Tarikh :-

Bersamaan :-

Kepada,

Sesiapa yang berkenaan.

Tuan,

PENGESAHAN AKUAN BUJANG

Perkara di atas adalah dirujuk.

Dengan ini dimaklumkan bahawa penama ………………………………………………........

……………………………. bernombor kad pengenalan : ………..…………………….........
dan beralamat di ………………………………………………………………………………..
…………………………………………. adalah disahkan bujang dan belum pernah
berkahwin.

Surat akuan bujang ini hanya boleh di terima pakai sehingga selesai permohonan
perkahwinan beliau.

Diharapkan berada dalam perhatian pihak tuan.

“MERAKYATKAN PENTADBIRAN DAN PEMBANGUNAN”

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Yang Benar,

……………………………
( )