DATOS DEL PATRÓN PARA VERIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DERECHOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
TRANSPORTES INDUSTRIALES DEL BAJIO S.A DE C.V.
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

PROLONGACIÓN JUAREZ 1102

AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA Y CALIFICACIÓN DE COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO ST-9 PLAZA DE TOROS, LEÓN,GTO.
(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
EL TRABAJO) 37450 7122289

5) REGISTRO PATRONAL (11 DÍGITOS)

B4811376101
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (11 DÍGITOS) 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
0178-57-0158/0 1M57ORD CISNEROS LIMÓN JOSÉ

8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP

10) EDAD 11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
(AÑOS)

53 M X F CASADO PASEO DE LOS CUERVOS 207 SAN ISIDRO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) CODIGO POSTAL 15) TELEFONO (LADA)
LEON GTO.
7113354
16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DE LA PRIMERA CONSULTA POR PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO
GTO. DIA MES AÑO HORA
UMF 53 07 11 2011

19) DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS MISMOS
MECÁNICO DE VEHÍCULOS PESADOS, ( TRAILER, TORTON), ENCIENDE EL MOTOR DE DICHOS VEHÍCULOS POR APROXIMADAMENTE 10 MINUTOS PARA
VERIFICAR FALLAS, LUEGO SE APAGA EL MOTOR Y REALIZA LA REPARACIÓN ENCENDIENDO EL MOTOR NUEVAMENTE PARA SACAR LOS VEHÍCULOS DEL
ÁREA DE MECÁNICA, EN EL MISMO ESPACIO DE TRABAJO SE ENCUENTRAN OTRAS PERSONAS CON DIVERSAS ACTIVIDADES CON USO DE HERRAMIENTAS Y
COMPRESORES DE AIRE QUE PRODUCEN RUIDO DE MANERA DISCONTINUA A UNA INTENSIDAD DE 80 Db.

20) DESCRIPCION DE LA SINTOMATOLOGÍA, EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN, LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETES Y LAS INTERCONSULTAS
INICIÓ EN ABRIL DE 2010 CON MAREO, NO INCAPACITANTE, SIN OTROS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES . EN SEPTIEMBRE SE AGREGÓ HIPOACUSIA IZQUIERDA
QUE FUE PROGRESIVA, EN NOVIEMBRE SE AGREGÓ A LA SINTOMATOLOGÍA TINNITUS Y VÉRTIGO ACUDIÓ CON MF QUIEN ENVIÓ A REALIZACIÓN DE
AUDIOMETRÍA, DONDE SE LE DIO CITA A MES Y MEDIO DE DISTANCIA POR LO QUE EL PACIENTE OPTA POR REALIZAR EL ESTUDIO DE MANERA
PARTICULAR, REFIERE NO SE LE DIO RESULTADO POR ESCRITO, SÓLO SE LE MENCIONÓ QUE TENÍA UN 70-80% DE DÉFICIT EN OÍDO IZQUIERDO Y 20% EN
DERECHO. ACUDIÓ A SU CITA PARA AUDIOMETRÍA EN LA INSTITUCIÓN EL DÍA 10.01.2011 QUE REPORTÓ DISFUNCIÓN COCLEOVESTIBULAR IZQUIERDA
PB. POSTVIRAL, TRAUMA ACÚSTICO CRÓNICO DE III GRADO EN OÍDO DERECHO, ES ENVIADO A OTORRINO DONDE SE LA DA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
CON CINARIZINA, ACTUALMENTE REFIERE PERSISTENCIA DE LA SINTOMATOLOGÍA LA CUAL SE EXACERBA ANTE SONIDOS DE GRAN MAGNITUD.

21) DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO, ETIOLÓGICO Y ANATOMOFUNCIONAL.

 DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
 DIAGNOSTICO ANATOMOFUNCIONAL:
22) TRATAMIENTO
 MÉDICO.

23) AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO DE LA No. DE FOLIO Nº DE DIAS 24) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO MÉDICO DE
TEMPORAL INCAPACIDAD INICIAL AUTORIZADO
DIA MES AÑO

SI NO X

25) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO MATRICULA FIRMA AUTÓGRAFA DEL MEDICO 26) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION (IMSS)

HGZ 21
DRA. AHELYN YAÑEZ/ DRA. CINTHYA
CONTRERAS
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS

TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE

(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)

1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL (11
DÍGITOS)

4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

(11 DÍGITOS)

COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO

POSTAL

11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL INICIO DE LA 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) SALARIO DIARIO
ENFERMEDAD

14) HORARIO DE TRABAJO ACTUAL 15) MATRICULA (SÓLO EN CASO DE SER TRABAJADOR IMSS) 16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE
ADSCRIPCION (SÓLO EN CASO DE SER TRABAJADOR
IMSS)

17) FECHA DEL DIAGNÓSTICO DIA MES AÑO 18) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES DIA MES AÑO HORA
DE LA ENFERMEDAD A CAUSA DE LA ENFERMEDAD (SÓLO SI EL TRABAJADOR HA SIDO
INCAPACITADO)
19) DESCRIPCION PRECISA DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DE LA ENFERMEDAD 21) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
DIA MES AÑO HORA

22) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES (INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA QUE SE JUZGUE PERTINENTE PARA SER CONSIDERADA POR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS; DE SER
NECESARIO, ANEXAR CARTA ACLARATORIA CON FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA)

23) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 24) LUGAR Y FECHA

25) FIRMA AUTÓGRAFA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 26) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA AUTÓGRAFA DEL PATRON)

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
27) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD

 DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
 DIAGNOSTICO ANATOMOFUNCIONAL:

28) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 29) UNIDAD MEDICA

Cumple con los requisitos de los artículos 473 y 475 de la LFT y los artículos 41 y 43 de la LSS vigente. Con relación
causa-efecto, trabajo-daño. 21

30) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE 31 MATRICULA IMSS 32) LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO 33) DELEGACION
DICTAMEN

AHELYN YAÑEZ/CINTHYA CONTRERAS 27 04 11 11

34) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE TRABAJO 35) FIRMA AUTÓGRAFA DEL MEDICO QUE CALIFICA

SI NO XX

SEÑOR(A) SI USTED NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES
TRABAJADOR(A): SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL
REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-9
FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O

REPRESENTANTE