEL.A 
16.b) Date Of Registration  23­Mar­2003 
7) Father's Name  A.KUNHALAN 
16.c) Issuing Authorities of 
8) Mother's Name  E.K.ITHACHU  14 Kerala 
Registration 
9) Date of Birth  05­May­1975 
17) Counselling Center 
10) State Of Domicile  Kerala  Chennai D4 
Choice 
11) Exam Center Choice  Bangaluru  18) Phone No.  0483­2836455 
11.1) Exam Center Code  02  19) Mobile No.  9447649266 
12) Internship Status  Completed  20.a) Address  DR.ABDUL JALEEL S/O A.KUNHALAN 
12.a) Internship Starting Date  29­Sep­2001     PANAKKAD 
12.b) Internship Completiion     PATTARKADAVU .P.O 
30­Sep­2002 
Date 
   MALAPPURAM 
12.c) Number Of Months Of 
12     KERALA 
Internship 
20.b) City  KOZHIKODE 
13) Whether pursuing any PG 
No  20.c) State  Kerala 
Course 
14.a) Qualified From  Foreign Degree  20.d) Pin Code  676519 
14.b) Qualifying Examination  MBBS  23) Mark Of Identification  A black mole over collar bone 
14.c.1) Year Of Admission  Sep­1995  24) Email Id  jaleel43@yahoo.com 
14.c.2) Year Of Passing       
29­Jun­2001 
Examination  Branch Code  2206 
Payment Date  15­Nov­2010 
Payment Details 
Mode Of Payment  Challan 
Journal Number  017447662 

UNDERTAKING: I solemnly affirm that the information furnished above is true and correct in all 
respects.l have not concealed any information.I realise that if any information furnished here in is 
Please affix your recent  found to be incorrect or untrue,I shall be liable to civil/criminal prosecution and also forgo my claim to 
passport size photograph as  the seat in the institute.Further,I affirm that no proceedings in respect of any civil/criminal offence 
prescribed in prospectus.  alleged to have been committed by me are pending before any criminal court in India. I agree to abide 
by the rules and regulations governing this examination and as contained in the Prospectus. 

 22)    

21 a) 21 b) 21 c)

 
Candidate's Left Thumb Impression Signature of the Candidate Signature & seal of attesting authority:
(within the box)  (within the box)  (within the box) 

 I agree  to abide by the Rules and Regulations governing this Examination and as contained in the Prospectus. but whose internship is likely to be completed on or before 31­03­2011)                           Certified that Ms. my candidature/admission may be cancelled. I undertake that in the  event to any communication from my Institution/Department withholding permission to my appearing in the above Entrance  Examination/admission to the course. **I hereby declare that I belong to the _______________ Community which is recognised as a backward class by the Government of India for  the purpose of reservation for admission in Central Government Institution as per orders contained in Department of Personnel and Training  Office Memorandum No 36012/22/93­Estt.2010 _______________________________ Signature of Candidate***  Name & Permanent Address: _______________________________ (in BLOCK letters)                                                                            Date : ______________ _______________________________ Place: ______________ _______________________________ _______________________________ Attested                                                                                                      *     May be deleted if the candidate is not persuing any PG  _______________________________________ Degree/Deploma Course/is not employed  Signature of Gazetted Officer/Principal  **    May be deleted if the candidate is not belongs to OBC. ***  The signature should be attested by a Gazetted Officer/Principal.2011. which is modified vide Department of  Personnel and Training Office Memorandum No 36033/3/2004 Estt.3. (SCT)./Mr. *Certified that I have informed the Head of my Institution/Department in writing that I am applying for this examination.     UNDERTAKING  (To be completed by the applicant)  I solemnly affirm that information furnished in the Scannable Application Form is correct and nothing has been concealed.                   He/She is presently undergoing 12­Months# compulsory Rotating Internship Training which started on________________                     and is likely to be completed on__________________.  ______________________________________________                   Signature of Dean/Principal/Head of the Institution  Place:_________________________                    Date:__________________________  # The Compulsory Rotating Internship Period must be of 12 complete  months and not less even a single day under any circumstances e. No condonation of Internship shall be accepted  Seal Application Number  8053064312  . It is also declared that I do not belong to persons/sections(Creamy Layer) mentioned in Column 3 of the Schedule to the above reffered office Memorandum. (Res. I shall be liable to civil/criminal prosecution and also forgo my claim to  the seat in the college. I also declare that the condition of status/annual  income for creamy layer of my parents/guardian is within prescribed limits as on financial year ending on March 31.g. Seal  INTERNSHIP COMPLETION CERTIFICATE                (To be furnished by the candidate whose 12­Months# Compulsory Rotating Internship has not been completed                 till the time of submission of the application. dated 8/9/1993. that my candidature for Examination/selection and admission to the course will be liable to be cancelled.) Dated 9/3/2004. Further. I realise that if at any  stage any information furnished herein is found to be incorrect or false.2010 to 4._____________________________________________________was a student of MBBS/BDS Course                    of this Institute/College from_____________________to_____________________and has passed the final Professional examination                   held in______________.3. dated 8/9/1993.  5.

  Incomplete application shall be rejected  ANSARI NAGAR. All columns have been filled on both sides of Registration Slip. Slip and Bank Challan  Form by Applicant  From. Ensure check list items are completed and inserted duly into A4 Size Envelope. _______________________________________________ _________________________________ Candidate's Signature  _______________________________________________ _______________________________________________  . PLEASE CHECK THE FOLLOWING POINTS AND TICK () IN THE BOX.   Label for Envelope  Cut the label and paste it on A4 Size Envelope firmly without any fold.  ALL INDIA INSTITITUTE OF MEDICAL SCIENCES. CHECK LIST The ASSTT. NEW DELHI­110608   Challan AIIMS Copy inserted properly  Bank Journal No. is written neatly on Reg.CONTROLLER OF EXAMINATIONS.  otherwise your application will be rejected. Application for the AIPGMEE ­2011  MD/MS/PG  Diploma Courses  8053064312  To.