RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Yulis Keliopas Borowi,AMKL
Nip 19810510 200502 1 005
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan SanitarianPelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ IIId
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
c. TanggungJawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 79 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 566 Baik
NILAI RATA - RATA 81 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Yulis Keliopas Borowi,AMKL

Nip. 19810510 200502 1 005

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Yulis Keliopas Borowi,AMKL
Nip 19810510 200502 1 005
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Sanitarian PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
c. TanggungJawab 80 Baik
d. K e t a a t a n 80 Baik
e. K e j u j u r a n 80 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
h. JUMLAH 569 Baik
NILAI RATA - RATA 81,28 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip. 19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Yulis Keliopas Borowi,AMKL

Nip. 19810510 200502 1 005

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Yulis Keliopas Borowi,AMKL

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sarmi,10 Mei 1981
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :19810510 200502 1 005
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda/ III a

(Sejak, 01 Oktober 2011...............................)

5. Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan

6. Pendidikan :-

……………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1994

2. SMPTamatTahun 1997

3. SMATamat Tahun 2000

4. D-III Kesehatan Lingkungan Tamat Tahun

2003

5. S1.Kesehatan Masyarakat Universitas

Respati Yogyakarta Tamat Tahun 2016.

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Nomor Urut

Mulai Golongan
dan
( Perubahan – Ruang
perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK.CPNS 01-02-2005 II c BupatiSarmi SK.813.2/202/KEPEG/2005 23-03-2005

2 SK.PNS 01-11-2006 II c Bupati Sarmi SK.821.2/208/KEPEG/2006 26-10-2006

3 SK.Kenaikan Pangkat 01-10-2011 III a Bupati Sarmi SK.823.3-131 30-09-2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01-02-2013 III a Ka.Dinkes 822.3/41/2013 01-03-2013

5 SK Kenaikan Pangkat 01-10-2013 III b Bupati Sarmi SK..823 30-09-2013

6 Kenaikan Gaji Berkala 01-02-2015 III b Bupati Sarmi 822.3-335 09-09-2015

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila

dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,02 Ferbuari 2018

Sekertaris Dinas Kesehatan Yang Membuat
Kabupaten Sarmi

Sergius Swabra,SKM.MAP Yulis Keliopas Borowi

Nip. 19630903 198603 1 029 Nip.19810510 200502 1 005
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a HARIYANI
Nip 19750818 200502 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang PenataTk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
c. TanggungJawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 79 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
j. JUMLAH 566 Baik
NILAI RATA - RATA 81 Baik
 RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Hariyani
Nip. 19750818 200502 2 003

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008
 RAHASIA

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a HARIYANI
Nip 19750818 200502 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ IIId
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
c. TanggungJawab 80 Baik
d. K e t a a t a n 80 Baik
e. K e j u j u r a n 80 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 569 Baik
NILAI RATA - RATA 81,28 Baik
 RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip. 19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Hariyani
Nip. 19750818 200502 2 003

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008
 RAHASIA

LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Hariyani
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten,18 Agustus 1975
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :19750818 200502 2 003
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda/ III a

(Sejak, 01 Oktober 2011...............................)

5. Jabatan :Perawat Pelaksana Lanjutan

6. Pendidikan :-

……………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1988

2. SMPTamatTahun 1991

3. SMATamat Tahun 1994

4. D-III KeperawatanTamatTahun 1997

5. ………………………...………................

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No.Urut

dan
( Perubahan – Ruang
perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK.CPNS 01-02-2005 II c BupatiSarmi SK.813.2/156/KEPEG/2005 23-03-2005

2 SK.PNS 01-11-2006 II c Bupati Sarmi SK.821.2/202/KEPEG/2006 26-10-2006

3 SK.Kenaikan Pangkat 01-10-2011 III a Bupati Sarmi SK.823.3-126 30-09-2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01-02-2013 III a Ka.Dinkes 822.3/42/2013 01-03-2013

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila

dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui
Sekertaris Dinas Kesehatan Sarmi,01 Juli 2013
Kabupaten Sarmi Yang Membuat

dr.Yanto Lipu Hariyani

Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19750819 200502 2 003
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Salomina Bertha Woisiri,A.Md.Kep
Nip 19820116 200502 2 006
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
c. TanggungJawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 79 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
 k. JUMLAH 566 Baik
NILAI RATA - RATA 81 Baik

RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Salomina Bertha Woisiri,A.Md.Kep

Nip. 19820116 200502 2 006

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI
 Willem Y.K Burdam
Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Salomina Bertha Woisiri,A.Md.Kep
Nip 19820116 200502 2 006
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
c. TanggungJawab 80 Baik
d. K e t a a t a n 80 Baik
e. K e j u j u r a n 80 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
 h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 569 Baik
NILAI RATA - RATA 81,28 Baik

RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip. 19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Salomina Bertha Woisiri,A.Md.Kep

Nip. 19820116 200502 1 006

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI
 Willem Y.K Burdam
Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA

LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Salomina Bertha Woisiri,A.Md.Kep

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sarmi,16 Januari 1982
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :19820116 200502 2 006
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda/ III a

(Sejak, 01 Oktober 2011...............................)

5. Jabatan :Perawat Pelaksana Lanjutan

6. Pendidikan :-

……………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1994

2. SMPTamatTahun 1997

3. SMATamat Tahun 2000

4. D-III KeperawatanTamatTahun 2003

5. ………………………...………................

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 6. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No.Urut

dan
( Perubahan – Ruang
perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK.CPNS 01-02-2005 II c BupatiSarmi SK.813.2/156/KEPEG/2005 23-03-2005

2 SK.PNS 01-11-2006 II c Bupati Sarmi SK.821.2/202/KEPEG/2006 26-10-2006

3 SK.Kenaikan Pangkat 01-10-2011 III a Bupati Sarmi SK.823.3-126 30-09-2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01-02-2013 III a Ka.Dinkes 822.3/ 42 /2013 01-03-2013

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila

dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui
Sekertaris Dinas Kesehatan Sarmi,01 Juli 2013
Kabupaten Sarmi Yang Membuat

dr.Yanto Lipu Salomina Bertha Woisiri,A.Md.Kep

Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19820116 200502 2 006
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Alfons Yusthinus Waroy,A.Md.Kep
Nip 19780219 200502 1 003
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
c. TanggungJawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 79 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
l. JUMLAH 566 Baik
 NILAI RATA - RATA 81 Baik

RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Alfons Yusthinus Waroy,A.Md.Kep

Nip. 19780219 200502 1 003

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI
 Willem Y.K Burdam
Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Alfons Yusthinus Waroy,A.Md.Kep
Nip 19780219 200502 1 003
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
h. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
i. PrestasiKerja 80 Baik
j. TanggungJawab 80 Baik
k. K e t a a t a n 80 Baik
l. K e j u j u r a n 80 Baik
m. K e r j a s a m a 79 Baik
 n. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 569 Baik
NILAI RATA - RATA 81,28 Baik

RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip. 19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Alfons Yusthinus Waroy,A.Md.Kep

Nip. 19780219 200502 1 003

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2013

 ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASI

LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Alfons Yusthinus Waroy,A.Md.Kep

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sarmi,19 Ferbuari 1978
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :19780219 200502 1 003
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda/ III a

(Sejak, 01 Oktober 2011...............................)

5. Jabatan :Perawat Pelaksana Lanjutan

6. Pendidikan :-

……………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1990

2. SMPTamatTahun 1993

3. SMATamat Tahun 1996

4. D-III KeperawatanTamatTahun 2002

5. ………………………...………................

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No.Urut

dan
( Perubahan – Ruang
perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK.CPNS 01-02-2005 II c BupatiSarmi SK.813.2/164/KEPEG/2005 23-03-2005

2 SK.PNS 01-11-2006 II c Bupati Sarmi SK.821.2/202/KEPEG/2006 26-10-2006

3 SK.Kenaikan Pangkat 01-10-2011 III a Bupati Sarmi SK.823.3-126 30-09-2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01-02-2013 III a Ka.Dinkes 822.3/ 42 /2013 01-03-2013

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila

dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui
Sekertaris Dinas Kesehatan Sarmi,01 Juli 2013
Kabupaten Sarmi Yang Membuat

dr.Yanto Lipu Alfons Yusthinus Waroy,A.Md.Kep

Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19780219 200502 1 003
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a
Nip
Pangkat/ Gol. Ruang
JabatanPekerjaan
Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan/ Pekerjaan
Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan/ Pekerjaan
Unit Organisasi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG
DINILAI ANGKA
a. K e s e t i a a n 91
b. PrestasiKerja 80
c. TanggungJawab 79
d. K e t a a t a n 79
e. K e j u j u r a n 79
Vebby Astuti Stience Bernard,S.Kep
19810223 200502 2 001
Penata Muda/ III a
Perawat PelaksanaLanjutan
Puskesmas Sarmi
drg.Agusthinus Sarasak
19760817 200502 1 007
Penata Tk.I/ III d
KepalaPuskesmasSarmi
Puskesmas Sarmi
Willem Y.K Burdam
19670608 198803 1 008
Penata/ IIIc
Kapala Bidang YANKES
DinasKesehatanKabupatenSarmi
NILAI
KETERANGAN
SEBUTAN
Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
 f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
m. JUMLAH 566 Baik
NILAI RATA - RATA 81 Baik

RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Vebby Astuti Stience Bernard,S.Kep

Nip. 19810223 200502 2 001
 3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Vebby Astuti Stience Bernard,S.Kep
Nip 19810223 200502 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
c. TanggungJawab 80 Baik
d. K e t a a t a n 80 Baik
e. K e j u j u r a n 80 Baik
 f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 569 Baik
NILAI RATA - RATA 81,28 Baik

RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip. 19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04- 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Vebby Astuti Stience Bernard,S.Kep

Nip. 19810223 200502 2 001
 3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA

LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Vebby Astuti Stience Bernard,S.Kep

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sarmi,23 Ferbuari 1981
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :19810223 200502 2 001
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda/ III a

(Sejak, 01 Oktober 2011...............................)

5. Jabatan :Perawat Pelaksana Lanjutan

6. Pendidikan :-

……………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1993

2. SMPTamatTahun 1996

3. SMATamat Tahun 1999

4. D-III KeperawatanTamatTahun 2002

5. S-1 Keperawatan Tamat Tahun 2010

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………
 10. ………………………………………………………………………………...

0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No.Urut

dan
( Perubahan – Ruang
perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK.CPNS 01-02-2005 II/ c BupatiSarmi SK.813.2/78/KEPEG/2005 23-03-2005

2 SK.PNS 01-06-2006 II/c Bupati Sarmi SK.813.2/168/KEPEG/2006 06-05-2005

3 SK.Kenaikan Pangkat 01-04-2011 III/ a Bupati Sarmi SK.823.3-02 10-10-2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01-02-2013 III/ a Ka.Dinkes 822.3/ 78 /2013 01-04-2013

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila

dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui
Sekertaris Dinas Kesehatan Sarmi,01 Juli 2013
Kabupaten Sarmi Yang Membuat
 dr.Yanto Lipu Vebby Astuti Stience Bernard,S.Kep
Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19810223 200502 2 001

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Lemina Lukinda P.Baransano
Nip 19740105 200003 2 002
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
 c. TanggungJawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 79 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
n. JUMLAH 566 Baik
NILAI RATA - RATA 81 Baik

RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04- 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
Lemina Lukinda P.Baransano
Nip. 19740105 200003 2 002

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU

PENILAIAN
BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Lemina Lukinda P.Baransano
Nip 19740105 200003 2 002
Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/ III a
JabatanPekerjaan Perawat PelaksanaLanjutan
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan KepalaPuskesmasSarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ IIIc
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi DinasKesehatanKabupatenSarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. PrestasiKerja 80 Baik
 c. TanggungJawab 80 Baik
d. K e t a a t a n 80 Baik
e. K e j u j u r a n 80 Baik
f. K e r j a s a m a 79 Baik
g. P r a k a r s a 79 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 569 Baik
NILAI RATA - RATA 81,28 Baik

RAHASIA

RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip. 19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04- 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Lemina Lukinda P.Baransano

Nip. 19740105 200003 2 002

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA

LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Lemina Lukinda P.Baransano

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Serui,05 Januari 1974
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :19740105 200003 2 002
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda/ III a

(Sejak, 01 Oktober 2011...............................)

5. Jabatan :Perawat Pelaksana Lanjutan

6. Pendidikan :-

……………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1988

2. SMPTamatTahun 1991

3. SMATamat Tahun 1994

4. D-III KeperawatanTamatTahun 1997

5. ..............................................................

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

 G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...

0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No.Urut

dan
( Perubahan – Ruang
perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK.CPNS 01-03-2000 II/b Dr.W.E.Kalalo,MPH KP.00.02.1.1870 01-03-2000

2 SK.PNS 01-06-2001 II /b Dr.W.E.Kalalo,MPH 18/VI/JPR/2001 23-04-2001

3 SK.Kenaikan Pangkat 01-10-2011 III/ a Bupati Sarmi SK.823.3-129 30-09-2011

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila

dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui
Sekertaris Dinas Kesehatan Sarmi,01 Juli 2013
Kabupaten Sarmi Yang Membuat
dr.Yanto Lipu Lemina Lukinda P.Baransano
Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19740105 200003 2 002