DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI

(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
(cognome)

(nome)

nato a __________________________________________________ (______________) il __________________________
(luogo)

(prov.)

residente a ______________________________ (___________) in Via__________________________________ n. _____
(luogo)

(prov.)

(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA 
di essere nato/a a _________________________________ (_____) il _________________________ 
di essere residente a _________________________________________________________________ 
di essere cittadino italiano (oppure) ____________________________________________________ 
di godere dei diritti civili e politici 
di essere: celibe/nubile/di stato libero 
di essere coniugato/a con ____________________________________________________________ 
di essere vedovo/a di
____________________________________________________________ 
di essere divorziato/a da _____________________________________________________________ 
che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome)

(luogo e data di nascita)

(rapporto di parentela)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
di essere tuttora vivente 
che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (______) 
che il proprio________________ ___________________________________ nato il____________
(rapporto di parentela)

(cognome nome)

a_________________________________________ e residente a ____________________________
è morto in data _________________ a _________________________________________________       

di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________
tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di____________________
di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________
titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università
____________________________ di __________________________________________________
esami sostenuti _________________ presso la scuola/università _____________________________
di _______________________________________________________________________________
qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di
aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________
situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo
previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________
assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________
_________________________________________________________________________________ 

possesso e numero del codice fiscale ___________________________________________________ 
partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ______________________
_________________________________________________________________________________ 
stato di disoccupazione 
qualità di pensionato e categoria di pensione _____________________________________________ 
qualità di studente presso la scuola/università ____________________ di _____________________ 
qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______
_________________________________________________________________________________ 
iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________ 
di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese
quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _________________________________
_________________________________________________________________________________ 
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti
nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali 
qualità di vivenza a carico di ________________________________________________________ 
nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che
_________________________________________________________________________________ 
di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di
concordato.
Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

_________________________
(luogo, data)

Dichiaro, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
IL DICHIARANTE
______________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti
le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di
pubblici servizi e ai privati che vi consentono.