3.

- CHOQUE SÉPTICO

El choque séptico es la complicación más grave en los enfermos que cursan con un proceso infeccioso no evidente o que, aún teniendo conocimiento de su presencia, el tratamiento específico instituido no es suficiente para su curación. Es la manifestación última de una serie de eventos que le preceden, los cuales es preciso conocer, diagnosticar y tratar antes de que el estado de choque séptico aparezca, toda vez que su presencia tiene un alto índice de mortalidad en los enfermos que lo padecen (28-35%, a los 28 días de diagnosticado).1 Dichos eventos son de aparición secuencial y se les ha definido como: 2

1.- Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS): Es la respuesta de la inmunidad innata e inespecífica del organismo frente a patología diversa (infección, pancreatitis aguda, quemaduras, trauma, otros), con criterios clínicos definidos y en la cual hay manifestaciones bioquímicas específicas determinadas por elevación de mediadores de la inflamación. Se diagnostica SRIS cuando el enfermo tiene dos o más de los siguientes datos: a) temperatura corporal >38°C ó <36°C, b) frecuencia cardiaca >90 x’, c) hiperventilación evidenciada por una frecuencia respiratoria >20/min o una PaCO2 <32 mmHg. y d) cuenta leucocitaria >12,000 cel/ L o <4,000 L o bandas >10%.

2. Sepsis: Es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección; por lo tanto, existe un cuadro clínico de SIRS asociado a un proceso infeccioso documentado por cultivo o por evidencia clínica del foco séptico

3. Sepsis grave: Se define como la sepsis asociada a disfunciones orgánicas (SOFA).

4. Choque séptico: Se define como la sepsis grave acompañada de falla circulatoria aguda en el enfermo y caracterizado por hipotensión persistente, sin respuesta, a pesar de una adecuada restitución hídrica y que amerita el uso de aminas presoras. Los criterios diagnósticos de hipotensión en sepsis son: disminución en la presión sistólica por debajo de 90 mmHg o presión arterial media <60 mmHg o una reducción de la presión sistólica de >40 mmHg de la basal.

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Para optimizar la identificación del agente causal. antes de que se presente este evento. Los individuos con alto riesgo para presentar choque séptico tienen antecedentes. como: ser diabéticos. ya que existen elementos de juicio que nos orientan a pensar en dicha patología y que se recaban durante el interrogatorio y la exploración física del paciente. pruebas de funcionamiento hepático y lactato sérico son estudios de apoyo al diagnóstico de posibles disfunciones orgánicas presentes durante el choque séptico y su realización. LABORATORIO/GABINETE: Los estudios de laboratorios deben realizarse. electrolitos séricos. A lo anterior. al ingreso del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). entre otros. heridas. La sospecha y diagnóstico de que el enfermo cursa con choque séptico debe ser clínica. edad avanzada. en forma seriada. permitirán conocer la calidad de respuesta del paciente a la terapéutica empleada. uno percutáneo y uno a través de cada vía de acceso vascular. pruebas de coagulación. insuficiencia orgánicas previas (renales o hepáticas). es importante conocer el germen causal del choque séptico. gases arteriales y venosos. a menos que esta vía haya sido insertada recientemente (<48 horas). secreciones respiratorias u otras secreciones corporales) también deben realizase. Cultivos de otros sitios (orina. por lo que siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana. líquido cefalorraquídeo. hubo tiempo de brindar medidas médico-quirúrgicas que evitaran su aparición. 15 .DIAGNÓSTICO: Llegar al diagnóstico de choque séptico habla de un retraso importante en la asistencia médica de un enfermo. ya que. sobre todo a nivel cardiovascular. por lo menos dos hemocultivos deben realizarse. uso de esteroides o quimioterapia. cirugía reciente (sobre todo abdominal y torácica). portadores de neoplasia maligna. química sanguínea. sin retraso. Biometría hemática. trauma severo o quemaduras. hay que agregar los signos y síntomas que caracteriza al SIRS y la sepsis grave que se acompaña de falla(s) orgánica(s).

se recomienda una presión venosa central de 12-15 mm Hg. las siguientes cifras hemodinámicas: Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg Presión Arterial Media: Gasto Urinario: 65 mm Hg 0. pueden ser útiles en estas circunstancias. o bien. sin embargo. a razón de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 16 . a fin de compensar el aumento en la presión intratorácica. hasta lograr. como radiografías simples y el ultrasonido. la misma consideración puede hacerse cuando está elevada la presión intra-abdominal. REANIMACIÓN HEMODINÁMICA: En función de que la mayoría de los pacientes cursan con hipovolemia se debe iniciar una reanimación enérgica con soluciones cristaloides (solución isotónica de NaCl o solución Ringer lactado) o coloides. con el propósito de revertir la hipoperfusión tisular inducida por la sepsis. en forma de bolos. TRATAMIENTO: El tratamiento deberá de ser instituido a la mínima sospecha de que el paciente cursa con choque séptico. La cantidad de líquidos que se deberán administrar se puede calcular de dos formas: a razón de 20 ml/kl por dosis (en bolo) y repetir. Si las condiciones del enfermo lo permiten se deberán efectuar estudios tomográficos del área sospechosa. las acciones terapéuticas se agrupan en categorías. se detallan medidas a implementar y todas dirigidas a revertir del grave compromiso que representa el choque séptico. Para fines prácticos. con esta medida.5 ml/kg/hr 70% Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) o mixta (SvO2): En los pacientes con ventilación mecánica. algunos pacientes pueden encontrarse muy inestables para permitir ciertos procedimientos invasivos o ser transportados fuera de la UCI y los estudios efectuados al lado de la cama.Los estudios por imagen de los sitios probables de la infección deben realizarse.

en esta etapa de manejo. La duración del tratamiento debe ser de 7-10 días y guiada por la respuesta clínica. El tratamiento antimicrobiano deberá reevaluarse cuando se tenga el resultado de los cultivos y acorde a la respuesta del paciente. se deben realizar las siguientes medidas de control: 17 . de amplio espectro y con actividad contra los patógenos más probables (bacterianos o fúngicos) y que penetren en las fuentes presuntivas de sepsis. No hay evidencias claras de que el uso de cristaloides o coloides. Es importante recalcar que. pues no hay evidencia de que la terapia combinada sea más efectiva que la monoterapia. en caso conocer y tener acceso al foco infeccioso. la decisión de repetir la dosis debe basarse en la respuesta (aumento en la presión arterial y gasto urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular) del enfermo. En forma empírica se incluirán una o más drogas. sea mejor una que la otra. 30% y/o administrar TERAPIA ANTIBIÓTICA: Los antibióticos se deben iniciar en la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa.minutos y repetir. ya que. Los pacientes deben recibir una dosis de carga completa de cada antibiótico y las siguientes dosis se ajustarán a las condiciones renales y hepáticas del enfermo. la diferencia está en que el volumen de distribución es mucho mayor para los cristaloides que para los coloides y se requiere más volumen para tener el mismo resultado y existe más edema. una vez identificado el agente causal se deberá tomar la decisión de dejar un sólo antibiótico. después que se han realizado los cultivos apropiados. La elección de los antibióticos debe basarse en los patrones de susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad y en el hospital. Si durante las primeras 6 horas de reanimación no se obtiene una saturación de oxigeno venosa central o venosa mixta de 70% con la administración de líquidos y teniendo una presión venosa central de 8-12 mm Hg. se deben transfundir concentrado de glóbulos rojos hasta lograr un hematocrito una infusión de dobutamina (hasta un máximo de 20 g/kg/min) para lograr este objetivo.

como en el caso de absceso intra-abdominal. para mejorar la perfusión tisular y prevenir el deterioro de la función de órganos. 18 . sobre todo. con frecuencia es necesario emplear tempranamente vasopresores como medida de emergencia en pacientes con choque severo. conseguir cuanto antes una TA media superior a 65 mmHg (o mayor en sujetos previamente hipertensos) se considera esencial. es decir. otros).Drenaje de la colección infectada. Desbridación de los tejidos infectados. sin embargo. siempre evaluando el costo-beneficio ante la posibilidad de complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico (fístulas. Su administración requiere: 1) ser a través de catéter central. En caso de tomar la decisión de usar vasopresores. en aquellos pacientes en quienes la hipotensión arterial es persistente y la hipoperfusión orgánica es evidente (lactato >4 mMol/l). Cuando un foco de infección susceptible a medidas de control ha sido identificado como la causa del choque séptico. tanto la norepinefrina o dopamina son los agentes de primera elección para corregir la hipotensión en choque séptico. aun cuando la reanimación con volumen se encuentra en progreso y la hipovolemia no se ha corregido todavía. perforación gastrointestinal o isquemia intestinal. sangrado. 2) mediante una bomba de infusión y 3) medición exacta de su respuesta a través de una línea arterial. dichas medidas deben ser instituidas tan pronto como sea posible. idealmente. Por lo cual. lo que se evidenciará cuando se alcancen los objetivos detallados en el apartado de la reanimación. después de la resucitación inicial. el manejo quirúrgico deberá realizarse sin dilación. AMINAS VASOPRESORAS: La mejora hemodinámica con líquidos es fundamental en el manejo de pacientes con choque séptico debe. ser lograda antes de emplear vasopresores. retirar catéteres o sondas con evidencia de infección y remover cuerpos extraños.

a pesar de una adecuada reanimación con líquidos.01-0. El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque refractario a pesar de resucitación apropiada con líquidos y dosis altas de vasopresores convencionales. La dobutamina es el inotrópico de primera elección en pacientes en quienes se sospecha bajo gasto o presentan mediciones de bajo gasto en la presencia de presiones de llenado ventricular izquierdo apropiadas (o la evaluación clínica de una adecuada reanimación con líquidos) y presión arterial apropiada. sin embargo.La dilución sugerida es: Norepinefrina: 16 mg diluidos en 100cc de solución salina a 0. ni cuando el paciente tiene índice cardiaco <2 o 2.5 L/min/m². ya que se asocia a isquemia miocárdica. guiada por la presión venosa central. Si se emplea en la presencia de baja presión arterial. y un inotrópico como la dobutamina pueden ser usados en forma separada para lograr niveles aceptables de presión arterial media y gasto cardiaco. disminuciones significativas en gasto cardiaco y falla cardiaca. pero no se recomienda como reemplazo de la dopamina o norepinefrina en primer lugar. a dosis respuesta.9%.9%. se continuará la expansión de volumen. la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco (ver reanimación hemodinámica). TERAPIA INOTRÓPICA En pacientes con bajo gasto cardiaco.04 unidades/min. como la norepinefrina. 19 . Conseguir cifras tensionales adecuadas mediante el uso precoz de aminas vasopresoras puede dar la falsa sensación de que la reanimación ha concluido. un vasopresor. a dosis respuesta Dopamina 400 mg diluidos en 100cc desolución salina al 0. A diferencia de la norepinefrina y la dopamina. Cuando se puede monitorizar el gasto cardiaco además de la presión arterial. la vasopresina es un vasoconstrictor directo sin efectos inotrópicos o cronotrópicos y puede provocar un gasto cardiaco disminuido y disminución del flujo hepatoesplácnico. En adultos se administra en infusión de 0. debe ser combinada con vasopresores.

además. a pesar del reemplazo apropiado con líquidos. Dada la poca certeza de la evaluación de riesgo y el potencial para el deterioro rápido de los pacientes con sepsis severa o choque séptico. Actualmente. choque séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado o contraindicación relativa que sobrepase el beneficio potencial de la PCArh. requieren terapia con vasopresores para mantener una presión arterial adecuada. una vez que se ha identificado que el paciente se encuentra en alto riesgo de muerte. el tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible. la evaluación de riesgo es mejor determinada por la evaluación clínica y el juicio del clínico. PROTEÍNA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (PCArh): PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (APACHE II >25. Esta medida es apropiada en pacientes con choque séptico que. 20 .ESTEROIDES Los corticosteroides endovenosos (hidrocortisona 200-300 mg/día. falla orgánica múltiple inducida por sepsis. por 7 días en infusión continua) se recomiendan en pacientes con choque séptico quienes. presentan insuficiencia suprarrenal relativa (definida como un aumento del cortisol 9 g/dL post-ACTH).

No se recomienda el uso rutinario de este elemento para corregir anomalías de coagulación basados en datos de laboratorio.20). hemorragia aguda o acidosis láctica (ver recomendaciones para la resucitación inicial).000/mm³ (5-30 x 10 9/L) y hay un riesgo significativo de sangrado.R. VENTILACIÓN MECÁNICA DE LESIÓN PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS (LPA)/SDRA: La mayoría de los enfermos con choque séptico requieren intubación traqueal y ventilación mecánica. en ausencia de sangrado o planeación de procedimientos invasivos. salvo en pacientes con hipertensión endocraneal. Los pacientes con LPA o SDRA tienen infilrados bilaterales. Sólo se recomienda el uso de plasma fresco congelado para corregir la coagulopatia documentada en deficiencia en factores de la coagulación (aumento del tiempo de protrombina.000/mm ³ [50 x 10 9/L]) es necesaria para realizar procedimientos quirúrgicos o invasivos. en las primeras 24 horas de evolución. Una cuenta plaquetaria más alta ( 50. 21 . o I. tiempo parcial de tromboplastina. una pO2/FiO2 inferior a 200 mm Hg y.0 g/dL. en la mayoría de los casos se requieren grados profundos de sedación.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7. La administración de plaquetas se debe realizar cuando los conteos son <5. la transfusión de glóbulos rojos solo debe realizarse cuando la hemoglobina disminuye a < 7. que se debe tolerar dentro de determinados límites (pH >7. cuando se mide. presenciade sangrado activo o antes de procedimientos quirúrgicos o invasivos. también puede ser considerada cuando los conteos son 500030. ya que el 50% de estos los pacientes desarrollan lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS: Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en ausencia de circunstancias extenuantes.N. con limitación del volumen tidal a 6 ml/kg de peso ideal y presión meseta a <31 cm de H2O reduce la mortalidad. Se puede producir hipercapnia. una PCP <18 mm Hg. tales como enfermedad arterial coronaria.0 – 9.).000/mm³ (5 x 10 9/L) independientemente de sangrado aparente. En los pacientes con LPA/SDRA la ventilación protectora.

debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de descontinuarlos.. hemorragia intracraneal reciente). se recomienda el uso de profilaxis mecánica (medias compresivas o compresión intermitente) a menos que se encuentre contraindicado por la presencia de enfermedad vascular periférica. si es necesario. Los inhibidores H2 son más eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. trombocitopenia. son métodos recomendados para la administración de la sedación. teniendo cuidado de no levar a la hipoglucemia al paciente. coagulopatia severa.SEDACIÓN. 22 . Si se requiere su uso se deben administrar en bolos intermitentes en la medida que sea necesario. En los pacientes que tienen contraindicaciones para recibir heparina (ej. GLUCEMIA: Se debe mantener por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 150 mg/dl. sangrado activo. Se deben evitar al máximo los bloqueadores neuromusculares en el paciente séptico. PROFILAXIS DE ULCERAS DE ESTRÉS Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis severa. recomendándose el uso de insulina de acción rápida mediante perfusión continua intravenosa. Se recomienda el uso de midazolam o propofol. PROFILAXIS PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Los pacientes deben recibir profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con heparina no fraccionada a bajas dosis o con heparinas de bajo peso molecular. ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR: Tanto la sedación intermitente con bolos o la sedación por infusión continua a puntos predeterminados con interrupción diaria/ disminución de la sedación en infusión continua con despertar y retitular.

Láctico > 4 mmol/L Antibioticos dentro de la primera hora de hecho el diagnótico y haber realizado medidas de control del sitio infectado PVC <8 mmHg Cristaloides/ coloides >8-12 mmHg <65 mmHg Disminución del consumo de oxígeno PAM Aminas vasoactivas >65-90 mmHg >70% Concentrado globulos rojos hasta Ht >30 >70% <70% Sv O2 >70% Objetivos alcanzados Inotrópico NO Corticoides en infusión Proteina C activada Protección pulmonar vs lesión aguda pulmonar 23 .Sospecha de infección Paciente de alto riesgo con: T/A sistolica <90 mmHg después de reanimación hídrica agresiva o ac.

9 2.1 20 <6 Renal: creatinina/diuresis < 1.21. creatinina en mg/dl.21.1 Hematológico: plaquetas Neurológico: Glasgow > 150 15 150 1314 100 1012 50 6-9 4 100 5 ó |< 200 ml/d 12 DA > 15 ó N/A > 0.011.05.Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis 0 Respiratorio: pO2FiO2 > 400 1 400 2 300 3 200* 3.9 DA 5 ó DBT Cardiovascular No hipotensión PAM < 70 pO2/FiO2 en mmHg.9 ó < 500 ml/d 6. Glasgow = puntuación en la escala de Glasgow para el coma 24 .9 DA >5 ó N/A 0. N/A = noradrenalina ó adrenalina.2 1. fármacos vasoactivos administrados durante más de una hora.2 1. bilirrubina en mg/dl.4 Hepático: bilirrubina < 1.03.54.9 2. DBT = dobutamina (cualquier dosis). * las puntuaciones 3 y 4 se aplican solo si el enfermo recibe soporte ventilatorio. PAM = presión arterial media. dosis en mcg/min.

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