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熱源精査

A. 院内発症で除外すべき 6 個の「医原性感染症」
① 経鼻胃管  →副鼻腔炎
② 気管 挿管  →人工呼吸器関連肺炎「VAP、または医療関連肺炎」
③CVC    →カテーテル関連血流感染症「CR-BSI」
④ 膀胱留置カテ→カテーテル関連尿路感染症「CR-UTI、または複雑性尿路感染症」
⑤ 下痢    →クロストリジウム・ディフィシル関連腸炎「CD diarrhea」
⑥ 皮膚創傷  → 圧迫部の「褥瘡」、または手術創の「SSI」

B.一般的な 15 個の「細菌感染症」
① 中枢神 経系感染症
② 副鼻腔炎
③ 中耳炎
④ 咽頭炎・扁桃炎

⑤ 肺炎
⑥ 心内膜炎

⑦ 腹腔内感染症(肝胆道系、虫垂炎・憩室炎・消化管穿孔)
⑧ 消化管感染症
⑨ 尿路感染症
⑩ 骨盤内腹膜炎
⑪ 前立腺炎
⑫ 肛門周囲膿瘍

⑬ 皮膚・軟部組織感染症
⑭ 骨・関節炎

⑮ ライン感染 →A へ

C. 培養陰性の感染症
 ①ウィルス感染症
 ②非定型菌感染症(マイコ、クラミジア、リケッチア、レジオネラ)
③ 抗酸菌感染症
 ④真菌感染症
 ⑤原虫感染症
 ⑥抗生剤治療後の細菌感染症(人体から採取した検体が無菌であること自体がおかしい)
D. 非感染性疾患
 ①高体温症 : 悪性症候群、脳血管障害、うつ熱(室温、発汗障害など)
 ②薬剤熱・離脱熱
 ③膠原病・悪性腫瘍
 ④ SIRS 関連疾患 : 膵炎・無石胆嚢炎、消化管虚血/穿孔/出血、化学性肺臓炎/ARDS
 ⑤アレルギー:人工物、生活環境
⑥ その他  : 心不全、DVT/血腫、内分泌疾患、精神科疾患、結晶性関節炎
 ⑦病的意義のないもの

E. 不明熱の鑑別
① 感染症 …ウィルス(ヘルペス族、肝炎ウィルス、HIV)、まれな細菌
 抗酸菌、真菌、寄生虫
② 自己免疫疾患…古典的膠原病、リウマチ性疾患、血管炎症候群、
肉芽腫性疾患(サルコ)、IBD、ベーチェット病
③ 悪性腫瘍 …血液・リンパ系腫瘍、固形腫瘍(胃・腎など)
④ 薬剤 熱・アレルギー
⑤ 高体温症 …放熱障害、熱産生亢進(代謝亢進:甲状腺など、自律神 経・内分泌異常)

F. 非感染性肺異常陰影
 ①心不全
 ②肺塞栓
 ③ ARDS(肺以外に炎症源)
 ④肺胞出血
 ⑤びまん性肺疾患(いわゆる間質性肺炎)
 ⑥医原性肺臓炎(薬剤性、放射線)、化学性肺臓炎(胃酸、服毒)
⑦ 肺腫瘍(原発性、転移性、癌性リンパ管症)
 ⑧無気肺

G. 感染症の経過中に起きる腎不全
① なによりもベータラクタムを中心とした急性間質性腎炎
② 敗血症性の腎前性腎不全
③ 急性尿細管壊死(中毒性・虚血性)
④ 感染症で感作された腎炎症候群
⑤ コレステロール塞栓
⑥ 造影剤腎症
⑦TTP/HUS

F. 血液培養・Fever workup の適応となる状態


=菌血症・重症感染症・敗血症の可能性がある場合
0. 発熱、 悪寒 戦慄があるとき
(術後ならばとくに 48~72 時間後)
1. よくわからない意識障害(急性のせん妄)
2. よくわからない血圧低下
3. よくわからない代謝性アシドーシス
4. よくわからない心不全
5. よくわからない呼吸不全
6. よくわからない肝不全
7. よくわからない DIC
8. よくわからない腎不全
9. よくわからない横紋筋融解症
10. よくわからない低体温
11. よくわからない白血球異常高値・異常低値
12. よくわからない CRP 異常高値・プロカルシトニン異常高値

G. fever & rash のうち「紅斑」主体で、しかも急激に死に至るもの


 ・TSS、STSS
 ・黄色ブドウ球菌などによる急性感染性心内膜炎
 ・髄膜炎菌菌血症
 ・脾臓がない人の肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、髄膜炎菌、Capnocytophaga 感染症
 ・肝臓が悪い人の Vibrio vulnificus、Aeromonas hydrophila 感染症
 ・リケッチア症

H. fever & rash のうち、「散在する紅丘疹」で急性から亜急性な経過のもの


感染症 :ウイルス…麻疹、風疹、(デング)
細菌  …感染性心内膜炎、(腸チフス)、髄膜炎菌血症、肺炎球菌菌血症
リケッチア…ツツガムシ、日本紅斑熱、(RMSF)
スピロヘータ…なし(レプトスピラ?)
真菌  …なし
非感染症: 薬剤  …Stevens-Johnson、TEN
膠原病…SLE
悪性  …悪性リンパ腫(とくに IVL)
免疫不全:深在性真菌症、壊疽性膿そう(ecthyma gangrenosum)

I. fever & rash のうち、「紫斑」主体で、DIC を伴い急激に死に至るもの


 ・グラム陽性菌:連鎖球菌群全て>ブドウ球菌>腸球菌
 ・グラム陰性菌:髄膜炎菌・インフルエンザ桿菌>PEK・SPACE
 ・水関係 :Aeromonas hydrophilia, Vibrio vulnificus, Capnocytophaga canimorsus
 ・リケッチア:ロッキー山紅斑熱
 ・ウィルス:麻疹・水痘
 ・凝固異常:protein C / S 欠損症, Factor V Leiden mutation,
 ・血管炎 :Henoch-Shonlein purpula, Polyarteritis nodosa,
  Wegener’s granulomatosis, Churg-Strauss syndrome

J. 手のひらに皮疹のでる発熱
多形性紅斑→その原因は?
手足口病
川崎病
心内膜炎
髄膜炎菌感染症
毒素性ショック症候群(TSS)
第 2 期梅毒
リケッチア症(日本紅斑熱。ツツガムシ病では出ない)