FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
1 Nama M. Subhan 1 Nama
2 NIP 197109181991021000 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Panglima Sebaya 5 Unit Kerja
TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

A PELAYANAN KEPERAWATAN
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga
1 0.003 0.006 2 Laporan
(tiap laporan)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis
2 0.001 0.2 200 Rumusan
sederhana pada individu (tiap rumusan)

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana) 0.001 1 1000 Rencana

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I dan II (tiap tindakan) 0.001 0.75 750 Tindakan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (tiap tindakan) 0.002 0.05 25 Tindakan

6 Melakukan penyuluhan kepada keluarga(tiap kegiatan) 0.003 0.6 200 Kegiatan

Menyelenggarakan penyuluhan kader dengan : a.

7 0.012 0.036 3 Kegiatan
menyusun rancangan pelatihan kader

b. melaksanakan pelatihan kader 0.02 0.06 3 Kegiatan

c. memimbing kader dilapangan 0.006 0.072 12 Kegiatan

8 melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.002 0.12 60 Kegiatan

9 melaksanakan tugas limpah 0.001 0.06 60 Kegiatan

10 melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.001 0.2 200 Kegiatan

11 bertugas sebagai pengelola di puskesmas, sebagai penanggung jawab Pustu 0.05 0.1 2 Semester

B PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Mengamati penyakit dan wabah di lapangan 0.25 0.5 2 Kegiatan

2 Survei bidang kesehatan 0.025 0.05 2 Kegiatan

C PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota organisasi perawat tingkat propinsi/kabupaten/kota sebagai

1 0.35 0.7 2 Semester
Anggota aktif

D TUGAS TAMBAHAN LAINYA

 1 Membuat / mengolah laporan bulanan kegiatan pustu 0 0 12 Kegiatan

2 membuat/mengantar laporan bulanan kegiatan pustu 0 0 12 Kegiatan

3 melaksanakan kegiatan penimbangan 0 0 12 Kegiatan

4.504
………….,
Pejabat Penilai, Pegawai Ne

M. Subhan
197109181991021000 198006

Catatan : 16.6666667
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Antelina
198006152003122000
Pengatur, II/c
Perawat Pelaksana
RSUD Panglima Sebaya
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -
 100 12 Bln -

100 12 Bln -

100 12 Bln -

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Antelina
198006152003122000
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

1
pengkajian dasar pada keluarga (tiap laporan) 0.003 0.006 2 Laporan 100 12 Bln - 0.009 3 Laporan 90 12 Bln - 105.33
316.00
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
2 diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu 0.001 0.2 200 Rumusan 100 12 Bln - 0.2 200 Rumusan 90 12 Bln - 88.67
(tiap rumusan)
266.00
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3
individu (tiap rencana) 0.001 1 1000 Rencana 100 12 Bln - 1 1000 Rencana 95 12 Bln - 90.33
271.00
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
4
dan II (tiap tindakan) 0.001 0.75 750 Tindakan 100 12 Bln - 0.75 750 Tindakan 90 12 Bln - 88.67
266.00
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
5
(tiap tindakan) 0.002 0.05 25 Tindakan 100 12 Bln - 0.04 20 Tindakan 95 12 Bln - 83.67
251.00

6 Melakukan penyuluhan kepada keluarga(tiap kegiatan) 0.003 0.6 200 Kegiatan 100 12 Bln - 0.6 200 Kegiatan 95 12 Bln - 90.33
271.00
Menyelenggarakan penyuluhan kader dengan :
7 a. menyusun rancangan pelatihan 0.012 0.036 3 Kegiatan 100 12 Bln - 1.152 96 Kegiatan 90 12 Bln - 1122.00
kader 3366.00
b. melaksanakan pelatihan kader 0.02 0.06 3 Kegiatan 100 12 Bln - 1.92 96 Kegiatan 95 12 Bln - 3371.00 1123.67
c. memimbing kader dilapangan 0.006 0.072 12 Kegiatan 100 12 Bln - 1.728 288 Kegiatan 90 12 Bln - 2566.00 855.33
8 melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.002 0.12 60 Kegiatan 100 12 Bln - 0.576 288 Kegiatan 90 12 Bln - 0.00 0.00
9 melaksanakan tugas limpah 0.001 0.06 60 Kegiatan 100 12 Bln - 0.288 288 Kegiatan 90 12 Bln - 0.00 0.00
melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana
10
pada individu 0.001 0.2 200 Kegiatan 100 12 Bln - 0.288 288 Kegiatan 90 12 Bln - 0.00 0.00
bertugas sebagai pengelola di puskesmas, sebagai
penanggung jawab Pustu 0.05 0.1 2 Semester 100 12 Bln - 14.4 288 Semester 90 12 Bln - 0.00 0.00
B PENGABDIAN MASYARAKAT 0.00 0.00
1 Mengamati penyakit dan wabah di lapangan 0.25 0.5 2 Kegiatan 100 12 Bln - 72 288 Kegiatan 90 12 Bln - 0.00 0.00
2 Survei bidang kesehatan 0.025 0.05 2 Kegiatan 100 12 Bln - 7.2 288 Kegiatan 90 12 Bln - 0.00 0.00

TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

C PENUNJANG :
Menjadi anggota organisasi perawat tingkat
1 propinsi/kabupaten/kota sebagai Anggota aktif 0.35 0.7 2 Semester 100 12 Bln - 100.8 288 Semester 90 12 Bln - 0.00 0.00
 TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 Membuat / mengolah laporan bulanan kegiatan pustu 0 0 12 Kegiatan 100 12 Bln - 0 288 Kegiatan 90 12 Bln - 0.00 0.00

2 membuat/mengantar laporan bulanan kegiatan pustu 0 0 12 Kegiatan 100 12 Bln - 0 288 Kegiatan 90 12 Bln - 0.00 0.00

3 melaksanakan kegiatan penimbangan 0 0 12 Kegiatan 100 12 Bln - 0 288 Kegiatan 90 12 Bln - 0.00 0.00
405.33
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

M. Subhan
197109181991021000
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama Antelina
b. NIP 198006152003122000
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur, II/c
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama M. Subhan
b. NIP. 197109181991021000
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK.I / III/d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Masitah
b. NIP. 19xxxxxxxxx
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda TK.I / III/b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Mutu Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 405.33 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40%
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
 9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

M. Subhan
197109181991021000
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Antelina
198006152003122000
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Masitah
19xxxxxxxxx

(………………………………….)
NIP. ……………………………
EGERI SIPIL

.... DESEMBER 20..........

elina
2003122000
atur, II/c
Pelaksana
glima Sebaya

ubhan
1991021000
TK.I / III/d
i Keperawatan
glima Sebaya

sitah
xxxxxxx
da TK.I / III/b
utu Keperawatan
glima Sebaya
JUMLAH
243.2

32.00
275.2
(Sangat Baik)

anggal, ................................

Tanggal………………………

Tanggal………………………

gal……………………..
UAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

M. Subhan
197109181991021000

ERIMA TANGGAL, …………

SAN PEJABAT YANG MENILAI

Masitah
19xxxxxxxxx

…………………………….)
……………………………