UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS

DEPARTAMENTO DE PRÁCTICA
DOCUMENTO DE APOYO DOCENTE
LICDA. CLAUDIA FLORES
Dr. LIONEL ARDÓN
CICLO ACADÉMICO 2018

HISTORIA CLÍNICA
Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control
de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital, en el Centro de
Atención Primaria, o en un consultorio médico o psicológico. La Historia Clínica
está incluida en la ciencia de la semiología clínica. El registro de la Historia Clínica
construye un documento principal en un sistema de información hospitalario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa y además, constituye el
registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo
que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo
el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
▪ La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista, proporcionada por
el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente. Es la historia del paciente antes de la
enfermedad o problemática.

▪ Exploración física o examen físico: Esto lo hace el médico a través de la

inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser
registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

▪ Exploración complementaria: pruebas o tests, exámenes complementarios

de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizadas al
paciente.
La historia clínica es un documento, que puede también ser legal, el cual
surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. Esta forma parte del
expediente clínico.
A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de
atención en salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La ficha clínica y
los informes de evaluación son los únicos documentos válidos desde el punto de
vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de
la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o
historia de vida.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del
paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales, familiares y otros,
sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye
el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a
ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una
sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones adicionales.
Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica y calcada en la ficha
clínica, es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades
profesionales; tales como: la elaboración de un diagnóstico, un pronóstico y así
mismo el planteamiento de un plan de tratamiento.
▪ Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia
clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para
definir la existencia de determinadas patologías y así poder plantear un plan de
tratamiento o rehabilitación.

▪ Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas

deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado
del derecho a una asistencia médica y psicológica de calidad, puesto que se
trata de un fiel reflejo de la relación profesional -paciente así como un registro
de la actuación prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer
el nivel de calidad asistencial prestada.

CONTENIDO

De acuerdo a los parámetros de la práctica en psicología clínica, la historia

clínica debe contener los siguientes datos:

1. Datos generales
Este apartado constituye como su nombre lo indica, los datos personales del
paciente enlistados, se incluyen las iniciales, la edad, el sexo, la fecha de
nacimiento, el estado civil, la escolaridad, la ocupación, la religión, el idioma, la
nacionalidad, fecha de inicio de sesión y persona/entidad que refiere al paciente
(sí es el caso).

2. Motivo de Consulta
Se define como la razón por la cual el paciente asiste a la consulta psicológica.
Se escribe textualmente con las palabras del paciente o familiar, así mismo se
entrecomilla. Ejemplo: el paciente refiere: “No puedo dormir y me siento muy
triste”. Si esta información no procede del paciente, señalar quien la proporciona.

3. Queja principal
En este apartado se escribe la molestia que el paciente siente. A veces se
puede escribir la queja que otras personas sobre el paciente.

4. Historia del problema actual

 Como el nombre lo indica es la historia del problema que el paciente presenta,
se describe desde cuando la persona inicia con la molestia, que síntomas tiene,
como le afecta en las diferentes esferas de su vida, en sí es dejar plasmado en el
papel el proceso del origen de la molestia y curso; es decir el fondo y desarrollo de
los síntomas, pensamientos, sensaciones o cambios conductuales que culminaron
con la búsqueda de asistencia por parte del paciente.
Se describen los cambios en los intereses, el estado de ánimo, las actitudes
hacia los demás en las relaciones personales, en su vestimenta, en la
concentración, hábitos, niveles de atención, irritabilidad, memoria, habla, se toman
la naturaleza y los detalles de la disfunción, la localización, la intensidad y
frecuencia, la relación entre síntomas físicos y los psíquicos, así como los
precipitantes que pueden estar causando el malestar. Se incluyen los patrones
disfuncionales que se manifiestan y las creencias positivas y negativas sobre sí
mismo.

5. Historia Personal
En este apartado se hace una pequeña historia del paciente y de los
acontecimientos relevantes en todas las esferas de la vida del mismo. Aquí se
toman lagunas de la historia espontáneamente narrada por el paciente, las
emociones asociadas a estos períodos de la vida (dolorosos, de tensión,
conflictivos, difíciles de afrontar o asimilar etc.) Se describe la calidad de las
relaciones que mantiene con los mismos y los vínculos que mantiene con
miembros de su familia nuclear. Se menciona la situación actual con la familia.

En la elaboración de historia personal de niños/adolescentes, se toma en

cuenta la información proporcionada en la anamnesis, como, datos sobre la
gestación, parto, lenguaje, alimentación, motricidad, patrones de crianza,
acontecimientos relevantes en la infancia y adolescencia, entre otros.

6. Historia Familiar
Se describe como está formada la familia del paciente, sus edades y
especialmente se menciona la forma de relacionarse con el paciente qué
significado tiene cada uno de los integrantes de la familia, en la vida del sujeto que
se está atendiendo.

GENOGRAMA
Se define como el esquema o la gráfica en la cual se puede ver con quienes
vive el paciente, como son las relaciones con esas personas, la edad de las
mismas. Además se grafica hasta tres generaciones. Indica en un círculo a las
personas que viven con la persona e identifica al paciente mediante un recuadro.
Se incluye la nomenclatura utilizada.

GENOGRAMA

NOMENCLATURA
Violencia

------------ buena relación

-----I I------ distanciamiento

Amistad cercana

Fusionados

Divorcio

7. Historia escolar
Apartado de la historia clínica donde se consignan los datos correspondientes
al rendimiento académico del paciente. Deberá aparecer a qué edad inició los
estudios y hasta que nivel llegó o si aún está estudiando cómo fue o es su
rendimiento académico en general, así mismo la calidad de relaciones que el
paciente tuvo o tiene en la escuela con maestros y compañeros de estudio. Como
fue o ha sido la adaptación en los diferentes centros de estudio donde ha asistido
o asiste.
Este apartado se trabaja especialmente cuando son niños o adolescentes y
solo se menciona de forma general en adultos si esto no es relevante para la
problemática que el paciente está presentando. Pero si en un caso esto es
relevante para plantearse metas para el abordamiento del paciente se debe de
profundizar.

8. Historia laboral
Apartado en el cual se describe la vida laboral del paciente, a qué edad
empezó a trabajar, en qué ha trabajado o en qué trabaja y siempre se hace
énfasis en la calidad de las relaciones interpersonales y se evalúa la satisfacción
por lo que hace.
Este apartado siempre debe de aparecer cuando se trabaja con adultos, en
niños sólo si son niños trabajadores.

9. Historia social
Apartado en el cual se describe de forma clara las actividades de tiempo libre
que tenga el paciente (deportes, clubs, grupos etc.), como son las amistades,
cuales son a las reuniones a las que asiste. En sí es describir como el paciente
utiliza su tiempo libre.
10. Historia sexual o de pareja
En este apartado se describe si el paciente tiene o no una vida sexual activa,
si es así se debe anotar si es satisfactoria o no, si existe algún problema, alguna
enfermedad de transmisión sexual, cómo es su vida sexual, si tiene pareja estable
o no, si existen cuidados de protección, si han habido embarazos no deseados,
abortos provocados o espontáneos, ideas de fidelidad, menarquia, menstruación,
orgasmos, eyaculación precoz, etc. Reacciones a sus primeras relaciones, hábitos
actuales, si ha tenido experiencias heterosexuales, homosexuales. Causas de
separación, divorcio, duración de matrimonios.

11. Historia o uso del tiempo libre

Aquí se consigna como el paciente utiliza su tiempo libre.

12. Personalidad Básica

Se refiere a la descripción de cómo se comporta habitualmente, si es
introvertida/extrovertida. Se anotan los rasgos de personalidad permanentes
que posee el paciente, si es niño (a) no se anota ya que ellos aún están en
formación de la personalidad. Hay que formular algunas preguntas sobre la
 forma habitual de sentirse o comportarse, cuyas respuestas darán suficiente
información sobre su forma habitual de ser.
Autores a quienes consultar:
HANS EYSENCK
CARL JUNG

13. Personalidad premórbida

Indica cómo era la persona antes de iniciarse el problema actual.

14. Potencialidades del sujeto

Abarca las cualidades que posee el paciente.

15. Examen Mental

Descripción de las manifestaciones comportamentales, afectivas, cognitivas y
características del problema, describir cada aspecto (ver documento).
● Aspecto general
● Sensorio
● Contenido de pensamiento
● Auto cognición y juicio
● Lenguaje
● Estado de ánimo

16. Signos y Síntomas

Lista de los signos y síntomas presentados en relación al problema actual.

Síntomas: Son los aspectos de problemática que refiere el paciente.

Signos: Aspectos de la problemática que el terapeuta observa en el momento

de la entrevista, éstos sirven para poder inferir la entidad psicopatológica que
el paciente presenta, tener la impresión clínica y poder realizar los diferentes
tipos de diagnósticos (etiológico, dinámico y diferencial) y luego poder
determinar el pronóstico.
Para poder realizar el análisis de signos y síntomas usar el esquema
establecido esto le facilitará la elaboración de la línea base inicial y poder tener
una mejor impresión clínica.

SIGNOS
 Físico Emocional Conductual

SINTOMAS

Físico Emocional Conductual Cognitivo

Creencias Positivas Creencias negativas Esferas del paciente Disparadores

afectadas (Precipitantes)

Patrones

LINEA BASE INICIAL DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

Línea de evolución de signos y síntomas

10
8
6
4 semana 1
2
0
Tristeza Falta de Apetito Cansancio

17. Impresión clínica

Luego del análisis de la información se formula una respuesta tentativa al
problema que presenta el paciente para luego ser comprobada para elaborar un
diagnóstico.
Ejemplo: Según los signos y síntomas observados el/la paciente puede
presentar…
18. ANÁLISIS DEL CASO
Focalización y Jerarquización
Descripción las diferentes problemáticas encontradas en las esferas del
paciente y se coloca una valorización (ESTE CUADRO DEBE IR COMPLETO EN
UNA SOLA PÁGINA, EN ÚLTIMO CASO DEJAR LA NOMENCLATURA DE
VALORACION EN OTRA PÁGINA)
ESFERA AREA Y DESCRIPCION VALORIZACION CRITERIO
Área Biológica
●
ESFERA
Área de funciones especiales
DEL
●
SUJETO
Área Emocional
●
Estructura:
ESFERA ●
FAMILIAR Dinámica
●
Estructura:
ESFERA ●
ESCOLAR Dinámica
●
Rendimiento
ESFERA ●
LABORAL Relaciones
●
ESFERA ●
SOCIAL

NOMENCLATURA
Valoración Criterio
1 Normal
2 Ligeramente alterado
3 Moderadamente alterado
4 Gravemente alterado
5 Severamente alterado

Análisis de pruebas aplicadas (solo si se le aplicaron)

Se presentan aquí los resultados de las pruebas aplicadas, interpretación y el
objetivo que se tuvo al aplicarlas.

Indicar cuando fue aplicado el test, nombre del test, resultados e interpretación.
Diagnóstico Etiológico
El diagnóstico etiológico indica y describe el origen o causa del problema
fundamentado con los signos y síntomas.

Diagnóstico Dinámico
El diagnóstico dinámico se elabora al conocer las dimensiones del paciente,
indica la dinámica que se presenta en la realidad de este. Busca el conocimiento
de los aspectos del paciente:

● El equilibrio entre las funciones psíquicas conscientes y los factores

inconscientes de la personalidad.
● Lo peculiar de las relaciones objetales.
● Mecanismos de defensa
Diagnóstico Nosológico
El diagnóstico nosológico es el reconocimiento de enfermedad, trastorno
emocional, conductual o mental a partir de la observación de los signos y
síntomas. La nosología es la ciencia que tiene como objeto describir, explicar,
diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos
existentes generalmente independientes e identificables según criterios idóneos.

Para poder entender el diagnóstico nosológico, se debe conocer la definición

de la psicopatología que son los cambios en el individuo en el rango de
anormalidad brindando los síntomas de un trastorno psicológico. Es decir, es la
aplicación de conocimientos del proceso mental dan paso a la aplicación de la
psicoterapia.

Para la elaboración del diagnóstico nosológico se puede acudir a fuentes como

el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales quinta
edición) , CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima versión) y
GLADP (Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico).

El DSM-5 funciona por criterios diagnósticos y clasificación de trastornos

mentales. Debido a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mayoría de
trastornos del DSM-5 figuran dos códigos, el propio y del CIE-10 ubicados con
corchetes. El diagnóstico utilizando el DSM-5 no cuenta con evaluación multiaxial
como anteriormente lo realizaba el DSM-IV-TR. Por lo que se debe incluir todos
los trastornos que cumple por completo de orden prioritario.

Fundamentación del diagnóstico

Enlistar los criterios que cumple el paciente bajo el diagnóstico presuntivo

que se le otorgó utilizando el DSM-5.

Fundamentación Teórica Del Diagnóstico

Se presenta la justificación del diagnóstico establecido utilizando una

psicopatología o psiquiatría, debe llevar pie de página sobre las fuentes utilizadas
para describir e indicar los síntomas del trastorno.

19. Pronóstico
 Es la predicción de cómo será la evolución del paciente. Puede ser
FAVORABLE / POSITIVO, DESFAVORABLE / NEGATIVO O RESERVADO.

20. Resumen de Hojas de Evolución

Descripción de los avances y retrocesos, actividades realizadas, hechos

relevantes o sucesos importantes que se hayan observado durante la terapia. No
se describe cada sesión sino un resumen general de éstas.

21. Estado del caso

Si el caso se encuentra en seguimiento o cerrado.

*Toda historia clínica debe incluir al finalizar el nombre y firma del psicólogo que
responde por dicha información.

f)___________________
Nombre
Psicólogo Practicante