INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

AGREGADO

3381240239

5M24PE
NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLINICA
PATERNO

JIMENEZ ROBLES NATIVIDAD
MATERNO NOMBRE(S) HGZ MF 16 TURNO

INFORMANTE: Paciente ( x ) Otro
UNIDAD DE ADSCRIPCION No. CONSULTORIO

SEXO

Masculino (

)

Femenino ( x )
PARENTESCO TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( ) EXTENSA ( ) COMPUESTA ( ) ROL DE LA MADRE E-M ( ) E-C ( ) E-S ( ) FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE FAMILIA ( 1 ) ( D ) DISFUNCIONES FAMILIARES SI ( ) NO ( )

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: DIABETES MELLITUS HIPERTENSION ARTERIAL CARDIOPATIA ISQUEMICA CANCER SI ( SI ( SI ( SI (

) NO ( X ) ) NO ( X ) X)NO ( ) HERMANAS ) NO ( X )

A OTROS SI ( ) NO ( X ) N PERSONALES NO PATOLOGICOS T LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO Benito Juárez, Namiquipa, 30-12-24, OCUPACION HOGAR E EDO. CIVIL______________________________ ESCOLARIDAD PRIMARIA VIUDA TIEMPO DE OCUPACION AÑOS C RELIGION_______________________________ALIMENTACION__________________________ACTIVIDAD DE LA EMPRESA___________ CATOLICA ALIMENTACION BUENA EN CANT Y CALIDAD ACTIVIDAD DE LA EMPRESA E HABITACION__________________________________________ FACTORES DE RIESGO LABORAL NINGUNO CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS D ACTIVIDAD FISICA SI( ) NO ( X ) TIPO HIGIENE PERSONAL BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA E PERSONALES PATOLOGICOS: N MEDICOS, QUIRURGICOS, TRANSFUSIONALES problema valvular detectado hace 7 meses, cardiomegalia y soplo hace 25 años Qx negados, alergias negadas, tab y OH negados T TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ALERGICOS E DEPENDENCIA A DROGAS O MEDICAMENTOS, S GINECOBSTRETICOS: MENARCA ( 13) años Inicio vida sexual activa ( 18 ) años fecha ultima menstruacion ( HACE 35 AÑOS)
No. Embarazos Partos Abortos Cesareas 3 Fecha ultimo parto 3 No. De Hijos 0 Macrosomicos vivos 0 Bajo peso al nacer hace 8 años 8 0 0 No. Parejas Heterosexuales Homosexuales Bisexuales 0 1 1 0 Metodo de Planificacion Familiar y Tiempo Usuario DIU Hormonal Quirurgico Otro ninguno

PADECIMIENTO ACTUAL

I N T E R R O G A T O R I O

Inicia padecimiento actual el sábado a las 10:00 am con dolor insidioso tipo trasnflictivo en región de hipocondrio izquierdo con irradiación hacia epigastrio y columna lumbar izquierda, asi mismo dicho dolor lo sintió posteriormente en región anterior izquierda de tórax al esfuerzo, presento nublamiento de su visión, presento diaforesis, emesis en 3 ocasiones de color verdoso alternado con cristalino, el cual era en poca cantidad.

APARATOS Y SISTEMAS Lo referido en el padecimiento actual

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIO Histologia donde se muestra hallazgos coherentes con leiomioma fusiforme gastrointestinal MANEJO Y TRATAMIENTO: PALIATIVO

no hay datos de ingurgitación yugular. pupilas isocóricas normorrefléxicas.320 001 6438 01 01 ANV FRECUENCIA ESTATURA PESO I. constitución caquectica. sin datos patológicos GENITALES EXTERNOS Diferido F GENITALES INTERNOS I Diferido S I EXTREMIDADES C Extremidades íntegras. no fija a planos profundos. TEMPERATURA PRESION ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA INSPECCION GENERAL: Paciente consciente. con presencia de pulsos distales. con presencia así mismo de arañas vasculares en toda su área y distención significativa. pulsos carotídeos bilaterales. manejo del dolor PRONOSTICO malo a corto y mediano plazo FECHA DE ELABORACION DIA MES NOMBRE. a la percusión claro pulmonar en todos los campos. A DIAGNOSTICO (S) Leiomiosarcoma de estirpe gastrointestinal fusocelular en etapa terminal. no escucho soplos ni ruidos agregados ABDOMEN: Abdomen resistente. E X P L O R A C I O N TORAX Tórax normolíneo. no se encuentran datos de estertores o sibilancias. orientado en las tres esferas. globoso a expensas de tumoraciones múltiples y liquido de ascitis. CUELLO Cuello cilíndrico. MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO AÑO DR RUIZ RUEDA MIP 98081098 . a la auscultación campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire. simétricas. con adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares. TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL Paliativo. Ruidos cardiacos rítmicos. tranquilo. con tráquea central.C. CABEZA: Cráneo normocéfalo sin exostosis ni hundimientos. sin presencia de soplos. con mal estado nutricional. de buena intensidad y frecuencia. con datos de edema. de longitud normal. desplazable. COLUMNA VERTEBRAL Presencia de curvaturas normales.M. sincrónicos y simétricos. hipotróficas. con edad aparente igual a la cronológica. con malos movimientos de amplexión y amplexación. Mal estado de hidratación. sin fascies característica.

320 001 6438 01 01 ANV .