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V CURSO DE

EMERGÊNCIAS

DA LIGA ACADÊMICA DO
TRAUMA

Universidade Federal do Paraná

Hospital do Trabalhador
LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
UFPR/HT

Orientadores
Dr. Iwan Collaço
Dr. Rodrigo Furtado
Dr. Adonis Nasr

Coordenadores
Daniela Carneiro
Fernando Roberto Coelho
Thaís Midori Bagatin

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APOSTILA DO CURSO DE
EMERGÊNCIAS
DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA

COLABORADORES:

Camila Fachin
Carla Paz
Christiane Kawasaki
Daniela Seidel
Danielle Tavares
Júlio Macedo
Marco A. Nisiide
Piratan Araújo Neto
Tatiana de Oliveira

REVISÃO:
Adriana Pires de Oliveira
Bruno Borralho Gobbato
Guilherme Emanuel Bruning
James Alberton
Rodrigo Gribosi
Rodrigo Piccione Colatusso

Comissão Organizadora do V Curso de Emergências da LiAT:

Bruno Borralho Gobbato

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Daniela Carneiro
Fernando Roberto Coelho
Thais Bagatin
Viviane Bressan
Willian Cecilio

Membros da Liga Acadêmica do Trauma

• Nota:
Esta apostila foi escrita pelos colaboradores acadêmicos do Curso de Medicina da UFPR
acima citados, tratando-se de um instrumento de orientação ao estudo dos assuntos
ministrados ao longo do Curso de Emergências da Liga Acadêmica do Trauma UFPR-HT.

V CURSO DE EMERGÊNCIAS................................................................................................................1
DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA ..................................................................................................1
Universidade Federal do Paraná..................................................................................................................1
INTRODUÇÃO.........................................................................................................5
10.1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................................47
10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO...........................48
10.3. AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO........................................................................................49
Queimaduras de primeiro grau......................................................................................................................50
Queimaduras de segundo grau ou de espessura parcial.................................................................................50
Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total......................................................................................50
10.3.4. Estabilização do Doente Queimado...............................................................................................50
A. Via Aérea..............................................................................................................................................50
B. Respiração.............................................................................................................................................50
C. Volume Sangüíneo Circulante..............................................................................................................51
Sangue.......................................................................................................................................................51
Radiografias...............................................................................................................................................52
10.4.6. Cuidados com Queimaduras Especiais..........................................................................................53
A. Queimaduras Químicas.........................................................................................................................53
B. Queimaduras Elétricas..........................................................................................................................53
10.5. CRITÉRIOS PARA TRANSFERÊNCIA............................................................................................53
10.6. TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TÉRMICAS...................................................54

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INTRODUÇÃO

A Liga Acadêmica do Trauma UFPR-Hospital do Trabalhador (LiAT) foi


fundada em maio de 1999, sob a orientação do Dr. Iwan Collaço, professor
Coordenador da Disciplina do Trauma e chefe do serviço de Cirurgia Geral do
Hospital do Trabalhador (HT). Acadêmicos do Curso de Medicina da UFPR e
Cirurgiões Gerais do HT iniciaram as atividades da Liga, com reuniões e palestras
sobre diversos tópicos em Trauma.
No segundo semestre do mesmo ano, foi realizado com grande sucesso o
“Curso de Atendimento Pré-Hospitalar em Trauma e Emergência”, somente para
os integrantes da LiAT, com simulado organizado e realizado em conjunto com o
SIATE-Curitiba.
Nos moldes deste curso realizado em 1999, os Orientadores,
Coordenadores e Membros da LiAT idealizaram o quarto “Curso de Emergências
da Liga Acadêmica do Trauma UFPR-HT” para este segundo semestre de 2003.
Aberta aos acadêmicos de Medicina em geral e aos demais profissionais e
acadêmicos interessados, o “Curso de Emergências” faz parte do cronograma
semestral da LiAT, sendo um meio importante de aprendizado e revisão de
conhecimentos sobre o atendimento ao politraumatizado no Hospital do
Trabalhador.

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1. HISTÓRICO

Os Primeiros Socorros são cuidados imediatos prestados à pessoa, vítima


de acidente ou mal súbito, até que se possa obter assistência médica adequada.
Os protocolos do PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support) e ATLS
(Advanced Trauma Life Support) foram criados para promover uma estrutura para
o manejo do paciente politraumatizado. Têm como intenção, possibilitar que
qualquer médico tenha conhecimento do manejo efetivo do paciente
politraumatizado.
Estes protocolos originaram-se nos Estados Unidos em 1976, quando um
cirurgião ortopedista, pilotando um monomotor, caiu com seu avião num campo
em Nebraska. Sua esposa morreu e três de seus filhos apresentavam ferimentos
graves. Ele, então, aterrorizado com o tratamento desordenado de seus filhos,
revolucionou os cuidados com o trauma através do mundo.
Vários médicos, equipes e grupos de enfermeiros de Nebraska,
começaram a criar um conjunto de protocolos para o manejo destes pacientes.
Estes protocolos foram então incorporados e modificados pelo Colégio Americano
de Cirurgiões, que publicou a primeira versão do ATLS em 1980. A publicação
original é revisada e atualizada constantemente.
O conhecimento dos protocolos de atendimento ao politraumatizado
torna-se essencial aos profissionais da área Médica, de Enfermagem, e
relacionados, uma vez que estes pacientes necessitam de cuidados especiais
desde o primeiro atendimento, para que possam se recuperar sem seqüelas, ou
com o mínimo possível de alterações na forma de viver.

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2. CINEMÁTICA DO TRAUMA

Cerca de 90% das lesões sofridas por um paciente podem ser


identificadas quando se conhece a forma como o evento causador das lesões
ocorreu.
Deve-se dar atenção ao que pode tê-lo precedido, como uma convulsão,
uso de drogas / álcool, perda da consciência antes do impacto, etc. A história
sobre essa fase deve conter:
1- O tipo de evento traumático, por exemplo, colisão entre
veículos, quedas, ferimentos penetrantes, etc.
2- Estimativa da quantidade de transferência de energia que
ocorreu, por exemplo, velocidade do veículo no instante do
impacto, altura da queda, calibre da arma.
3- Tipo de colisão ou impacto do paciente com o objeto.
Os mecanismos de trauma podem ser classificados como contusões
(mais comuns), explosões e ferimentos penetrantes.
Dentro de cada tópico citado acima, veremos algumas considerações.

3.1. COLISÃO AUTOMOBILÍSTICA


Podem ser subdivididas em: 1)colisões entre a vítima e o veículo ou entre
a vítima e algum objeto fora do veículo, e 2)colisões entre os órgãos da vítima e a
estrutura externa do seu corpo (compressão dos órgãos).

3.1.1. Impacto Frontal


É a colisão contra um objeto que se encontra em frente ao veículo. Ocorre
redução súbita da velocidade, e o ocupante que não esteja devidamente contido
continua a se movimentar para frente. Caso se choque contra alguma parte da
cabine, sua velocidade irá ser reduzida; caso contrário ele poderá ser ejetado do
veículo.
Dentre as causas de lesão que podem ocorrer, as mais comuns são:
colisão da cabeça contra o pára-brisa, do tórax anterior contra o volante, dos
joelhos contra o painel inferior e dos pés contra o fundo do painel.

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O paciente pode apresentar, então, feridas de partes moles em face e
tórax, compressão de caixa torácica com contusão pulmonar ou até mesmo
pneumotórax, fratura de arcos costais e esterno, contusão abdominal e
compressão de vísceras, fratura de fêmur, luxações, etc. É o tipo de impacto que
mais causa lesões e mortes em acidentes de trânsito.

3.1.2. Impacto Lateral


Este tipo de colisão só perde para impactos frontais em causa de morte e
lesões. Deve-se dar importância ao lado do veículo que recebeu a colisão e à
posição que o paciente ocupava, além do grau de deformidade do veículo. A
maioria das lesões ocorre por compressão de pelve e tronco, do lado acometido
(direito pulmão e fígado e esquerdo pulmão e baço).

3.1.3. Impacto Traseiro


Esse tipo de colisão geralmente ocorre quando um veículo está parado e
outro o atinge por trás. Os ocupantes são arremessados para frente e, pela
posição dos assentos, o tronco sofre aceleração para adiante. A cabeça dos
ocupantes não acompanha essa aceleração, pois o encosto da cabeça não está
devidamente posicionado. Com isso, o corpo acelera e a cabeça não acompanha,
ficando o pescoço em hiperextensão, por cima do suporte da cabeça. Tal
hiperextensão estira as estruturas de sustentação do pescoço, produzindo lesão
por mecanismo de chicote (whiplash).
Podem ocorrer: fraturas de lâminas, dos pedículos e dos processos
espinhosos das vértebras e fraturas em vários outros locais, devido ao contato
direto entre os ossos.

3.1.4. Capotamento
Nesse caso, o ocupante que não esteja contido pode chocar-se contra
qualquer parte da cabine. As lesões podem ser deduzidas a partir da observação
das áreas de impacto na pele do paciente. Admite-se que esse tipo de colisão
produza lesões mais graves por causa dos deslocamentos múltiplos que ocorrem
durante a capotagem.

3.1.5. Ejeção de dentro do veículo

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Nesses casos, as lesões podem ser maiores devido ao impacto também
provocado contra o solo. A probabilidade de lesões nessa forma de acidente
aumenta em 300%. Deve-se estar atento às lesões ocultas.

3.1.6. Lesão de órgãos


A. Lesões por compressão
Sempre causadas quando a parte do anterior do tronco deixa de se
deslocar para frente e a parte posterior continua o deslocamento. As vísceras
ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal e a coluna vertebral. São
exemplos as contusões miocárdicas, pulmonares e de vísceras abdominais.
Uma característica peculiar nesse caso é o fato de ser comum a vítima
inspirar e fechar a glote. Desta maneira pela oclusão e compressão da caixa
torácica, será inevitável a ruptura de alvéolos e a formação de pneumotórax
simples ou hipertensivo.
Na cavidade abdominal, o mesmo mecanismo leva à ruptura de diafragma
e o deslocamento de seu conteúdo para a caixa torácica. A compressão do
conteúdo craniano pode sofrer efeito de ossos fraturados penetrando-o ou ser
devida à compressão das porções anteriores do parênquima contra a parede do
crânio pelas porções posteriores do próprio cérebro.

B. Lesões por desaceleração


Essas lesões ocorrem quando a parte responsável pela estabilização do
órgão, por exemplo, o pedículo renal ou a aorta descendente cessam seu
deslocamento anterior acompanhando o tronco, ao mesmo tempo em que a parte
móvel de seu corpo, por exemplo o rim, ou o coração com o arco aórtico,
continuam deslocando-se para a frente. As lesões nesses dois órgãos são as
mais comuns de ocorrer por ação das forças de cisalhamento.

C. Lesões por meios de contenção


É muito comum esse tipo de lesão pelo uso incorreto do cinto de
segurança. Por exemplo, quando este está colocado acima das cristas ilíacas
ântero-superiores, a anteriorização da parede posterior abdominal e da coluna
esmaga o pâncreas, o fígado, o baço e o duodeno contra o cinto de segurança. A

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hiperflexão contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por
compressão anterior da coluna lombar (fraturas de Chance).

3.2. ATROPELAMENTO
Entre as lesões sofridas por pedestres vítimas de atropelamento as
lesões mais comuns são: torácicas, cranioencefálicas e de extremidades
inferiores (nesta ordem).
O atropelamento segue três fases de impacto:
• Impacto contra o pára-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e
pelve no adulto e lesões torácicas e abdominais nas crianças;
• Impacto contra o capô e o pára-brisa, geralmente afetando tronco e
cabeça;
• Impacto contra o solo, geralmente afetando cabeça, coluna e vísceras.

3.3. COLISAO DE MOTOCICLETA E DE BICICLETA


As lesões do condutor e eventuais passageiros devem-se por
aceleração/desaceleração, compressão e cisalhamento. A forma como sofrem as
lesões é diferente, pois tais vítimas não são protegidas pela estrutura dos
veículos, nem por dispositivos de segurança. Estão protegidas apenas pela roupa,
o capacete, as botas, sendo de fundamental importância a observação da
indumentária dessas vítimas.
A maior parte das lesões deve-se por: impacto frontal/ejeção, impacto
lateral/ejeção e derrapada lateral.

3.4. QUEDA
É a primeira causa de traumatismo não fatal e a segunda de importantes
lesões de medula e cérebro.
As lesões devidas às quedas ocorrem por desaceleração. A gravidade é
determinada pela cinemática da desaceleração vertical, combinada com a
propriedade coesiva do corpo e a consistência da superfície de impacto. A
gravidade aumenta à medida que se eleva a velocidade de desaceleração e
diminui a distância ao longo da qual o corpo é desacelerado.

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3.5. EXPLOSÕES
São resultados da transformação química rápida de produtos sólidos,
semi-sólidos, líquidos e gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes
maiores do que os ocupados antes da detonação. À medida que a onda avança, o
meio por onde ela passa sofre oscilação.
As lesões pelo mecanismo de explosão podem ser:
• Primárias: pelo efeito direto da onda de pressão, sendo mais nocivas
aos órgãos que contém gás. Ocorrem lesões como, rotura de tímpano,
contusão pulmonar, pneumotórax, rotura de alvéolos podendo formar
embolia gasosa, hemorragia intra-ocular, descolamento de retina e
roturas intestinais.
• Secundárias: Resultam por objetos arremessados.
• Terciárias: Quando o indivíduo é arremessado contra objeto sólido ou
solo.

3.6. FERIMENTOS PENETRANTES


Nessa classificação estão os ferimentos por arma de fogo e os ferimentos
por arma branca. O trauma penetrante produz solução de continuidade entre o
meio externo e o meio interno do corpo. Produzem cavitação, que é o resultado
da permuta de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. A identificação
dos orifícios de entrada e de saída (quando existir) são importantes para o
reconhecimento de estruturas anatômicas que possam ter sido lesadas nesse
trajeto.

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4. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO

4.1. MORTALIDADE POR TRAUMA


Os pacientes que morrem por Trauma podem ser divididos em 3 grupos:
• 1 (segundos a minutos) – morte imediata, lesões graves de encéfalo e
tronco cerebral, lesões graves em coluna cervical alta, lesões graves
em coração e grandes vasos
• 2 (minutos a horas) – morte precoce, hematomas epi/subdural,
hemopneumotórax, ruptura de baço ou fígado, fraturas de pelve,
hemorragias significativas
• 3 (dias a semanas) – sepsis e falência de múltiplos órgãos e sistemas

Para os pacientes do grupo 1, praticamente nada se pode fazer.


Entretanto, uma abordagem sistematizada, diagnosticando e tratando os
fenômenos que conduzem à morte, numa seqüência racional de prioridades,
promove a reanimação que garante a sobrevida de muitas vítimas do Grupo 2.
A melhoria imediata das condições de oxigenação e perfusão pode
favorecer a resistência das vítimas às infecções e deter o curso dos eventos
biológicos que culminam na falência de múltiplos de órgãos, baixando a
mortalidade das vítimas do grupo 3.

4.2. LOCAL DO ACIDENTE


O socorrista deve verificar a sua própria segurança, ou ainda, se existe a
possibilidade de um novo acidente. Se necessário providenciar sinalização do
local.
Deve se identificar e informar-se com a(s) vítima(s) ou com testemunha(s)
como ocorreu o mecanismo de trauma num acidente.
Colher informações e documentos relativos à hora do trauma, eventos
relacionados ao trauma e história do paciente.
Orientar alguém para chamar ajuda qualificada (SIATE 190).

4.3. EXAME PRIMÁRIO

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No atendimento de pacientes politraumatizados, é de extrema importância
a avaliação correta e o estabelecimento de um plano de prioridade de tratamento.
Desta maneira, é feita uma avaliação rápida e eficiente das funções vitais da
vítima. A primeira etapa da abordagem é fator determinante no sucesso do seu
resgate e tratamento. A avaliação cuidadosa e detalhada de um traumatizado só
deve ser realizada após o término da avaliação inicial e da fase de reanimação,
quando necessária, estando a vítima estabilizada.
Pacientes são avaliados e prioridades de tratamentos são estabelecidas
com base em seus traumas, estabilidade de seus dados vitais e mecanismo do
trauma.
No paciente gravemente traumatizado, uma seqüência lógica de
prioridade de tratamento deve ser estabelecida com base no exame global do
paciente. As funções vitais devem ser avaliadas rápida e efetivamente. O
gerenciamento do paciente deve constituir de uma rápida avaliação primária,
reanimação de funções vitais, um exame secundário mais detalhado e,
finalmente, a aplicação do tratamento definitivo.
No exame primário, as condições ameaçadoras à vida são identificadas e
a reanimação é iniciada simultaneamente:
A (airway): via aérea com controle da coluna cervical
B (breathing): respiração e ventilação
C (circulation): circulação com controle de hemorragias
D (disability): estado neurológico
E (exposure/enviroment): exposição da vítima com controle da hipotermia.
O exame primário deve ser completado no máximo em dois minutos e só
pode ser interrompido por obstrução de vias aéreas e parada cardio-respiratória.

4.3.1. A - Controle da coluna cervical


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Deve-se evitar lesões adicionais por movimento, compressão ou ruptura


do tronco cerebral ou medula espinhal em pacientes que possam ter lesões em
coluna cervical.

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Devemos sempre suspeitar de lesões em coluna cervical em todas as
vítimas de trauma, especialmente naquelas com alterações no nível de
consciência, em traumatismos fechados acima da altura das clavículas, pacientes
expostos a "efeito chicote" em acidentes automobilísticos, dor no pescoço ou no
dorso, déficit sensitivo ou motor no dorso ou nos membros ou ferimento cervical
penetrante.
Até a chegada do atendimento especializado e com equipamentos
adequados para imobilização cervical deve-se estabelecer controle manual sobre
a cabeça de pescoço da vítima mantendo-os alinhados. A imobilização cervical
deve ser mantida até que se exclua definitivamente possibilidade de lesão
cervical.

Técnicas de imobilização cervical:


• Imobilização em região frontal
• Imobilização via mandíbula
• Colar cervical

4.3.2. A- Via aérea


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Pergunte “o que aconteceu?”


• Se a vítima respondeu normalmente - via aérea permeável e
respiração espontânea - siga para o B
• Se a vítima não responde normalmente - examine a via aérea
• Via aérea obstruída? – desobstrua
• Via aérea desobstruída? - avalie a respiração

Avaliar:
• Resposta verbal
• Ver, ouvir e sentir
• Observar respiração ruidosa

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Lembrar:
• Agitação = Hipóxia
• Obnubilação = Hipercarbia
• Cianose = Hipóxia por oxigenação inadequada
• Retração costal ou uso de musculatura acessória = Possível obstrução
• Respiração ruidosa = Respiração obstruída
• Roncos, borbulhos ou estridores = Oclusão parcial de faringe ou
laringe

Causas de obstrução de vias aéreas:


• Queda da língua
• Presença de corpo estranho em vias aéreas
• Sangue, hematoma e edema de laringe
• Relaxamento dos tecidos moles da faringe
• Fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas

Técnicas para desobstrução das vias aéreas:


• Extensão do pescoço
• Elevação do mento
• Tração da mandíbula
• Técnica dos dedos cruzados
• Técnica do dedo em pinça
• Técnica do dedo em gancho

• Técnica da rotação em 90° (capítulo Técnicas de remoção)


• Cânula de Guedel.
Obs.: Todas as manobras para estabelecer a permeabilidade das vias
aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical.

4.3.3. B - Respiração
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A boa respiração não se assegura apenas pela permeabilidade das vias
aéreas. Há necessidade de uma ventilação adequada, ou seja, a troca de gases é
imperativa para maximizar a transferência de oxigênio e eliminar o gás carbônico.
A boa ventilação envolve o funcionamento adequado dos pulmões, da parede
torácica e do diafragma. Cada um destes componentes deve ser rapidamente
avaliado.

Avaliação:
• Ver movimentos torácicos de elevação e abaixamento
• Ouvir e sentir o fluxo aéreo expiratório
• Analisar a sua qualidade (superficial ou profunda; ritmo regular ou
irregular; tranqüila ou ruidosa).

Devemos identificar e tratar prontamente as lesões torácicas que


causam risco de vida no exame primário, que são:
• Pneumotórax hipertensivo
• Pneumotórax aberto
• Tórax instável por múltiplas fraturas ósseas
• Hemotórax maciço
• Tamponamento cardíaco

Avaliar:
Respiração ausente? - inicie respiração artificial
Respiração presente? - analise qualidade e vai para o C.

4.3.4. C – Circulação
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Choque: estado de colapso causado por insuficiência circulatória nos


tecidos e órgãos vitais. A perfusão insuficiente incapacita os órgãos vitais a
manter as suas funções fisiológicas vitais.
No trauma, todo paciente em choque é considerado como hipovolêmico
até que se prove o contrário.

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Hemorragia é causa predominante de morte pós-trauma, sendo
amenizada por tratamento efetivo e rápido em ambiente pré-hospitalar. Avaliação
rápida e precisa do estado hemodinâmico do paciente traumatizado é essencial.

Avaliar:
• Nível de consciência
• Cor da pele
• Temperatura da pele
• Pressão arterial
• Respiração
• Sede intensa
• Pulsos carotídeo ou femoral (bilateral, qualidade, freqüência e
regularidade) e pulsos periféricos
• Avaliação das veias do pescoço
• Presença de hemorragias externas
O sinal mais precoce de choque é a taquicardia. A ausência de pulsos
centrais não relacionada a fatores locais determina necessidade imediata de
reanimação para restaurar o déficit volêmico e/ou o débito cardíaco do paciente.
Grandes hemorragias devem ser identificadas e controladas, o
sangramento externo pode ser controlado exercendo-se pressão externa sobre o
ferimento, elevação do membro atingido, aplicação de compressas frias ou
compressão arterial proximal à lesão, ou através da imobilização das fraturas. A
utilização de torniquete, como regra geral, deve ser evitada.

Palpe o pulso carotídeo da vítima:


• Se ausente - falta bomba cardíaca? – iniciar compressão torácica
externa (técnica capítulo específico)
• Falta volume circulante? - dois acessos venosos curtos e de grosso
calibre
• Grandes hemorragias? - contenção do sangramento

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4.3.5. D - Avaliação neurológica
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A avaliação neurológica sucinta do paciente politraumatizado tem o intuito


de determinar rapidamente seu nível de consciência e a possibilidade de lesões
neurológicas.
A seqüência de avaliação a ser adotada é:
• A - paciente alerta
• V - responde a estímulo verbal
• D - responde a estímulo doloroso
• I - irresponsivo
• Pupila - Tamanho, forma e fotorresponsibilidade

O rebaixamento do nível de consciência pode significar diminuição na


perfusão/oxigenação cerebral ou pode ser resultado direto de um trauma
encefálico. O nível de consciência do paciente pode estar alterado por intoxicação
alcoólica ou uso de drogas, no entanto este deve ser considerado um diagnóstico
de exclusão, devendo-se inicialmente pesquisar choque, hipóxia ou TCE.

4.3.6. E – Exposição
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Despir completamente a vítima, e dar início à abordagem secundária.


O paciente deve ser coberto para prevenir hipotermia.

Atenção!
• Repetir o A/B/C/D antes do início da abordagem secundária
• Controlar a coluna cervical durante todo o tempo

4.4. EXAME SECUNDÁRIO

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4.4.1. História AMPLA
A lergia
M edicações
P assado médico/ P renhez
L íquidos/alimentos ingeridos
A mbiente e eventos relacionados

4.4.2. Abordagem secundária


Só se inicia depois de completada a abordagem primária.
Examinar todos os segmentos do corpo.

Fazer inspeção avaliando:


• cor da pele
• simetria
• alinhamento
• deformidades
• sangramentos

Fazer a palpação avaliando:


• deformidades
• crepitações
• rigidez
• flacidez
• temperatura
• sudorese

Fazer ausculta avaliando:


• ápices e bases pulmonares
• precórdio

Avaliar dados vitais:


• pressão arterial

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• pulso
• freqüência respiratória

A. Pressão arterial
Verificação:
• estetoscópio e esfigmomanômetro
• pulsação das artérias

Valores normais (com equipamentos):


• PAS: entre 100 e 140mmHg
• PAD: entre 50 e 90mmHg

Valores mínimos (verificação apenas da pulsação):


• Artéria femoral: 80mmHg
• Artéria radial: 70mmHg
• Artéria Carótida:60mmHg

B. Pulso
Verificação:
• Adultos e crianças: artéria radial e carótida
• Recém-nascidos: artéria braquial

Valores normais:
• Adulto: 60 a 100bpm
• Adolescentes: 120bpm
• Crianças maiores: 140bpm
• Crianças menores: 160bpm

C. Freqüência respiratória:
Verificação:
• Observar os movimentos de tórax e do abdome
• Ouvir e sentir a saída de ar pelas narinas

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Valores normais:
• Adulto: 12 a 20 mrpm
• Adolescentes: 20 mrpm
• Crianças maiores: 30 mrpm
• Crianças menores: 40 mrpm

Sinais de apoio:
• Pupilas
• Cor e umidade da pele
• Estado de consciência
• Sensibilidade
• Capacidade de movimento.

D. Escala de Coma de Glasgow


Identificação mais precisa do nível de resposta e consciência do paciente.
Será mais profundamente abordada no capítulo de TCE.

E. Exame segmentar:
Abordagem de cada órgão em busca de possíveis lesões.
1. Cabeça: Palpação de crânio, órbitas, ossos nasais, malares e
maxilares. Inspeção para cor e integridade da face, hemorragia,
liquorragia, hematoma retro-auricular, simetria da face, laceração dos
olhos, foto reatividade pupilar e corpos estranhos remanescentes na
boca.

2. Pescoço: Inspeção do alinhamento da traquéia, simetria do pescoço e


jugulares. Palpação da coluna cervical verificando alinhamento,
crepitações ou rigidez muscular.

3. Tórax: Palpação de clavícula e caixa torácica. Procura de assimetria


anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez,
eritema, hematoma ou ferimentos, ausculta pulmonar e cardíaca.

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4. Abdome: Inspeção para sinais de contusão e mobilidade. Palpação
analisando sensibilidade e rigidez de parede.

5. Quadril: Afastamento e aproximação das asas ilíacas em relação da


linha média, analisando estabilidade, mobilidade anormal e produção
de dor.

6. MMII: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e


crepitação. Mobilidade articular ativa e passiva. Palpação dos pulsos
nos tornozelos e nos pés. Teste de sensibilidade e motricidade.

7. MMSS: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e


crepitação. Mobilidade articular ativa e passiva. Palpação dos pulsos
radiais. Teste de simetria da força muscular das mãos e do
enchimento capilar.

8. Dorso (após realização da manobra de rotação de 90º): Inspeção do


alinhamento da coluna e simetria dos dimídios. Palpação da coluna
em busca de edema, hematoma e crepitação.

E. Refazer ABCD
Durante a abordagem secundária rever e intervir, repetidamente se
necessário, sobre as condições de permeabilidade das vias aéreas e ventilação,
estado hemodinâmico e nível de consciência da vítima. Além de iniciar uma busca
para obtenção da história do trauma com o paciente, ou se necessário familiares
e indivíduos que presenciaram o acidente.

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5. ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS E
APARELHO RESPIRATÓRIO

Após a devida estabilização da coluna cervical devemos iniciar nosso


exame primário propriamente dito. Na maioria dos casos o simples fato do
paciente responder a perguntas simples como seu nome nos dá a certeza de que
a via aérea está pérvea. Avaliação adicional pode ser realizada utilizando os
dedos cruzados para abertura da cavidade oral e a utilização de objetos rígidos
para avaliação e retirada de corpos estranhos.

Os sinais objetivos de comprometimento da ventilação são:


• agitação (hipóxia)
• torpor (hipercarbia)
• cianose (leito ungueal / pele / boca)
• tiragem
• uso de musculatura acessória respiratória
• presença de roncos, gorgolejos ou estridor
• rouquidão (lesão funcional da laringe)
• desvio de traquéia
• assimetria (tórax instável / comprometimento de um hemitorax)
• diminuição / ausência de murmúrio vesicular uni ou bilateral
• hipertimpanismo / macicez a percussão dos espaços intercostais
• taquipnéia
• alteração da saturação verificada com oxímetro de pulso

23
Técnicas de manutenção das vias aéreas
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• Elevação do mento: evita o prolapso posterior da língua. Esta


manobra não deve causar hiperextensão da coluna cervical
• Tração da mandíbula
• Cânula orofaríngea ou de Guedel: só deve ser utilizada em
pacientes inconscientes por que pode induzir o reflexo do vômito.
• Cânula nasofaringea

Quando estas manobras não são suficientes para a manutenção das


vias aéreas, podemos indicar uma via aérea definitiva. Por conceito, é a presença
de um tubo da traquéia, com balonete insuflado, conectado a um sistema de
ventilação e firmemente fixado.
Tipos de vias aéreas definitivas:
• Entubação orotraqueal
• Entubação nasotraqueal
• Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia)

As indicações de uma abordagem definitiva de via aérea são:


• fraturas maxilo-faciais graves
• risco de aspiração (sangramento, vômito)
• convulsão persistente
• risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de traquéia ou laringe,
estridor, inalação de gazes ou calor)
• necessidade de ventilação (apnéia, paralisia neuromuscular,
inconsciência)
• movimentos respiratórios inadequados com taquipnéia, cianose,
hipóxia, hipercarbia
• incapacidade de manter com máscara

24
Técnica de intubação rápida:
Clique no link
pressionando a tecla
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imagens

• estar preparado para cirurgia de emergência


• hiperventilar com oxigênio a 100%
• comprimir cartilagem cricóide
• succinilcolina 1~2mg/kg EV
• intubar
• insuflar balão e auscultar tórax
• interromper compressão cartilagem cricóide
• ventilar

Pneumotórax hipertensivo: mecanismo de válvula unidirecional,


podendo causar balanço de mediastino, com diminuição do retorno venoso e
compressão pulmão contralateral. Causado por complicação de pneumotórax
simples por Ferimento por Arma de Fogo (FAF) ou contusão pulmonar (após
cicatrizar), além de fratura de coluna torácica com grande desvio. O diagnóstico é
clínico: dor torácica, dispnéia importante, desconforto respiratório, taquicardia,
hipotensão, desvio de traquéia, murmúrio vesicular ausente, distensão de
Jugulares e tardiamente cianose. Diagnóstico diferencial: tamponamento
cardíaco. O tratamento deve ser imediato: agulha grossa em 2.° espaço
intercostal (EIC), na linha hemiclavicular; drenagem fechada em 5.° EIC, entre as
linhas axilares anterior e média assim que possível.

Pneumotórax aberto: lesão de cerca de 2/3 do diâmetro da traquéia: ar


tende a entrar pelo ferimento, resultando hipóxia e hipercarbia. Deve-se fazer um
curativo quadrangular estéril preso em 3 pontas, e drenagem fechada o mais
breve possível e sutura da ferida.

Tórax instável: múltiplas fraturas de costelas, causando movimento


paradoxal (isolado não causa hipóxia, mas a dor e a contusão pulmonar sim).

25
Tratamento com: Oxigênio úmido, reposição volêmica (evitar hiperhidratação),
reexpandir pulmão, analgesia, considerar ventilação mecânica.

Hemotórax maciço: drenagem de mais de 1500ml de sangue inicial.


Causado por ferimentos penetrantes que causam dilaceração de vasos sistêmicos
ou hilares, ou trauma contuso. Diagnóstico pela presença de macicez, murmúrio
vesicular ausente e choque. Tratamento por reposição volêmica (cristalóide e
sangue tipo específico ou autotransfusão) e descompressão. Realizar
toracotomia se drenar mais de 1500ml iniciais ou 200ml/h 2~4h, houver queda do
estado geral, necessitar de muitas bolsas de sangue, apresentar ferimento
penetrante anterior e medial à linha dos mamilos ou posterior e medial às
escápulas (lesão de grandes vasos e hilo).

Tamponamento cardíaco (diagnóstico diferencial de pneumotórax


hipertensivo): pode ser causado por ferimento penetrante ou trauma contuso.
Diagnóstico pela presença da tríade de Beck (aumento da pressão venosa –
distensão de Jugulares, queda da PA e abafamento de bulhas cardíacas), além
de pulso paradoxal, diminuição em 10mmHg da PAS, sinal de Kussmaul
(aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração expontânea).
Pode ocorrer atividade elétrica sem pulso. Se não houver resposta do choque à
infusão, deve-se realizar pericardiocentese sub-xifóide, janela pericárdica ou
pericardiotomia.

26
6. CHOQUE HIPOVOLÊMICO

6.1. INTRODUÇÃO
Choque é definido como uma anormalidade do sistema circulatório, que
resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.
O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado é
reconhecer sua presença, o que é feito através da avaliação clínica da perfusão e
oxigenação. O passo seguinte é identificar a provável causa do choque, iniciando
simultaneamente o tratamento.
A hemorragia é a causa mais comum de choque no doente traumatizado.
Entretanto, o paciente também pode sofrer de choque cardiogênico, neurogênico
e mesmo, ocasionalmente, séptico.

6.2. RECONHECIMENTO DO CHOQUE


Para o reconhecimento do estado de choque é fundamental que, após a
avaliação das vias aéreas e da respiração, seja feita uma avaliação cuidadosa
das condições circulatórias incluindo a freqüência cardíaca e a perfusão cutânea.
A taquicardia e a vasoconstrição cutânea são os sinais mais precoces de perda
de volume sangüíneo, na maioria dos adultos. Por isso, todo doente traumatizado
que está frio e taquicárdico (>100 bpm no adulto) está em choque, até prova em
contrário. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador, resulta em
reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos de

27
compensação podem evitar uma queda mensurável na pressão sistólica até uma
perda de 30% da volemia.
Pacientes idosos têm uma capacidade limitada de aumentar sua freqüência
cardíaca em resposta à perda sangüínea. Dessa forma, não há taquicardia como
indicador precoce de choque. Por outro lado, crianças apresentam grande
capacidade de compensação e assim, demonstram poucos sinais de hipovolemia
mesmo quando existem perdas volêmicas significativas. Atletas apresentam
mecanismos de compensação semelhante às crianças. O uso de bloqueadores
beta-adrenérgicos e de marca-passo também pode alterar significativamente a
resposta hemodinâmica do doente à hemorragia.

6.3. ETIOLOGIA
No doente traumatizado, o choque pode ser classificado, de acordo com
sua etiologia, em hemorrágico ou não-hemorrágico.

6.3.1. Choque Hemorrágico


Como a hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma e a
maioria dos estados de choque não-hemorrágico responde parcial ou
transitoriamente à reposição volêmica, todos os doentes que apresentarem sinais
de choque serão inicialmente tratados como se estivessem hipovolêmicos.
Porém, é muito importante avaliar a resposta do paciente ao tratamento para
identificar o pequeno número de pacientes nos quais a etiologia do choque não é
hemorrágica.

6.3.2. Choque não-hemorrágico


A. Choque cardiogênico
É causado por disfunção cardíaca que pode ocorrer por traumatismo
contuso do coração, por tamponamento cardíaco, por embolia gasosa, ou, mais
raramente, por infarto do miocárdio associado ao trauma. O diagnóstico de
tamponamento cardíaco é sugerido pela presença de taquicardia, bulhas
abafadas, veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não
responde à reposição volêmica.

28
B. Pneumotórax hipertensivo
A presença de insuficiência respiratória aguda, de enfisema subcutâneo, de
ausência de murmúrio vesicular, de timpanismo à percussão e de desvio de
traquéia sugere fortemente o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo e autoriza
a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica.

C. Choque neurogênico
Resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula,
provocando hipotensão por perda do tônus simpático. Lesões intracranianas
isoladas não causam choque. O quadro clássico de choque neurogênico é
hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea.

D. Choque séptico
É infreqüente, mas deve ser considerado se a chegada do doente ao
serviço de emergência demorar algumas horas.

6.4. CHOQUE HEMORRÁGICO


6.4.1. Classificação
A hemorragia é definida como uma perda aguda de volume sangüíneo e pode ser dividida em quatro
classes. A distinção entre as classes de choque hemorrágico nem sempre é muito aparente em um
determinado doente e a reposição volêmica deve ser orientada mais pela resposta individual ao tratamento
inicial do que simplesmente pela classificação inicial.
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sangüínea (ml) até 750 750 – 1500 1500 – 2000 >2000
Perda sangüínea (%
até 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
vol. sangüíneo)1
Freqüência de pulso <100 >100 >120 >140
Pressão arterial normal normal diminuída3 diminuída
Pressão de pulso normal ou
diminuída diminuída diminuída
(mmHg)2 aumentada
Freqüência
14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35
respiratória
Diurese (ml/h) >30 20 – 30 5 – 15 desprezível
levemente moderadame ansioso, confuso,
Estado mental/SNC
ansioso nte ansioso confuso letárgico
Reposição volêmica cristalóide e cristalóide e
cristalóide cristalóide
(regra 3 para 1) sangue sangue

29
OBS.: 1 calculado para um homem de 70 kg
2 diferença entre as pressões sistólica e diastólica. A pressão
sistólica muda pouco no início do choque e o decréscimo da pressão de pulso
está primariamente relacionado à elevação do componente diastólico decorrente
do aumento das catecolaminas circulantes. Portanto, é mais importante avaliar a
pressão de pulso do que a sistólica.
3 A hemorragia classe III é o menor volume de perda sangüínea que
provoca sistematicamente queda da pressão sistólica.

6.5. ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO


O diagnóstico e o tratamento devem ser realizados quase
simultaneamente, visando à interrupção do sangramento e à reposição da perda
volêmica.
O exame físico inicial constitui-se no ABCDE:
A. Vias aéreas
B. Respiração
C. Circulação e controle da hemorragia: As prioridades são o controle da
hemorragia externa, a obtenção de acesso venoso e a avaliação da
perfusão tecidual.
D. Exame neurológico: É importante saber que o paciente com choque
hipovolêmico pode ter alterações da função do SNC por perfusão
inadequada do cérebro. Então, antes de atribuir essas alterações a lesões
intracranianas é necessário o restabelecimento da perfusão e oxigenação
cerebrais.
E. Exposição e exame completo
F. descompressão gástrica: A dilatação gástrica pode ser causa de
hipotensão inexplicada ou de bradicardia por estímulo vagal.
G. colocação de sonda urinária: importante para a monitorização da perfusão
renal através do débito urinário.

6.5.1. Reposição Líquida Inicial


No paciente com choque, um acesso venoso adequado deve ser obtido
rapidamente. A melhor forma de ter acesso ao sistema vascular é através da

30
inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 16),
preferencialmente cateteres curtos e calibrosos.
Os locais mais adequados para o acesso venoso periférico no adulto são
as veias do antebraço. Se isso não for possível, estarão indicados a dissecção
cirúrgica da veia safena ou o acesso venoso central (veia femoral, jugular ou
subclávia). Em crianças com menos de 6 anos de idade, antes de se proceder a
inserção de um cateter venoso central, deve-se tentar a colocação de uma agulha
intra-óssea.
Para a reposição volêmica inicial são utilizadas soluções eletrolíticas
isotônicas. A escolha inicial é a solução de Ringer lactato, a segunda escolha é a
solução salina fisiológica.
O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível, na
dose de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/kg em crianças. Como é difícil prever o
volume total de líquidos e sangue necessários para a reanimação, pode-se
determinar o volume aproximado através da chamada “regra 3 para 1”. Essa regra
constitui-se na reposição de 3 ml de solução cristalóide para cada ml de sangue
perdido. Exemplo: tendo em vista que a hemorragia classe III corresponde à
menor perda volêmica associada a queda da pressão sistólica, um doente de 70
kg que chega hipotenso perdeu aproximadamente 1470 ml de sangue (70kg x
7%* x 30% = 1470 ml). Usando a regra 3 para 1, este doente necessita de 4,4
litros de cristalóides para a reanimação (1470 ml x 3 = 4410ml).
(*OBS.: o volume sangüíneo de um adulto normal corresponde a
aproximadamente 7% de seu peso corpóreo.)

6.5.2. Avaliação da Resposta à Reposição Volêmica


A avaliação da resposta do paciente à reposição inicial é muito importante,
pois as decisões terapêuticas e diagnósticas ulteriores serão baseadas nessa
resposta. Para essa avaliação utilizam-se parâmetros como o débito urinário, o
nível de consciência e a perfusão periférica. O débito urinário é uma das formas
mais importantes de monitorar a reanimação e a resposta do doente. A reposição
adequada de volume deve restabelecer o débito urinário a aproximadamente 0,5
ml/kg/h no adulto, 1 ml/kg/h em doentes pediátricos e 2 ml/kg/h em crianças
abaixo de 1 ano de idade.

31
A resposta do paciente também pode ser avaliada através do equilíbrio
ácido-básico. Acidose metabólica grave reflete, habitualmente, uma reanimação
inadequada ou perdas sangüíneas continuadas.
Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial, pode-se identificar
aqueles doentes cuja perda de sangue foi maior que a estimada e aqueles com
sangramento persistente que exigem um controle cirúrgico de hemorragia interna.
O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: resposta rápida,
resposta transitória e resposta mínima ou ausente à administração inicial de
fluido.
a) Resposta rápida: respondem rapidamente e permanecem
hemodinamicamente normais após o término da reposição volêmica inicial.
Apresentam perda da volemia inferior a 20%. Não está indicada a
administração adicional de soro ou sangue.
b) Resposta transitória: respondem à reposição inicial rápida, mas mostram
deterioração da perfusão periférica quando a velocidade da infusão é
reduzida para níveis de manutenção, indicando sangramento persistente
ou reanimação inadequada. A perda sangüínea estimada é de 20 a 40% da
volemia. Estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de
transfusão sangüínea, além da avaliação precoce de um cirurgião.
c) Resposta mínima ou ausente: A falta de resposta à administração
adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção
cirúrgica imediata para controlar uma hemorragia exangüinante. Os
diagnósticos de choque não-hemorrágico devem ser sempre lembrados
nesse grupo de pacientes.

6.6. REPOSIÇÃO DE SANGUE


A transfusão sangüínea tem como objetivo principal restabelecer a
capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. A reposição
volêmica, em si, pode ser obtida com cristalóides. Podem ser utilizados sangue
total ou concentrado de hemácias.
A alternativa preferível é a utilização de sangue com todas as provas
cruzadas. Quando isso não é possível, prefere-se sangue tipo específico
(compatibilidade nos sistemas ABO e Rh), já que este pode ser providenciado
mais rapidamente. Se sangue tipo específico não estiver disponível, está indicado

32
o uso de concentrados de hemácias tipo O (em mulheres em idade fértil, prefere-
se glóbulos Rh negativos).
Para evitar a hipotermia todos os líquidos endovenosos devem ser
aquecidos a 39o C.

7. REANIMAÇÃO CARDIO-PULMONAR

Consiste de medidas para restabelecer a vida e a consciência.


São elas:
• respiração artificial
• compressão torácica externa

7.1. RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL NO ADULTO


Técnica: obtida a abertura da via aérea, deve ser feito o pinçamento das
asas do nariz e posteriormente duas insuflações seguidas. Após esse
procedimento, passa-se a realizar movimentos de inspiração a cada 5 segundos,
enquanto o paciente não recuperar a respiração espontânea. Deve-se atingir a
freqüência de 12 a 20 mrpm.
Deve-se observar:
• Elevação e abaixamento do tórax
• Sentir na sua própria via aérea a resistência e a elasticidade dos
pulmões da vítima quando se expandem
• Ouvir e sentir a exalação do ar na expiração

7.2. RSPIRAÇÃO ARTIFICIAL EM CRIANÇAS E LACTENTES


Técnica: fazer duas insuflações iniciais o suficiente para expandir os
pulmões. Usar respirações mais curtas das que são usadas para os adultos. A
freqüência é de 20 mrpm para lactantes e de 15 mrpm para criança maiores. Em
recém-natos e crianças pré-escolares pode ser feita a respiração boca a boca e
nariz.

33
7.3. COMPRESSÃO TORÁCICA NO ADULTO
Técnica: o paciente deve estar em posição supina sobre uma superfície
firme. A compressão deve ser realizada com a região hipotenar de uma das mãos
a aproximadamente dois dedos acima do processo xifóide, com os braços
estendidos projetando o peso do corpo sobre a mão através de movimentos de
flexão do quadril. A pressão deve ser suficiente para abaixar o esterno
comprimindo o coração de 3 a 5cm em movimentos rítmicos e suaves onde o
tempo de compressão deverá ser igual ao tempo de descompressão. Devem ser
realizadas 60 compressões por minuto.
As manobras devem ser feitas na proporção de 15 compressões para
cada 2 ventilações.

7.4. COMPRESSÃO TORÁCICA NA CRIANÇA


Técnica: a massagem deverá ser realizada com apenas uma das mãos.
Comprimindo o esterno de 2 a 4 cm numa freqüência de 80 compressões por
minuto.

7.5. COMPRESSÃO TORÁCICA EM LACTENTES


Técnica: como o coração esta mais alto que no adulto a compressão
deve ser realizada no cruzamento entre a linha mamilar e o esterno da criança,
utilizando 2 a 3 polpas digitais de uma única mão abaixando o esterno de 1.5 a
2.5cm, numa freqüência de 100 compressões por minuto.

34
8. TRAUMA CRÂNIENCEFÁLICO

8.1. INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) atinge, aproximadamente, 500.000
pessoas nos Estados Unidos anualmente e 10% destes morrem antes de chegar
ao hospital. De todos os TCE’s atendidos em hospitais, 80% geralmente são
classificados como leves, 10% como moderados e 10% como graves, podendo
levar a vários graus de invalidez.

8.2. ANATOMIA
O crânio, formado pela calota e pela base, é revestido por cinco camadas
(SCALP): a pele; o tecido conectivo; a gálea aponeurótica; o tecido areolar frouxo
(área de maior irrigação, onde se formam os hematomas subgaleais); e o
pericrânio. Sua base se divide em fossa anterior (onde estão alojados os lobos
frontais), média (onde estão alojados os lobos temporais) e posterior (onde estão
alojados o cerebelo e porção inferior do tronco cerebral). A cavidade intracraniana
também pode ser dividida em supra e infratentorial pela tenda do cerebelo. Ao
longo desta cursa o nervo oculomotor, que geralmente é comprimido nos casos
de hipertensão intracraniana ou herniação, levando ao desvio inferior e lateral do
olho, além da midríase (devido à compressão das fibras parassimpáticas que
repousam sobre este nervo).
Internamente ao crânio, revestindo o cérebro, estão as meninges (dura-
máter, aracnóide e pia-máter). A dura, camada mais externa, é uma membrana
resistente e fibrosa, formada por dois folhetos, que em algumas regiões se
separam para dar origem aos seios venosos. Externamente a esta camada, no
espaço denominado epidural, encontram-se as artérias meníngeas médias, que
podem ser lesadas em alguns TCEs produzindo hematomas epidurais. Entre a
dura e a segunda meninge, a aracnóide (uma membrana fina e transparente),
está o espaço subdural, local onde se encontram veias que drenam a superfície
do cérebro e, quando se rompem, podem originar hematomas subdurais. Entre a
aracnóide e a membrana mais interna, a pia-máter, encontra-se o espaço
subaracnóideo, onde circula o líquido cefalorraquidiano.

35
O líquor é produzido a 30ml/min pelos plexos coróides, circula pelos
ventrículos e espaço subaracnóideo e é reabsorvido pelas granulações
aracnóideas no seio sagital superior.
O cérebro é dividido em dois hemisférios, direito e esquerdo, pela foice do
cérebro (uma reflexão da dura), sendo o esquerdo geralmente o dominante. Cada
hemisfério contém um lobo frontal (associado às emoções, funções motoras e
expressão da fala no lado dominante), um parietal (associado às funções
sensoriais e orientação espacial), um temporal (associado à memória e à fala no
lado dominante) e um occipital (associado à visão).
O tronco cerebral é formado pelo mesencéfalo, ponte e bulbo. O SARA
(sistema de ativador reticular ascendente), que se encontra no mesencéfalo e na
porção superior da ponte, é responsável pela manutenção do estado de alerta; os
centros cardio-respiratórios se encontram no bulbo. O cerebelo, por sua vez, é
responsável pela coordenação e associado ao equilíbrio.

8.3. FISIOLOGIA
A pressão intracraniana normal é de 10 mmHg, porém pode atingir até 40
mmHg em casos francos de hipertensão intracraniana. No início, ainda há
mecanismos compensatórios para tentar evitar as graves conseqüências que
podem ocorrer, e incluem a saída forçada de um volume igual de líquor e sangue
venoso para fora do crânio (Doutrina de Monro-Kellie), mas quando estes se
esgotam, a pressão aumenta abruptamente e a perfusão cerebral diminui.
A pressão de perfusão normal é de 80 mmHg e depende da pressão
arterial média e da pressão intracraniana (PPC= PAM –PIC). Dessa forma, nos
casos de hipertensão intracraniana, a pressão arterial tende a subir para manter
um fluxo sangüíneo adequado.

8.4. CLASSIFICAÇÃO
As lesões cranioencefálicas podem ser classificadas de acordo com (ver
tabela de Classificação do TCE a seguir):
• o mecanismo
• a gravidade
• a morfologia.

36
CLASSIFICAÇÃO DO TCE
• Alta velocidade (colisão de veículos
Fechado automotores)
MECANISMO • Baixa velocidade (quedas e agressões)
• Ferimentos por arma de fogo
Penetrante
• Outras lesões penetrantes
Leve • ECG 14-15
GRAVIDADE Moderada • ECG 9-13
Grave • ECG 3-8
• linear x estrelada
• com ou sem
• de calota afundamento
• exposta ou
fechada
Fraturas de crânio
• com ou sem
perda de LCR
• basilares • com ou sem
paralisia do VII
MORFOLOGIA
nervo
• epidural
• focais • subdural
• intracerebral
Lesões • concussão leve
Intracranianas • concussão
• difusas clássica
• lesão axonal
difusa

Clinicamente, a escala de coma de Glasgow é usada para quantificar


achados neurológicos encontrados em pacientes que sofreram TCE, e também
possibilita uma uniformização da descrição desses achados. Baseia-se na
descrição da abertura ocular, melhor resposta motora e na resposta verbal.

37
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Espontâneo 4
Estímulo verbal 3
ABERTURA OCULAR
Estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Obedece comandos 6
Localiza a dor 5
Flexão normal (retirada) 4
RESPOSTA MOTORA
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Sem resposta (flacidez) 1
Orientado 5
Confuso 4
RESPOSTA VERBAL Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1

8.4.1. Fraturas de Crânio


Para que ocorra uma fratura de crânio, muita energia foi dispendida no
trauma e, por este motivo, elas nunca devem ser subestimadas. A possibilidade
de ocorrência de um hematoma intracraniano aumenta em 400 vezes nos
pacientes conscientes em fraturas lineares e em 20 vezes nos pacientes
comatosos (pois nestes o risco já é bem elevado). As fraturas de crânio podem
ser lineares ou estreladas, abertas ou fechadas. Via de regra, o tratamento
cirúrgico é indicado para fraturas com afundamento maior que a sua espessura.
Em alguns casos, pode-se observar certos sinais característicos que ocorrem
em determinadas fraturas, como nas de base de crânio: equimose periorbital
(olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica
(rinorréia ou otorréia) e paralisia do VII nervo craniano.

8.4.2. Hematomas Epidurais

Estes hematomas estão localizados entre a dura-máter e a calota e


ocorrem, geralmente, pela ruptura da artéria meníngea média, apresentando uma
forma biconvexa à tomografia (ver figura a seguir). São lesões infreqüentes, mas
quando ocorrem atingem principalmente a região temporal ou têmporo-parietal,
com excelentes resultados se tratados precocemente. O sinal clássico é o
intervalo lúcido, em que o paciente está consciente após o trauma e então seu
estado deteriora abruptamente.

38
8.4.3. Hematomas Subdurais

Estes hematomas estão localizados no espaço entre a dura-máter e a


aracnóide e ocorrem, geralmente, pela ruptura de veias que drenam a superfície
cerebral para os seios venosos. São mais freqüentes que os anteriores, porém de
pior prognóstico (pois comprometem maior área cerebral) e à tomografia
aparecem como uma imagem côncavo-convexa (ver figura a seguir). Apresentam
alta taxa de mortalidade, necessitando de tratamento precoce e agressivo.

8.4.4. Contusões e Hematomas Intracerebrais

As contusões cerebrais são comuns, acometem principalmente os lobos


frontal e temporal, e geralmente acompanham os hematomas subdurais. A
diferenciação entre contusões e hematomas intracerebrais ainda não está clara,

39
mas as primeiras podem expandir e coalescer em horas ou dias para formar um
hematoma.

8.4.5. Lesões Difusas

Estas lesões decorrem de forças crescentes de aceleração-desaceleração


e não são visualizadas na tomografia.
Na concussão leve o paciente possui um certo grau de disfunção
neurológica porém sem perder a consciência. Esta lesão é totalmente reversível e
não leva a nenhuma seqüela grave.
Na concussão clássica o paciente perde a consciência, porém transitória e
reversivelmente (até 6 horas). Certas alterações neurológicas podem permanecer
após o trauma, levando à síndrome pós-concussão (problemas de memória,
tontura, náusea, anosmia e depressão).
Na lesão axonal difusa o paciente permanece em coma por um período
prolongado após o trauma, podendo apresentar posturas de decorticação ou até
descerebração. Quando sobrevivem, tornam-se gravemente incapazes,
geralmente com disfunção autonômica. À tomografia não há lesões de massa
visíveis.

8.5. QUADRO CLÍNICO

Os pacientes que sofrem traumas cranioencefálicos graves geralmente


apresentam cefaléia, vômitos em jato, amnésia dos eventos próximos ao trauma e
sonolência ou rebaixamento do nível de consciência. Nos casos em que há lesão
de massa no interior da calota, a pressão intracraniana pode aumentar, levando à
hipertensão intracraniana, e este aumento da pressão pode levar a herniações de
estruturas do encéfalo, como por exemplo do uncus. A clínica clássica da
Síndrome de herniação da tenda do cerebelo inclui dilatação da pupila ipsilateral
(anisocoria e midríase) e hemiplegia contralateral.
Nos casos de trauma mais leves, o paciente pode apresentar qualquer um
destes sintomas (ou até se encontrar assintomático), e estes podem aparecer até
várias horas após o trauma.

40
8.6. CONDUTA

A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliação neurológica (pupilas, reflexos
óculo-cefálico e óculo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente
com história de TCE. Porém , como isto não é possível nos nossos hospitais, os
pacientes com Glasgow de 15 ou 14, assintomáticos podem ser apenas mantidos
em observação no hospital por 12-24horas. Pacientes com Glasgow de 13 ou
menos devem realizar tomografia (desvios reais da linha média de 5mm ou mais
geralmente indicam necessidade de intervenção cirúrgica).

Pupilas e sua interpretação


Tamanho Resp. à Luz Interpretação
Dilatada unilateral Lenta ou ausente Compressão III par, por herniação tentorial
Dilatada bilateral Lenta ou ausente Perfusão cerebral inadequada, paralisia bilateral
III par
Dilatada uni/bilateral Reação Cruzada Lesão nervo óptico
Miose bilateral Difícil determinação Drogas/encefalopatia metab/lesões ponte
Miose unilateral Preservada Lesão do simpático

A radiografia de crânio está indicada apenas para traumas penetrantes ou


quando a tomografia não está disponível, e os seguintes sinais devem ser
pesquisados: fraturas lineares, posicionamento da glândula pineal na linha média,
níveis hidroaéreos nos seios, pneumoencéfalo, fraturas de face e corpos
estranhos.
Nos casos de TCE graves, a prioridade é o ABC: as vias aéreas devem
sempre se asseguradas (pacientes com Glasgow menor que 8 devem ser
intubados PRECOCEMENTE); e em casos de hipotensão todos os
compartimentos devem ser pesquisados pois a lesão cerebral raramente produz
choque por si só em adultos.

8.7 MANEJO CLÍNICO

O tratamento clínico do TCE inclui:

41
• o uso de substâncias intravenosas para manter a volemia do paciente
(porém não devem ser utilizadas substâncias hipotônicas ou que
contêm glicose);
• Uso de analgésicos, de preferência não narcóticos;
• hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana, devido à
vasoconstrição (a pCO2 deve ser mantida a 30 mmHg, e por tempo
limitado para evitar isquemia);
• Manitol, um diurético osmótico também utilizado para reduzir a
pressão intracraniana (1 g/Kg, de uma solução a 20%);
• furosemida associado ao manitol (0,3-0,5 mg/Kg), entre outros;
• Esteróides não mostram benefício no tratamento;
• Barbitúricos, para redução de PIC refratária, com a ressalva de seu
uso em pacientes hipotensos.
• Diazepam e Lorazepam, na presença de convulsões agudas. Cerca de
15% dos doentes com TCE grave e 5% de todos os doentes com TCE
fechado apresentarão convulsões pós trauma, principalmente se
apresentarem convulsões na 1° semana pós trauma, hematoma
intracraniano e fratura com afundamento de crânio.

8.8. MANEJO CIRÚRGICO

8.8.1. Lesões de couro cabeludo


São importantes a retirada dos cabelos e a limpeza adequada da ferida
antes de se proceder com seu tratamento, já que as causas mais comuns de
infecção de feridas de couro cabeludo são a limpeza e desbridamento
inadequados. As perdas sangüíneas podem ser abundantes, e deve-se atentar
para o doente chocado, onde a lesão do couro cabeludo raramente é a
responsável pelo choque. Sangramentos devem ser controlados por pressão
direta sobre a área, ligadura e cauterização dos vasos. A inspeção deve ser
cuidadosa, na busca de fraturas, corpos estranhos e de líquor, que indica uma
ruptura de dura - máter. Coleções subgaleais devem ser examinadas para a
exclusão de fratura de crânio, tanto clinicamente quanto radiologicamente.

42
8.8.2. Fraturas com afundamento de crânio e lesões intracranianas de
massa
Fraturas com afundamento de crânio devem ser, via de regra, reduzidas se
seu afundamento for maior que a espessura da calota craniana local. Fraturas
menores muitas vezes exigem apenas sutura do couro cabeludo, quando a lesão
é presente. A tomografia é útil para excluir outras lesões, como contusões ou
hematomas intracranianos. As lesões de massa muitas vezes exigem trepanação
e tratamento adequado por um neurocirurgião.

9. FERIDAS E ANESTESIA EM PRONTO-SOCORRO

9.1. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS


9.1.1. Quanto à forma
As feridas podem ser classificadas em:
• Escoriações (superficiais)
• Incisas (instrumentos cortantes, bordos regulares)
• Contusas (instrumento contundente, bordos irregulares)
• Lacerantes (avulsão de partes moles)
• Perfurantes (mais estreitas que profundas)
• Transfixantes (orifício de entrada e saída)
• Penetrantes (atingem cavidade natural do corpo)
• Associações dos tipos anteriores (corto-contusa, pérfuro-contusa,
pérfuro-incisa, etc)

9.1.2. Quanto ao tecido comprometido


• simples (pele e tela celular subcutânea)
• complexas (chegam a atingir músculo, tendões, nervos, vasos de
importância, cavidade, etc)

9.1.3. Quanto ao grau de contaminação

43
• limpa (agentes limpos, menos de 6h, em local do corpo pouco
contaminado - face)
• potencialmente contaminada (regiões que podem ser colonizadas por
muitas bactérias – mão e pé; ou produzidas por agente potencialmente
contaminado – faca de cozinha)
• contaminada (regiões usualmente colonizadas por germes
patogênicos – boca e períneo; produzidas por agentes sujos ou que
tenham mais de 6h de evolução; toda ferida contusa deve ser
considerada contaminada, independente do agente e do tempo de
evolução)
• infectada (já existe processo inflamatório ou drenagem de secreção
purulenta).

9.2. TRATAMENTO DA FERIDA


Os pacientes que chegam ao Pronto-Socorro e que receberão tratamento
de sua ferida devem ser colocados confortavelmente em uma maca, a fim de que
não venham sofrer danos adicionais devidos a quedas por lipotímias, comuns
nestes casos.
Deve-se fazer o preparo da área da ferida, retirando sujeiras grosseiras e
corpos estranhos não penetrantes. Observar perfusão distal ao ferimento,
sensibilidade e motricidade.
Realizar assepsia e antissepsia da região em torno da ferida (com
degermante e água) e tricotomia (desde que não seja sobrancelha). Somente
após esse preparo, anestesiar o local, sempre pela parte externa, e não dentro de
seus bordos. Para isso, deve-se utilizar seringa estéril, agulha adequada ao tecido
(dar preferência a agulhas de calibre menor em tecidos mais delicados), e
lidocaína sem vasoconstritor. A anestesia deve ser tópica, local, loco-regional,
bloqueio regional, bloqueio de plexo ou anestesia geral, dependendo da
necessidade.
A anestesia tópica deve ser usada com critério, uma vez que há alta
concentração e absorção pelos tecidos.
A anestesia local se faz na pele em torno da ferida, por meio de um botão
inicial e posterior infiltração das bordas.

44
A anestesia loco-regional geralmente é utilizada em dedos, junto à cabeça
dos metacarpos ou metatarsos (nunca nas bases dos dedos).
A anestesia por bloqueio regional é realizada quando a ferida é extensa e
requer grande quantidade de anestésico. A anestesia é realizada sobre o nervo
correspondente à área da ferida.
Os bloqueios de plexo e anestesia geral são feitos em centro cirúrgico,
com monitoração do paciente.
Deve-se estar atento às complicações dos anestésicos locais: sonolência,
depressão cardio-respiratória e convulsão.
Uma vez anestesiado, o ferimento deve ser novamente lavado com
degermante e água, dando ênfase à limpeza interna, retirando corpos estranhos e
sujeira. Dar atenção ao mecanismo de injúria: se houve corte por vidro ou
contusão por madeira, por exemplo, não se contente em apenas não ver
resquícios destes materiais. Procure para que não fique nada dentro do ferimento
suturado.
Após a limpeza adequada do ferimento e dos tecidos em volta, retire todo
o material sujo, abra o material de sutura (campos, fios, gaze) e calce as luvas
estéreis. Coloque com cuidado os campos em torno da ferida, de forma a proteger
a maior área possível para que não haja contaminação do material estéril. Seque
a área que esteja com sangue ou molhada pela água e estude o ferimento, para
planejar a forma que melhor aproximará o tecido. Desbride os tecidos
desvascularizados ou muito lacerados. Explore a ferida para ter certeza de que
não foi mais profundo do que aparenta e que não houve lesão de estruturas
nobres. Dê especial atenção aos ângulos da ferida, para que não haja retração
nem deformidades. Se houve perda de substância, tente compensar com os
pontos, mas se não for possível realizar um bom trabalho, ou se ficar tenso,
chame o cirurgião para ajudá-lo.
A escolha do ponto dependerá da área acometida. Regiões de grande
tensão (articulações, dorso) são melhores suturadas com pontos do tipo Donati.
Já as demais áreas devem ser suturadas com pontos simples, com distância
entre os pontos não superior à entrada e saída da agulha de um bordo ao outro.
Não deixe espaço morto. Lembre-se que o nó deve ficar fora da linha da ferida.
As feridas infectadas não devem ser suturadas.

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9.3. RETIRADA DOS PONTOS
Dependendo do local:
• face: 5 dia
• locais de tensão e mobilidade: 10 12 dias
• membros inferiores: 10 a 12 dias
• outros locais: 7 dias

9.4. CURATIVO
Funcional e estético; não oclusivo. Evitado próximo a orifícios naturais.

9.5. CASOS ESPECIAIS


Feridas em tórax requerem avaliação de murmúrio vesicular e RX de
tórax, pois podem ter penetrado a cavidade pleural.
Feridas de abdômen também devem ser melhor avaliadas, pois podem
ser penetrantes e necessitarem de exploração cirúrgica.
Feridas contundentes próximas ou sobre ossos podem necessitar de
avaliação radiológica, pois pode se tratar de fratura exposta.
Feridas por mordida humana ou animal são altamente contaminadas, e
quando suturadas não devem ser hermeticamente fechadas. Encaminhar para a
Saúde pública para profilaxia anti-rábica.
Feridas por projetil de arma de fogo excepcionalmente são suturadas.
Não se deve retirar a unha mesmo quando esta está lesada, pois servira
como curativo biológico.

9.6. MEDICAMENTOS
Verificar quando o paciente recebeu pela última vez a vacina antitetânica.
Encaminhar para a Saúde pública se necessário.
Analgésicos e antiinflamatórios se necessário.
Antibióticos se ferida contaminada ou infectada, a critério do cirurgião de
plantão.

46
10.ATENDIMENTO AO QUEIMADO

10.1. INTRODUÇÃO

As queimaduras constituem causa importante de morbidade e


mortalidade. A observação dos princípios básicos de reanimação inicial no trauma
e a aplicação, em tempo apropriado, de medidas emergenciais simples
minimizam a morbidade e a mortalidade destas lesões.

47
10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO

10.2.1. Via Aérea


Quando o doente é admitido no hospital após sofrer uma queimadura, o
médico deve estar alerta para a possibilidade de envolvimento de via aérea,
identificar os sinais de desconforto respiratório e iniciar as medidas de suporte. Os
indicadores clínicos de lesão por inalação incluem:
• Queimaduras faciais
• Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais
• Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe
• Escarro carbonado
• História de confusão mental e/ou confinamento no local do incêndio
• História de explosão com queimaduras da cabeça e do tronco
• Níveis sangüíneos de carboxihemoglobina maiores que 10% se o
doente foi envolvido em um incêndio
A presença de qualquer um destes achados sugere lesão inalatória
aguda. Sempre que exista uma lesão por inalação, está indicada a transferência
para um centro de queimados. Se o tempo de transporte é prolongado, a
intubação deve sempre ser realizada antes do transporte, para proteger as vias
aéreas. A presença de estridor é indicação imediata para a intubação.

10.2.2. Interrupção do Processo de Queimadura


Toda roupa deve ser removida, pós químicos secos devem ser retirados da
ferida que deve ser enxaguada com água.

10.2.3. Acesso Venoso


Qualquer doente com queimaduras que acometem mais de 20% da
superfície corpórea necessitam de reposição volêmica. Para tanto, deve-se
estabelecer imediatamente acesso venoso de grande calibre (abocat 14)
introduzido em veia periférica e iniciar a infusão com Ringer-lactato. Se a
extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através de pele
íntegra, não se deve titubear em colocá-lo através da pele queimada.

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10.3. AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO
10.3.1. História
Objetiva determinar lesões associadas, mecanismo do trauma, doenças
pré existentes, alergias, peso e imunizações.

10.3.2. Área de Superfície Corpórea


A fórmula mais usada para se calcular a extensão da lesão é a chamada
“regra dos nove”, que divide as diversas partes do corpo em múltiplos de nove,
como observado na figura seguinte
Outra regra utilizada no atendimento de urgência é a “regra da palma da
mão”, pois a palma da mão (metacarpo) do paciente, corresponde a cerca de 1%
do seu revestimento cutâneo.

10.3.3. Profundidade da Queimadura


A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade,
para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e
cosméticos finais.

49
• Exemplo: queimaduras solares.
Queimaduras de primeiro • Eritema, dor e ausência de bolhas.
grau • Não determinam risco de vida e, geralmente, não
necessitam de reposição endovenosa de fluidos.
• Aparência vermelha ou mosqueada, presença de
Queimaduras de segundo edema e bolhas.
grau ou de espessura • Superfície pode ter aspecto “lacrimejante” ou úmida e é

parcial hipersensível (dor intensa até mesmo a correntes de


ar).
• Geralmente escuras e com aparência de couro.

Queimaduras de terceiro • A pele também pode se apresentar translúcida,


esbranquiçada ou mosqueada, com aspecto de cera.
grau ou de espessura
• A superfície pode ser vermelha e não mudar de cor à
total compressão local.
• A superfície é indolor e geralmente seca.

10.3.4. Estabilização do Doente Queimado

A. Via Aérea
Lesões térmicas de faringe podem produzir um edema acentuado de via
aérea superior e é importante que a permeabilidade da via aérea seja garantida
precocemente. As manifestações clínicas da lesão por inalação podem ser sutis e
freqüentemente não aparecem nas primeiras 24 horas.

B. Respiração
Sempre considere a possível ocorrência de exposição ao monóxido de
carbono (CO) em doentes queimados em ambientes fechados. O diagnóstico da
intoxicação por CO é feito primariamente pela história de exposição. Doentes com
níveis de CO inferiores a 20% não costumam apresentar sinais e sintomas. Níveis
mais elevados de CO podem resultar em:
• cefaléia e náuseas (20 a 30%)
• confusão (30 a 40%)
• coma (40 a 50%)
• morte (maior que 60%)
Os doentes com suspeita de exposição ao CO devem receber desde o
início oxigênio em alto fluxo, através de uma máscara unidirecional, sem

50
recirculação. O tratamento inicial da lesão por inalação pode exigir a intubação
endotraqueal e a ventilação mecânica. Nestes pacientes torna-se obrigatório
medir os valores inicias de carboxihemoglobina e administrar oxigênio a 100%.

C. Volume Sangüíneo Circulante


A medida da PA costuma ser difícil, pode não ser confiável. A
monitorizarão horária do débito urinário é uma forma confiável de avaliação do
volume sangüíneo circulante, na ausência de diurese osmótica (como por
exemplo, glicosúria). Portanto, é obrigatório proceder a sondagem vesical. Uma
regra simples é infundir volume em velocidade suficiente para manter uma diurese
de:

Crianças de 30kg ou 1,0 ml/kg/h


menos
Adultos 30 a 50 ml/h

O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer-lactato por kg de peso


corpóreo por porcentagem de superfície com queimaduras de segundo e terceiro
graus, nas primeiras 24 horas, para manter um volume sangüíneo circulante
adequado e produzir um débito urinário satisfatório. O volume de líquido estimado
é então oferecido da seguinte maneira: metade do volume total estimado é
administrado nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas 16
horas seguintes.

OBS: Lembrar que o esquema de reposição leva em conta o tempo decorrido


desde a LESÃO, e não no momento de início da reposição.

10.3.5. Exames Básicos para Doentes com Queimaduras Importantes

Sangue
 Hemograma
 Tipagem e provas cruzadas
 Carboxihemoglobina
 Glicemia

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 Eletrólitos
 Teste para gravidez (toda mulher em idade fértil)
 Gasometria arterial

Radiografias
 Raio-X de tórax
 Outras radiografias podem ser indicadas para avaliar lesões
associadas

10.4. CONDUTA

10.4.1. Queimaduras Circunferenciais em Extremidades – Manutenção da


Circulação Periférica
• Remover todas as jóias
• Avaliar circulação distal: cianose, enchimento capilar, sinais
progressivos de comprometimento neurológico (parestesia)
• A necessidade de escarotomia ou fasciotomia deve ser sempre
previamente discutida com um cirurgião.

10.4.2. Sondagem Nasogástrica


A sonda nasogástrica deve ser colocada e mantida em sucção se o doente
apresentar náusea, vômitos, distensão abdominal, ou se a queimadura envolver
mais de 20% da superfície corporal.

10.4.3. Narcóticos, Analgésicos e Sedativos


O grande queimado pode estar ansioso e agitado devido à hipoxemia ou à
hipovolemia mais do que à dor. Assim, ele responde melhor ao oxigênio ou à
administração de líquidos, do que ao uso de analgésicos, narcóticos ou sedativos
que podem mascarar os sinais de hipoxemia ou hipovolemia. Devem ser
administrados sempre em baixas doses, EV.

10.4.4. Cuidados com a Ferida

52
A cobertura de queimaduras de segundo grau com um pano limpo impede
o contato com a corrente de ar e alivia a dor. Não se deve romper bolhas ou
aplicar antissépticos. A aplicação de compressas frias pode ocasionar hipotermia.
Não use água fria em doentes com queimaduras extensas.

10.4.5. Antibióticos
Antibióticos profiláticos não estão indicados na fase inicial logo após a
queimadura. Devem ser reservados para o tratamento das infecções.

10.4.6. Cuidados com Queimaduras Especiais

A. Queimaduras Químicas
Pode resultar da exposição a ácidos, álcalis, ou derivados do petróleo. As
queimaduras por álcalis são geralmente mais sérias do que as queimaduras por
ácidos pois os álcalis penetram mais profundamente.
Deve-se remover imediatamente o produto químico com grande quantidade
de água, usando uma ducha ou mangueira se disponíveis, por no mínimo, 20 a 30
minutos. Agentes neutralizantes não têm vantagem sobre a lavagem com água,
pois a reação com estes produtos, por si só, produz calor e causa maior lesão
tecidual.

B. Queimaduras Elétricas
Freqüentemente são mais graves do que aparentam à inspeção externa,
pois a pele pode mostrar-se aparentemente normal, e ao mesmo tempo haver
necrose muscular profunda. A rabdomiólise provoca liberação de mioglobina que
pode causar insuficiência renal aguda.
O atendimento imediato do doente com queimadura elétrica, além do
exame primário, inclui monitorização eletrocardiográfica e sondagem de demora
na bexiga.

10.5. CRITÉRIOS PARA TRANSFERÊNCIA

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Pelo fato do Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador não ser um Centro
de Queimados, esse item faz-se de suma importância para o conhecimento dos
que lá estagiam.
 Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que
10% da superfície corpórea total (SCT) em doentes com menos de 10 e
mais de 50 anos.
 Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que
20% da SCT nos outros grupos etários.
 Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos,
ouvidos, mãos, pés, genitália, períneo, ou comprometendo a pele sobre
as principais articulações.
 Queimaduras de espessura total mais de 5% da SCT, em qualquer
grupo etário.
 Queimaduras elétricas mais graves, incluindo lesões por raios.
 Queimaduras químicas importantes.
 Lesões por inalação.
 Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar
o atendimento, prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade.
 Qualquer doente queimado, no qual o trauma concomitante aumente o
risco de morbidade ou mortalidade, pode ser inicialmente tratado em um
centro de trauma, até que esteja estável, antes de ser transferido para um
centro de queimados.
 Crianças com queimaduras atendidas em hospitais sem pessoal
qualificado ou sem equipamento para seu cuidado devem ser transferidas
para um centro de queimados dotado de recursos.
 Queimaduras em doentes que irão necessitar de suporte especial,
tanto do posto de vista social como emocional, ou de reabilitação
prolongada, incluindo suspeita de negligência ou abuso de crianças.

10.6. TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TÉRMICAS


Como já dito, o Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador não é centro
especializado para o tratamento de queimados, sendo assim é mais habitual que
o estagiário neste Pronto-Socorro atenda pequenas queimaduras térmicas, ou

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seja, lesões menores que 10 a 15% da SCT em adulto e 6 a 8% da SCT em
crianças, não-complicadas, fora de áreas críticas.

10.6.1.Conduta Inicial
Tratamento pelo método oclusivo: protege as lesões contra as agressões,
traumas e contaminações.
 Limpeza cirúrgica sumária das lesões e lavagem com soro fisiológico,
para retirada de detritos e corpos estranhos.
 Preservação das vesículas e do epitélio solto.
 Irrigação das lesões e áreas adjacentes com soro fisiológico.
 Raspagem dos pêlos da pele vizinha, principalmente couro cabeludo.
 Cobertura da área lesada e adjacências com gaze vaselinada.
 Cobertura da gaze vaselinada com gaze seca (para absorção de
secreções).
 Enfaixamento com atadura de crepe, se necessário.
 Lesões de face e genitália deverão ficar expostas.

10.6.2.Antibióticos
O uso de analgésicos, prevenção do tétano e antibióticos contra bactérias
Gram positivo na fase inicial pode ser indicado.

10.6.3.Orientações
Curativos oclusivos a cada 48-72 horas com ressecção de tecidos
desvitalizados e cobertura da lesão com gaze vaselinada.

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11. TRAUMA ORTOPÉDICO

11.1. SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA

11.1.1. Anamnese
Na anamnese, devem constar observações específicas a respeito do
mecanismo do trauma e do evento propriamente dito, levando em conta a hora e
o local do acidente. São de extrema importância as forças envolvidas na lesão
traumática (isto é, se houve hiperflexão, inversão, etc). Eventos ou forças
traumáticas incomuns, além de possíveis fontes de contaminação (no caso de
acidentes no campo, por exemplo) devem ser mencionados. É importante
também pesquisar história de doenças anteriores, uso de medicamentos, e abuso
de substâncias tóxicas.

11.1.2. Exame Físico


Um exame físico completo é indispensável. Nele devem ser incluídas a
avaliação do estado neurológico e do estado circulatório distalmente à lesão. O
exame das articulações também é importante, pois poderá revelar instabilidade
ligamentar.
Deve constar do seguinte:
• Inspeção: em busca de deformidades, assimetrias, edema,
equimoses, perda ou solução de continuidade na pele, cor e perfusão;
• Palpação: buscar pontos dolorosos, crepitação, tumorações,
derrames; avaliar temperatura, mobilidade;
• Realizar testes musculares e manobras específicas peculiares a cada
região.
• Palpar pulsos periféricos em busca de redução de amplitude ou
ausência de suprimento arterial;
• Ausculta: pesquisando sopros indicativos de lesões vasculares.

11.1.3. Radiológico
Realizado sempre que há suspeita de fratura, luxações ou presença de
corpo estranho, ou há necessidade de descartar tais hipóteses diagnósticas.

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Os membros devem ser imobilizados antes do exame, que consiste em
radiografias antero-posterior (AP) e perfil, e abrange articulações acima e abaixo
da lesão. Os achados clínicos iniciais, o estado hemodinâmico do paciente e o
mecanismo do trauma são decisivos na indicação de radiografias, tendo em
mente que a radiografia deve ser realizada como parte do exame secundário,
após a estabilização hemodinâmica do doente. Em pacientes que estão
hemodinamicamente instáveis, sem que tenha sido identificada outra fonte de
sangramento, deve ser feita precocemente um radiografia de pelve em AP.

11.2. FRATURAS

11.2.1. Quadro clínico

Por definição, fratura é um lesão na qual o tecido ósseo é rompido. A


fratura de estresse é geralmente pequena e ocorre pela atuação contínua de
forças contra o osso.
As causas de fraturas mais comuns são:
• quedas
• choques contra objetos
• explosões
• outros (devemos lembrar da osteoporose, tumores ósseos e doenças
metabólicas que podem facilitar as fraturas).
O paciente apresenta um membro ou junta com:
• deformidade ou descontinuidade
• limitação de movimento
• edema
• dor intensa
• palidez
• falta de pulso
• diminuição da temperatura
• dor ao levantar peso
• crepitações.

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Deve-se lembrar que, além de provocar esses sintomas, uma fratura pode
apresentar sangramento intenso e levar um paciente a choque hipovolêmico. Uma
fratura de fêmur, por exemplo, pode sangrar 1500 ml. A pelve pode sangrar até
3000 ml. Portanto, é importante observar o estado hemodinâmico do paciente e
fazer a reposição necessária (ver “Choque hemorrágico”).
As fraturas podem ser fechadas (quando não há ferida associada à
fratura), ou expostas (ferida associada à fratura), sendo a fratura exposta uma
emergência no trauma ortopédico.
O diagnóstico é clínico e radiológico. Deve-se examinar todos os
contornos ósseos no RX, pois fraturas pequenas podem passar despercebidas. E
sempre lembrar de fazer a correlação do raio X com a clínica. Esta, sempre sendo
soberana.

11.2.2. Imobilização
As lesões das extremidades devem ser imobilizadas antes que seja
realizado qualquer tipo de transporte. Lesões ou suspeitas de lesões em coluna
também devem ser imobilizadas sem demora, até que seja realizado tratamento
ou exame complementar que elimine a suspeita.
Antes de realizar qualquer tipo de imobilização, deve ser feito exame
neurovascular cuidadoso, o qual deve ser repetido regularmente até que seja
descartada a lesão ou seja realizado tratamento.
Existem vários tipos de dispositivos utilizados para imobilização. Exemplos
deles são: talas de papelão, tábua rígida e colar cervical, além de dispositivos de
tração.
Simplificadamente, podem ser utilizadas talas de papalão em qualquer
membro suspeito de lesão; em membros inferiores e pelve, comumente são
utilizados dispositivos de tração, a qual deve ser aplicada distalmente ao membro;
em suspeitas de lesões de coluna são utilizados tábua rígida e colar cervical.
Os dispositivos de imobilização são de uso temporário, até que seja
realizado o tratamento definitivo ou seja descartada a lesão. Lembrar sempre que
o paciente que permanece por muito tempo sobre a tábua rígida tem sérios ricos
de desenvolver úlceras de decúbito, devendo ser removido tão logo seja possível,
para uma superfície acolchoada (maca).

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11.2.3. Tratamento
O tratamento das fraturas varia muito de caso a caso, dependendo da
classificação das fraturas, do local, do paciente e até mesmo das condições do
próprio hospital. Também, existe muita controvérsia no tratamento de algumas
fraturas em relação a um serviço e outro.
De forma geral, o tratamento das fraturas é feito em duas etapas: redução
e fixação. A redução é quando se realinha o osso, a sua posição original, e ela
pode não ser necessária. A fixação o próprio nome já diz.
O tratamento das fraturas expostas é sempre cirúrgico, fazendo-se a
redução e a fixação, utilizando-se placas, parafusos, e outros aparelhos.
Já o tratamento das fraturas fechadas depende da situação. Se a fratura
fechada não tiver desvio, então opta-se pelo tratamento conservador (uso de
gesso). Se houver desvio (varo, valgo, ventral ou dorsal), mas for aceitável,
também opta-se pelo tratamento conservador. No entanto, se este desvio não for
aceitável, faz-se a redução incruenta e fixa-se cirurgicamente (fixador interno ou
fixador externo). Se não for possível a redução incruenta, então realiza-se a
redução cirúrgica.

11.3. LUXAÇÕES

11.3.1. Quadro Clínico


Como é definida, a luxação é um desalinhamento ou separação total das
superfícies articulares, de modo que a aposição entre elas é perdida. Uma
subluxação, por sua vez, é quando tais superfícies estão apenas parcialmente
deslocadas, conservando algum grau de contato das superfícies articulares. Tal
situação não pode ocorrer sem algum dano aos ligamentos protetores e à cápsula
articular.
O trauma é a causa mais comum de deslocamento ou luxação. As
articulações mais afetadas são a do ombro, cotovelo, quadril, tornozelo, e as
articulações interfalangeanas.

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O paciente com luxação relata dor intensa na região da articulação. Há
impossibilidade de realizar os movimentos normais da articulação, ou, pelo
menos, resistência às tentativas de movimentação. Há perda da simetria.
Cada articulação possui características típicas, mas de uma maneira
geral, as características clínicas são suficientemente claras para um diagnóstico
óbvio.
O diagnóstico final depende de exames radiológicos, até para poder
descartar fraturas associadas.

11.3.2. Tratamento
O primeiro passo é, sem dúvida, descartar uma lesão vascular ou
nervosa, para depois proceder à redução da luxação ou subluxação por
manipulação incruenta.
Para tratar uma luxação, deve-se tratar a lesão ligamentar associada. Em
certas ocasiões, a cirurgia é a mais adequada. Porém, é mais seguro permitir a
cicatrização espontânea. Tem-se observado que a função normal é recuperada
mais rapidamente quando o movimento do membro afetado é estimulado desde o
início, ou no máximo alguns dias após o evento.

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12. TRAUMA NA GESTANTE

12.1. INTRODUÇÃO
Deve-se considerar a existência de gestação em todas as mulheres
traumatizadas que apresentem idade entre 10 e 50 anos. Todavia, as medidas
iniciais a serem adotadas no atendimento da gestante traumatizada são iguais
àquelas adotadas para a não gestante. Se for necessário o estudo radiológico da
paciente, este não é contra-indicado pela presença da gestação.
Ao iniciar o atendimento de uma gestante, deve-se lembrar que, na
verdade, dois pacientes estão sendo atendidos; sendo a alteração da homeostase
materna a principal causa de lesão do feto. Mesmo que o feto não apresente
lesões provocadas diretamente pelo trauma, as alterações da homeostase
materna (como hipóxia e hipotensão) causam vários danos ao concepto e, por
isso, deve-se priorizar a sobrevida materna.

12.2. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ


Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez, afetando
quase todo o organismo. Entretanto, se não forem bem conhecidas pelo médico,
podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações
errôneas dos dados diagnósticos e exames laboratoriais, além de influenciar a
abordagem e condutas no processo de reanimação.

12.2.1. Alterações uterinas


Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapélvico, estando bem
protegido pela parte óssea. Após, passa a ocupar a cavidade peritoneal, atingindo
a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. Entre a 34ª e 36ª semana, o útero
atinge sua altura máxima supra-umbilical, alcançando o rebordo costal. Nas duas
últimas semanas de gravidez, o feto desce lentamente para que seu segmento
cefálico se encaixe na pelve, fazendo com que o fundo uterino desça. Deve-se ter
a progressão da altura uterina em mente quando se deseja realizar lavado
peritoneal em gestantes para que não ocorra ruptura da parede uterina.

61
12.2.2. Alterações na parede uterina e líquido amniótico
No primeiro trimestre de gravidez, o útero se encontra protegido pelos
ossos da bacia e apresenta paredes com espessura aumentada. Quando deixa
de ser protegido pela pelve, o feto é protegido por grande quantidade de líquido
amniótico e por sua mobilidade. Todavia, no terceiro trimestre as paredes uterinas
tornam-se mais adelgaçadas, sendo mais fácil a ruptura uterina. Isto, associado
com a redução na quantidade de líquido amniótico e a dificuldade que o feto
apresenta em se movimentar em uma área tão restrita, faz com que este se fique
mais susceptível ao trauma neste período.

12.2.3. Placenta
Apresenta pouca elasticidade, tornando comum o seu descolamento
prematuro. A placenta apresenta vasos muito dilatados durante a gestação e
estes são bastante sensíveis a estimulação por catecolaminas. Desta forma, há
aumento na resistência vascular uterina quando ocorre redução abrupta do
volume sangüíneo materno, comprometendo a oxigenação fetal.

12.2.4. Alterações sangüíneas


Há elevação progressiva do volume plasmático até a 34ª semana de
gestação. Também ocorre aumento do volume eritrocitário, mas este é
proporcionalmente menor que o aumento do volume plasmático, ocasionando a
anemia fisiológica da gravidez. Em virtude deste volume plasmático aumentado, a
gestante pode perder até 1500ml de sangue sem exibir os sintomas de
hipovolemia, mas levando a sofrimento fetal.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores
próximos de 25.000/mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não
se confunda a leucocitose da gravidez com outras situações, como a leucocitose
causada por um quadro infeccioso.
Os fatores de coagulação estão levemente aumentados. Alguns referem
que isto leva a maiores chances embolização. Outros acreditam que, na prática,
não ocorra uma maior incidência de trombose e embolização e que, na existência
de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve-se levar em conta a
possibilidade de embolização por líquido amniótico.

62
Observa-se, também, queda nos níveis de albumina sérica, diminuindo a
pressão coloidosmótica.

12.2.5. Alterações hemodinâmicas


Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado em virtude do
maior volume plasmático e menor resistência vascular do útero e da placenta.
Entretanto, com a evolução da gestação e do útero gravídico, a posição adotada
pela mãe provoca grandes variações significativas no débito cardíaco, sendo
significativamente menor quando a gestante se encontra em posição supina.
A freqüência cardíaca encontra-se aumentada, atingindo seu máximo no
terceiro trimestre. Passa a apresentar cerca de 10 a 15 batimentos por minuto a
mais que na mulher não grávida.
Observa-se queda da pressão arterial, principalmente nos dois primeiros
trimestres de gestação, podendo a pressão sistólica sofrer uma queda de 5mmHg
e a pressão diastólica de 15mmHg. Ao final da gravidez, a pressão sofre nova
elevação, porém não atingindo os níveis pré-gravídicos.
A pressão venosa central não se apresenta alterada no início da gestação,
mas diminui com sua evolução, principalmente quando a paciente se encontra em
decúbito dorsal. A resposta à reposição volêmica é semelhante à mulher não
grávida.

12.2.6. Alterações respiratórias


O volume minuto e o volume corrente aumentam, levando a um estado de
hiperventilação pulmonar e hipocapnia. Há maior consumo de oxigênio, sendo de
vital importância oxigenação arterial adequada durante o atendimento da gestante
traumatizada.

12.2.7. Alterações endócrinas


A hipófise sofre um aumento, o que a torna dependente de um maior fluxo
sangüíneo. Desta forma, um choque hipovolêmico durante a gestação pode
determinar a necrose isquêmica da hipófise anterior.

12.2.8. Alterações gastrointestinais

63
Na gravidez, ocorre aumento do tempo de esvaziamento gástrico em
decorrência da hipomotilidade. Desta forma, durante o processo de reanimação
da paciente, deve-se sempre considerar que o estômago está cheio. Para evitar
aspiração do conteúdo gástrico, deve-se instalar uma sonda nasogástrica.

12.2.9. Alterações urinárias


A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal se encontram aumentados
na gravidez e os níveis de uréia e creatinina caem à metade. Há dilatação
fisiológica dos cálices, da pelve renal e dos ureteres.

12.2.10. Alterações músculo-esqueléticas


O alargamento da sínfise púbica é visível a partir do sétimo mês, assim
como o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas. Isto deve ser
considerados ao interpretar as radiografias da bacia.

12.2.11. Alterações neurológicas


O traumatismo craniano pode ser simulado pela eclâmpsia, sendo este
caracterizado por convulsões, hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema
periférico.

12.3. MECANISMO DO TRAUMA


Os mecanismos de trauma são semelhantes aos encontrados nos
politraumatizados em geral. Assim sendo, pode-se fazer a seguinte divisão:

12.3.1. Trauma fechado


O feto encontra-se protegido pelo corpo do útero e pelo líquido amniótico e
é atingido em traumas. Porém, ainda assim podem ocorrer traumatismos diretos
quando a parede abdominal é atingida ou sofre impacto importante por um objeto.
Os traumas indiretos ocorrem por desaceleração, por efeito de contragolpe ou por
compressão súbita, sendo normalmente acompanhado por descolamento
prematura de placenta.
Em casos de acidentes automobilísticos, o uso do cinto de segurança
diminui significativamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém
pode aumentar a freqüência de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que

64
protegem apenas a bacia estão mais associados a ruptura uterina. Já os cintos de
três pontos diminuem o risco de lesão fetal.

12.3.2. Trauma penetrante


No decorrer da gestação, o útero, em decorrência de seu maior tamanho,
acaba formando uma barreira protetora aos outros órgãos abdominais, o que
justifica a baixa incidência de lesões a outras vísceras associadas. Porém, torna-
se alvo fácil, podendo atingir o feto, o cordão e/ou a placenta. Ocorre morte fetal
em 40-70% dos casos.

12.4. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO


O ideal é que, inicialmente, seja feita a avaliação e reanimação primária da
mãe. A avaliação do feto é feita antes de se iniciar a avaliação secundária da
mãe.

12.4.1. Exame primário e reanimação materna


Deve-se realizar a avaliação inicial da gestante politraumatizada seguindo
os mesmos padrões adotados nas pacientes não grávidas, iniciando-se com o
ABCDE. Deve-se avaliar a permeabilidade das vias aéreas e as condições
respiratórias e corrigindo-as se necessário, mantendo boa oxigenação materna.
Como o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso,
a gestante apresenta piora do choque quando em posição supina. Desta forma,
após excluída a possibilidade de traumatismos em coluna, a gestante deve ser
transportada e avaliada em decúbito lateral esquerdo. Se isso não for possível,
deve-se colocar um coxim abaixo do quadril direito e o útero deve ser deslocado
manualmente para o lado esquerdo.
Como a gestante apresenta hipervolemia fisiológica, podem ocorrer
alterações da perfusão tecidual e sofrimento fetal antes que a gestante manifeste
sinais clínicos indicativos de hipovolemia. Assim sendo, deve-se considerar
reposição precoce de cristalóides e, se necessário, sangue. Deve-se evitar o uso
de medicamentos para aumentar a pressão arterial materna, uma vez que os
vasos placentários apresentam resposta exacerbada a catecolaminas endógenas,
provocando vasoconstrição acentuada e, conseqüentemente, sofrimento fetal.

65
12.4.2. Exame primário e reanimação fetal
Realiza-se avaliação abdominal para investigação de ruptura uterina, que é
sugerida pela presença de dor, rigidez, sinais de defesa ou descompressão
brusca positiva. Também há suspeita deste tipo de lesão avaliando-se a posição
fetal, pela palpação de porções fetais que tenham se exteriorizado ao útero e
dificuldade de palpação de fundo uterino.
Descolamento prematuro de placenta é identificado por dor à palpação
abdominal, contrações ou tetania uterina e sangramento vaginal.
Em gestações acima da décima semana, deve-se realizar a avaliação dos
batimentos cardíacos fetais com auxílio do Doppler. Monitorização por
cardiotocografia é aconselhada após a 20ª a 24ª semanas de gestação.

12.4.3. Avaliação secundária


A avaliação segue o mesmo estabelecido para a traumatizada não-grávida.
No caso de lesão abdominal em que a lavagem peritoneal diagnóstica é indicada,
este deve ser realizado com a colocação de um cateter sob visão direta na região
supra-umbilical.
Ao avaliar o períneo, deve-se, também, realizar exame pélvico. Presença
de líquido amniótico sugere rompimento da bolsa. O toque vaginal oferece
informações sobre dilatação do colo, presença de apagamento e apresentação
fetal. Em gestações mais avançadas, presença de sangue em vagina é sugestiva
de descolamento prematuro de placenta.

12.4.4. Cuidados definitivos


Sempre que houver suspeita de envolvimento uterino, o obstetra deve ser
consultado. Em casos de ruptura uterina, é obrigatório que se faça a exploração
cirúrgica.
As indicações cirúrgicas não mudam em função da gravidez, e a
laparotomia precoce é indicada em caso de dúvida diagnóstica.
Quando ocorre descolamento placentário extenso ou embolia por líquido
amniótico, pode ocorrer a coagulação vascular disseminada. Neste caso, deve ser
realizada a evacuação uterina, associada a reposição de plaquetas e fatores de
coagulação.

66
Mães Rh-negativas podem ser isoimunizadas por fetos Rh-positivos pela
hemorragia feto-materna desencadeada pelo trauma. Desta forma, deve-se
iniciar, até 72horas após o trauma, terapia com imunoglobulina em todas as
gestantes Rh-negativo.

12.4.5. Cesariana “post mortem”


São poucas as evidências na literatura a favor da cesariana “post-mortem”.
A cesariana “post mortem” é indicada em casos que há morte da mãe por
parada cardíaca que não seja de origem hipovolêmica, mas deve ser realizada
dentro de 4-5 minutos após a parada. Assim sendo, o sucesso é infreqüente.

67
13. TRAUMA NA CRIANÇA

13.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS


Trauma é a primeira causa de morte e invalidez na infância, sendo
comum lesões múltiplas. As prioridades na avaliação e conduta na criança
traumatizada são as mesmas do adulto.

13.2. ANATOMIA
As crianças têm calcificação incompleta com esqueleto mais flexível.
Freqüentemente há lesões de órgãos internos sem fraturas. Quando essas estão
presentes sugerem lesões orgânicas graves e múltiplas.

13.3. ESTADO PSICOLÓGICO


A criança, devido à sua instabilidade emocional, apresenta uma regressão
do seu comportamento psicológico quando o “stress”, a dor ou outras ameaças
passam a fazer parte de seu ambiente. A capacidade que a criança tem de
interagir com estranhos em situações difíceis é muito limitada. Dessa maneira, é
extremamente difícil obter uma história adequada do doente e fazer com que ele
colabore durante o exame físico, principalmente quando o manuseio desperta dor.
Deve-se compreender e acalmar a criança traumatizada, pois isto facilitará uma
melhor avaliação do trauma psíquico bem como do físico. O trauma pode afetar
não somente a sobrevivência, mas sua qualidade de vida futura. Deve se evitar
seqüelas físicas, psicológicas e sociais.

13.4. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA


O atendimento inicial da criança politraumatizada obedece à seqüência
"ABCDE", segundo rotina do curso Suporte Avançado de Vida em Pediatria.

13.4.1. A – Vias Aéreas


As vias aéreas da criança são de diâmetro muito menor. Uma obstrução
modesta, por edema, rolhas mucosas, dentes ou corpo estranho reduzem a área
pela qual o ar deve passar e aumenta a resistência à entrada de ar, aumentando

68
o trabalho respiratório. As vias aéreas devem ser limpas e aspiradas com
cuidado, eventualmente com pinças adequadas.
A coluna cervical é mais elástica e móvel do que a do adulto e as
vértebras, menos rígidas, são menos predispostas a fraturas, e mais predispostas
à lesão de medula espinhal sem alteração do esqueleto. Apesar disso, o risco de
fratura é grande, porque as crianças estão sujeitas a maiores forças aplicadas ao
pescoço durante o processo de aceleração-desaceleração. O risco aumenta,
porque a cabeça da criança é proporcionalmente maior do que a do adulto. Isto
também aumenta o risco da faringe posterior de colabar e obliterar-se, pois o
occipital, relativamente maior, ocasiona uma flexão passiva da coluna cervical.
Por isso a via aérea da criança pode ser protegida posicionando a face levemente
para cima e para frente, posição conhecida como “posição de cheirar”.
A cânula orofaríngea (Guedel) só deve ser utilizada se a criança estiver
inconsciente, para evitar vômitos. Deve se introduzida de forma delicada,
diretamente na orofaringe. O uso do abaixador de língua pode ser útil.
Intubação deve sempre ser precedida por ventilação com bolsa-máscara e
oxigenação. Lembrar que a máscara deve sempre ser adequada a idade do
paciente para que seja efetiva. Tamanho do tubo deve ser o do quinto dedo da
mão ou obtém-se o número somando a idade do paciente a 16 e dividindo por 4,
e não deve ter balonete. Em crianças vitimas de traumatismo, a cricotireoidotomia
pode ser necessária na presença de traumatismo facial grave ou em pacientes
com lesão estável de coluna cervical.

13.4.2. B – Respiração
A efetividade da ventilação e oxigenação deve ser continuamente avaliada,
observando-se expansibilidade simétrica e ausência de cianose.
A criança traumatizada deve receber oxigenação suplementar na maior
concentração possível por meio de máscara. Os volumes correntes variam entre 7
e 10 ml/kg. Se a respiração não for eficaz instituir ventilação assistida com bolsa-
máscara com reservatório para oferecer oxigênio a 100%. Essa assistência deve
eventualmente ser seguida por intubação endotraqueal. A ventilação da criança
pode estar comprometida por distensão gástrica, diminuindo a mobilidade do
diafragma e aumentando o risco de vômitos e aspiração. Uma sonda naso ou
orogástrica deve ser introduzida tão logo seja controlada a ventilação.

69
13.4.3. C – Circulação
A manutenção da circulação em crianças vítimas de trauma requer:
controle de hemorragias externas, suporte da função cardiovascular e perfusão
sistêmica, restauração e manutenção de volume sangüíneo adequado. Perfusão
periférica e pulso normais indicam adequada volemia.
Acesso vascular deve ser providenciado rapidamente. Dois catéteres de
grosso calibre devem ser colocados preferencialmente em membros superiores.
Como opção tem-se a via intra-óssea em crianças menores de 6 anos, flebotomia
na safena ou a passagem percutânea de catéteres através de veia femoral,
subclávia ou jugular. A dissecção deve ser realizada de acordo com a experiência
da equipe no atendimento.
A administração de fluidos deve ser em bolus de 20ml/kg de solução
cristalóide (soro fisiológico ou Ringer lactato). Repetir uma ou duas vezes, se não
houver melhora da perfusão. Se o paciente permanece instável deve-se indicar
transfusão de concentrado de hemáceas 10ml/kg alternados com solução
fisiológica a temperatura do corpo; se necessário sangue total 20ml/kg.
Transfusão urgente também é necessária se a criança não responde à
administração de 50ml/kg de solução cristalóide isotônica, podendo ser indicada
intervenção cirúrgica. Se o choque persiste, apesar do controle de hemorragias
externas e da reposição de volume, e provável a existência de hemorragias
internas.
Se necessário a RCP segue os princípios do adulto com modificações nas
doses da medicação, atropina 0,02mg/kg; epinefrina 0,1mg/kg; lidocaína 1mg/kg,
bicarbonato 1mg/kg; succinilcolina 1mg/kg.

13.4.4. D – Avaliação Neurológica


Deve-se fazer um exame sumário das pupilas quanto ao tamanho, simetria
e resposta a luz. O nível de consciência é avaliado através da correlação com a
Escala de Coma de Glasgow adaptada para crianças. Índices iguais ou menores
que 8 estão relacionados com mortalidade de 40% e seqüelas neurológicas
graves.

ESCALA DE GLASGOW ADAPTADA PARA CRIANÇAS

70
VERBALIZAÇÃO ESCORE
Apropriada para idade, fixa e segue, sorriso social 5
Chora, mas é consolável 4
Persiste irritado 3
Letárgico 2
Sem resposta 1
MOTOR – movimento espontâneo 6
* Todos os demais itens seguem as mesmas pontuações do adulto

SINAIS VITAIS NORMAIS NA CRIANÇA


IDADE P.A. (mmHg) PULSO F.R.
neonato 70/40 120-140 30-60
3-12 meses 90/50 90-140 30-60
1-6 anos 95/60 80-110 20-35
6-12 anos 100/70 70-100 16-25
>12 anos 120/70 60-90 8-16

13.4.5. E – Exposição
A retirada da roupa é essencial para permitir um exame completo de
todos os segmentos corpóreos e facilitar a realização dos procedimentos.
A criança, principalmente o lactente, sofre rápida perda de calor por ter
uma maior superfície corpórea em relação ao peso, exigindo a monitorização da
temperatura. A queda da temperatura leva ao aumento do consumo do oxigênio e
vasoconstrição periférica. Temperatura ambiente adequada e utilização de calor
radiante ou cobertores aquecidos são importantes durante o atendimento.

14. ABUSO INFANTIL

Definem-se maus tratos como lesão física ou mental, abuso sexual,


tratamento negligente ou maus-tratos de uma criança menor de 18 anos pela
pessoa responsável pelo seu bem estar, sob circunstâncias que indicam que a
saúde e o bem estar da criança estão prejudicados ou ameaçados desse modo.

71
Crianças que morrem no primeiro ano de vida em decorrência de trauma
geralmente são vítimas de maus tratos. Deve-se suspeitar de abuso se:
o Há discrepância entre história contada pelo acompanhante e gravidade
das lesões;
o Existe um intervalo grande entre o momento da agressão e procura do
atendimento;
o A história demonstra traumas repetidos, tratados em diferentes serviços
de emergência.
o Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação
médica.
o A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais
ou tutores.
Durante o exame físico deve se investigar mais intensamente quando:
o Hematomas subdurais múltiplos, especialmente sem fratura recente de
crânio;
o Hemorragia retiniana;
o Lesões periorais;
o Ruptura de vísceras sem antecedentes de trauma grave;
o Trauma genital ou na região perianal;
o Evidências de lesões traumáticas repetidas, representadas por
cicatrizes antigas ou por fraturas consolidadas ao Raio-X.
o Fratura de ossos longos em menores de 3 anos;
o Lesões bizarras, tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou
marcas de cordas;
o Queimaduras de segundo e terceiro grau nitidamente demarcadas e em
áreas não usuais.
O abuso sexual tem manifestações clínicas mais difíceis de reconhecer que
o abuso físico. A presença de traumatismo genital e anal ou doenças sexualmente
transmissíveis em crianças pré-púberes devem levantar forte suspeita. Infecções
do trato geniturinário recorrentes, vaginite inespecífica recorrente, verrugas
genitais ou gravidez precoce também podem advir de abuso sexual.
A conduta deve incluir contato imediato com assistente social, notificar o
Juizado de Menores se indicado, informar os pais da necessidade de notificar e o

72
desejo de ajudar, hospitalizar a criança se necessário e estabelecer
acompanhamento. Em caso de suspeita, sempre peça ajuda do médico pediatra
de plantão.

15. TRAUMA NO IDOSO

15.1. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS


O idoso apresenta deterioração de diversos órgãos e sistemas,
diminuindo sua capacidade de compensação no período pós-traumático.

73
O sistema cardiovascular é talvez o mais afetado pelas alterações do
envelhecimento. Há risco aumentado de complicações cardíacas durante o
estresse do trauma e o período de recuperação.
O sistema respiratório conduz a uma perda crônica da reserva funcional.
A caixa torácica torna-se mais frágil predispondo a fraturas múltiplas de costelas
mesmo em traumas com transferência de energia aparentemente baixa.
O cérebro apresenta alterações estruturais e funcionais com o
envelhecimento. As mudanças no SNC podem conduzir a visão periférica
diminuída, audição prejudicada, estabilidade da marcha diminuída e uma maior
probabilidade de episódios de síncope, fatores esses que podem colocar as
pessoas idosas em maior risco para trauma.
A reserva renal também diminui com o envelhecimento devido à
progressiva perda glomerular. Como conseqüência há redução progressiva da
taxa de filtração glomerular.
O envelhecimento do sistema musculoesquelético aumenta a fragilidade
óssea e, por conseguinte aumenta a tendência a fraturas.
Conseqüências metabólicas e nutricionais do envelhecimento incluem
diminuição da reserva calórica com a diminuição da massa corporal; intolerância à
glicose relacionada à idade e com início na quarta década de vida; e menor
reserva nutricional.

15.2. COMORBIDADES
A prevalência de comorbidade ou condições médicas concomitantes em
todos os pacientes de trauma foi estimada estar entre 8% e 20%. Milzman et al
identificaram uma incidência crescente de comorbidade com o envelhecimento,
de 17% na quarta década, para 44% na sexta década, e 65% com mais de 75
anos. Além de aumentar a duração da hospitalização, a presença de comorbidade
também aumenta os custos.
Medicamentos para doença crônica também podem afetar a resposta ao
trauma e a reanimação. O uso de β -bloqueadores e bloqueadores dos canais de
cálcio, por exemplo, podem prejudicar o aumento da função cardíaca em resposta
ao trauma.

15.3. MECANISMOS MAIS FREQUENTES

74
Três tipos de traumas correspondem aos mais importantes entre os idosos:
quedas, queimaduras e acidentes envolvendo veículo, colisões e atropelamentos.

15.4. COMPLICAÇÕS, DURAÇÃO DO TRATAMENTO E PROGNÓSTICO


Constatou-se que o período de internamento é duas vezes maior para
idosos traumatizados do que mais jovens traumatizados. E também que os
pacientes idosos internados tiveram uma maior mortalidade durante o
internamento do que os mais jovens, indicando que os pacientes idosos são mais
suscetíveis a morrer devido a complicações da injúria inicial.
A taxa de mortalidade para indivíduos idosos traumatizados varia de 15 a
30%, sendo, portanto, bem superior aos 4 a 8% estimados para as populações
mais jovens.

16. S.T.A.R.T.

O conhecimento de uma forma de classificação das vítimas pelo


atendimento pré-hospitalar quando acontece um desastre: é o chamado método
S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment).

75
Trata-se de um fluxograma criado nos EUA para classificar as vítimas, de
acordo com a sua gravidade, em quatro cores veja exemplo de ficha na página
seguinte):
• Verde (lesão leve ou sem lesão, podem aguardar e são quarta
prioridade de remoção)
• Amarelo (lesão grave sem risco de vida nas próximas 24h, podem
aguardar e são a segunda prioridade de remoção)
• Vermelho (lesão grave com risco de vida nas próximas 2h, críticos
recuperáveis, devem ser transferidos imediatamente)
• Preto (lesão muito grave com risco de vida nos próximos 5 a 15
minutos, críticos não-recuperáveis, terceira prioridade de remoção;
mortos, quinta prioridade de remoção)
As vítimas são triadas pelo serviço de atendimento pré-hospitalar
somente uma vez, e recebem um cartão, preso ao corpo, com dados importantes
para quem as irá atender na seqüência: hora e data do atendimento, nome,
endereço (se possível), dados vitais. Na parte inferior deste cartão há tarjetas que
são destacadas de acordo com a classificação da vítima. A porção destacada
contém um número de identificação, que deve ser guardado pelo socorrista e
depois entregue ao comando do resgate.
A importância deste tipo de identificação consiste em deixar de forma
clara que grau de lesão o paciente tem, e qual a sua prioridade de atendimento,
além de facilitar a visualização da resposta às manobras de reanimação pela
mensuração de dados vitais, desde o primeiro atendimento, pela equipe que irá
atender o paciente em nível hospitalar.

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Modelo de fichaFRENTE
do S.T.A.R.T. para classificação da gravidadeVERSO
de vítimas em desastres
Ficha de Classificação de Vítimas pelo Sistema S.T.A.R.T.

77