10/3/2019 Hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi virus human immunodeficiency: menantang diagnosis dan manajemen

Translated to: Indonesian Show original Options ▼

Asia Pac Allergy. 2014 Jan; 4(1): 54–67. PMCID : PMC3921866

Published online 2014 Jan 31. doi: 10.5415/apallergy.2014.4.1.54 PMID: 24527412

Hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi virus human immunodeficiency: menantang diagnosis
dan manajemen
Evy Yunihastuti, 1,2 Alvina Widhani,1 and Teguh Harjono Karjadi1,2
1Division of Allergy and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia, Jakarta 10430, Indonesia.
2HIV Integrated Clinic Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta 10430, Indonesia.

Corresponding author.
Correspondence: Evy Yunihastuti. Division of Allergy and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia/Cipto
Mangunkusumo Hospital, Diponegoro 71, Jakarta 10430, Indonesia. Tel: +62-21-3141160, Fax: +62-21-3904546, evy.yunihastuti@gmail.com

Received 2014 Jan 13; Accepted 2013 Jan 16.

Copyright © 2014. Asia Pacific Association of Allergy, Asthma and Clinical Immunology.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstrak
Human-immunodeficiency Virus (HIV) pasien yang terinfeksi menyajikan perubahan imunologis yang kompleks. Beragam obat yang biasanya
diresepkan untuk pencegahan atau pengobatan infeksi oportunistik dan antiretroviral membuat pasien ini berisiko lebih tinggi terkena hipersensitivitas
obat. Semua agen antiretroviral dan obat untuk mengobati infeksi oportunistik telah dilaporkan menyebabkan reaksi hipersensitivitas obat. Reaksi
alergi dengan ARV tidak terbatas pada agen yang lebih tua, walaupun obat yang lebih baru biasanya lebih ditoleransi. Reaksi obat yang merugikan kulit
adalah manifestasi paling umum dari hipersensitivitas obat dalam HIV, biasanya bermanifestasi sebagai ruam makulopapular dengan atau tanpa gejala
sistemik di hadapan atau tidak adanya keterlibatan organ internal. Timbulnya reaksi alergi biasanya tertunda. Reaksi hipersensititas obat yang berat
seperti eritema multiforme, sindrom Stevens Johnson dan nekrolisis epidermal toksik lebih sering terjadi pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan
dengan populasi lain. Ruam ringan hingga sedang tanpa gejala sistemik atau keterlibatan organ biasanya tidak memerlukan penghentian obat. Diagnosis
dan penatalaksanaan reaksi hipersensitivitas obat yang tepat sangat penting, terutama pada pasien dengan jumlah sel T CD4 + yang sangat rendah dan
beberapa infeksi oportunistik. Dokter harus menyadari paruh waktu yang berbeda dari setiap obat ketika memutuskan untuk menghentikan obat.
Pengetahuan tentang metabolisme, pengenalan faktor-faktor risiko, dan kemampuan untuk menyarankan kemungkinan obat tertentu sebagai penyebab
juga merupakan poin penting. Langkah uji ulang yang menantang atau desensitisasi dengan obat yang menyinggung tersebut mungkin merupakan
tindakan yang lebih disukai dan lebih umum digunakan dalam mengelola hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi HIV. Protokol desensitisasi
telah berhasil dilakukan untuk beberapa obat infeksi antiretroviral dan oportunistik.

Kata kunci: Hipersensitivitas obat, HIV, Desensitisasi

PENGANTAR
Reaksi hipersensitivitas obat terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada pasien HIV-positif yang HIV-positif daripada populasi umum dan menyebabkan
morbiditas yang signifikan. Reaksi hipersensitivitas obat adalah 100 kali lebih umum pada pasien HIV [ 1 ]. Pada era awal terapi antiretroviral (ART),
kejadian ruam kulit dapat mencapai 50% pasien HIV yang memakai obat HIV. Diagnosis dan penatalaksanaan hipersensitivitas obat pada pasien yang
terinfeksi HIV sulit dilakukan karena banyak rejimen pengobatan yang digunakan untuk mengobati pasien [ 2 ]. Reaksi hipersensitivitas dapat
disebabkan oleh agen antiretroviral atau antibiotik yang digunakan untuk mencegah atau mengobati infeksi oportunistik [ 1 , 2 ]. Sangat sulit untuk
menentukan obat mana yang menyebabkan reaksi [2 ].

HIPERSENTIVITAS OBAT PADA PASIEN YANG INFEKSI HIV

Hipersensitivitas obat adalah gejala atau tanda yang dapat direproduksi secara obyektif yang diprakarsai oleh paparan obat yang ditentukan dengan
dosis yang dapat ditoleransi oleh orang normal [ 3 ]. Ini bervariasi dalam keparahan dan manifestasi klinis [ 4 ]. Hipersensitivitas obat pada pasien yang
terinfeksi HIV dapat terjadi pada semua jenis klasifikasi hipersensitivitas yang didefinisikan oleh Gell dan Coombs. Manifestasi klinis hipersensitivitas
obat bervariasi dari reaksi obat merugikan kulit (CADR); reaksi obat seperti anafilaksis; demam; kerusakan hati akibat obat; untuk anemia yang
diinduksi obat, neutropenia, dan trombositopenia [ 5 ].

Erupsi kulit / CADR adalah manifestasi paling umum dari hipersensitivitas obat [ 4 , 6 ]. Pasien dapat datang dengan eksantema tanpa gejala sistemik
atau sindrom hipersensitivitas obat yang biasanya bermanifestasi sebagai ruam eritematosa, konfluen makulopapular dengan gambaran konstitusional
(demam, kekakuan, mialgia, dan arthralgia) di hadapan atau tidak adanya keterlibatan organ internal (hepatitis, pneumonitis, miokarditis, perikarditis,
dan nefritis). Sindrom Stevens Johnson (SJS) atau nekrolisis epidermal toksik (TEN) berkembang pada kurang dari 0,5% pasien [ 4 ]. Sebuah studi oleh
Coopman et al. [ 7] yang termasuk 684 pasien yang terinfeksi HIV dari catatan The Harvard Community Health Plan menunjukkan bahwa CADR
menyumbang 8,2% diagnosis dermatologis pasien HIV. CADR yang paling umum adalah ruam morbiliformis. Yang lain adalah urtikaria, eritema
multiforme, vaskulitis, dermatitis eksfoliatif, dan fotodermatitis [ 3 , 7 ]. Sebagian besar CADR pada pasien HIV diinduksi oleh kotrimoksazol [ 7 ].
Obat antiretroviral juga dikaitkan dengan CADR, mulai dari eksantema ringan hingga reaksi yang mengancam jiwa, seperti SJS atau TEN [ 8 ].

PATOGENESIS
Patogenesis hipersensitivitas obat tidak didefinisikan dengan baik. Hipersensitivitas obat terjadi jika ada paparan dengan agen penyebab pada individu
yang rentan [ 6 ]. Predisposisi genetik untuk beberapa obat telah dijelaskan, terutama untuk abacavir. Hipersensitivitas abacavir sangat terkait dengan
alel kompleks histokompatibilitas utama (MHC) kelas I HLA-B * 5701 [ 2 ]. Bukti menunjukkan bahwa ada juga keterlibatan sel T. Ada dua hipotesis
mengenai bagaimana obat disajikan secara in vivo : jalur hapten-dependen dan hapten-independent [ 4 , 6] Menurut hipotesis yang bergantung pada
hapten, sebagian besar obat menjadi imunogenik melalui metabolisme menjadi zat antara reaktif, yang dapat mengikat secara kovalen atau haptenat
dengan protein. Kemudian mereka disajikan melalui molekul human leukocyte antigen (HLA) ke sel T. Hipotesis lain menyatakan bahwa obat induk itu
sendiri dapat langsung mengaktifkan sel T dengan berinteraksi dengan MHC-peptida atau reseptor sel-T. Setelah stimulasi, sel T menginfiltrasi kulit.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921866/ 1/10
10/3/2019 Hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi virus human immunodeficiency: menantang diagnosis dan manajemen

Sel T CD4 mensekresi sitokin seperti interleukin (IL) 5, granzyme dan eotaxin, yang terlibat dalam perekrutan, pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil.
Sel T yang dirangsang oleh obat juga dapat membunuh sel target autologus melalui jalur perforin. Sel T CD8 + terutama bertanggung jawab atas reaksi
bulosa, tetapi juga terlibat dalam hipersensitivitas abacavir [ 4 ].

Orang yang terinfeksi HIV menunjukkan peningkatan frekuensi erupsi obat bila dibandingkan dengan populasi non-HIV [ 6 ]. Patofisiologi
hipersensitivitas obat pada HIV bersifat multifaktorial dan terkait dengan perubahan metabolisme obat, disregulasi sistem kekebalan (hiperaktivasi
kekebalan, profil sitokin pasien), stres oksidatif, kecenderungan genetik, dan faktor virus [ 1 , 2 , 4 ]. ADR kulit meningkat ketika sistem kekebalan
memburuk dengan penurunan jumlah sel T CD4 + yang jelas [ 3 , 7] Faktor-faktor lain yang berkaitan dengan peningkatan frekuensi CADR adalah
bertambahnya usia, penyakit kulit terkait lainnya, dan bukti aktif (akut atau reaktivasi) virus Epstein-Barr dan infeksi cytomegalovirus [ 3 ].

Penelitian menunjukkan peningkatan kadar immunoglobulin E (IgE) pada pasien HIV yang meningkat dengan perkembangan penyakit dan penurunan
jumlah sel T CD4 +. Kondisi ini terkait dengan hilangnya respons imun inang yang sesuai [ 1 ]. Dibandingkan dengan kontrol negatif HIV, pasien HIV
mengalami penurunan proporsi klon sel T CD4 + penghasil interferon (tipe Th1) dan peningkatan proporsi klon sel T CD4 + penghasil IL-4 (tipe Th2) [
5 ]. Studi imunofluoresensi dan imunokimia dari biopsi pasien HIV dengan CADR menunjukkan infiltrasi limfosit CD8 teraktivasi dan produksi sitokin
epidermal [ 9 ].

Ada juga beberapa faktor obat yang dapat mempengaruhi pasien terhadap hipersensitivitas obat. Ini termasuk massa molekul besar, gugus struktural
imunologis spesifik, metabolit reaktif, pemberian parenteral atau topikal, durasi paparan yang lebih lama, dan sering, terapi berulang [ 2 ].

HIPERSENSITIVITAS TERHADAP OBAT PROPHILACTIC

Profilaksis kotrimoksazol
Cotrimoxazole adalah obat pilihan untuk profilaksis pneumonia jirovecii Pneumocystic sebagai standar perawatan pada pasien yang terinfeksi HIV
dengan jumlah CD4 + T yang rendah. Meta-analisis Cochrane menunjukkan bahwa profilaksis kotrimoksazol dapat mencegah kematian pada orang
dewasa dan anak-anak dengan penyakit HIV dini dan lanjut [ 10 , 11 ]. Selain profilaksis untuk infeksi P. jirovecii , kotrimoksazol juga digunakan
untuk profilaksis toksoplasma ensefalitis [ 12 ].

Kejadian hipersensitivitas obat dari kotrimoksazol lebih tinggi pada pasien HIV (40-80%) dibandingkan dengan subyek sehat (3-5%). Risiko CADR
dari antibiotik sulfonamide meningkat pada pasien HIV karena faktor imunologis dan sering terpapar antibiotik ini [ 4 , 8 ]. Jenis kelamin laki-laki,
riwayat sifilis, rasio CD4: CD8 <0,10, dan jumlah CD4 yang rendah terkait dengan peningkatan risiko hipersensitivitas kotrimoksazol.

CADR diamati sebagian besar 7 hari setelah mulai terapi. Manifestasi klinis bervariasi dari urtikaria, eksantema makula, erupsi eksim dan obat tetap,
eritema multiforme, SJS, dan TEN dengan gejala konstitusional terkait [ 2 , 4 ]. Chantachaeng et al. [ 13 ] mengungkapkan bahwa di antara pasien HIV-
positif, ruam makulopapular adalah erupsi kulit yang paling umum, diikuti oleh SJS, sindrom hipersensitivitas obat dan erupsi obat tetap. Hasil ini
berbeda dari pasien HIV negatif di mana manifestasi yang paling umum adalah erupsi obat tetap, diikuti oleh erupsi makulopapular dan angioedema
dengan atau tanpa urtikaria. Tingkat CD4 yang rendah telah diusulkan sebagai salah satu faktor risiko untuk CADR parah karena CD8 selanjutnya akan
lebih dominan [4 ].

Patogenesis hipersensitivitas kotrimoksazol tidak sepenuhnya dipahami. Mungkin ada peran faktor metabolik, toksik, dan imunologis yang dapat
menyebabkan hipersensitivitas pada individu yang memiliki kecenderungan [ 2 , 4 ]. Amina aromatik N4 sangat penting untuk pengembangan reaksi
tertunda terhadap antibiotik sulfonamide [ 8] Pada inang normal, sebagian kecil sulfametoksazol mengalami oksidasi oleh sitokrom P450 menjadi
sulfametoksazol hidroksilamin. Sulfamethoxazole hydroxylamine adalah metabolit reaktif dan dapat secara spontan membentuk nitrosulfamethoxazole.
Metabolit ini secara kovalen berikatan dengan protein inang, menyebabkan toksisitas seluler langsung. Kematian sel nekrotik ini dapat memberikan
'sinyal bahaya' pada sel T yang peka yang mengarah ke aliran respon imun dan pelepasan sitokin. Kekurangan glutathione yang dapat mengurangi
inaktivasi metabolit toksik dapat menyebabkan pasien memiliki risiko hipersensitivitas yang lebih tinggi [ 2 , 4 ]. Studi oleh Wang et al. [ 14]
menunjukkan bahwa polimorfisme dalam enzim yang terlibat dalam biosintesis glutathione (subunit katalitik glutamat sistein ligase) secara signifikan
berhubungan dengan hipersensitivitas yang diinduksi oleh sulfametoksazol.

Peran kekurangan glutathione mengarah pada penelitian untuk menggunakan N-acetylsistein untuk mencegah hipersensitivitas kotrimoksazol, tetapi
penelitian kontrol acak gagal menunjukkan manfaat apa pun. Dalam penelitian ini yang melibatkan 238 pasien, pengobatan dengan N-acetylcysteine 1
jam sebelum setiap dosis kotrimoksazol tidak dapat mencegah reaksi hipersensitivitas [ 15 ].

Reaksi obat merugikan Cutaneus yang disebabkan oleh kotrimoksazol biasanya disebabkan oleh sulfametoksazol. Namun demikian, ada beberapa
laporan ruam narkoba yang disebabkan oleh trimethoprim. Manifestasi yang dilaporkan adalah erupsi obat tetap, erupsi obat tetap linier, dan erupsi
kulit eritematosa menyeluruh. Kemungkinan trimethoprim sebagai obat yang menyinggung, menyoroti pentingnya pengujian trimethoprim dan
sulfametoksazol secara independen [ 16 ].

Profilaksis kotrimoksazol dapat dilanjutkan atau diberikan kembali setelah protokol desensitisasi dalam reaksi non-langsung dengan ruam ringan dan
tidak ada tanda-tanda gejala mukosa atau ekstrakutan. Ulasan Cochrane yang mencakup tiga penelitian yang melibatkan 268 orang dewasa pasien HIV
menunjukkan bahwa untuk profilaksis infeksi oportunistik, desensitisasi kotrimoksazol dapat mengakibatkan penghentian pengobatan yang lebih
sedikit dan keseluruhan reaksi buruk pada pasien yang terinfeksi HIV dengan riwayat hipersensitivitas ringan atau sedang terhadap cotrimoxazole jika
dibandingkan dengan kotrimoksazol. rechallenge [ 17 ]. Untuk pengobatan reaksi obat dengan eosinofilia dan gejala sistemik (DRESS) dengan
keterlibatan organ yang parah (misalnya, tingkat transaminase lebih dari 500U / L), kortikosteroid sering digunakan [ 18 ].

Terapi pencegahan isoniazide

Tuberculosis (TB) remains a common opportunistic infection and a major cause of death among HIV patients, especially in countries where there is
high TB prevalence. From The TREAT Asia HIV Observational Database, there were 22% patients diagnosed with TB at baseline. The incidence of TB
from this multicenter prospective cohort was 1.98 per 100 person years [19]. The risk is dependent on the degree of immunodeficiency, the socio-
economic conditions and the exogenous TB infection [20]. In TB-HIV endemic place, the TB incidence rates remain high although highly active
antiretroviral therapy program has already delivered. This fact highlights the need of implementing TB preventive therapy besides enhancing TB
diagnosis and screening [21].

Terapi pencegahan isoniazid (IPT) adalah salah satu strategi untuk mengurangi infeksi TB di antara pasien HIV. IPT mengurangi risiko TB secara
keseluruhan sebesar 32% dan 64% pada kelompok pasien dengan tes kulit TB positif dan merupakan intervensi pencegahan TB utama sebelum ART
kelayakan [ 22 ]. Studi oleh Golub et al. [ 23 ] mengungkapkan tingkat kejadian TB yang lebih rendah pada pasien HIV yang menggunakan
antiretroviral (ARV) dan IPT dibandingkan dengan ARV saja (1,1 vs 4,6 per 100 orang-tahun).

Ruam hipersensitivitas adalah salah satu efek samping dari IPT. Sebuah studi yang dilakukan oleh Grant et al. [ 24 ] yang melibatkan banyak peserta
menunjukkan bahwa setelah enam bulan masa tindak lanjut, 0,25% pasien yang menerima IPT mengalami ruam hipersensitivitas. Semua ruam dinilai
ringan hingga sedang yang terjadi pada median 20 hari setelah IPT dimulai.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921866/ 2/10
10/3/2019 Hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi virus human immunodeficiency: menantang diagnosis dan manajemen

HIPERSENSITIVITAS TERHADAP OBAT UNTUK MENGOBATI INFEKSI PELUANG

Antituberkulosis
Ruam dan / atau demam adalah efek samping serius paling umum pada pasien yang diobati dengan antituberkulosis (anti-TB) dan infeksi HIV adalah
faktor risiko untuk ruam dengan obat anti-TB [ 3 , 25 ]. Dalam sebuah penelitian prospektif di Nairobi yang melibatkan 287 orang dewasa yang
menerima obat anti-TB standar, CADR terlihat dalam 16 minggu pertama pengobatan pada 20% pasien HIV, dibandingkan dengan 1% pasien
seronegatif HIV [ 26 ]. Penelitian prospektif lain pada anak-anak dari Zambia menemukan CADR pada 21% anak-anak dengan TB-HIV, dibandingkan
dengan hanya 2% dari mereka yang tidak HIV [ 27] Insiden CADR parah juga lebih tinggi pada pasien HIV. Sebuah survei cross-sectional yang
dilakukan di Kenya menunjukkan bahwa SJS dilaporkan 4,85 kali lebih umum pada pasien HIV-positif dibandingkan dengan pasien HIV-negatif [ 28 ].

Reaksi non-langsung terhadap obat anti-TB lebih umum daripada reaksi segera. Kohort retrospektif kami yang melibatkan pasien HIV yang menerima
obat anti-TB, CADR terjadi dengan median waktu 15 hari, berkisar secepat 2 hari hingga 3 bulan. Manifestasi yang paling umum adalah ruam
makulopapular, diikuti oleh eritema multiforme, urtikaria, angioedema, eritroderma, SJS dan TEN [ 29 ].

Manajemen hipersensitivitas obat pada pasien yang menerima obat anti-TB adalah menantang karena sulit untuk menentukan obat mana yang
menghasilkan reaksi hipersensitivitas [ 30 ]. Tes provokasi obat, administrasi obat yang terkontrol untuk mendiagnosis reaksi hipersensitivitas obat,
dapat membantu untuk mengetahui obat mana yang merupakan obat penyebabnya [ 3 , 30 ]. Pola obat anti-TB yang menyebabkan reaksi
hipersensitivitas obat bervariasi di antara banyak penelitian. Obat anti-TB yang paling umum menyebabkan CADR dalam penelitian kami adalah
rifampisin, diikuti oleh etambutol, pirazinamid, isoniazid, streptomisin, dan kombinasi obat tetap anti-TB. Sebuah penelitian di Kanada menunjukkan
bahwa ruam hipersensitivitas pirazinamid hampir dua kali lipat dibandingkan isoniazid dan etambutol [ 31]] Hampir sama dengan laporan dari
Malaysia yang mengungkapkan pirazinamid adalah obat yang paling umum menyerang, diikuti oleh streptomisin, etambutol, rifampisin, kemudian
isoniazide [ 32 ].

Antitoxoplasmosis
Encephatilits toksoplasma adalah salah satu infeksi oportunistik sistem saraf pusat yang paling umum pada pasien yang terinfeksi HIV [ 33 ]. Lebih
dari 95% ensefalitis toksoplasma terjadi terutama karena reaktivasi infeksi laten. Prevalensi infeksi Toxoplasma laten pada pasien HIV di Asia
dilaporkan tinggi, hingga lebih dari 40% [ 34 ]. Selain manifestasi otak, retinochoroiditis, pneumonia, dan keterlibatan sistem organ multifokal lainnya
dapat diamati setelah penyebaran infeksi [ 12 ].

Obat awal pilihan untuk mengobati ensefalitis toksoplasma adalah kombinasi pyrimethamin, sulfadiazine, dan leucovorin [ 12 ]. Sulfonamid selain
sulfadiazines dan trisulfapyrimidine kurang efektif terhadap Toxoplasma gondii [ 35 ]. Sayangnya, sulfadiazine tidak tersedia di semua negara,
termasuk Indonesia. Regimen alternatif yang disukai untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi sulfadiazine atau gagal dengan rejimen adalah
pyrimethamine, clindamycin, dan leucovorin. Leucovorin digunakan untuk mengurangi risiko toksisitas hematologi yang terkait dengan terapi
pirimetamin [ 12 ]. Ada juga kejadian CADR yang lebih tinggi dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin dibandingkan dengan pirimetamin dan
klindamisin (39% vs 29%) [35 ]. Studi lain yang dilakukan oleh Iaccheri et al. [ 36 ] pada pasien yang menerima antitoxoplasmosis untuk
toksoplasmosis okular juga mengungkapkan bahwa ruam, menyumbang 34,5% dari reaksi obat yang merugikan, sebagian besar terjadi pada pasien
yang menerima sulfadiazine (22,5%). Interval rata-rata antara pemberian obat dan timbulnya reaksi obat yang merugikan adalah 14 hari (kisaran, 2-45
hari).

Dalam pengalaman kami, reaksi hipersensitivitas umumnya diamati dengan penggunaan tablet pyrimethamine-sulfadoxine (kejadian kumulatif 34,2%)
sebelum ketersediaan tablet pyrimethamine. Insiden kumulatif tablet pirimetamin ditemukan menurun menjadi 6,2% di antara pasien yang
menggunakan pirimetamin [ 37 ].

Hipersensitivitas klindamisin juga telah dilaporkan, tetapi dengan insidensi yang lebih rendah (0,4-3%) [ 37 , 38 ]. Manifestasi hipersensitivitas
klindamisin yang dilaporkan dari literatur bervariasi termasuk reaksi pruritus makulopapular umum, angioedema, DRESS, SJS, dan SEPULUH [ 38 ,
39 ].

Jika pasien tidak dapat mentolerir sulfadiazine atau klindamisin, alternatifnya adalah: kotrimoksazol; atovaquone dan pirimetamin; atovaquone;
azitromisin dan pirimetamin; klaritromisin dan pirimetamin; 5-fluorourasil dan klindamisin; dapson dan pirimetamin; dan minocycline atau doksisiklin
dalam kombinasi dengan pirimetamin, sulfadiazin, atau klaritromisin [ 12 ].

Obat antijamur
Depresi kekebalan seluler yang jelas pada pasien HIV menyebabkan beberapa infeksi oportunistik termasuk jamur. Infeksi jamur yang paling umum
pada pasien HIV adalah kandidiasis. Infeksi jamur lain termasuk cryptococcosis, histoplasmosis, aspergillosis, dermatofita, coccoidioidomycosis,
blastomycosis, penicilliosis, sporotrichosis, dan infeksi jirovecii Pnuemocystic [ 40 ].

Flukonazol secara rutin digunakan sebagai terapi konsolidasi dan pemeliharaan untuk meningoensefalitis kriptokokus dan meningoensefalitis yang
disebabkan oleh coccidioidomycosis. Itrakonazol, agen triazol lainnya, digunakan untuk pengobatan induksi histoplasmosis ringan, untuk terapi
pemeliharaan histoplasmosis, juga untuk mengobati pasien dengan infeksi Penicillium marneffei . Azol yang lebih baru, vorikonazol dan posokonazol,
mungkin efektif pada pasien dengan infeksi kandida yang resisten terhadap flukonazol. Vorikonazol juga efektif dalam mengobati kasus aspergillosis [
41 ].

Ada beberapa laporan reaksi hipersensitivitas termasuk ruam makulopapular, erupsi obat tetap, eritema difus, angioedema, ruam dengan hepatitis akut,
dan SJS karena flukonazol [ 42 , 43 ]. Pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap flukonazol, itrakonazol dan vorikonazol dapat berhasil
diperkenalkan tanpa terjadi sensitisasi silang [ 44 ].

Namun, itrakonazol tampaknya tidak seefektif flukonazol dalam kasus meningitis kriptokokus. Dalam hal ini, desensitisasi flukonazol mungkin
menjadi pilihan. Craig et al. [ 43 ] melaporkan kasus desensitisasi yang berhasil untuk hipersensitivitas flukonazol. Sitopenia dan ruam eksfoliatif
adalah kontraindikasi untuk desensitisasi atau tantangan ulang dengan flukonazol.

Hipersensitif terhadap itrazonazole juga telah dilaporkan. Kadang-kadang dapat menyebabkan ruam makulopapular umum. Desensitisasi terhadap
itrakonazol telah berhasil dijelaskan dalam literatur [ 45 ]. Laporan desensitisasi cepat yang berhasil setelah hipersensitivitas posaconazole juga telah
dijelaskan baru-baru ini [ 46 ].

HIPERSENSITIVITAS OBAT ANTIRETROVIRAL

Ada 6 kelas obat antiretroviral yang disetujui oleh US Food and Drug Administration berdasarkan mode tindakan mereka seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 1 : NRTI, NRTI, NRTI, NRTI, PI, inhibitor fusi, inhibitor reseptor kemokin sistein-sistein-sistein 5 (CCR5), integrase strand transfer
inhibitor (INSTI). Cobisistat, obat baru tanpa aktivitas melawan HIV telah diperkenalkan sebagai penambah farmakokinetik (PK). Peningkatan PK
adalah strategi yang digunakan dalam pengobatan ARV untuk meningkatkan pajanan ARV dengan secara bersamaan memberikan obat yang
menghambat enzim metabolisme obat spesifik dimana ARV adalah substrat. Ritonavir dosis rendah juga diklasifikasikan sebagai penambah PK [ 47]
Rejimen antiretroviral harus terdiri dari setidaknya 3 obat dengan tempat aksi berbeda, biasanya kombinasi 2NRTI dengan 1NNRTI atau 2NRTI dengan
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921866/ 3/10
10/3/2019 Hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi virus human immunodeficiency: menantang diagnosis dan manajemen
1PI. Semua jenis obat antiretroviral dapat menyebabkan reaksi obat yang merugikan, terutama hipersensitivitas obat. Pedoman Organisasi Kesehatan

Dunia saat ini merekomendasikan kombinasi tenovofir dosis tetap sekali sehari dengan lamivudine / emtricitabine dan efavirenz ( Tabel 2 ) untuk
menyederhanakan pengobatan dan meningkatkan kepatuhan. Rejimen ini lebih jarang dikaitkan dengan reaksi merugikan yang parah dan memiliki
respons pengobatan yang lebih baik dibandingkan dengan rejimen sekali atau dua kali sehari lainnya [ 48 ].

Tabel 1
Obat antiretroviral yang disetujui untuk mengobati infeksi virus humanodefisiensi manusia dan waktu paruh mereka (dalam jam)

NRTI, penghambat nukleosida reverse transcriptase; NNRTI, inhiitor reverse transcriptase non-nukleosida; PI, protease inhibitor; CCR5, reseptor kemokin sistein-sistein
5.
*
Sebagian besar PI dalam kombinasi dengan ritonavir dosis rendah (100 mg) sebagai peningkat PI atau penambah farmakokinetik (PK). Penambah PK lainnya: cobisistat
(3,5 jam). † Dengan ritonavir.

Meja 2
Antiretroviral dalam kombinasi dosis tetap tersedia

*
Direkomendasikan sebagai rejimen lini pertama oleh Organisasi Kesehatan Dunia.

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor memblokir aktivitas reverse transcriptase dengan bersaing dengan substrat alami dan memasukkan ke dalam
DNA virus untuk bertindak sebagai terminator rantai dalam sintesis DNA proviral [ 6 ]. Abacavir adalah penyebab hipersensitivitas multiorgan yang
paling terkenal dan berpotensi mengancam jiwa di antara obat-obatan antiretroviral di kelas ini. Telah dilaporkan terjadi pada 2,3% hingga 9% dari
pasien [ 49 ].

Reaksi hipersensitivitas abacavir bermanifestasi sebagai setidaknya dua gejala demam, ruam kulit, malaise, mual, sakit kepala, mialgia, menggigil,
diare, muntah, sakit perut, dispnea, artralgia, dan gejala pernapasan. Ruam kulit, makulopapular atau urtikaria, hanya terjadi pada sekitar 70% pasien
yang diobati dengan abacavir. Ruam biasanya ringan dan terkadang tidak diketahui oleh pasien [ 50 ]. Dari semua kasus, 98% dari mereka melaporkan
demam atau ruam atau keduanya [ 51 ]. Gejala-gejala terjadi dalam 5-6 minggu setelah dimulainya dan sembuh dalam 72 jam setelah penarikan obat.
SJS dan TEN jarang dikaitkan dengan abacavir, tetapi telah dilaporkan [ 52 , 53 ].

Jika abacavir dihentikan karena hipersensitivitas, abacavir tidak boleh dimulai kembali. Rechallenge dengan abacavir benar-benar kontraindikasi. Ini
mengakibatkan munculnya kembali gejala dalam beberapa jam setelah paparan ulang. Hipotensi fatal dan reaksi seperti anafilaksis telah terjadi pada
pasien yang telah ditantang kembali setelah reaksi hipersensitif terhadap abacavir [ 54 ].

Satu studi acak, label terbuka menggunakan prednisolon untuk mencegah reaksi hipersensitivitas abacavir gagal menunjukkan aktivitas pencegahannya.
Oleh karena itu, pendekatan ini tidak pernah digunakan dalam praktik klinis [ 55 ].

Alel spesifik dari kompleks histokompatibilitas utama, HLA-B * 5701, telah dikaitkan dengan pengembangan hipersensitivitas abacavir di semua ras.
Dengan rasio odds lebih besar dari 500, ini adalah salah satu asosiasi HLA / ADR paling menarik yang pernah diidentifikasi [ 56 , 57 ].

Walaupun jarang, AZT juga telah dilaporkan sebagai penyebab reaksi hipersensitivitas obat pada tahun-tahun awal monoterapi antiretroviral. Reaksi
tersebut termasuk ruam makulopapular, lepuh dan lesi eritematosa, demam, leukositoklastik vaskulitis, dan epidermolisis toksik [ 58 , 59 ].

Tenofovir, NRTI yang lebih baru yang paling umum digunakan saat ini, menyebabkan ruam pruritus makulopapular atau vesikular pada wajah,
ekstremitas dan trunkus pada 5-7% pasien. Sebuah dermatitis fotoalergi setelah substitusi stavudine untuk tenofovir dan kasus erupsi lichenoid dengan
eosinofilia juga dilaporkan [ 60 - 63 ].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921866/ 4/10
10/3/2019 Hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi virus human immunodeficiency: menantang diagnosis dan manajemen
j g p [ ]

Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor

Inhibitor reverse transcriptase non-nukleosida berikatan langsung dan tidak kompetitif dengan enzim reverse transcriptase. Obat-obatan ini memblokir
aktivitas DNA polimerase dengan menyebabkan perubahan konformasi dan mengganggu situs katalitik enzim tanpa fosforilasi dan bergabung ke dalam
DNA virus. Semua obat pada kelas ini berhubungan dengan pengembangan hipersensitivitas obat, lebih umum pada nevirapine [ 6 ].

Ruam terkait nevirapine dilaporkan sama umum dengan 15% hingga 32%. Ruam ini biasanya makulopapular, terjadi dalam 10 hari sampai 6 minggu
dari inisiasi pengobatan dan umumnya ringan dan sembuh sendiri [ 64 , 65 ]. Ruam yang terkait dengan demam dan hepatitis telah terjadi pada sekitar
5% dari mereka yang memulai nevirapine [ 66 ]. SJS dan TEN telah dilaporkan pada 0,3-0,37% pasien yang diobati dengan nevirapine dalam berbagai
uji klinis [ 66 , 67 ]. Penghentian nevirapine karena hipersensitivitas telah dijelaskan pada 2-10% pasien yang terinfeksi HIV yang memulai nevirapine
[ 68 ].

Kejadian hipersensitivitas dan hepatotoksisitas yang parah juga lebih sering didokumentasikan pada orang yang tidak terinfeksi HIV yang menerima
profilaksis pascapajanan. Oleh karena itu, nevirapine tidak direkomendasikan untuk digunakan sebagai profilaksis pascajanan atau non-kerja [ 69 ].

Dalam kasus dengan ruam ringan hingga sedang (eritema, ruam makula atau makulopapular eritematosa difus) tanpa gejala konstitusional atau
disfungsi organ, obat dapat dilanjutkan tanpa gangguan. Jika ruam terjadi selama periode lead-in, dosis tidak boleh ditingkatkan sampai ruam sembuh.
Jika nevirapine telah dihentikan selama lebih dari 7 hari, nevirapine harus dilanjutkan dengan dosis 200 mg sekali sehari dan ditingkatkan setelah 2
minggu tanpa komplikasi. Dalam kasus dengan ruam parah seperti ruam eritematosa atau makulopapular yang luas atau deskuamasi lembab,
angioedema, reaksi seperti serum penyakit, SJS, dan SEPULUH, diperlukan penghentian segera dan permanen. Kita tidak boleh melanjutkan
nevirapine dalam dugaan ruam terkait nevirapine dengan gejala konsitusional seperti demam, peningkatan tes fungsi hati yang signifikan, blistering,
lesi oral, konjungtivitis,70 ].

Rekomendasi saat ini untuk peningkatan dosis nevirapine karena autoinduksi metabolisme obat adalah 200 mg setiap hari selama 2 minggu diikuti oleh
200 mg dua kali sehari sesudahnya. Pilihan lain adalah menggunakan dosis yang meningkat lebih lambat, nevirapine dosis 100mg setiap hari,
meningkatkan 100mg setiap hari per minggu hingga 400mg setiap hari pada minggu keempat. Sebuah studi pada tahun 1998 menunjukkan bahwa dosis
eskalasi yang lebih lambat ini memberikan insidensi yang lebih rendah dari penghentian terapi ruam dibandingkan dengan standar awal (2,1% vs 8,5%)
[ 71 ].

Efavirenz, NNRTI yang paling umum digunakan dalam praktek klinis, telah dikaitkan dengan ruam pada 4,6-20% pasien yang mulai menggunakan
obat, umumnya bermanifestasi sebagai ruam ringan hingga sedang [ 72 ]. Pola gejala sistemik dan keterlibatan organ, termasuk demam, mialgia,
artralgia, peningkatan transaminase hampir sama dengan nevirapine, tetapi jarang terjadi dibandingkan dengan nevirapine. Erupsi obat yang parah
seperti SJS, TEN, dan eritema multiforme dilaporkan pada 0,1% pasien, dibandingkan dengan 0,3-1% yang dilaporkan dengan nevirapine [ 73 , 67 ].

Ruam pada pasien yang memakai efavirenz biasanya terjadi pada minggu kedua terapi (median onset 11 hari). Jika ruam tidak parah, pengobatan
dengan efavirenz dapat dilanjutkan dengan penambahan antihistamin atau steroid topikal. Ruam biasanya akan sembuh dalam waktu 4 minggu [ 6 ].

Hipersensitivitas silang antara nevirapine dan efavirenz telah dilaporkan dalam penelitian awal [ 74 , 75 ]. Namun, penelitian retrospektif di Thailand
menunjukkan bahwa mayoritas (91,8%) pasien yang terinfeksi HIV dengan jumlah CD4 <200 sel / mL yang pernah mengalami ruam terkait nevirapine
dapat mentoleransi efavirenz dengan baik. Oleh karena itu efavirenz dapat digunakan sebagai pengganti obat antiretroviral pada pasien yang mengalami
ruam kulit terkait nevirapine, terutama di rangkaian terbatas sumber daya di mana pilihan agen antiretroviral terbatas [ 76 ]. Nevirapine juga bisa
menjadi pilihan opsional untuk pasien dengan riwayat ruam terkait efavirenz [ 77 ].

Ruam adalah efek samping umum dari etravirine, generasi kedua NNRTI. Sebagian besar ruam adalah ruam makulopapular ringan-sedang dan sembuh
dengan kelanjutan etravirine. Ruam terjadi paling sering selama minggu kedua terapi dan menyebabkan penghentian obat pada 2% pasien [ 78 ]. Reaksi
hipersensitivitas parah dan yang mengancam jiwa lainnya seperti SJS, TEN dan erythema multiforme juga dijelaskan [ 79 ].

Rilpivirine, NNRTI baru lain jarang menyebabkan hipersensitivitas obat. Dalam dua uji klinis besar, multinasional, acak, dan tersamar ganda yang
membandingkan rilpivirine dengan efavirenz, penghentian obat karena ruam lebih sering terjadi dengan efavirenz dibandingkan dengan rilpivirine [ 80
].

Inhibitor protease
Protease inhibitor bertindak dengan menghambat enzim protease HIV-1, yang bertanggung jawab untuk pembelahan dari gag virus yang besar dan
rantai polipeptida muntah-pol menjadi protein fungsional yang lebih kecil, yang memungkinkan pematangan virion HIV. Semua PI telah
didokumentasikan menyebabkan sindrom hipersensitivitas obat. Perkiraan tingkat ruam hipersensitivitas pada pasien yang diobati dengan PI adalah
sekitar 5%. Tidak ada alergi reaktivitas silang antara PI [ 6 ].

Amprenavir adalah PI yang paling sering menghasilkan hipersensitivitas obat (28%) sementara fosamprenavir, obat amprenavir, telah dikaitkan dengan
ruam kulit pada 19% pasien. Ruam terkait amprenavir atau fosamprenavir biasanya terjadi dalam waktu 2 minggu setelah mulai obat dan dapat disertai
dengan demam atau peningkatan transaminase. Ruam ringan hingga sedang tidak memerlukan penghentian pengobatan. Penghentian pengobatan
karena ruam yang lebih parah diamati pada kurang dari 1% pasien. Kasus SJS telah dijelaskan setelah memulai amprenavir dan fosamprenavir [ 81]
Amprenavir dan fosamprenavir berbagi struktur sulfonylarylamine yang sama dengan sulfamethoxazole. Meskipun ada informasi terbatas tentang lintas
hipersensitivitas PI ini dengan obat sulfonamid, obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan alergi sulfonamide yang diketahui [ 18 ].

Lopinavir / ritonavir telah terlibat dalam berbagai reaksi merugikan kulit dini. Tingkat ruam makulopapular terkait dengan lopinavir / ritonavir
diperkirakan 2% hingga 4%. Kasus-kasus pustulosis eksantematosa generalisata akut dan reaksi hipersensitivitas multiorgan akibat lopinavir / ritonavir
telah dilaporkan [ 4 , 6 ].

Atazanavir belum secara umum dikaitkan dengan terjadinya ruam, meskipun dilaporkan sebagai 6% dalam uji coba obat [ 4 ]. Sampai saat ini, hanya
sedikit kasus yang diterbitkan yang menggambarkan ruam terkait atazanavir dalam bentuk ruam makula atau makulopapular yang telah dilaporkan.
Dalam beberapa kasus, ruam dikaitkan dengan penyakit kuning, peningkatan enzim hati, dan hiperbilirubinemia [ 4 , 82 ].

Darunavir, obat yang lebih baru di kelas PI, menunjukkan ruam makulopapular ringan hingga sedang pada 1-7% pasien. Ruam yang parah termasuk
eritema multiforme dan SJS terjadi pada 0,3% pasien dalam uji klinis [ 4 , 83 ].

Inhibitor fusi
Enfuvirtide, satu-satunya obat dalam kelas fusion inhibitor, bertindak dengan menghambat fusi HIV-1 dengan sel T CD4 +. Obat ini diberikan melalui
injeksi subkutan. Hipersensitivitas terhadap enfuvirtide jarang terjadi, kurang dari 1% dari pasien mengembangkan hipersensitivitas sistemik dalam uji
klinis. Kombinasi demam, ruam, fitur sistemik dan hepatitis terjadi setelah 1 minggu inisiasi obat [ 84 ]. Penghentian enfuvirtide direkomendasikan
dalam semua kasus [ 4 , 84 ].

Inhibitor CCR5
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921866/ 5/10
10/3/2019 Hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi virus human immunodeficiency: menantang diagnosis dan manajemen

HIV memasuki sel melalui proses kompleks yang melibatkan perlekatan berurutan pada reseptor CD4, diikuti dengan mengikat molekul CCR5 atau
reseptor chemokine 4 CXC dan fusi membran virus dan seluler. Antagonis koreseptor CCR5 (maraviroc) mencegah masuknya HIV ke dalam sel target
dengan mengikat reseptor CCR5. Oleh karena itu, tes tropisme coreceptor harus dilakukan setiap kali penggunaan antagonis CCR5 sedang
dipertimbangkan [ 47 ]. Hipersensitivitas Maraviroc jarang terjadi dan hanya dilaporkan sebagai bagian dari sindrom yang berkaitan dengan
hepatotoksisitas. Ruam pruritus dapat mendahului perkembangan hepatotoksisitas. Oleh karena itu, pasien dengan tanda-tanda atau gejala ruam,
eosinofilia dan peningkatan IgE harus dievaluasi dengan bukti hepatotoksisitas [ 4 , 49 ].

Integrase inhibitor transfer untai

Integrase inhibitor atau integrase inhibitor transfer bertindak dengan selektif menghambat aktivitas transfer strand HIV-1 dan integrasinya ke dalam
DNA manusia [ 49 ].

Raltegravir, obat pertama di kelas ini jarang dilaporkan sebagai penyebab reaksi hipersensitivitas. Sebagian besar ruam yang dilaporkan adalah ringan
hingga sedang dan tidak menyebabkan penghentian obat. Ruam ini tipul makulopapular dan digeneralisasikan [ 49 ].

Dolutegravir dan elvitegravir adalah obat yang lebih baru dari kelas ini. Elvitegravir hanya tersedia sebagai produk kombinasi dosis tetap dengan
cobicistat, tenofovir dan emtricitabine [ 47 ]. Reaksi hipersensitivitas terhadap dolutegravir juga telah dilaporkan dan ditandai oleh ruam, temuan
konstitusional, dan kadang-kadang disfungsi organ, termasuk cedera hati pada kurang dari 1% dalam uji klinis [ 85 ].

MANAJEMEN TANTANGAN
Diagnosis dan penatalaksanaan hipersensitivitas obat sangat menantang karena banyak pasien menggunakan banyak obat dan mengembangkan infeksi
oportunistik. Obat terakhir yang diperkenalkan mungkin tidak selalu menjadi penyebab reaksi karena timbulnya reaksi alergi biasanya tertunda, antara
1-6 minggu dan hingga 3 bulan setelah dimulainya obat. Menghentikan obat, terutama obat infeksi oportunistik, dapat menimbulkan bahaya bagi
pasien. Kami mungkin tidak dapat menghentikan obat untuk waktu yang lama dalam mempersiapkan tes patch obat, terutama pada pasien dengan
jumlah CD4 rendah. Sampai saat ini, keberhasilan dengan tes tambalan dalam kasus dugaan hipersensitivitas antiretroviral hanya terlihat pada abacavir
hipersensitivitas. Namun,86 ]. Skrining HLA-B * 5701 sebelum memulai abacavir telah terbukti mengurangi kejadian hipersensitivitas dan secara rutin
digunakan di negara-negara berpenghasilan tinggi [ 47 , 57 ]. Namun, skrining genetik untuk hipersensitivitas abacavir kemungkinan akan berbiaya
efektif pada populasi yang didominasi kulit putih yang prevalensi alel HLA-B * 5701 adalah 6-8%, tetapi jauh lebih hemat biaya pada populasi Asia /
Afrika atau Afrika-Amerika untuk siapa prevalensinya masing-masing <1% dan 2,5% [ 87 ].

Suatu langkah uji ulang yang menantang atau desensitisasi dengan obat yang menyinggung itu mungkin merupakan tindakan yang lebih disukai ketika
dianggap ada kebutuhan klinis untuk agen tertentu. Menghentikan dan menantang obat harus dilakukan di bawah pengawasan tertutup. Penting juga
untuk dicatat bahwa kadang-kadang pasien dapat diobati melalui ruam ketika ringan sampai sedang dan tidak disertai dengan gejala sistemik dan
keterlibatan organ internal [ 2 , 4 , 6 ]. Namun, rechallenge obat benar-benar kontraindikasi dalam reaksi hipersensitivitas abacavir dan SJS / TEN [ 54
]. Beberapa protokol yang berhasil untuk desensitisasi obat ditunjukkan pada Tabel 3. Dengan demikian, diagnosis hipersensitivitas obat karena itu
tergantung pada hati-hati mengevaluasi hubungan waktu, efek dari berhenti dan menantang, dan pengecualian dari kemungkinan penyebab lainnya [ 2
].

Tabel 3
Protokol yang berhasil untuk desensitisasi obat dijelaskan dalam literatur

OI, infeksi oportunistik.

Menghentikan obat antiretroviral dengan waktu paruh yang berbeda dapat menyebabkan resistansi obat [ 47 ]. Tabel 1 menunjukkan paruh waktu yang
b b d d i b i i l k h d ik b d dil j k l dih ik d k h l i k b li
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921866/ 6/10
10/3/2019 Hipersensitivitas obat pada pasien yang terinfeksi virus human immunodeficiency: menantang diagnosis dan manajemen
berbeda dari semua obat antiretroviral. Dokter harus menyadari kapan obat dapat dilanjutkan atau perlu dihentikan dan kapan harus memulai kembali
obat yang sama atau mengganti dengan obat lain.
Menghentikan kombinasi 2NRTI dan 1 NNRTI, misalnya zidovudine lamivudine nevirapine, semuanya dalam waktu yang bersamaan dapat
menghasilkan monoterapi fungsional dengan nevirapine karena NNRTI memiliki waktu paruh lebih lama daripada NRTI dan agen lain. Monoterapi ini
selanjutnya dapat meningkatkan risiko mutasi yang resistan terhadap NNRTI dan membatasi pilihan antiretroviral di masa depan [ 47 ]. Interval optimal
antara menghentikan NNRTI dengan obat antiretroviral lain tidak diketahui. Durasi tingkat nevirapine atau efavirenz yang terdeteksi setelah berhenti
berkisar dari 1 minggu hingga lebih dari 3 minggu [ 88 , 89 ]. Banyak ahli merekomendasikan untuk menghentikan NNRTI dengan kelanjutan obat
antiretroviral lain untuk jangka waktu tertentu, dalam kasus penghentian nevirapine selama 4 atau 7 hari [ 47] Sebuah penelitian di Afrika Selatan
mengungkapkan bahwa pemberian AZT dan 4TC selama 4 atau 7 hari setelah nevirapine dosis tunggal mengurangi risiko resistansi terhadap nevirapine
dari 60% menjadi 10-20% [ 90 ]. Setelah hilangnya ruam selama interval ini, efavirenz dapat diberikan secara langsung. Namun, dalam bentuk
hipersensitivitas obat yang parah seperti TEN ketika pasien mungkin masih sangat sakit dalam 7 hari, AZT dan lamivudine mungkin dihentikan sampai
resolusi TEN. Data tentang etravirine dari penghentian pengobatan rilpivirine tidak tersedia, tetapi paruh panjang mereka menunjukkan bahwa
menghentikan obat ini perlu dilakukan dengan hati-hati, mungkin menggunakan saran yang sama untuk penghentian nevirapine dan penghentian
efavirenz [ 47 ].

Dokter harus menghindari penghentian agen dengan aktivitas anti-HBV pada pasien koinfeksi hepatitis B. Menghentikan tenofovir, lamivudine,
emtricitabine pada populasi ini dapat menyebabkan kegagalan hati karena reaktivasi HBV. Namun, jika penghentian tidak dapat dihindari, pasien harus
dipantau secara hati-hati selama penghentian obat HBV [ 47 ].

Penatalaksanaan reaksi ini akan menjadi lebih menantang karena berbagai agen antiretroviral diformulasikan dalam 1 pil untuk kemudahan pemberian
pasien seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2 . Beberapa pasien mengembangkan reaksi hipersensitivitas obat ketika menggunakan tablet kombinasi
obat tetap, tetapi tidak dengan semua obat yang mengandung, seperti yang diamati dalam penelitian kami tentang obat anti-TB [ 29 ].

Referensi
1. Vanker A, Rhode D. Virus human immunodeficiency virus dan penyakit alergi. Klinik Alergi Curr Immunol. 2009; 22 : 168–172.
[ Google Cendekia ]

2. Davis CM, Shearer WT. Diagnosis dan penatalaksanaan hipersensitivitas obat HIV. Klinik Alergi Immunol. 2008; 121 : 826–832.e5. [ PubMed ]
[ Google Cendekia ]

3. Todd G. Erupsi obat kutan yang merugikan dan HIV: perspektif global dokter. Klinik Dermatol. 2006; 24 : 459–472. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

4. Chaponda M, Pirmohamed M. reaksi hipersensitif terhadap terapi HIV. Br J Clin Pharmacol. 2011; 71 : 659–671. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
[ Google Cendekia ]

5. Bayard PJ, Berger TG, Jacobson MA. Reaksi hipersensitivitas obat dan penyakit virus human immunodeficiency virus. J Mengakuisisi Immune
Defic Syndr. 1992; 5 : 1237–1257. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

6. Temesgen Z, Beri G. HIV dan alergi obat. Immunol Allergy Clin North Am. 2004; 24 : 521–531. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

7. Coopman SA, Johnson RA, Platt R, Stern RS. Penyakit kulit dan reaksi obat pada infeksi HIV. N Engl J Med. 1993; 328 : 1670–1674. [ PubMed ]
[ Google Cendekia ]

8. Khan DA, Solensky R. Alergi obat. Klinik Alergi Immunol. 2010; 125 (2 Suppl 2): S126 – S137. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

9. Carr A, Vasak E, Munro V, Penny R, Cooper DA. Penilaian imunohistologis hipersensitivitas obat kutaneus pada pasien dengan infeksi HIV. Clin
Exp Immunol. 1994; 97 : 260–265. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

10. Grimwade K, profilaksis Swingler G. Cotrimoxazole untuk infeksi oportunistik pada orang dewasa dengan HIV. Cochrane Database Syst Rev.
2003; (3): CD003108. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

11. Grimwade K, profilaksis Swingler G. Cotrimoxazole untuk infeksi oportunistik pada anak dengan infeksi HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2003;
(2): CD003508. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

12. Panel tentang Infeksi Oportunistik pada Orang Dewasa dan Remaja yang Terinfeksi HIV. Pedoman untuk pencegahan dan pengobatan infeksi
oportunistik pada orang dewasa dan remaja yang terinfeksi HIV: rekomendasi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Institut Kesehatan
Nasional, dan Asosiasi Kedokteran HIV Masyarakat Penyakit Menular Amerika [Internet] Rockbille ( Internet) Rockbille ( MD): Info AIDS; c2014.
[diperbarui 2014 Jan 17]. [dikutip 1 Januari 2014]. Tersedia di: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/Adult_OI.pdf . [ Google Cendekia ]

13. Chantachaeng W, Chularojanamontri L, Kulthanan K, Jongjarearnprasert K, Dhana N. Reaksi buruk kulit terhadap antibiotik sulfonamide. Asian
Pac J Alergi Immunol. 2011; 29 : 284–289. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

14. Wang D, Curtis A, Papp AC, Koletar SL, Para MF. Polimorfisme pada subunit katalitik glutamat sistein ligase (GCLC) dikaitkan dengan
hipersensitivitas yang diinduksi sulfametoksazol pada pasien HIV / AIDS. BMC Med Genomics. 2012; 5 : 32. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
[ Google Cendekia ]

15. Walmsley SL, Khorasheh S, Penyanyi J, Djurdjev O Kelompok Studi Uji Coba Jaringan HIV Kanada 057. Sebuah percobaan acak N-acetylcysteine
untuk pencegahan reaksi hipersensitivitas trimethoprim-sulfamethoxazole di Pneumocystis carinii pneumonia profilaksis (CTN 057) . 1998; 19 : 498–
505. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
Original text
16. Moreno Escobosa MC, Cruz Granados S, MC Moya Quesada, Amat Lopez J. Enanthema dan erupsi obat tetap yang
However, disebabkan
genetic oleh
screening for trimethoprim.
abacavir hypersensitivity would
J Investig Allergol Clin Immunol. 2009; 19 : 249–250. [ PubMed ] [ Google Cendekia ] be cost-effective in a predominantly white population for whom
prevalence of the HLA-B*5701 allele is 6-8%, but much less c
17. Lin D, Li WK, Rieder MJ. Kotrimoksazol untuk profilaksis atau pengobatan infeksi oportunistik HIV /effective
AIDS pada pasien dengan
in Asian/African riwayat
or African American populations for w
the prevalence are < 1% and 2.5% respectively [ 87 ].
hipersensitif terhadap kotrimoksazol. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2): CD005646. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]
Contribute a better translation
18. Schnyder B, Pichler WJ. Alergi terhadap sulfonamid. Klinik Alergi Immunol. 2013; 131 : 256–257.e1-5. [ PubMed ] [ Google Cendekia ]

19. Zhou J, Elliott J, Li PC, Lim PL, Kiertiburanakul S, Kumarasamy N, Merati TP, Pujari S, Chen YM, Phanuphak P, Vonthanak S, Sirisanthana T,
Sungkanuparph S, Lee CK, Kamarulzaman A, Oka S, Zhang F, Tau G, Ditangco R. Risk and prognostic significance of tuberculosis in patients from
The TREAT Asia HIV Observational Database. BMC Infect Dis. 2009;9:46. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

20. Lawn SD, Harries AD, Williams BG, Chaisson RE, Losina E, De Cock KM, Wood R. Antiretroviral therapy and the control of HIV-associated
tuberculosis. Will ART do it? Int J Tuberc Lung Dis. 2011;15:571–581. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

21. Naidoo K, Abdool Karim Q, Bhushan A, Naidoo K, Yende-Zuma N, McHunu PK, Frohlich J, Karim F, Upfold M, Kocheleff P, Abdool Karim SS.
High rates of Tuberculosis in patients accessing HAART in rural South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013 Nov 19; [Epub]. Available from:
http://dx.doi.org/10.1097/QAI.0000000000000060. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921866/ 7/10