NERVIO ABDUCENS: ESTUDIO MICROANATÓMICO ABDUCENS NERVE: MICROANATOMICAL STUDY

LANGARD R. O., CUELLO L. M., VILLAFAÑE A. W. Cátedra de Anatomía “A”. U. N. L. P. La Plata. Argentina RESUMEN / SUMMARY El sexto par craneal constituye el nervio motor del músculo recto externo del globo ocular. Sus fibras emergen del neuroeje lateralmente al foramen caecum. Su recorrido intracraneal resulta muy extenso, involucrando la cisterna del ángulo cerebelopontina, el área petroclival, el seno cavernoso. Dentro de las cavidades craneal y orbitaria mantiene estrechas relaciones con múltiples estructuras vásculo-nerviosas. Estos complejos aspectos anatómicos inherentes al nervio abducens lo convierten en un elemento noble altamente vulnerable a una gran multitud de injurias posibles. De esta forma, concluimos que el conocimiento de la anatomía de este nervio tiene gran importancia, tanto para el tratamiento quirúrgico de las lesiones que en torno a él se alojan, como para explicar la fisiopatología de los síndromes clínicos que afectan a las distintas regiones por donde discurre. The sixth cranial nerve carries the whole motor input to the external rectus muscle. This nerve emerges from the central nervous system at the pontomedullary junction, lateral to the edge of the foramen caecum. Its course along the intracranial space is very long and involves the cerebellopontine cistern, the petroclival area and the cavernous sinus. Inside the intracranial and orbital cavities, the nerve has complex neurovascular relationships. Those intrincate microanatomical aspects makes the nerve particularly vulnerable to several pathological conditions. Therefore we conclude that the knowledge about the microanatomy of the abducens nerve has a great importance, not only for the surgical treatment of lesions located around this neural element but also for the comprehension of the pathophysiology of different syndromes related to the region where the nerve lies. Introducción El sexto par craneal, abducens o nervio motor ocular externo constituye el nervio del músculo recto externo del globo ocular, embriológicamente corresponde al sexto neurómero10. Sus fibras, en un número aproximado de siete mil6, se originan en una columna celular gris, de 3 mm. de longitud, la cual se encuentra alojada en las inmediaciones del piso del cuarto ventrículo, donde genera una elevación del mismo conocida como Eminencia Teres. Algunos autores, aceptan que a nivel de su emergencia, este nervio, no sólo contiene un componente somatomotor, sino que también aloja fibras propioceptivas, que se originan en cuerpos celulares dispersos a lo largo del tronco nervioso15. Resulta conocido que los músculos extraoculares son muy ricos en husos neuromusculares, los cuales no participan de reflejos miotáticos19. El origen aparente del sexto par craneal se hace a nivel de la unión ponto-bulbar, éste, corresponde a un punto a penas lateral al foramen caecum. El tronco nervioso allí nacido, posee un recorrido muy extenso, el cual corresponde, en su mayoría al endocráneo. La longitud de su recorrido intracraneal, junto con la relativa fijación del nervio a diferentes puntos de su trayecto lo tornan notablemente susceptible a multiplicidad de condiciones patológicas, entre las que figuran, los traumatismos encéfalo-craneanos con o sin fracturas de la base, lesiones ocupantes con desplazamiento del tallo encefálico, estados inflamatorios del apex petroso (síndrome de Gradenigo), aneurismas de la carótida interna y ciertas entidades patológicas del seno esfenoidal4. Cabe acotar que alrededor del 40% de las parálisis del VI par son idiopáticas3. Todo esto, junto con el avance en el desarrollo de la cirugía de la base del cráneo han despertado nuevo interés por el conocimiento microanatómico inherente a este par craneal. Material y Método: Se examinaron 5 cabezas cadavéricas bajo control microscópico a 4X, 6X, 10X, 16X y 25X, 3 especímenes fueron inyectados sólo a nivel de su lecho arterial, mientras que en 2 de ellos se procedió a la infusión de

Resultados En función del extenso recorrido extra-axial del sexto par podemos dividir el trayecto nervioso. VI. a los fines descriptivos. Fig. por fuera de la sutura petrobasilar7.Cisternal B. el tracto. hacia delante y hacia fuera.medular17. Las menbranas pontinas anteriores se alojan medialmente al nervio. las cuales corresponden a las diferentes regiones por las que el nervio discurre. separado de éste por el tronco basilar (Fig. La vena pontomesencefálica mediana anterior se encuentra medialmente al nervio. sexto par craneal – AICA. 1).Inferomedial paraclival o petroclival C. algo aplanado.Intracavernoso D. En su origen. En su recorrido intracisternal. El trayecto intracistenal de este elemento anatómico termina cuando éste perfora la duramadre (Fig. A nivel de su origen. cada nervio motor ocular externo se aleja de su homónimo contralateral. La penetración de la dura se hace en un punto situado aproximadamente a dos centímetros del borde posterior de la silla turca. .Intraorbitario Segmento cisternal: Desde su punto de emergencia (Fig. el sexto par manifiesta relaciones variables con la arteria cerebelosa antero-inferior (Fig. Se registró el recorrido y las relaciones del sexto par craneal a nivel de todo su trayecto extra-axial. arteria cerebelosa anteroinferior. 1). 2). y asciende en el espesor de la cisterna pontina lateral o del ángulo ponto-cerebeloso22. con la finalidad de una mejor identificación de los elementos vasculares. el tronco nervioso lo encontramos compuesto por los siguientes segmentos: A. segmento intracisternal. algo por fuera de una vertical que prolonga hacia abajo la apófisis clinoides posterior. en cuatro porciones.material de inyección tanto en su lecho arterial como venoso. Así entendido. cobra configuración cilindroidea. establecen el límite lateral de la cisterna prepontina22. las cuales. contrae relaciones estrechas con la vena del surco ponto . 1). El trayecto de este tronco se orienta hacia arriba. 1. de esta forma. manifiesta estrechas relaciones con la vena mediana medular anterior y con las arterias perforantes que ingresan al neuroeje a través del foramen caecum. Origen aparente del nervio Abduscens.

Vista del punto en que el nervio abducens perfora la duramadre basilar. 2. El punto de penetración de la dura. En este punto. el cual se encuentra limitado por las líneas que unen la apófisis clinoides posterior con los puntos de penetración dural de los nervios troclear y abducens2. del cual parten fibras radiadas hacia el epineuro. el tronco nervioso se encuentra inmerso en un desdoblamiento de duramadre. nervio trigémino. 3. paquete vasculonervioso que acompaña al nervio cuando éste perfora la duramadre. A partir del punto de penetración dural. el mango subaracnoideo es reemplazado en este segmento por una vaina periepineural que lo separa de los espacios vasculares pericavernosos. 2. no hemos encontrado prolongaciones subaracnoideas en fondo de saco en torno del espacio peri-epineural (Fig. relaciones con el quinto par y el complejo acústico-facial. B. El orificio es pequeño. Segmento petroclival o paraclival inferomedial: El sector petroclival comienza con la perforación de la duramadre basilar por parte del nervio. y se encuentra rodeado de un anillo fibroso. el nervio sufre una angulación hacia dentro. 1.Fig. cuyo vértice se encuentra en la intersección con la duramadre. A. 2. nervio abducens. imágenes ampliadas de la panetración de la dura por parte del sexto par. C y D). corresponde al vértice inferior del triágulo paraclival postero-medial. . C y D. complejo acústico-facial.

duramadre basilar. inserción medial del ligamento de Grüber. recodo posterior de la carótida interna intracavernosa. vista postero-superior del conducto de Dorello y el sexto par pasando a través de él. al cual pasa por debajo (Fig. junto con el apex petroso. Una vez perforada la paquimeninge. el elemento nervioso en cuestión. El ligamento de Grüber. C. inserción lateral del ligamento de Grüber. D. 2. la sutura petro-clival y la lámina cuadrilátera del esfenoides. vista superior. anterior y externa del conducto. Conducto de Dorello. sexto par craneal. 1. . se dirige hacia arriba y dentro o directamente hacia arriba. En su trayecto cruza el ligamento petroclinoideo o petroesfenoidal de Grüber. ligamento de Grüber. imagen en la que se observa el ligamento de Grüber en toda su extensión. A. 3 A y B). B. limitan un desfiladero conocido como conducto de Dorello4. 3. 3). 4. en la cual se aprecia la íntima adherencia que presenta el nervio con el ligamento de Grüber. Éste constituye un punto de fijación importante para el nervio (Fig. E.3.Fig.

Éste. 3 D). en particular el ligamento petroclinoideo (Fig. sufre una nueva angulación. se lleva a cabo en el dorso selar (Fig. .6. 3. en las inmediaciones del apex. a su vez. A. 5. El sexto par. se encuentra circunscripto por el nervio troclear. que posee una configuración de mariposa. Su inserción medial de aspecto cilindroideo. nervio trigémino. se adhiere a las paredes del mismo. variación anatómica. se lo pudo encontrar por debajo del mismo (Fig. En su punto de encuentro con el recodo posterior de la carótida intracavernosa. Fig. También. que se ubica medialmente. la cual se extiende para cubrir los márgenes del conducto. en ocasiones es robusto. la rama dorsoclival del mismo se dirige lateralmente en busca del nervio y lo acompaña siguiendo un recorrido caudal. el punto de encuentro con la carótida se encontró en el área de dicho triángulo. nervio óptico. 3 C). 5). en esta ocasión abierta hacia fuera. aquí posee otra importante relación. 4). pieza anatómica en la que se observa el sexto par cruzando el área del triángulo de Parkinson. el ligamento se dirige hacia dentro. 4. El ligamento de Grüber presenta gran dispersión en sus medidas de espesor. la que se localiza sobre el borde superior del peñasco. unidas entre sí por medio de un estrechamiento. 6). no ingresando al área del triángulo de Parkinson. el motor ocular externo se dirige hacia lateral en busca del recodo posterior de la carótida intracavernosa. de forma que el tronco se aplana e incrementa su superficie de contacto (Fig. carótida interna. Segmento intracavernoso: Cuando este nervio contacta la carótida intracavernosa. con el tronco meningohipofisario. Desde su salida del canal de Dorello. el borde superior de V1 y una línea que une los puntos de penetración dural de los nervios troclear y trigémino. Vista lateral del seno cavernoso derecho. 4). que le envía ramos anastomóticos muy delgados (Fig. 3 A y B). Desde este punto. nervio oculomotor. Una vez que el nervio sale del conducto. nervio abducens. el nervio presenta relaciones variables con los elementos del triangulo de Parkinson.El ligamento petroclinoideo es una estructura claramente independiente de la dura craneal (Fig. La relación con la carótida es muy estrecha. ingresa al segmento intracavernoso (Fig. En este sector contrae relaciones.1. pudiendo estar osificado. en este preparado el sexto par en su trayecto intracavernoso se encuentra completamente oculto por el V par. 2. se produce el ingreso a su tercer segmento. también llamado infratroclear. con dos extremidades expandidas. en los restantes. esto se hace a través de la vaina periepineural ya citada. mientras que en otras resulta por completo hipoplásico. Esta arteria contribuye a la irrigación de este par craneal. En el punto de contacto con esta arteria. 4. la cual se establece con el plexo pericarotídeo. en una extensión de aproximadamente 12 milímetros. Esto último se debe a que el ganglio de Gasser y sus ramas poseen relaciones variables con la pared externa del seno. se inserta lateralmente por medio de una expansión triangular en la spina sphenoidalis (Fig. Éste. En el 60% de los especímenes. B. Es en esta porción de su trayecto que el nervio suele verse acompañado por la rama dorsal del tronco meningohipofisario. en su transcurso por el canal de Dorello. 3 E). nervio troclear.

7 B). El segmento intracavernoso culmina a nivel de la hendidura esfenoidal. 8). Su trayecto. 6 y 7). el abducens queda alojado entre las ramas terminales del motor ocular común. esta arteriola apenas nace se dirige hacia abajo y adelante. El vaso recién citado ha sido la arteria de mayor calibre destinada al nervio que hemos registrado. Imagen en la que se observa la relación entre el sexto par y el recodo posterior de la carótida intracavernosa. continuando su trayecto así. El cuarto par. sino que se mantiene en una posición superior al mismo(Fig. 2. a medida que desciende por la pared lateral del seno cavernoso se acerca paulatinamente al motor ocular externo. El tercer par se dirige hacia abajo. una pequeñísima arteriola de dirección posterior pero de escasa importancia. cruza el cuarto par. Desde su nacimiento. pero no lo contacta. 7 B). el sexto par se encuentra inmerso en un septo vascular ampliamente fenestrado (Fig. En este último punto. la arteria cavernosa inferior se dirige hacia fuera y abajo. que se halla por fuera. dependiendo del recorrido que realizara. De este modo. y una rama descendente. al sexto par. también llamada tronco ínfero-externo (Fig. para anastomosarse con ramas de las arterias meníngeas menor y media. En el tercio medio de su trayecto intracavernoso. Fig. y cuando se aproxima al sexto par.A partir de este punto. La arteria cavernosa inferior también destina. 4). nosotros la hemos encontrado en todas las oportunidades. lo hemos encontrado a distancias variables de la pared externa. Carótida interna. el motor ocular externo se dirige hacia delante. 5. 1. y después de un trecho variable se trifurca. el nervio nasal o nasociliar. pasando en todas las oportunidades lateralmente al nervio. Cuando la arteria cavernosa inferior cruza el nervio abducens le emite una arteriola al mismo (Fig. la carótida se dirigió medialmente. siempre por fuera. abordando el nervio por su cara superior. dando dos ramas ascendentes. sexto par craneal Durante su transcurso por el seno cavernoso. cerca de la hendidura esfenoidal se divide en una rama superior y otra inferior. el nervio sufrió un alejamiento variable de la misma. El oftálmico asciende. contrae relaciones estrechas con la arteria cavernosa inferior. los nervios frontal y lagrimal. El tronco ínfero-externo emite ramas de importancia al ganglio de Gasser (Fig. cruza el motor ocular externo. . para tomar contacto con la pared interna del seno cavernoso. Este vaso se origina de la porción horizontal de la carótida intracavernosa. En la totalidad de la muestra.

por otro lado. Discusión El sexto par craneal es un nervio delgado. Así. es posible que se encuentre por delante. Por otro lado no hay que desestimar las relaciones con las venas medular anterior y del surco pontomedular17 (22). 6. está sujeta a múltiples de variaciones. imagen ampliada de la anastomosis tendida entre el plexo paricarotídeo y el sexto par craneal. En el sector intracisternal el nervio es particularmente rico en variaciones anatómicas. el nervio se halla acompañado por los nervios nasal y las ramas superior e inferior del tercer par (Fig. 9). dentro de esta estructura. por debajo del tronco nervioso10 22. 1. En su recorrido intracisternal. las cuales varían en número y recorrido. pasando por entre las ramas terminales del tercer par craneal. conviene estudiarlas en relación a sus diferentes segmentos. 10). 7. A. 2. tronco inferoexterno. A nivel de su origen aparente manifiesta relaciones variables con la vena mediana ponto-mesencefálica. Dentro del anillo de Zinn. esto último se fundamenta en las variaciones en el origen del tronco basilar (5). trayecto intracavernoso del nervio abducens. en el sector pontino de esta vena no es infrecuente que falte algún segmento17 (22). el motor ocular externo ingresa al anillo de Zinn. Cuando el sexto par atraviesa la hendidura esfenoidal. Por lo que. 2. se dirige lateralmente. las ramas superior e inferior del motor ocular común se hallan medialmente. VI par. 9). ingresa a su último segmento. anastomosis entre el plexo paricarotídeo y el sexto par. relaciones entre el VI par y el tronco inferoexterno. Segmento intraorbitario. el sexto par craneal manifiesta relaciones variables con la arteria cerebelosa antero-inferior. . esto se produce a través de un ojal aponeurótico de un diámetro apenas mayor que el del nervio (Fig. el sexto par se encuentra alojado en su cuadrante externo. B. Una vez atravesada la fisura orbitaria superior. el intraorbitario (Fig. tronco inferoexterno. Su recorrido en este sector resulta muy estrecho.Fig. el nervio nasal. o aún por detrás (22). sexto par. Cuando el nervio motor ocular externo egresa del anillo. lagrimal y frontal se hallan por fuera del mismo. la cual se puede desviar de la línea media. Esto último es debido a que este vaso puede surgir a distintos niveles. 1. Los nervios troclear. y después de un corto recorrido ingresa al músculo recto externo del globo ocular. se dirige hacia la pared nasal de la órbita. Fig. V par. 3. poseedor de un recorrido extenso y complejas relaciones. B. Este sector se encuentra en la inmediata vecindad de las múltiples arterias perforantes que se dirigen al foramen caecum. detalle de las relaciones del sexto par en las inmediaciones del recodo posterior de la carótida intracavernosa. 3. dicha complejidad. A.

tronco infero-externo. carótida interna. Relaciones y recorrido del sexto par en la órbita.1. la penetración de la dura. . sexto par. nervio nasociliar. B y C. su ausencia no es frecuente (4% de los casos) (10). 2. o aún nacer duplicado (7. arteria oftálmica. 9. 8. la arteria que destina el tronco infero-externo al sexto par. En estas situaciones descriptas. Fig. 4.5% de los casos)6. A. división del tercer par craneal.Relaciones entre el sexto par y el tronco inferoexterno. la arteria puede hallarse duplicada o aún triplicada20. se lleva a cabo por medio de dos orificios diferentes6. imágenes ampliadas donde se aprecia con facilidad.5. es que el nervio puede dividirse dentro del espacio subaracnoideo (6% de los casos). A su vez.1.Fig. detalle de la irrigación del nervio. tornándose más complejas sus relaciones. 3. 3. músculo recto externo. Otro hecho trascendente. sexto par craneal.2.

una de los dos troncos puede pasar por encima del ligamento6. los dos troncos nerviosos suelen fusionarse dentro de este segmento6. recto externo. junto con la angulación que presenta en este sector. tornando este tronco menos susceptible a las agresiones patológicas. otras descripciones lo sitúan libre en la cavidad del seno y anclado a sus paredes por múltiples trabéculas.Fig. esta característica. 1. El canal de Dorello constituye un punto de anclaje importante del nervio al plano óseo. Por otro lado. se introduce en el canal de Dorello. En el segmento petroclival. Las relaciones dentro del sector intraorbitario son más constantes. la carótida intracavernosa corresponde topológicamente al exterior del seno cavernoso3 La arteria cavernosa inferior no es constante. a su vez esto se acentúa con la edad. Para algunos autores. CONCLUSIONES . A poco de penetrar la dura. pero su existencia es discutida6. 2. ya que una subdivisión del mismo encuentra menor fijación al plano esquelético. o sobre éste1. también se lo describe alojado en un septum fenestrado tal cual lo hemos encontrado nosotros. no hay que olvidar que la mayoría de los preparados anatómicos corresponden a individuos añosos. En el segmento intracavernoso el nervio puede tomar diferentes recorridos. en lo referido al resto de los pares que discurren por el seno18. algunos autores lo incluyen en el espesor de la pared externa junto con los otros pares. no es raro que se calcifique y osifique. La presencia de una duplicación del nervio que abarque todo su recorrido ha sido descripta. en otras francamente hipoplásico. la variación interindividual es grande. la literatura internacional refiere una frecuencia aproximada del 80%2 6 13. además se han descripto duplicaciones del mismo (4). en los casos de duplicaciones o divisiones del nervio. La carótida interna puede mostrar un grado importante de sinuosidad o no. En las situaciones en las que el nervio nace duplicado o en las que se divide dentro del espacio subaracnoideo.10. debido a la gran dispersión que presentan las medidas de ancho y espesor del ligamento de Grüber. La proximidad con el apex petroso que se aprecia en este sector es la causa de la participación de nervio en el síndrome de Gradenigo. el nervio se encuentra acompañado por la rama dorsal del tronco meningohipofisario. pueden dar cuenta de la gran susceptibilidad que manifiesta a diferentes tipos de entidades patológicas. nervio abducens. este conducto osteofibroso no tiene una configuración constante. hay que tener presente que la vena oftálmica superior puede pasar a través del anillo de Zinn. Detalle del punto de perforación de la aponeurosis del músculo recto externo por parte del nervio abducens. lo cual se manifiesta por la gran variabilidad de las relaciones descriptas con respecto a la pared externa del seno cavernoso18. esto puede tener relevancia clínica. el cual en ocasiones es robusto. De este modo.

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