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TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA: CASO CLÍNICO E INDICACIÓN DEL

TRATAMIENTO CON CORTICOESTEROIDES

Article  in  Revista Ciencias de la Salud · December 2011

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Yeni Arroyave Gerardo Galeano

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Mario F. Delgado-Noguera
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 TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA: CASO CLÍNICO E INDICACIÓN DEL

TRATAMIENTO CON CORTICOESTEROIDES

CONGENITAL TOXOPLASMOSIS: CASE REPORT AND INDICATION OF

TREATMENT WITH GLUCOCORTICOIDS

Diana Marcela Muñoz*, Yeni Alexandra Arroyave*, Gerardo Alfonso Galeano*,

Leidy Caterine Calambás*, Felipe Andrés Pérez*, Gloria A. Martínez**, Mario F

Delgado***.

* Estudiante 6 año, Programa de Medicina Facultad Ciencias de la Salud,

Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

** Médica Neonatóloga, profesora del departamento de Pediatría, Facultad

Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

*** Médico pediatra, PhD, profesor titular del departamento de Pediatría,

Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

Correspondencia: Mario Delgado MD, PhD. Unidad de Epidemiología clínica,

Universidad del Cauca, tercer piso, Facultad Ciencias de la Salud. Correo electrónico:

mariodelg@gmail
RESUMEN

La toxoplasmosis congénita es una de las zoonosis parasitarias más difundidas en el

mundo y su transmisión al feto ocurre por vía transplacentaria en las mujeres

embarazadas cuando son afectadas por una infección primaria. Los síntomas al

nacimiento incluyen diversos grados de afección neurológica, oftalmológica e incluso el

compromiso sistémico. Caso clínico: neonato, pretérmino, de 1 día de vida quien

presentó pobre succión y dificultad para alimentarse. En quien se encontró IgG e IgM

reactivas para toxoplasma con hallazgos a la TC de múltiples calcificaciones a nivel de

parénquima cerebral. La madre tenía antecedente de no haber asistido a controles

prenatales. Metodología: una vez hecho el diagnóstico surgió una pregunta clínica

sobre el uso o no de corticoesteroides para la prevención de secuelas y se realizó la

búsqueda bibliográfica en PubMED, Cochrane Library, y Tripdatabase. Discusión:

Basados en los resultados encontrados se puede concluir que no existe evidencia

suficiente para el uso de corticoesteroides en pacientes con compromiso neurológico y

oftalmológico y se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados para estandarizar un

protocolo de tratamiento en estos casos.

ABSTRACT

Introduction: Congenital toxoplasmosis is one of the most widespread parasitic

zoonoses in the world and the transmission to the fetus occurs transplacentally in

pregnant women when they are affected by a primary infection. Birth Symptoms include

varying degrees of neurological, ophthalmic, and even systemic involvement. Case

report: newborn preterm, 1 day old who presented poor sucking and feeding difficulties.

Who had IgG and IgM reactive to toxoplasma with CAT findings to multiple calcifications

in the brain parenchyma. The mother had a history of not attending antenatal care.

Methodology: once made the diagnosis was raised a clinical question about the use or

not of corticosteroids for the prevention of sequelae and literature search was performed

in PubMed, Cochrane Library, and Tripdatabase. Discussion: Based on the results it

can be concluded that there is not sufficient evidence for the use of corticosteroids in

patients with neurologic and ophthalmologic affection. Clinical trials are needed to

standardize a protocol randomized treatment in these cases.

Palabras Clave: Toxoplasmosis congénita, corticoesteroides, Medicina Basada en la

Evidencia.

Key words: toxoplasmosis, congenital, Glucocorticoids, Evidence Based Medicine.

INTRODUCCION

La toxoplasmosis congénita es generalmente el resultado de una infección primaria

durante el embarazo y constituye una de las zoonosis parasitarias más difundidas en el

mundo (1). En Colombia, más de la mitad de las mujeres embarazadas (50-60%)

poseen anticuerpos anti-Toxoplasma, lo cual indica una alta exposición y circulación del

parásito en el país (2). Según el estudio colaborativo del grupo SYROCOT (Systematic

Review on Congenital Toxoplasmosis) esta entidad es más sintomática y grave en

América del Sur que en Europa (3).

Usualmente la principal vía de transmisión de esta parasitosis para la madre es la oral,

por ingestión de carnes crudas o semicocidas portadoras de quistes, o por la ingestión

de ooquistes en el agua o en los alimentos contaminados con heces de gatos. La

transmisión al feto por vía transplacentaria ocurre en las mujeres embarazadas cuando

son afectadas por una infección primaria (4). Las manifestaciones clínicas del recién

nacido dependen de la semana de gestación en la que la madre adquiere la infección.

Así, cuanto más precoz sea la infección en el embarazo tendrá consecuencias más

graves para el feto que si la infección se da en fases tardías (2). Esta enfermedad se

caracteriza por presentar un amplio espectro de síntomas en el nacimiento, incluyendo

diversos grados de afección neurológica, oftalmológica e incluso el compromiso

sistémico (3).

Dado el gran impacto de esta enfermedad que ocasiona graves secuelas en el feto y el

neonato, como ceguera, sordera y déficit cognoscitivo, es necesario tener información

sobre la toxoplasmosis congénita(5) y sus modos de presentación. El objetivo de este

trabajo es presentar un caso clínico de toxoplasmosis congénita con compromiso ocular

y neurológico, empleando la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

PRESENTACIÓN DE CASO

Se trata de un recién nacido de género masculino de un día de vida, proveniente de

área rural de Morales, departamento del Cauca, Colombia, hijo de madre de 19 años

primigestante, sin controles prenatales, producto de parto vaginal domiciliario con

técnica séptica. El recién nacido fue clasificado por el método de Ballard para edad

gestacional de 34 semanas. El neonato es llevado al servicio de salud por presentar

pobre succión y dificultad para alimentarse. Al examen físico se encontró paciente

ictérico, hipotónico, hipoactivo, hemodinámicamente estable, sin signos de dificultad

respiratoria e hipotérmico (35,7°C). Sus datos antropométricos fueron: Peso: 1.717 g,

Talla: 44 cm, perímetro cefálico: 29 cm, perímetro torácico: 27 cm. El examen del

sistema gastrointestinal mostró hepatomegalia a 4 cm del reborde costal derecho.

Los diagnósticos iniciales fueron: recién nacido pre término con peso y talla bajos para

la edad gestacional, ictericia neonatal temprana y sepsis neonatal temprana. Se inició

tratamiento con antibióticos y fototerapia. Durante la estancia hospitalaria se realizó

valoración por oftalmología pediátrica quién encuentó lesiones blancas algodonosas en

retina nasal a nivel de las arcadas vasculares. Al considerar una ictericia prolongada

con pobre respuesta a la fototerapia se solicitaron pruebas para infección perinatal

crónica, valoración por neuropediatría y Tomografía Cerebral (TC).

Las pruebas serológicas mostraron IgG e IgM reactivas para toxoplasma e IgA no

reactiva y la TC múltiples calcificaciones en la unión corticosubcortical de la región

parietooccipital bilateral y frontal derecha compatibles con la sospecha de

toxoplasmosis (Figura 1). Además se documentó meningitis aséptica por punción

lumbar, evidenciada por aumento de la celularidad con predominio linfocitario,

proteinorraquia de 200,4 mg/dl y tinción de Gram negativa.

Se inició tratamiento con esquema recomendado de Pirimetamina, Sulfadiazina y Ácido

folínico (2). Posteriormente mostró mejoría en su condición clínica, disminución de las

lesiones en retina, recuperación del tono muscular y una adecuada succión, lo que le

permitió alimentarse bien y alcanzar el peso adecuado para su edad al egreso.

Se realizó seguimiento a través de contacto telefónico, debido a que la vivienda se

encontraba ubicada en área rural lejana. Se ha podido conocer que sólo hubo

adherencia al tratamiento ambulatorio con Pirimetamina, Sulfadiazina y Ácido Folínico

durante dos meses, por lo cual se recomendó a la familia sobre la importancia del

tratamiento, además de gestionar ante la Empresa Promotora de Salud (E.P.S), la

intermediaria en la prestación de salud en Colombia, su derecho a la entrega de los

medicamentos..
METODOLOGÍA

Para la confirmación del diagnóstico se empleó la sección de toxoplasmosis de la Guía

de atención integral del Ministerio de Salud y Protección Social donde se recomiendael

uso de las inmunoglobulinas G, M y A conjuntamente para el diagnóstico de infección

congénita por Toxoplasma en el recién nacido. La medición conjunta de IgM e IgA

aumenta la sensibilidad diagnóstica, la cual varía entre 63% a 94%. Sin embargo, un

resultado negativo en una o en ambas no descarta el diagnóstico (2,13). Ante

resultados negativos en la IgA y la IgM, se debe usar la prueba de Western blot

(Recomendación grado A); ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en las

tres pruebas (IgM, IgA y Western blot), se recomienda el seguimiento hasta el año con

IgG para descartar seroconversión (2).

El neonato del caso clínico tuvo valores de IgG e IgM positivos con IgA negativo.

Además se encontraron lesiones en retina sugestivas de coriorretinitis por toxoplasma y

calcificaciones cerebrales las cuales son uno de los principales signos de compromiso

neurológico. Con todos estos parámetros se confirmó una toxoplasmosis congénita con

compromiso neurológico y ocular. Establecido el diagnóstico surgió una pregunta clínica

sobre el uso o no de corticoesteroides para la prevención de secuelas. Para resolver

este interrogante se formuló la siguiente pregunta clínica estructurada en formato PICO

(Población, Intervención, Comparación, Outcomes) (6,7): ¿En recién nacidos con

toxoplasmosis congénita con compromiso neurológico y ocular, el tratamiento con

corticoesteroides comparado con el no uso de los mismos disminuye secuelas

neurológicas, morbilidad y mortalidad?

Una vez estructurada la pregunta usando las palabras claves en inglés, se realizó una

búsqueda en las bases de datos de The Cochrane Library (8), Tripdatabase (9) y

PubMED (10), empleando el vocabulario controlado MeSH (Medical SubjectHeading).

Se limitó la búsqueda a "humanos", "revisiones sistemáticas", "ensayo clínicos" o

"Guías de práctica clínica".

RESULTADOS

La búsqueda en las tres bases de datos con los límites descritos no arrojó resultados.

Posiblemente este hallazgo mostró falta de evidencia sólida que apoye o rechace el uso

de corticoesteroides en neonatos con toxoplasmosis congénita con compromiso

neurológico y ocular; ante esta situación, la búsqueda empleó términos libres orientados

hacia el tratamiento general de la toxoplasmosis. De esta manera se encontró una

revisión sistemática de la colaboración Cochrane y dos guías de práctica clínica, una

española y la otra, colombiana (2, 11,13).

1. Corticosteroids for ocular toxoplasmosis(11):Es una revisión sistemática de la

colaboración Cochrane de Jasper, publicada en abril del 2013, cuyo objetivo fue evaluar

los efectos del uso complementario de corticoesteroides para la toxoplasmosis ocular e

incluyó ensayos clínicos controlados aleatorizados y cuasi-aleatorizados, que evaluaron

los corticoesteroides sistémicos como tratamiento adyuvante a la terapia antiparasitaria

en la toxoplasmosis ocular. Se hallaron 372 archivos en la búsqueda, de los cuales 21

artículos fueron escogidos para evaluación, encontrando entre ellos experiencias

clínicas del uso de corticoesteroides, revisiones de síntomas, prevención y tratamiento

para toxoplasmosis congénita, pero ninguno cumplió con los criterios de inclusión por

su diseño y por lo tanto los artículos debieron ser excluidos. La mayoría de estas

publicaciones sugirieron que existe una variación amplia en la práctica clínica para el

tratamiento de la toxoplasmosis ocular. El tratamiento más popular fue antibiótico más

corticoesteroide (29%). La Prednisona fue el corticoesteroide más comúnmente usado

(97%), a dosis y horarios variables. Ante estos resultados la revisión de Jasper

concluyó que falta evidencia rigurosa sobre el uso de corticoesteroides sistémicos en el

tratamiento de la toxoplasmosis ocular y que se necesitan más ensayos clínicos

aleatorizados para estandarizar un protocolo de tratamiento y deja al criterio médico

razonado el uso de los corticoides a una dosis de 1 mg/kg/día con aumentos graduales

si son necesarios, sin sobrepasar una dosis máxima de 60 mg/día.

2. Guía de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento

de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio: sección toxoplasmosis en

el embarazo (2).Hace parte de las guías de atención integral para la prevención,

detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, desarrollada por

Colciencias, y el Ministerio de Salud Colombia en alianza con las universidades

Javeriana, Nacional y de Antioquía. En el documento en relación al tratamiento de los

neonatos con toxoplasmosis se menciona que el objetivo del tratamiento en los casos

sintomáticos es disminuir las secuelas oculares y neurológicas y la mortalidad; en

ningún apartado de la guía mencionan el uso de los corticoesteroides para cumplir

dicho objetivo, incluso referencian un estudio multicéntrico (12) en el que se observa

disminución de las secuelas cognitivas y auditivas sólo con el uso del esquema de

Pirimetamina 2 mg/kg el primer día y luego 1 mg/kg/día [no exceder 15 mg/día],

Sulfadiazina 100 mg/kg/día repartida en 2 dosis más Ácido Folínico hasta completar un

año. En dicho estudio se incluyeron 120 niños con toxoplasmosis congénita, los cuales

se trataron durante un año con el anterior esquema y evaluaron si había diferencia en

desenlaces cognitivos, neurológicos y oculares en comparación con 120 controles

históricos. Se encontró que la mayoría de los niños tratados tuvieron desempeños

cognitivos normales en la evaluación al año. El 72% de los niños con compromiso

neurológico mayor tuvieron puntuaciones cognitivas normales y ausencia de

compromiso auditivo (Nivel de evidencia 3).

De acuerdo a la revisión de la literatura hecha, el grupo de expertos de la guía concluyó

que todos los niños sintomáticos y asintomáticos con criterios paraclínicos o clínicos

compatibles con toxoplasmosis, así como todos aquellos con confirmación de infección

fetal durante la gestación, independiente de si su madre recibió o no tratamiento, deben

ser tratados con un esquema de Pirimetamina-Sulfadiazina-Ácido Folínico por un año y

que en caso de efectos adversos y/o limitaciones al tratamiento de primera elección, y a

juicio del médico, se puede usar como alternativa Clindamicina, Sulfadoxina o

Azitromicina en conjunto con Pirimetamina más Ácido folínico.

3. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y

tratamiento de la toxoplasmosis congénita (2013) (13). Esta guía recomienda para el

tratamiento de la infección congénita sintomática un esquema similar al de la guía

colombiana. Para la infección congénita sintomática con afectación del LCR o

coriorretinitis activa que afecte la mácula se recomienda el anterior esquema más el uso

de Prednisona 1mg/kg/día dividido en 2 dosis hasta normalización del LCR o reducción

de la inflamación de la retina (1-2 meses).

Llevando la búsqueda a los textos guías de infectología pediátrica (Enfermedades

Infecciosas en Pediatría) y neonatal (Infectious disease of the fetus and newborn) estos

indican el uso de esteroides en casos de compromiso neurológico y oftalmológico

(14,15) La recomendación del libro de texto de Remington se limita a los casos en que

las proteínas del LCR sean mayores a 1 g/dl o haya presencia de coriorretinitis activa,

sugiriendo una dosis de 1mg/kg/día hasta reducción de las proteína y mejoría de la

coriorretinitis (15), lo cual coincide con la posología de la guía española de

toxoplasmosis congénita (13) En el libro de enfermedades infecciosas en pediatría se

indican en casos de compromiso neurológico y ocular, (14) pero no mencionan dosis ni

definen en qué consiste tal compromiso.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Luego de formular una pregunta estructurada de investigación se obtuvieron dos guías

clínicas y una revisión sistemática relacionadas con el tratamiento de la toxoplasmosis

congénita. La revisión de la colaboración Cochrane concluyó que no hay suficiente

evidencia que soporte el uso de corticoesteroides (11), la Guía Colombiana no los

menciona dentro del esquema de tratamiento (2); en contraste,la Guía española

recomienda el uso de corticoesteroides en pacientes con compromiso ocular y

neurológico (13) sin clasificar el nivel de evidencia de sus hallazgos. Los resultados

obtenidos en las dos Guías fueron similares con respecto al uso de Pirimetamina más

Sulfadiazina y Ácido Folínico en todos los neonatos diagnosticados con toxoplasmosis.

Las recomendaciones de los textos (14,15) indican el uso de corticoides en caso de

compromiso ocular y neurológico, sin embargo deben tomarse con precaución ya que

generalmente en esta clase de publicaciones no se refiere de donde procede el tipo de

recomendación ni su nivel de evidencia (16).

Basados en los resultados encontrados se puede concluir que no existe evidencia

suficiente para el uso de corticoesteroides en pacientes con compromiso neurológico y

oftalmológico y se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados para estandarizar un

protocolo de tratamiento en estos casos.

AGRADECIMIENTOS

A María Eugenia Miño, neuropediatra, profesora del departamento de Pediatría, Jessica

Forero, residente de pediatría y a Fernando Sarzosa, médico interno, Facultad Ciencias

de la Salud, Universidad del Cauca. A Sandra Ordoñez, oftalmóloga pediatra, Hospital

Universitario San José, Popayán;

 TABLAS

TABLA 1. Toxoplasmosis congénita y uso de Corticoides. Formulación de

la pregunta estructurada para búsqueda en PubMed.

Pregunta en formato estructurado (PICO)

Población Intervención Comparación Outcomes

(resultados)

Recién nacidos con Uso de Comparado con el Disminución de

toxoplasmosis corticoesteroides no uso secuelas

congénita con neurológicas,

compromiso morbilidad y

neurológico y ocular mortalidad

Términos en inglés
 Congenital Glucocorticoids Morbidity

toxoplasmosis
Mortality
 Figuras

Figura 1: Toxoplasmosis congénita con compromiso neurológico. Imágenes

diagnósticas. Tomografía cerebral donde se evidencia múltiples calcificaciones en la

unión corticosubcortical de la región parietooccipital bilateral y frontal derecha.

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