HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH/SIDA1

Definición El sida es un síndrome clínico grave que fue identificado como tal en 1981. El síndrome representa la última etapa clínica de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La OMS ha calculado que cerca de 35 millones de personas viven con VIH/sida en todo el mundo. De ellos unos 2/3 viven en África subshariana. En América Latina lo hacen alrededor de 1 ½ millones de personas. El agente etiológico es un retrovirus del que se han identificado dos tipos: tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2); siendo el primero el responsable del mayor número de casos. El reservorio es el hombre. Mecanismos de transmisión. El VIH se puede transmitir por tres mecanismos bien establecidos: a. Transmisión sexual. Exposición directa a secreciones de personas infectadas como semen y secreciones vaginales. El riesgo de transmisión es menor que para otras enfermedades de transmisión sexual (ETS); aunque la presencia simultanea de otras de éstas (especialmente si hay úlcera) lo aumentan. b. Transmisión sanguínea. Exposición a sangre o sus derivados, ya sea por transfusiones y transplantes o por vía parenteral debido al uso de agujas contaminadas. En este ítem cabe mencionar la inoculación accidental en ocasión de un accidente profesional (pinchazo con elemento punzante contaminado); aunque se estima que el riesgo es de alrededor del 0,5 % en estos casos. c. Transmisión perinatal. Transmisión de una madre infectada a su producto, esto se ha llamado transmisión vertical. La infección del producto se puede dar durante el embarazo, durante el parto o durante la lactancia; siendo el riesgo de transmisión entre el 15 y el 30 %.. Se desconoce con exactitud el período de transmisibilidad; pero se supone que comienza muy poco después de la infección y dura toda la vida; intensificándose la infecciosidad con la inmunodepresión progresiva y la presencia de otras (ETS). Se estima que la infecciosidad es particularmente alta después de la infección. La susceptibilidad es generalizada, no identificándose condiciones biológicas que la aumenten (sexo, raza, etc); aunque, sí, tendría relación con la edad ya que cuando la infección ocurre en la adolescencia o en edades jóvenes de la vida adulta la evolución hacia el sida es más lenta que cuando ocurre en edades posteriores. También, aumentan la susceptibilidad la presencia de otras ETS (especialmente las que se acompañan de úlcera) y la persistencia del prepucio. Evolución de la infección Se podrían distinguir al menos tres fases evolutivas de la infección:

Tomado, entre otros de: Vazquez Campuzano R. ³Virus causantes de enfermedades prevalentes, emergentes y re-emergentes en México´. México; 2000.

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aunque la progresión de la enfermedad puede verse influida por numerosos factores entre ellos los nuevos tratamientos antiretrovirales. Fase inicial. El pronóstico es variable en cuanto a supervivencia. la virulencia de la cepa de VIH y la capacidad de respuesta del sujeto infectado. El paciente infectado puede o no presentar sintomatología.y fase inicial. En los países desarrollados se ha observado que entre el 80 y el 90 % de los que no han recibido tratamiento habrán muerto entre los 3 a 5 años del diagnóstico. La destrucción de los linfocitos CD4 producirá una inmunosupresión severa que favorece la aparición de la mayoría de las infecciones oportunistas y neoplasias características del SIDA. El tratamiento con antirretrovirales y la profilaxis de las infecciones oportunistas han modificado la evolución del SIDA. El VIH se disemina e invade muchos tejidos. Independientemente de su mecanismo de transmisión las manifestaciones que aparecen tras la penetración del VIH en el organismo pueden guardar relación con la dosis infectante. el mecanismo de contagio. se estima que en 10 años el 50% de los adultos y el 80% de los niños habrán evolucionado a estadios más avanzados. Fase crónica. A las 2-6 semanas del contagio se detecta antígeno del VIH (antígeno p24). Esta fase tiene una duración variable estimada en varios años y en ella persiste la proliferación viral. En este período puede existir una inmunodepresión pasajera que puede facilitar la aparición o reactivación de algunas infecciones oportunistas. Aunque existen amplias variaciones individuales. Se caracteriza por un aumento de la replicación del VIH (que podría producirse en 1 de cada 10 linfocitos CD4) y coincide clínicamente con una profunda alteración del estado general del paciente (wasting syndrome. Los pacientes suelen estar asintomáticos. por lo general existe un cuadro de síndrome mononucleósico al que no se le suele prestar demasiada atención. síndrome de desgaste). el cultivo viral se positiviza y existen muchos linfocitos CD4 infectados. con o sin adenopatías. ciertas neoplasias y alteraciones neurológicas. Se estima que 1 de cada 10000 linfocitos CD4 circulantes estaría infectado pero sólo en el 10% de ellos existiría replicación viral. aparición de graves infecciones oportunistas. progresivamente van apareciendo los anticuerpos circulantes (4-12 semanas) y la inmunidad celular y el antígeno p24 desaparece y descienden las células infectadas. Se ha estimado que la proporción de infectados por el VIH que no han recibido tratamiento específico y que al final presentará SIDA excede el 90 %. Por lo tanto es posible que no conozcamos la evolución que seguirá la infección por VIH hasta dentro de algunos años. cifra baja de plaquetas y mínimos trastornos neurológicos puestos de manifiesto por pruebas electrofisiológicas. La edad. Fase final. de modo que se dice que el infectado por el VIH tiene SIDA. aunque a bajo nivel. especialmente el tejido linfoide y los ganglios linfáticos. El empleo rutinario de fármacos profilácticos de las infecciones oportunistas han conseguido diferir la aparición del SIDA y la muerte en forma significativa. de crisis o de SIDA. la forma de presentación parecen influir en la supervivencia. El tratamiento con antirretrovirales ha favorecido la prolongación de la supervivencia en el tiempo: Antes de ellos la supervivencia no era superior al 30-50% a los 2 años y menor del 10-20% a los 4 años. . precoz o aguda y fase intermedia o crónica y fase final.

independientemente de su nivel socioeconómico. Entre ellas están los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA en todas sus variantes). c) Pruebas suplementarias.499 < 200 Categoría clínica A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3 Diagnostico Los anticuerpos contra el VIH se producen en las primeras semanas siguientes al contacto y persisten durante toda la vida del paciente. en muy contados casos. La más utilizada de todas es la inmunoelectrotransferencia (Western Blot). Clasificación de la infección por el VIH. El conocimiento de la historia natural de la enfermedad. Debido a esto el diagnóstico se basa en métodos que detectan anticuerpos en contra del virus. pueden transcurrir meses antes de que esto suceda. (Ver Cuadro 1). Hay que recordar que los métodos de laboratorio sirven para diagnosticar la infección. contar con una buena historia clínica es de gran importancia y para ello es necesario considerar la posibilidad de que cualquier persona puede estar infectada. Actualmente. cuyos formatos van desde los ensayos inmunoenzimáticos en punto (dot ELISA) hasta las inmunocromatografías.Los pacientes infectados se pueden clasificar en diferentes categorías clínicas en base a sus niveles de linfocitos CD4 y a las manifestaciones clínicas asociadas. aglutinaciones y las llamadas pruebas rápidas. La categoría A incluye individuos seropositivos asintomáticos. Todas las pruebas de tamizaje deben ser confirmadas. Después de la infección la respuesta de anticuerpos se produce entre 6 y 12 semanas y. no la enfermedad. Este tipo de pruebas presenta una alta sensibilidad y una muy buena especificidad y se utilizan como primera opción en individuos en los que se sospecha de infección por el VIH. la cuenta de linfocitos . de Células CD4/ml > 500 200 . la categoría B incluye individuos con infecciones oportunistas y la categoría C. biología y los métodos de laboratorio han contribuido a poder realizar un mejor y más temprano diagnóstico de la infección. No. este periodo en el cual no es posible detectar anticuerpos. Las pruebas confirmatorias presentan una buena sensibilidad y una excelente especificidad. por lo tanto no diagnostican el sida. escolaridad o preferencia sexual. Cuadro 1. la patogenia. Son los métodos del laboratorio que permiten predecir la progresión de la enfermedad y valorar el estado inmune del paciente. así como los A3 y B3 son casos de sida. El diagnóstico de la infección por el VIH se puede realizar mediante dos tipos de pruebas: a) Pruebas presuntivas o de tamizaje. b) Pruebas confirmatorias. se conoce como periodo ventana. Sin embargo también la inmunofluorescencia y la radioinmunoprecipitación se consideran como pruebas confirmatorias.

.CD4 y de carga viral son los marcadores de progresión más utilizados para el seguimiento clínico de pacientes VIH positivos.