You are on page 1of 3

RM / 001 / GD

REKAM MEDIS
INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. RM :

PENDAFTARAN TGL : …………………………. PKL : ……..… : …..……. WIB


NAMA LENGKAP : …………………………..…………………………. Tgl Lahir/ JNS KELAMIN : ……….............. / LK / PR *)
CARA BAYAR : ……………………………………………. PEKERJAAN : …………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
CARA DATANG : DATANG SENDIRI
RUJUKAN RS / PUSKESMAS / KLINIK SWASTA / DOKTER / PERAWAT / BIDAN *)
:………………………………………………………… Dx. RUJUKAN : ……………..………………………………
DIANTAR OLEH : ………………………………………+…………………….
Diisi oleh dokter
DATANG KE IGD TGL : ………………….. PKL ……. : ….. WIB PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM
DIPERIKSA TGL :…………………… PKL ……. : ……WIB YA / TIDAK
DOKTER :……………………………………….………………………

JENIS KASUS :
A. NON TRAUMA : PENY.DALAM / BEDAH / ORTHOPEDI / ANAK / KEBIDANAN & KANDUNGAN / SARAF / PARU /
THT - KL / JANTUNG /MATA / LAIN – LAIN ………….…………………………………………………………………………………………
B. TRAUMA :
B.1. KLL B.2. PENGANIAYAAN B.3. INTOKSIKASI B.4. LEDAKAN
B.5. KECELAKAAN KERJA B.6. BUNUH DIRI / PERCOBAAN BUNUH DIRI B.7 GIGITAN
B.8. KECELAKAAN RUMAH TANGGA B.9. KEBAKARAN B.10. KDRT B.11 LAIN – LAIN ………………………..

SURVEY PRIMER :
1. AIRWAY DAN C-SPINE IMMOBILIZATION :……………………………………………………………………………….…………………….
2. BREATHING :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. CIRCULATION :…………………………………………………..………………………………………………………………………………………
4. DISABILITY :……………………………………………….…………………………………………………………………………………………..
5. EXPOSURE :………………………………………………………..………………………………………………………………………………….
RESUSITASI : ………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SURVEY SEKUNDER :
A. KELUHAN UTAMA : ................................................................................................................................................
B. ANAMNESIS : ………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………………..……………………………….……………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………….………………………………………….

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : …………………………………………………………………………..….…………………………………………


RIWAYAT ALERGI : …………………………………………………………………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN FISIK

BERAT BADAN …………… Kg

1. TANDA VITAL : TINGKAT KESADARAN ………………………………….. ( GCS : E ………. V ………… M ………… )

( TTV diisi oleh perawat ) TENSI : ………… MmHg NADI : …… x/menit SUHU : …….. OC RR …… x / menit

Hal 1 dari 3
RM / 001 / GD

1. Kepala dan Wajah …………………...………………………………


…………………………………………………………………………………
………............................................................................
2. Cervical Spine ……………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………
………………………..………………………………………………………
3. Thorax……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
4. Abdomen…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(termasuk rectum, pelvis, & system genitourinaria ).
5. Pemeriksaan Neurologis …..……………..………………………
…………………………………………………………………………………
BELAKANG
6. Ekstremitas / Muskuloskeletal ……...……..…………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..………………

CATATAN KLINIS KHUSUS / STATUS LOKALIS :

……..
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………

2. ASESMEN NYERI ( diisi oleh dokter atau perawat )


a. Wong Baker FACES Pain Rating Scale ( Anak – Anak < 14 Th )

0 2 4 6 8 10
Tidak Sedikit Cukup Lumayan Sangat Sangat Amat
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri

b. Numeric Pain Rating Scale ( Dewasa )

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tdk Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat terkontrol Nyeri berat tdk terkontrol

3. SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN USIA LANJUT ( > 65 TH ) ( diisi oleh dokter atau perawat )
a. Kemampuan berjalan Baik Sulit berjalan
b. Perubahan tekstur kulit Ada Tdk ada
c. Inkontinensia urine Ada Tdk ada
d. Penggunaan gigi palsu Ya Tidak
e. Potensi terjadi decubitus Ada Tidak

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : _____________________________________________________________
Radiologi : _____________________________________________________________
Laboratorium : _____________________________________________________________

D. DIAGNOSA MASUK :………………………………………………………………………………………………………….…………………..


DIAGNOSA BANDING : …….………………………………………………………………………………………….…………………………….
RM / 001 / GD

Hal 2 dari 3

TGL /
Planing : Pengobatan/Penatalaksanaan/Rencana Tindakan/Konsultasi PARAF F.
JAM
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
F.
TINDAK LANJUT :

Konsul dokter spesialis : ………………………………………………………………..……………………………………………………..


Alih Rawat dokter spesialis : .......................................................................................................................
Dipulangkan untuk kontrol poliklinik ……………………………………………………………………………….……………………
Dirawat di ruang : ……………………………………………………. Kelas ……………………………………….……………………….
Meninggal dunia : Hari …….………………………….Tanggal ……………………………….Pukul ……….. : ………… WIB
Dirujuk / Pindah Ke RS ..………………………………………………………. Atas dasar:
Tempat penuh Permintaan pasien Fasilitas Lainnya …….………………………….…....
Selesai layanan IGD Pukul ………. : …………… WIB

G. CATATAN LAIN: ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Dokter IGD

(…..……………………….…………..…………….)
Tanda tangan & Nama terang

Hal 3 dari 3