PROGRAM STUDID3KEPERAWATAN

FAKULTASKEPERAWATANDANKEBIDANAN
UNIVERSI
TASNAHDLATULULAMASURABAYA

PENGKAJI
ANDASARKEPERAWATAN

NamaMahasi
swa : Tanggal :
Pengkaj
ian
NIM : Jam pengkaj
i
an :
TempatPr
akt
ik :

Biodata:
Pasien : PenanggungJawab :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidi
kan :
Pekerjaan : Pekerj
aan :
StatusPernikahan : Stat
usPernikahan :
Al
amat : Al
amat :
DiagnosaMedi s : Hubungandengan :
kl
ien
No.RM :
Tgl
.Masuk :

1.Stat
uskesehat anSaatI ni
a.Keluhanutama :
b.Lamakel uhan :
c.Kuali
taskeluhan :
d.Faktorpencetus :
e.Faktorpember at :
f.Upay ayg.tel
ahdilakukan:

2.Ri
wayatKesehat an:
a.RiwayatKesehat anSaatI ni
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
b.RiwayatKesehat anTerdahul u:
1) Peny akity angper nahdi alami
a.Kecel aakan( jeni
s&wakt u) :…………………………………….
b.Per nahdi rawat :………………………………………….
c.Oper asi (j
enis&wakt u) :………………………………………….
d.Peny akit:
- Kr onis: ………………………………………………………
- Akut : ……………………………………………………….
e. Ter akhirmasuki RS
2) Alergi (
obat ,makanan, plester,dl
l)
::………………………………
3) Imuni sasi
()BCG ()Hepat i
ti
s
()Pol io ()Campak
()DPT ()…………………………
4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Juml
ah/
Lamany
a
Mer okok
Kopi
 Alkohol
5) Obat-obat
an
Jenis Lamany
a Dosi
s

c. Ri
wayatPeny
aki
tKel
uar
ga:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
.

d.Genogram
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
……………………………………………………………………………………………………..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
3.Basi
cPromotingphysi
ologyofHeal
th
1. Akti
vi
tasdanlati
han
Kemampuanambul asi
danADL
Rumah RumahSaki
t
Makan/ minum ……………………………… ………………………………
Mandi ……………………………… ………………………………
Ber
pakai an/berdandan ……………………………… ………………………………
Toi
let
ing ……………………………… ………………………………
Mobil
itasdi tempattidur ……………………………… ………………………………
Ber
pindah ……………………………… ………………………………
Ber
jal
an ……………………………… ………………………………
Nai
kt angga ……………………………… ………………………………

Pember
ianSkor
:0=mandi
ri
,1=al
atbant
u,2=di
bant
uor
angl
ain,
3=t
idakmampu
Rumah RumahSaki
t
Peker
jaan ……………………………… ………………………………
Olahr
agaruti
n ……………………………… ………………………………
Al
atBantujal
an ……………………………… ………………………………
Kemampuanmel akukanROM

2. Ti
durdanistir
ahat
a. Lamat idur :…………Tidursi
ang:Ya/Ti dak
b. Kesuli
tantidurdi
RS:Ya/Ti
dak
c. Alasan :……………………………………
d. Kesuli
tantidur : [ ]menjel
angtidur
[ ]mudah/ser
ingterbangun
[ ]merasati
daksegarsaatbangun

3. Keny
amanandannyer
i
Nyer
i :Pal
li
ati
ve/Pr
ofokat
if:
………………………/…………………
Qual
it
y: hi l
angti
mbul ter
usmener
us

Regi
on :

Depan Bel
akang
Scal
e :
………….. ………………………………………………….
Ti
me :………………………………………………………………

4. Nut
ri
si
a. Frekuensimakan :
……………………………
b. BeratBadan/Ti nggi Badan :
……………………………
c. IMT&BBR :
……………………………
d. BBdal am 1bulant erakhi
r:[]t
etap
[]meningkat :…Kg,alasan…………
[]menur un:….Kg,alasan………….
e. Jenismakanan :
…………………………. ..
..
f. Makanany angdi sukai : …………………………….
g. Makananpant ang :
………Al ergi ……………
h. Nafsumakan :[]baik
[]kurang, alasan……
i
. Masal ahpencer naan :[]mual
[]munt ah
[]kesulitanmenel an
[]sari
awan
j
. Ri wayatoperasi/tr aumagastroi
ntest i
nal :
……………………. .
 k. Di
i
tRS :…………… []habi
s
[]½porsi
[]¾porsi
[]t
idakhabi
s,al
asan……
l
. Kebut
uhanPemenuhanADLmakan: Mandi
ri/Ter
gant
ung/DgBant
uan

5. Cai
ran,el
ektr
oli
tdanasam basa
a. Frekuensiminum :………Konsumsi air
/har
i:
……….
li
ter
/har
i
b. Turgorkuli
t :
……………………………………
c. SupportIVLine :Ya/Tidak,
Jenis:
…………Dosi
s………

6. Oksi
genasi
a. Sesaknaf
as :
[]tidak
[]y
a
1) Fr ekuensi :…………………
2) Kapant erj
adi
nya :…………………
3) Kemungki nanfactorpencetus :…………………
4) Fact oryangmemper berat :…………………
5) Fact oryangmer i
ngankan :…………………
b. Batuk :Ya/Tidak
c. Sputum :Ya/Tidak
d. Nyeridada : Ya/Tidak
e. Halyangdi l
akukanunt ukmer i
ngankannyeridada:
…………
f. Ri
way atpeny aki
t : []Asma
[]TB
[]Batukdarah
[]ChestSur ger
y/Traumadada
[]Paparandgpender i
taTB
g. Ri
way atmer okok : Pasi
f/Akt i
f………………………………

7. El
imi
nasifekal
/bowel
a. Fr
ekuensi :
……Penggunaanpencahar :
………
b. Waktu :pagi/siang/sore/mal am
c. Warna :
…………Dar ah……konsi
stensi
:…
d. Ggn.Eli
minasibowel :
[]Konst i
pasi
[]Di
are
[]I
nkontinensi
abowel
e. KebutuhanpemenuhanADLBowel :
Mandiri/Tergant
ung/DgBant
uan

8. El
imi
nasiuri
n
a. Fr
ekuensi : ………Penggunaanpencahar ……………
b. Warna :
………Dar ah……………………………
c. Ggn.Eli
minasibl
adder :[]ny erisaatBAK
[]bur ningsensat i
on
[]bl addert erasapenuhset el
ahBAK
[]inkont inensiabladder
d. Ri
way atdahul
u :[]peny akitginjal
[]bat uginjal
[]injury/trauma
e. Penggunaankateter:Ya/Ti dak
f. KebutuhanpemenuhanADLbl adder:Mandiri/Tergantung/DgBant
uan
g. Warna :
[]nor mal[] hemat uria[]sepert
iteh
h. Keluhan :[]nokturia []r etensi ur
ine []inkonti
nensi
auri
ne
 9. Sensor
i,persepsidankogniti
f
a. Ggn.Pengl ihat
an : Ya/Tidak
b. Ggn.Pendengar an :Ya/Tidak
c. Ggn.Penci uman : Ya/Tidak
d. Ggn.Sensasi t
aktil:Ya/Tidak
e. Ggn.Pengecapan : Ya/Tidak
f. Riway atpenyakit: []eyesurgery
[]otit
ismedia
[]lukasul
itsembuh

4.Pemeri
ksaanFi
si
k:
a.KeadaanUmum :
Kesadaran :[]CM []apat is[]somnolen[]sopor[]coma
GCS :
Vit
alSign : TD :……………mmHg
Nadi:
Fr ekuensi :……………x/mnt
I
rama : []regul
er[]ir
egul
er

Kekuat
an/
isi :
[]kuat[]
sedang[]l
emah

Respi
rasi
:Frekuensi :
………………..x/mnt
I
rama :
[]r
eguler []i
regul
er
o
Suhu:
…………….C

b.Kepal
a:

Kul
i
t :
[]Nor
mal []Hemat
oma []Lesi
[]kot
or

[]
Rambut :
[]Nor
mal []kot
or[]
ront
ok []
ker
ing/
kusam

Muka :
[]Nor
mal []bel
l
spal
sy []hemat
om []
lesi

Mat
a :
konj
ungt
iva: []Nor
mal []Anemi
s []Hi
per
emi
s

Scl
era :[]Nor
mal []i
kter
ik

Pupi
l :[]
isokor []ani
sokor

Pal
pebr
a : []
nor
mal []hor
deol
um []oedema

Lensa :[]
nor
mal []ker
uh

Vi
sus :[]
nor
mal
ka/
ki []
miopi
ka/
ki

[]hi
per
met
ropi
ka/
ki []ast
igmat
ismeka/
ki

[]Kebut
aanka/
ki

Hi
dung :
[]nor
mal []
sept
um def
iasi []pol
i
p []
epi
staksi
s

[] Gangguani ndr
apenghi
du []sekret
Mul
ut :gi
gi :[]nor
mal [] car
iesdent
is,
di:
…………
[]Gisi
palsu,
di:
………..

Bi
bir :
[]normal []keri
ng [] stomat
it
is[]si anosi
s
Tel
i
nga :
[]simetr
is/
asi
met
ri
s,[]ber
sih/
kot
or,[]gangguanpendengar
an
 ada/
ti
dak

c.Leher :[]Nor mal []Pembesar ant hyroid[]Pel ebaranJVP

[]kakukuduk []Hemat om []Lesi
d.Tenggorokan: []Nor mal []Ny eritelan []Hi peremi s
[]Pembesar ant onsi l
e.Dada : Bentuk:[]Nor mal []Bar relchest[]Funnel chest []Pigeonchest
Pulmo: Inspeksi :.
..
...
..
....
..
..
.....
..
..
....
...
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
Pal pasi: Fremi tust akt i
lka/ ki:…………….
Per kusi :ka/ ki:
………………………………
Auskul tasi: []v esikul erka/ki [] whezing []r onkhi
Cor: I
nspeksi :...
...
..
...
...
...
....
...
..
...
..
....
..
..
...
..
..
..
..
..
...
...
..
..
Palpasi :Ictuscor dis: ……………………………
Perkusi :bat asj antung: …………………………. .
.
Auskul tasi :Buny ijant ungI( SI ):
……………………. .
Buny i j
ant ungI I(SI I
):……………………
Buny i j
ant ungI II(SIII
):…………………. .
Mur mur: …………………………….
f. Abdomen: I
nspeksi : []nor mal []asci t
es
Palpasi :[] nor mal []hepat omegal i [] spl
enomegali
[]Tumor

Perkusi: []normal []Hy

pert
impani []pekak
Auskult
asi
:Per
ist
alt
ik:
…………………x/mnt

g.Genetal
ia:Pri
a:[]Normal[]Hy
pospadi
a []Epi
spadi
a
[]herni
a []Hydrocel
l []Tumor

Per
empuan:[]normal[]
kondi
loma []prol
apsusut
eri
[]Perdar
ahan []keput
ihan

h.Rect um :[] Normal[]Hemor oid []Pr ol aps []Tumor

i
. Ekt remitas: atas: kekuatanot otka/ ki:
……………………. .
ROM ka/ ki :
……………………………. .
capi
laryref il
e: …………………………. .
bawah:kekuat anot otka/ki:……………………. .
ROM ka/ ki :……………………………. .
Capill
aryr ef il
e:………………………….
5.Psikososi obuday aDanSpi r
itual :
Psikologis:
Perasaankl ienset elahmengal ami masal ahi niadalah
………………………………………………………………………………………………. ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
...
..
....
..
..
..
...
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
...
...
.....
....
..
..
..
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
...
..
....
..
..
..
...
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
...
...
.....
....
..
..
..
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
...
..
....
..
..
..
...
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
...
...
.....
....
..
..
..
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Caramengat asiperasaant ersebut
………………………………………………………………………………………………. ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
...
..
....
..
..
..
...
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
...
...
.....
....
..
..
..
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
...
..
....
..
..
..
...
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
...
...
.....
....
..
..
..
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Rencanakl ienset elahmasal aht erselesaikanadal ah
………………………………………………………………………………………………. ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
...
..
....
..
..
..
...
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
...
...
.....
....
..
..
..
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
...
..
....
..
..
..
...
..
..
...
..
...
..
..
..
..
..
..
...
...
.....
....
..
..
..
..
..
..
...
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ji
kar encanakl i
ent i
dakdapatdi sel esai
kanmaka:
……………………………………………………………………………………………….
penget ahuankl i
ent entangmasal ahah/ peny akityangada:
………………………………………………………………………………………………. .
 Sosial:
Akti
v i
tasat auper andi masy ar akatadalah:
………………………………………………………………………………………………. .
kebiasaanl ingkungany angtidakdi sukaiadalah:
………………………………………………………………………………………………. .
caramengat asinya:…………………………………………………………………………. .
.
pandangankl iententangakt ifi
t assosialdi
li
ngkungannya:
….……………………………………………………………………………. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Buday a:
Buday ay angdi i
kutikli
enadal ahbuday a:………………………………………………….
Kebuday aany angdianutmer ugi kankesehatannya:
………………………………………. .
Spir
itual:
Akti
v i
tasi badahsehar i-
hari…………………………………………………………………
Kegiatankeagamaany angbi asadi l
akukan:……………………………………………….
Keyakinankl i
ent entangper istiwa/ masalahkesehatanyangsekarangsedangdi
alami
:
……………………………………………………………………………………………….
6.Pemer iksaanPenunj ang:
(Hasilpemer iksaanlabor atorium, radi
ology,EKG,EEGdll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.Terapi Medi s:
CairanIV:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Obatper
oral:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Obatpar
enter
al:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
ObatTopi
kal:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
..
..
 PROGRAM STUDIS1KEPERAWATAN
FAKULTASKEPERAWATANDANKEBI DANAN
UNIVERSI
TASNAHDLATULULAMASURABAYA

ANALI
SADATA

Namakl
i
en :
……………………………….
.. No.Regi
ster :
……………………………….
..

Umur :
………………………………… Di
agnosaMedi
s:……………………………….
..

RuangRawat:
………………………………… Al
amat :
…………………………………

TGL/
JAM DATAFOKUS ETI
OLOGI PROBLEM
TGL/
JAM DATAFOKUS ETI
OLOGI PROBLEM
PRI
ORI
TASDI
AGNOSA
 RENCANATI
NDAKAN

NamaKl
i
en :
……………… No.Regi
ster :
………………

Umur :
……………… Di
agnosaMedi
s :
………………

RuangRawat :
……………… Al
amat :
………………

No Di
agnosaKeper
awat
an Tuj
uan&Kr
it
eri
aHasi
l I
nter
vensi Rasi
onal
i
sasi Nama/
TTD
 CATATANPERKEMBANGAN

NamaKl
i
en :
……………… No.Regi
ster :
………………

Umur :
……………… Di
agnosaMedi
s :
………………

RuangRawat :
……………… Al
amat :
………………

NoDx Tanggal Jam I

mpl
ement
asi Ev
aluasi Nama/
TTD