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EMBARAZO ECTÓPICO

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ACTUALIZADO EN JUNIO 1998

DEFINICIÓN E INCIDENCIA
Se considera embarazo ectópico a todo aquél que anida fuera de la cavidad endometrial. La incidencia global es de 1-2% del total de gestaciones, y en un 97% de los casos se localiza en trompa. La distribución, según su ubicación es: 78% ampular, 12% ístmico, 5% fímbrico, 2-3% intersticial, 1% ovárico, 1-2% abdominal y 0,5% cervical. La coincidencia con embarazo intrauterino (heterotópico) se da con una frecuencia de 1/27000 gestaciones, más habitual en relación con técnicas de reproducción asistida. Si bien la frecuencia del embarazo ectópico se ha incrementado notablemente en los últimos veinte años (ocho veces más frecuente) su mortalidad ha disminuido en diez veces en el mismo período de tiempo (35,5/10000 a 3,4/10000) gracias a la precocidad diagnóstica y las actuales posibilidades terapéuticas.

— Infertilidad — Técnicas de reproducción asistida

DIAGNÓSTICO
El pronóstico en este proceso depende claramente del diagnóstico precoz del mismo. La sospecha de embarazo ectópico pasa por: 1. Confirmación de la gestación 2. Localización de la misma No se puede hablar de un dato exploratorio específico sino del resultado de diversas evaluaciones para llegar al diagnóstico de sospecha, planteándose el diagnóstico diferencial con los siguientes cuadros: — Cuerpo lúteo quístico — Rotura o torsión de quiste de ovario — Aborto — Enfermedad inflamatoria pélvica — Apendicitis — Gastroenteritis — Hemorragia disfuncional Es obligatorio un proceso diagnóstico basado en una evaluación sistemática de los posibles hallazgos exploratorios, valorando los siguientes apartados.

FACTORES DE RIESGO
El embarazo ectópico es más frecuente con antecedentes de: — Enfermedad inflamatoria pélvica — Antecedentes de embarazo ectópico — Cirugía abdominal, especialmente tubárica — Dispositivos intrauterinos — Endometriosis — Esterilización tubárica
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EVALUACIÓN CLÍNICA
Sintomatología más frecuente: — Dolor abdominal

CONDUCTA EXPECTANTE Aplicable en pacientes hemodinámicamente estables. ante la duda o sospecha. 1. Evaluación de la subunidad beta de gonadotropina coriónica humana (hCG) La hCG cuantificada en plasma presenta una duplicación de sus valores cada dos días en la etapa inicial de la gestación. lo que se realizará mediante . Posibilidades diagnósticas según determinación aislada: — hCG > 2000 : Ectópico — Aborto reciente técnica en desuso que sólo se empleará ante la imposibilidad de utilizar otros métodos diagnósticos. planteándose las posibilidades diagnósticas siguientes ante imágenes intrauterinas indeterminadas (útero vacío. debiendo utilizar cada centro su sistemática específica. de las constantes vitales. con las cifras de gonadotropinas coriónicas. presentando tumoración <4 cm sin latido cardíaco embrionario y sin evidencia de ruptura o sangrado. Se considera que su utilidad se relaciona con los hallazgos ecográficos. por tanto. se planteará la toma de decisiones. 2 TRATAMIENTO Se realizará control hemodinámico exhaustivo con mantenimiento. vesícula dudosa) y sospecha de embarazo. Puede ser de gran ayuda la utilización de Doppler color. con cifras descendentes de ß-HCG. Hallazgos exploratorios posibles: — Aumento de la sensibilidad a la exploración abdominal — Dolor a la palpación anexial — Signos de peritonismo — Palpación de tumoración anexial — Útero aumentado de tamaño — Abombamiento en fondo de saco de Douglas — Shock Laparoscopia Se realizará en pacientes hemodinámicamente estables con tres posibles objetivos: — Confirmación del diagnóstico de sospecha — Diagnóstico diferencial con otros procesos — Posibilidad de utilización terapéutica La utilización muy precoz de esta técnica diagnóstica puede dar lugar a falsos resultados negativos. y tratamiento si procede. 1. Si bien rara. El control debe ser estricto tanto de las condiciones generales de la paciente como de la evolución del proceso gestacional. ha de pensarse en la posibilidad de embarazo heterotópico. según la bibliografía. Se preverá posible actuación quirúrgica con mantenimiento de la paciente en ayunas y adopción de medidas previas preoperatorias rutinarias. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Ultrasonografía Se recomienda la ecografía vaginal en el diagnóstico del embarazo ectópico con evaluación de los hallazgos en relación con la edad gestacional y.8 — Sangrado anormal por vía vaginal — Amenorrea — Síntomas de embarazo — Síncope entre 1000 y 2000 mU/ml. permitiendo únicamente el diagnóstico de hemoperitoneo. La denominada zona discriminante o punto de corte en las cifras de ß-hCG a partir de las cuales se debería visualizar al menos saco gestacional intrauterino y. oscila.

que indicarán. Se valorarán dos posibilidades: evacuación por vía vaginal previa ligadura de las ramas cervicales de las arte- . pudiendo ser necesario dejar ésta manteniendo controles mediante ß-HCG y valorando la posibilidad de empleo de metotrexato. No se ha demostrado mayor eficacia o seguridad con el uso de otros agentes en el tratamiento médico del embarazo ectópico: prostaglandinas. TRATAMIENTO MÉDICO La utilización de metotrexato localmente. ectópico recurrente o con deseo de fertilidad cumplido. e informar al respecto. leucopenia y dermatitis. en casos extremos. 3 3. actinomicina. leucopenia. RU 486. la localización de la gestación y de sus deseos sobre un nuevo embarazo. trombocitopenia. como en el caso anterior. vía oral o vía intramuscular constituye un método eficiente siempre que se cumplan una series de condiciones: — Paciente hemodinámicamente estable — Tumoración de tamaño <4 cms. la histerectomía Ectópico abdominal Debe tenerse especial cuidado en no lesionar los órganos o áreas donde esté implantada la placenta.8 controles seríados de ß-HCG que permitirán objetivar la remisión de cuadro o el diagnóstico de ectópico persistente. Se debe tener en cuenta (a efectos de control). anemia severa). dependiendo de las condiciones de la paciente. B) Inyección intramuscular con dos métodos: 1 mg/Kg de peso/día durante 3-5 días o 50 mgr/m2 de superficie corporal repetida a la semana en función de la evolución de las ß-HCG. Embarazo cervical Excepcionalmente sobrepasa la semana 20 pero puede ser un cuadro de extrema gravedad. 2. elevación de transaminasas hepáticas. En todos los casos se tendrá presente la utilización de ácido folínico en previsión de toxicidad del metotrexato. con ausencia de latido cardíaco embrionario — No signos de ruptura (hemoperitoneo) — Cifras de ß-hCG: <10000 mU/ml — No contraindicación para el empleo de metrotexato (patología renal o hepática. Se mantendrá control posterior de la actividad trofoblástica a través de determinaciones seríadas de ß-HCG. Nunca se evacuará como si se tratase de un embarazo corporal. estomatitis. laparoscopia. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se realizará mediante laparotomía o. A) Inyección directa en la trompa mediante soporte ecográfico transvaginal. en tal caso mediante la repetición o mantenimiento de las acciones terapéuticas que a continuación se mencionan. de la posibilidad de efectos secundarios: dolor local. Se inyectarán 50 mg disueltos en 1 ml de suero. Ectópico tubárico — Salpingostomía lineal en el borde antimesentérico con aspiración del contenido ovular y cierre (o no) de la trompa en aquellas sin daño marcado o con deseo de conservar fertilidad. actuando. preferentemente. puede ser necesaria la resección cuneiforme de cuerno uterino y. C) 5 mg tres veces al día durante 5 días. Ectópico ovárico Resección total o parcial del ovario Ectópico intersticial Además de la salpinguectomía. — Salpinguectomía parcial o total en trompas muy dañadas. glucosa hiperosmolar. la posibilidad de diagnóstico de ectópico persistente.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Masson. McCord ML. Clin Obstet Ginecol. Tratamiento no quirúrgico del embarazo ectópico tubárico. p. Carrera JM. ante la imposibilidad de este método. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente. Matorras R. Mosby. se realizará histerectomía total. Emerson DS. Enfoque clínico del embarazo ectópico. The care of the gyneco- «Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos. Prog Obstet Ginecol.1:177-197. Louis.» 4 . 1996. 1996. Barcelona. logyc/obstetric patient. Protocolos de Obstetricia. En: Danakas GT. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios. 1997. sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. 3.40:379-400. 1997. St. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. 4. Pietrantoni M. especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. 229-254. Sklar A. Evaluation of lower abdominal pain and pelvic pain.8 rias uterinas según las técnicas al efecto o. García A.