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SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO DEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO

SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

DEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO - D.P.M.E. Av Prefeito Passos S/N - Cx Postal 3078 - Cep 01517-020 - São Paulo-SP - Fone:(11)3386-5000

GPM-I GUIA PARA PERÍCIA MÉDICA DE INGRESSO

Número da Guia:

Foto

3x4

Dados Pessoais

Licenças:

Readaptado:

NI:

Status: Fase Ingresso

Nome: ARNALDO LOPES SIQUEIRA

 

CPF: 315.220.488-47

RG: 422098425 / SP

Nasc: 03/10/1982

Sexo: M

Estado Civil: SOLTEIRO

Def. Físico: N

 

Mãe: LUZIA LOPES RIBEIRO SIQUEIRA

 

Pai: ANTONIO PAZ SIQUEIRA

Endereço: RUA DOUTOR VITAL BRASIL

 

nº: 613

Compl:

Bairro: VILA NOVA CUMBICA

 

Município: GUARULHOS

CEP: 07231-370

Fone 1: (11) 6446-4326

Fone 2: (11) 7488-0895

Email: arnaldolsiqueira@hotmail.com

 

Informações

 

Sim

Não

 

É ou foi servidor público estadual ?

É ou foi servidor público estadual ? Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço
É ou foi servidor público estadual ? Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço
Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço

Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço

Obteve licença para tratamento de saúde ?

Obteve licença para tratamento de saúde ?
Obteve licença para tratamento de saúde ?

Já foi examinado no DPME ?

Já foi examinado no DPME ?
Já foi examinado no DPME ?

Dependência Funcional

Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAÇÃO

Órgão: 10210 - LESTE 2

Dep. Funcional: 2860 - ESTELA BORGES MORATO

Endereço: R TUJUMIRIM, 419

CEP: 08081-180

Município: SAO PAULO

Cat. Funcional: EFETIVO

Fund. Legal:

Cargo/Função: PROFESSOR EDUCACAO BASICA II

Dt. publicação DO:

Local da Perícia

Data:

US: 999999

Nome do local: DPME - DEPTO PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO DE SÃO PAULO

Endereço: AV PREFEITO PASSOS, S/N - VÁRZEA DO CARMO

Município: SÃO PAULO

Bairro: GLICÉRIO

CEP: 01517-020

Fone: (11) 3386-5000

 

Parecer Final

Providências

APTO:

APTO: NÃO APTO:

NÃO APTO:

APTO: NÃO APTO:

Médico Encarregado:

CRM:

Reservado para despacho

Antecedentes Pessoais

Número da Guia

 

Sim

Não

 

Sim

Não

A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECER

A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECER Você tem hipertensão arterial? SE SIM:
A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECER Você tem hipertensão arterial? SE SIM:

Você tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ

USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER

Você tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER
Você tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER

Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A

Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A Já sofreu convulsões ou desmaios?
Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A Já sofreu convulsões ou desmaios?

Já sofreu convulsões ou desmaios? SE SIM: QUANDO? FAZ

Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A Já sofreu convulsões ou desmaios?
Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A Já sofreu convulsões ou desmaios?

FREQUÊNCIA? ESCLARECER

ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER

Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas?
Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas?

Já sofreu acidentes graves ou fraturas? SE SIM: ESCLARECER

Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas?
Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas?

Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO?

Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO? Já teve doenças de pulmões ou brônquios?
Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO? Já teve doenças de pulmões ou brônquios?

Já teve doenças de pulmões ou brônquios? SE SIM: QUAL?

Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO? Já teve doenças de pulmões ou brônquios?
Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO? Já teve doenças de pulmões ou brônquios?

ESCLARECER

FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

 
  Já sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZ
  Já sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZ

Já sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZ

  Já sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZ
  Já sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZ

Já foi operado alguma vez? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER

ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Já fez tratamento psiquiátrico? SE SIM: POR QUANTO TEMPO? FAZ

ACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER

ACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ
ACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ

Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER
FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Já fez uso de tóxicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO? ESCLARECER

de tóxicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO? ESCLARECER Já teve úlcera ou gastrite? SE
de tóxicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO? ESCLARECER Já teve úlcera ou gastrite? SE

Já teve úlcera ou gastrite? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO? ESCLARECER Já teve úlcera ou gastrite? SE SIM: FAZ
SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO? ESCLARECER Já teve úlcera ou gastrite? SE SIM: FAZ

Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL?

Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL? Já teve doença venérea?
Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL? Já teve doença venérea?

Já teve doença venérea?

Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL? Já teve doença venérea?
Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL? Já teve doença venérea?

DESDE QUANDO? ESCLARECER

Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Procurou médico nos últimos 2 anos? SE
Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Procurou médico nos últimos 2 anos? SE

Procurou médico nos últimos 2 anos? SE SIM: POR QUAL

Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Procurou médico nos últimos 2 anos? SE
Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Procurou médico nos últimos 2 anos? SE

MOTIVO? ESCLARECER

Já tirou licença médica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER

Já tirou licença médica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER      
Já tirou licença médica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER      
     

Mencione todas as doenças que você teve nos últimos 5 (cinco) anos:

 

Esclarecimentos:

Antecedentes Familiares

 

Idade

Condições de saúde(ou causa de morte)

Pai

   

Mãe

   

Cônjuge

   
 

Número

Condições de saúde(ou causa de morte)

Filhos

   

Irmãos

   

Tem havido na família casos de: Tuberculose, Diabetes, Asma, Câncer, Hipertensão Arterial, Doença Cardíaca, Epilepsia, Doenças Mentais, Alcoolismos?

Para Mulheres

 

Sim

Não

 

Sim

Não

Já se submeteu a cirurgia ginecológica?

Já se submeteu a cirurgia ginecológica? Tem fluxo excessivo?
Já se submeteu a cirurgia ginecológica? Tem fluxo excessivo?

Tem fluxo excessivo?

Já se submeteu a cirurgia ginecológica? Tem fluxo excessivo?
Já se submeteu a cirurgia ginecológica? Tem fluxo excessivo?

As menstruações são normais?

As menstruações são normais? Faz consultas ginecológicas periódicas?
As menstruações são normais? Faz consultas ginecológicas periódicas?

Faz consultas ginecológicas periódicas?

As menstruações são normais? Faz consultas ginecológicas periódicas?
As menstruações são normais? Faz consultas ginecológicas periódicas?

Você tem cólicas?

Você tem cólicas? Atividade sexual?
Você tem cólicas? Atividade sexual?

Atividade sexual?

Você tem cólicas? Atividade sexual?
Você tem cólicas? Atividade sexual?

Qual a data da última menstruação?

/

/

Antecedentes obstétricos

Esclarecimentos:

Declaro sob as penas da lei que as informações acima são verdadeiras.

de

de

ARNALDO LOPES SIQUEIRA

Exame Físico

Número da Guia:

Estado Geral:

Peso:

Altura:

Olhos:

Orofaringe:

Dentes:

Pescoço Gânglios:

Tireóide:

Ap. Circulatório:

Pulso:

Pressão Arterial:

 

Auscultura Cardíaca:

Ap. Respiratório:

Abdome:

Mamas:

Genitália:

Membros:

Sistema Ósseo - Articulação:

 

Outros dados:

Laboratório:

 

Parecer Médico - Físico

 

APTO:

APTO:

REPETIDO:

REPETIDO:

NÃO APTO:

NÃO APTO: Médico CRM Data: / /

Médico

CRM

Data:

/

/

 

Hora:

:

h

Exame Psiquiátrico

 

Sim

Não

Você tem ou teve algum parente com doenças mentais ou nervosas)?

 
Você tem ou teve algum parente com doenças mentais ou nervosas )?  
Você tem ou teve algum parente com doenças mentais ou nervosas )?  

Você já fez tratamento psiquiátrico(ambulatorial ou internação)?

Você já fez tratamento psiquiátrico( ambulatorial ou internação )?
Você já fez tratamento psiquiátrico( ambulatorial ou internação )?

Condições de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor:

 

Antecedentes profissionais

 

Exame psíquico

 

Parecer Médico - Psiquiátrico

 

APTO:

APTO:

REPETIDO:

REPETIDO:

NÃO APTO:

NÃO APTO: Médico CRM Data: / /

Médico

CRM

Data:

/

/

 

Hora:

:

h

Exame Oftalmológico

Número da guia:

Acuidade Visual:

Lâmpada de Fenda:

Olho Direito:

Olho Direito:

Olho Esquerdo:

Olho Esquerdo:

Fundoscopia:

Observações:

 

Parecer Médico - Oftalmológico

 
 

APTO:

  APTO:

REPETIDO:

REPETIDO:

NÃO APTO:

NÃO APTO: Médico CRM Data: / /

Médico

CRM

Data:

/

/

 

Hora:

:

h

Exame Ginecológico

 

Mamas:

Abdome:

O.G.E.:

O.G.I.:

Toque:

Especular:

 

P. Schiller:

Resultado de Exames:

 

Exame Obstétrico

 

Altura Uterina:

 

B.C.F.:

Mov. Fetais:

 

P.A:

Observações:

 
 

Parecer Médico - Ginecológico

 
 

APTO:

  APTO:

REPETIDO:

REPETIDO:

NÃO APTO:

NÃO APTO: Médico CRM Data: / /

Médico

CRM

Data:

/

/

 

Hora:

:

h

Obs.:

CHECKLIST

É DE RESPONSABILIDADE DO CANDIDATO APRESENTAR TODOS OS EXAMES SOLICITADOS NAS INSTRUÇÕES ESPECIAIS - SE 1 - DOE DE 25/12/2009, SEM OS QUAIS NÃO REALIZARÁ PERÍCIA MÉDICA NO DIA E HORA MARCADOS PARA AVALIAÇÃO MÉDICA OFICIAL

EXAMES LABORATORIAIS - VÁLIDOS POR 03(TRÊS) MESES

PROVIDENCIADO?

SIM

NÃO

HEMOGRAMA COMPLETO

HEMOGRAMA COMPLETO
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VHS

VHS
VHS

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PSA PROSTÁTICO (HOMENS ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE)

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UROCULTURA (SE NECESSÁRIO)

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LAUDO MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA (SE NECESSÁRIO) - VALIDADE 01 ANO - PARA MULHERES A PARTIR DE 40 ANOS

 
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EXAME DE LARINGOSCOPIA INDIRETA OU VÍDEO LARINGOSCOPIA COM FOTO

 
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AUDIOMETRIA VOCAL E TONAL

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EU, DEVIDOS FINS QUE PROVIDENCIEI TODOS OS EXAMES SOLICITADOS,

(NOME

POR EXTENSO) DECLARO PARA OS

/

/2010

ESPAÇO PARA PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO MÉDICO PERITO:

O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES?

SIM

NÃO

DO MÉDICO PERITO: O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES? SIM NÃO ASSINATURA E CARIMBO
DO MÉDICO PERITO: O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES? SIM NÃO ASSINATURA E CARIMBO

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO PERITO