1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare. VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale . Este constituita din: - muntele lui Venus
• • • • • • • •

labiile mari labiile mici clitorisul himenul glandele Bertholin glandele Skene bulbii vestibulari glandele anexe regionale perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene. Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de „perinita”. Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse. Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
1

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren. Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Forma orificiului himenal poate fi:
• • • • •

semilunara circulara cribiforma septata fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie. Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral. Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate. Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului. Organele genitale externe :
• •

vaginul uterul • corp • istm • col (cervixul) trompe • portiunea interstitionala • portiunea istmica • portiune ampulara ovarele
2

Organele genitale interne : Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul anteroposterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal – trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii. Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite. La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformanduse intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm. In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului. Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni. Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra. UTERUL Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
• • • • •

anterior – cu vezica urinara posterior – cu rectul inferior – se continua cu vaginul superior – cu organele intestinale si colonul lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3
3

insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala.5 – 3 cm.Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. • Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita. Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta. acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas.este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. care decoleaza usor pe linia mediana. . istmul si colul. unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita. concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. fanta care la multipare se lungeste pana la 1. Fata posterioara.Fata posterioara – mai convexa. Este format din trei portiuni: corpul. Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0.cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si uterotubare. Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. cea posterioara mai 4 . Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior. ISTMUL . Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini. COLUL UTERIN .5 cm. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner. cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior. iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara. . apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). • • • Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele posteroinferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi.5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior.

din partea inferioara a ligamentului alcatuieste Ligamente utero-sacrate Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare. care este reprezentat prin: • • • ligamente largi ligamente rotunde ligamente utero-sacrate Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor vaginali. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac. Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara . terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin). Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar. Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund. Vascularizatia si inervatia 5 . Mijloace de fixare si sustinere. tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta. pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. cordon rotunjit de 15 cm. care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg. fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara. apoise angajeaza in canalul inghinal. Tesutul celular parametrele.

Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare. La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian. in partea terminala. Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. 3. 1. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali. Fiecare trompa prezinta 4 parti: • Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin. – Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern 2. veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. – Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati. Limfaticele pornite din endometru si miometru. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor. formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului. emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. – Este formata din ganglionii lombo-aortici. Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm. In jos. 6 . se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene. iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Trompele uterine Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi.

ligamente ovariene. precum si prin mezo-ovarian. In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic. Pavilionul. bine reprezentat. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala. cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii) Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate. Suprafata este neteda pana la pubertate. rugos si 10 – 12 orificii galactofore. diametrul.• • • Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm. portiunea terminala. Au o forma ovoidala. la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a. iar convexa libera. lateral de stern. pe peretele sau posterior. cu diametru longitudinal de 3 cm. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus. 2. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian. pigmentata si cu 10. Pozitia lor este asigurata de ligamente largi. Tegumentele – sunt netede. precum si mezosalpinx. Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana. inaltimea de 10 –12 cm si greutatea de aproximativ 150 – 200 grame. BAZINUL OSOS 7 . Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. anomalii de forma sau volum. iar dupa aceea usor neregulate. Tesutul celular subcutanat. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine.12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). Glanda mamara Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui. Consistenta este formata dar elastica. centrata pe mamelon. Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm. se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral. Ovarele sunt organe pereche. Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata. cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului. Ele constituie glanda sexuala feminina. tubo-ovarian si lombo-ovarian. centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm. latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. cu fata plana spre torace. anterior muschiului pectoral si dintat.

5 cm)  diametrul transversal / bispinos 8 . 5 cm)  diametrul oblic stang  diametrul oblic drept  diametrul promontosuprapubian ( 11 cm )  diametrul anteroposterior . 5 cm)  situat la 1/ 2 distantei dintre pube si promotoriu  diametrul median si obstetrical  diametrele oblice (12 – 12.CONJUGATA VERA (10.1.POSTERIOR : 19 – 20 cm  2. bazinul mare  delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza fosele iliace  diametrul BITROANTERIAN : 32 cm  diametrul BICRED : 28 cm  diametrul BISPINOS : 24 cm  diametrul ANTERO. 5 – 11 cm) Stramtoarea mijlocie:  diametrul sagital ( 11. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:  o stramtoare superioara  o stramtoare mijlocie  o stramtoare inferioara Stramtoarea superioara:  diametrul transvers (13.

5 cm)  diametrele oblice (stang si drept) 3. planul muscular profund  2 tipuri de perineu :  perineu anterior . Tesutul celulo-adipos: .intre anus si coccis 4.glandele perimeatale . aponevroza perineala profunda 6. aponevroza perineala mijlocie 5.12.glanda Bartholin 3. 5 cm  diametrul biischiatic ( 11.anusul 2. aponevroza perineala superficiala 4.BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC) PERINEUL= diafragm incomplete (mai multe puncte slabe). 5 cm  poate creste pana la 11.vulva .meatul urinar .intre vulva si anus  perineu posterior . CRANIUL FETAL – DIAMETRE Diametrele craniului fetal: Diametre antero-posterioare 9 . diametrele oblice (stang si drept) Stramtoarea inferioara:  Cel mai important diametru = Diametrul anteroposterior:  marginea inferioara a coccisului  marginea inferioara a pubelui  9. planul muscular superficial 7. din exterior catre interior: 1.12. Tegumente: .

se măsoară la nivelul celui mai mare diametru cranian. . măsoară 13.Diametrul bitemporal.Diametrul occipito-mentonier.Diametrul biparietal. Circumferinţa abdominală măsurată la nivelul ombilicului. măsoară 12 cm.Diametrul suboccipito-bregmatic.5 cm şi trece prin rădăcina nasului şi mica fontanela.5 cm. se măsoară la nivelul diametrului suboccipitobregmaticşi măsoară 33 cm Alte date morfometrice fetale cu importanţă obstetricală: . măsoară 11. Mica circumferinţă. . .Diametrul biacromial reprezentat de distanţa dintre acromioane.5 cm şi trece prin fontanela bregmatică şi baza occipitalului. . măsoară 9. Circumferinţele craniului fetal: Craniul fetal are două circumferinţe de interes obstetrical: .Diametrul bitrohanterian măsoară 9 cm şi este i r e d u c t i b •l . la 9.Diametrul occipito-frontal.Marea circumferinţă..5 cm şi trece prin menton şi punctul supraoccipital Diametrele transversale . uneşte cele două bose parietale şi măsoară 9. uneşte fosele temporale şi măsoară 8 cm. Acest diametru se reduce în timpul evoluţiei toracelui fetal în canalul obstetrical. are o valoare de 30 cm.Diametrul supraoccipito-mentonier. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL VARSTEI DE SARCINA 10 . . măsoară 13 cm şi trece prin menton şi occiput. i 5.mentonier şi măsoară 37 cm.5 cm. diametrul supraoccipito.

Etiologia este neclarã. pentru câteva ore. mai ales în prima parte a sarcinii. creşterea în volum a abdomenului. Câteva elemente pot complica diagnosticul: • • • sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea menarhei. Este importantã. ≥ 10 zile dupã data aşteptatã a unei menstruaţii. Demersul este bazat în special pe simptome / semne prezumtive. Amenoreea Este cel mai frecvent motiv de consultaţie. Existã trei grade de certitudine în demersul diagnostic: prezumţie. ANAMNEZÃ. metroragia în timpul sarcinii poate fi confundatã cu o menstruaţie. modificãrile tegumentare. A. Manifestãri digestive Greaţã ± emezis .apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sãptãmâni). Amenoreea de sarcinã este întreţinutã de estrogenii şi progesteronul secretaţi de cãtre placentã. în multe cazuri însã. Din pãcate. pe de altã parte. Alte modificãri digestive sunt: • sialoree. B. credinţa pacientei cã este sau nu însãrcinatã. EXAMEN CLINIC Semnele şi simptomele se intricã adesea. MAF. cauzatã şi de alte situaţii în afara sarcinii. amenoreea poate fi. dar poate persista sau apare în alt moment. 11 . Este semnificativ în cazul opririi brutale a menstruaţiei la o femeie de vârstã reproductivã cu cicluri regulate în prealabil. în acest demers. grupãm mai jos în aceeaşi categorie semnele şi simptomele. I. probabilitate şi siguranţã (diagnostic pozitiv). contracţiile uterine). un element putând fi simptom dacã este perceput de pacientã sau semn dacã este identificat de medic (exemplu: amenoreea.Diagnosticul de sarcinã este în mod obişnuit uşor de stabilit. se manifestã în prima parte a zilei. De aceea. mamare. identificarea sarcinii este dificilã sau pot exista modificãri morfologice / funcţionale care sã mimeze gestaţia.

uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminuã. Modificãri cutanate Hiperpigmentarea cutanatã este explicatã de stimularea MSH (melanocyte . irascibilitate. pete maronii pot apare în locuri diverse. Manifestãri generale / neuropsihice • • • • Fatigabilitate . Ea reapare spre sfârşitul sarcinii. Senzaţie de balonare abdominalã. modificãri de apetit. Creşterea temperaturii bazale: 37. G. E. constipaţie. coapse. edemaţiere.ca o senzaţie de “fluturare” în abdomen.frecventã la începutul sarcinii. abdomen. 12 . pirozis. Vergeturile pot apare pe sâni. Tulburãri urinare Polakiuria este explicatã de creşterea uterului (care exercitã presiuni asupra vezicii urinare) şi a debitului urinar (poliurie).multipara mai devreme decât primipara .7°C. zone eritematoase pot apare în arii diverse pe corp. Modificãri neuropsihice .cloasmã) şi în palme. C.stimulating hormone): linea alba se pigmenteazã şi devine linea nigra. F. Pe mãsurã ce sarcina avanseazã. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunzãtoare unei sarcini precedente (albe sidefii). asociatã cu somnolenţa.emotivitate exageratã. Este element important în stabilirea vârstei gestaţionale. Percepţia mişcãrilor fetale Femeia gravidã percepe mişcãrile fetale la 16-20 SA . Toate aceste manifestǎri sunt inconstante.• • • • modificãri de gust. cu o creştere progresivã în intensitate. când prezentaţia exercitã o presiune asupra vezicii. fese. deseori pe obraji (mascã de sarcinã . Modificãri vasculare Varicele. D. hemoroizii sunt fenomene explicate de împiedicarea întoarcerii venoase de cãtre uterul gravid şi de modificãrile ţesutului de colagen.1-37. deşi destul de aproximativ.

J. Canalul cervical se întredeschide. tuberculii Montgomery . 13 .înãlţimea fundului uterin (în cm) = numãr SA. caracteristicã stimulãrii progesteronice. Înãlţimea fundului uterin (cu vezicã în stare de depleţie) este: • • • la 20 SA . la termen = 92 cm.reţea Haller. lãrgirea areolei şi pigmentarea acesteia.lichid gros. K.33 cm.la ombilic. Circumferinţa abdominalã (la nivelul ombilicului). între 20-34 SA . hiperpigmentate.în cazul creşterii semnificative de volum mamar.mãrite de volum. I. Modificãrile de culoare ale mucoasei vaginale Mucoasa vaginalã se coloreazã albastru închis / roşu purpuriu şi se congestioneazã . dupã câteva luni de la începutul sarcinii poate apare la expresia mamelonului.semnul Chadwick. la termen . gãlbui. Glera cervicalã este în cantitate micã şi.semnul Tarnier (schimbarea consistenţei de la cea asemãnãtoarea cartilajului nazal la cea asemãnãtoare buzelor). uşor erectile. are o dispoziţie specificã. Mãrirea de volum a abdomenului Dupã 12 SA uterul devine organ abdominal şi determinã creşterea în volum a acestuia. mameloanele .glande sebacee hipertrofice . vergeturi . colostrum . Modificãri cervicale • • • • Zona de joncţiune este uşor vizibilã. examinatã la microscopc pe lamã. putând admite indexul. Consistenţa cervicalã scade de la 6-8 SA . Modificãrile de formã ale abdomenului depind şi de poziţia femeii ele sunt mai puţin proeminente în decubitul dorsal.câteva mici supradenivelãri areolare.H. Modificãri mamare Sunt caracteristice la primipare: • • • • • • • creşterea în volum / consistenţã. reţea venoasã subcutanatã .

DIMENSIUNI Se aproximeazã pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la îndemânã şi uşor comparabile. spre termen. N. indolore. O. Balotare fetalã La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic în comparaţie cu cel al lichidului amniotic şi poate apare balotare la palparea abdominalã. Palpare fetalã În a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal matern.L. Percepţia mişcãrilor active fetale (MAF) MAF.portocalǎ 12 SA . 2. “ca o bucatã de unt”. P. CONSISTENŢÃ Uterul devine pãstos . M. variabile în intensitate. în special în cazul inserţiei placentare posterioare. Frecvenţa lor creşte în special în timpul nopţii. neregulate. 14 .elastic. deoarece sunt unite de istmul cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar). la 6-8 SA corpul uterin elastic şi colul încã ferm pot fi identificate ca douã formaţiuni independente. umplând fundurile de sac vaginale (semnul Noble). cu abdomenul superior şi ficatul.grepfruit (aproximativ 8 cm) Ia conctact ulterior cu peretele abdominal şi. Modificãri uterine 1. Contractilitate uterinã Contracţiile (Braxton Hicks) sunt palpabile. De la o formã piriformã acesta devine globular şi aproape sferic. FORMÃ În primele sãptãmâni creşterea intereseazã diametrul anteroposterior. 3.mandarinǎ 8 SA . oarecum repetitive: • • • • 6 SA . sunt percepute la 20 SA (mai devreme de cǎtre multipare). dupã aceea corpul uterin devine aproape globular. la sfârşitul sarcinii. pot creşte în frecvenţã / intensitate în cazul masajului uterin.

Testul de sarcinã implicã identificarea / dozarea hCG (sau a subunitãţii beta) în sânge sau urinã prin anticorpi anti-hCG / anti-. Efectul Doppler permite identificare activitãţii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacientã slabã.sac gestaţional. Focarul de maximã intensitate variazã în funcţie de poziţia fetalã. Auscultaţia cordului fetal Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical (Pinard. Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare a concentraţiei la aproximativ douã zile. Valorile maxime sunt obţinute la 6070 zile dupã care scad la 100-130 zile. în special testele urinare. Teste hormonale . boala trofoblasticã. B. RIA. fetoscop) se poate face începând de la 17-22 SA. imunoradiometrie). Ecografie 1. 15 . Frecvenţa normalã este 120-160 bãtãi/min. Pe de altã parte. FSH. uter anteversat). Dozarea hCG are importanţã diagnosticã (datoritã dinamicii) şi în: sarcina ectopicã. TSH) şi beta (specific). . avort (trofoblast remanent). testele care identificã / dozeazã subunitatea beta sunt specifice. Evident.hCG (ELISA. Este format din douã subunitãţi: alfa (comunã cu LH. DeLee. PARACLINIC A. pot fi fals negative în aproximativ 25% din cazuri.ecouri embrionare. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA: • • 6 SA 7 SA . inumocromatografie.hCG (human chorionic gonadotropin) HCG este un hormon glicoproteic secretat în exclusivitate de cãtre sinciţiotrofoblast şi are activitate similarǎ LH pe ovar (corp galben) şi testicul (celule Leydig). II. la diagnosticul diferenţial). Dinamica urinarã a hormonului este pralelã cu cea din plasmã. imunofluorometrie. determinarea hCG nu are suficientã acurateţe pentru a constitui o dovadã sigurã de sarcinã (dupǎ cum este menţionat şi ulterior. Deşi identificate în plasmã / urinã la 6-11 zile dupã ovulaţie.R.

dimpotrivã. noţiuni de morfometrie.• 8 SA . Importanţã Este importantã pentru: • • interpretarea testelor antenatale. fie realizat fãrã cunoştinţa existenţei unei sarcini. Diagnosticul sarcinii nu reprezintã o indicaţie radiologicã ci. Scheletul fetal se distinge dupã 16 SA. determinarea vârstei gestaţionale (parţial deja amintitã). oul clar.numãrul sãptãmânilor de la începutul ultimei menstruaţii. 3. lungimea craniocaudalã apreciazã vârsta gestaţionalã cu o aproximaţie de 4 zile pânã la 12 SA. C. VÂRSTA GESTAŢIONALÃ Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) . activitate cardiacã. De la 14 SA se identificã segmentele fetale şi. III. Sunt identificate şi unele situaţii anormale: • • • sarcina ectopicã. Radiografie Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu. caracteristicile lichidului amniotic. placenta în formare.sac gestaţional. Examenul ecografic oferã şi alte elemente diagnostice: • • • • • • • numãrul embrionilor / feţilor.activitate cardiacã. aprecierea creşterii fetale. 16 . Ecografia endovaginalã oferã informaţii cu o sãptãmânã mai devreme: • • 4 SA 4 zile . o contraindicaţie. 2. diverse anomalii ale fãtului sau ale anexelor sale. poziţia şi caractere placentare. curând dupã aceea.cap / plexuri coroide. 4. prezentaţie. A. 6 SA . biometrii fetale şi creştere fetalã.

circumferinţa cranianã. 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza). ELEMENTE DE PREZUMŢIE • Fenomene digestive. • Manifestãri generale. lungimea femurului. inducţia ovulaţiei. 2. ECOGRAFIE Este cea mai precisã. dintre care cei mai utilizaţi sunt: a) în primul trimestru: • • • • • • diametrul mediu al sacului gestaţional. circumferinţa abdominalã. B.• • conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã / sarcinã prelungitã. • Percepţia MAF. EXAMEN CLINIC • dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului uterin vârsta (luni) = înãlţime (cm) / 4 + 1. • cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba terminã. Determinare Elementele pe care se bazeazã determinarea vârstei gestaţionale: 1. ANAMNEZÃ • data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN). În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã 1. FIV). 17 . determinarea picului LH. • primele MAF – 18 SA la multipare. în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii. lungimea cranio-caudalã. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE A. III: III. • primele BCF / Doppler (imprecis). • Fenomene urinare. 3. fatigabilitate. • Amenoree. planificarea operaţiei cezariene iterative. b) în trimestrele II. diametrul biparietal.

TRIMESTRELE II. Modificãri cutanate. mamare. Modificãri mamare. 3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC • Identificarea activitãţii cardiace fetale. Modificãrile mucoasei vaginale. III a) Anamneza: b) Examen clinic: edeme. vulvaginale. 2. În funcţie de perioada sarcinii 1. vasculare. Modificãrile glerei cervicale. • Percepţia MAF (de cãtre examinator). cervicale. • Palpare fetalã. TRIMESTRUL I a) Anamnezǎ: amenoree. SEMNE DE PROBABILITATE • Creşterea în volum a abdomenului. cervicale. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR) Ecografia în primul trimestru de sarcină 18 . ale stãrii generale / neuropsihice. • Contracţii Braxton Hicks. 2. B. mamare. radiografie. uterine. BCF. • Modificãri cervicale.volum (+ volum abdominal). segment inferior. modificãri cutanate.palpare fãt. • Identificare radiologicã. amenoree. mamare.• • • • • Diagnostic farmacologic. contracţii uterine . tulburãri digestive. • Modificãri uterine. MAF. c) Paraclinic: . • Balotare fetalã. urinare. b) Examen clinic: modificãri cutaneo-mucoase. uterine .hCG. ecografie. 6. • Detectarea hCG. c) Paraclinic: ecografie. • Ecografie.

pot determina apariţia intrauterină a unei colecţii lichidiene. iar cea de-a doua o reprezintă măsurători care dau o apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii.5 săptămâni de amenoree şi la o dimensiune a sacului gestaţional de 15-18 mm DMS. Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transabdominală decât atunci când sacul gestaţional atinge dimensiuni de 15 mm DMS (adică 6 săptămâni de amenoree). deci odată apărut embrionul se va măsura lungimea acestuia. Ecoul embrionar poate fi depistat când lungimea acestuia este de 2-4mm (5-6 săptămâni de amenoree). corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l. stenoza cervicală. Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6. cordonul ombilical. totul impărţit la 3. de cele mai multe ori patologice. Din păcate şi alte condiţii. Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime. dimensiunii transversale şi dimensiunii antero_posterioare. 19 . Aspectul normal al sacului gestaţional este al unei colecţii lichidiene. Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o structură separată de peretele sacului vitelin şi la nivelul căruia se vizualizează ecouri pulsatile (pulsaţii cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). cu ajutorul echografiei transvaginale. sângerări. Acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole. claviculei şi maxilarului. deci diagnosticul diferenţial ecografic trebuie făcut cu : endometrită. Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de amenoree) acesta se transformă in făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor. chistul endometrial. Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaţional poate fi depistat de la 2_3 mm DMS (adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree).1. Depistarea sacului gestaţional. Anatomia ecografică normală in primul trimestru In primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este apreciată prin măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). (zonă transonică reprezentată de lichidul corionic) inconjurată de un inel hiperecogen (determinat de vilozităţile coriale in curs de dezvoltare). centrii de osificare ai mandibulei. Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin şi sacul amniotic. se poate diferenţia ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor. Aprecierea vârstei gestationale Estimarea vârstei gestaţionale pune două probleme: prima o reprezintă acurateţea măsurătorilor realizate. craniul embrionului reprezentând jumătate din volumul total al acestuia. Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaţional se face la 5 mm DMS (adică 5 săptămâni de amenoree). sacul pendogestaţional al sarcinii ectopice.

Variabilitatea DBP la sfârşitul trimestrului III in aprecierea vârstei gestaţionale este de ±31/2 săptămâni. lungimea femurului. DBP măsurat in decursul trimestrului II de sarcină este parametrul cu cea mai bună acurateţe pentru aprecierea vârstei gestaţionale. 20 . putându_se depista anomaliile fetale majore. plexul coroidian al fiecărui ventricul lateral. dar ca şi alţi parametrii prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii. Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei craniene la suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă. La 6. După 20 săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP raportat la vârsta gestaţională. Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestaţională. circumferinţa craniană. b. cu atât aprecierea vârstei gestaţionale este mai aproape de realitate. circumferinţa abdominală.5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distală ( c r o w n — rump lenght). a. până la sfârşitul trimestrului III. La 5 săptămâni corespunde la 5 mm. cavum septi pelicidum anterior pe linia mediană. Diametrul biparietal (DBP) Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secţiune transversală a craniului fetal care să cuprindă următoarele repere anatomice: falx cerebro anterior şi posterior. Până la 5-6.5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm şi pot fi vizualizate şi pulsaţiile cardiace. Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate in trimestrul II şi III sunt: diametrul biparietal. Totodată. nucleii talamici şi pulsaţiile arterei cerebrale medii.Cu cat măsurătorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii.5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acurateţe a vârstei sarcinii se face măsurând sacul gestaţional (DMS). După 6. s-a constatat că după această vârstă aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciază cu acurateţe maximă vârsta gestaţională.5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul gestaţional. Ecografia în trimestrul II — III de sarcină În trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice. La 4 săptămâni corespunde la 2-3 mm. Circumferinta craniană (CC) Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului. circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia cu acurateţe vârsta gestaţională. Cu toate că şi după 6.

oblicǎ . in aprecierea vârstei gestaţionale. Orientare Reprezintã relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ şi maternǎ: . care trebuie să cuprindă următoarele repere: porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal. Lungimea femurului Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând transductorul in lungul axului femurului. POZITIE. 7.transversã . PREZENTATIE. În mod normal fãtul este în flexie universalã . Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include şi epifizele. Atitudine Reprezintã relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele. . în caz de necesitate.La sfârşitul trimestrului III de sarcină Variabilitatea circumferinţei in aprecierea vârstei gestaţionale este de ± 3 săptămâni.fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi transversã. Între 26-31 săptămâni circumferinţa abdominală se pare că prezintă cea mai mare acurateţe in determinarea vârstei gestaţionale. Acest parametru prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii. Circumferin_a abdominală Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune transversală a abdomenului fetal la nivelul ficatului. Măsurarea CC se face pe aceeaşi secţiune ca pentru DBP. auscultaţie şi. Este utilã ecografia. c. in trimestrul II de sarcină. ecografie (rar . Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul cu cea mai mare acurateţe in aprecierea vârstei gestaţionale. iar unii autori susţin că această acurateţe se menţine şi in trimestrul III.mama şi fãtul sunt orientaţi în acelaşi ax.fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã. B. A.rezultatã prin tipul de creştere fetalã şi prin necesitatea fetalã de a ocupa cât mai puţin spaţiu din cavitatea uterinã. cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creşterea şi dezvoltarea fetală. 21 . (verticalã) . CT. VARIETATI DE POZITIE Precizarea localizãrii fãtului în uter / pelvis este importantã în special pentru mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzãtoare. Totodată.radiologie. tuşeu vaginal. Se realizeazã prin palparea abdominalã.longitudinalã . RMN). d.

C. D.prezentaţia cranianã flectatã (occipitalã). PREZENTAŢIE UMERALÃ Este descrisǎ în orientarea transversã 4. 3. Poate fi simţitã prin orificiul cervical / uterin la tuşeul vaginal.prezentaţia frontalã. VARIETATEA DE POZIŢIE Exprimã relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a pãrţii prezentate cu partea anterioarã. • sacrul . 2.facialã . Prezentaţie Prezentaţia este porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în pelvisul matern sau în proximitatea acestuia.INCOMPLET FLECTATÃ. Pentru fiecare prezentaţie pot fi deci 2 poziţii: dreaptã şi stângã. POZIŢIA Reprezintǎ relaţia unui punct arbitrar ales de pe prezentaţia (partea prezentatã) fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern.prezentaţia facialã. 2.incompletã . una anterioarã şi una posterioarã. unul sau ambii genunchi pot fi în poziţie inferioarã (rarã). extensie la nivelul genunchiului. . PREZENTAŢIE CRANIANÃ Are 3 tipuri.occipitalã . Elementul de reper este. în funcţie de gradul de flexie al capului: . • fruntea . . 3. 3 stângi.prezentaţia pelvianã. .BREGMATICÃ .flexie la nivelul coapsei.parţial deflectatã.complet deflectatã.3 drepte.unul sau ambele picioare.frontalã .intermediarã . • mentonul .flectatã.flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului. PREZENTAŢIE PELVIANÃ Are 3 tipuri: . • nasul . varietatea de poziţie se exprimã în douã modalitãţi: 22 . lateralã (transversã) sau posterioarã a pelvisului matern.prezentaţia bregmaticã. Partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie: 1. PREZENTAŢIA (ORIENTAREA) TRANSVERSÃ În aceastǎ situaţie. . varietate de poziţie 1. În orientãrile oblice partea prezentatã este de obicei umãrul sau mâna.completã. Existã deci trei varietãţi pentru fiecare poziţie (dreaptã şi stângã) şi 8 varietãţi pentru fiecare prezentaţie . Poziţie. în funcţie de prezentaţie: • occiputul . .

Expulzia anexelor fetale (capitol …). perioadă divizată în două faze: latentă şi activă. Timpii naşterii nu reprezintă evenimente separate. Lehuzie imediată – perioada de 2 ore după delivrenţa placentei: consolidarea hemostazei. MECANISMUL NAŞTERII (TIMPI) Reprezintă succesiunea modificărilor atitudinii prezentaţiei. 8. necesare trecerii fătului prin canalul de naştere. III. ei corespund unor fenomene în strânsă relaţie. cu precizarea poziţiei . în special. 23 . detailate în capitolul corespunzǎtor travaliului. Expulzia fătului – după dilataţia completă. Ştergerea / dilataţia colului – de la debutul travaliului până la dilataţie completă (10 cm).2. • E. în special prin contracţia / retracţia uterină (capitol …).drept sau stâng .relaţia dintre un anumit umãr (acromion) .) – poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului.a spatelui fetal. tuşeul vaginal).şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern. Nivelul prezentaţiei Nivelul prezentaţiei în interiorul pelvisului matern (în literatura anglo-saxonã: “station”) este un element esenţial de diagnostic în special în travaliu şi va fi detailat. DETERMINAREA poziţiei şi a varietǎţii de poziţie se face prin examen clinic (palparea abdominalã şi.anterioarã / posterioarã . în capitolul corespunzǎtor. împreunã cu determinarea sa. 1. II. IV. unele simultane. TIMPII SI PERIOADELE NASTERII PERIOADELE NAŞTERII I. • relaţia între extremitatea cefalicã fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern. Angajarea Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.

fundul uterin (asupra pelvisului). FLEXIE Timp complementar. Grade moderate de asinclitism apar frecvent în travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporţie cefalo-pelvică. ASINCLITISM Sutura sagitală interparietală fetală nu se află la mijlocul distanţei între simfiză şi promontoriu: anterior (sutura sagitală este deplasată posterior.). 2.5 cm). Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate 24 . prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipitobregmatic (9. Angajarea . Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil. ORIENTARE Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.diametrul biparietal (circumferinţa corespunzătoare diametrelor biparietal şi suboccipito-frontal) la nivelul strâmtorii superioare. palparea preponderentă a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitală deplasată spre simfiză). care permite introducerea a trei degete între prezentaţie şi perineu.Figura 6. în contact cu strâmtoarea superioară. Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai două degete între prezentaţie şi perineul matern – semnul Farabeuf (figura 6. Coborârea Prezentaţia este coborâtă prin presiunea exercitată de lichidul amniotic.5 cm). Manevre Leopold: distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă < 7 cm. contracţia muşhilor abdominali materni şi extensia / tonusul fetal. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal.3. mai scurt (10. În timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează. aplicat şi fixat – examinatorul nu mai poate împinge craniul.2. începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei.

Degajarea Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi complementari. Figura 6. Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA). către sacrum). diagnosticul prezentaţiei ROTAŢIE INTERNĂ Timp complementar: datorită configuraţiei anatomice a muşchilor pubococcigian şi ileococcigian. Rotaţia se realizează până la coborârea craniului pe planşeul pelvin în 70% din cazuri. reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) urmată de completarea rotaţiei – craniu în poziţie transversă (diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare). 3. ROTAŢIA EXTERNĂ Restituţia. craniul fetal va rota în diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior. Imediat după expulzie craniul “cade” iar bărbia este în contact cu regiunea anală maternă. imediat după aceea în 25% şi deloc în 5%. frunţii. gurii şi mentonului.3. Semnul Farabeuf pentru neangajate / angajate / coborâte. subsimfiză (mai rar posterior. EXTENSIA Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu. facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului. nasului. 25 .introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf).

apoi.) – poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului. degajare 1. • FLEXIA: începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de extremităţile inegale ale diametrului anteroposterior al prezentaţiei.5 mm). în contact cu strâmtoarea superioară. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA Prezentaţia occipitală este prezentaţia craniană flectată. Naşterea restului corpului Se realizează ulterior rapid şi fără dificultate datorită diametrelor mai mici. În timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează. In timpul coborarii .5 cm). Naşterea umerilor Umărul anterior apare sub simfiză şi. 3. • ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota în diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior. diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9. coborare. umărul posterior. 9.5 cm). 2. DEGAJAREA : Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi 26 . 5. către sacrum). subsimfiză (mai rar posterior. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf). Timpii nasterii : angajare. In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari : • ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng (11.5 cm) şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal. prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9. ANGAJAREA : Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6. mai scurt (10.4.5 cm.craniul fetal face 2 timpi complementari : • FLEXIA : pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9.2.

frunţii. gurii şi mentonului. NASTEREA PELVISULUI: este facilă datorită diametrului bitrohanterian de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strâmtorii superioare. biacromial se micşorează prin tasare. • ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). 27 . Coborârea se produce cu rotaţia anterioară s umărului drept astfel încât diametrul biacromial se situează în diametrul antero-posterior al excavaţiei Degajarea. (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) NASTEREA UMERILOR: Angajarea umerilor. nasului. în timp ce craniul fetal se degajează la nivelul strâmtorii inferioare diametrul biacromial se angajează în diametrul oblic drept a> strâmtorii superioare.complementari : • EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu. în acest moment diametru. Urmează degajarea umărului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleaşi faze de mecanică a naşterii ca şi diametrul biacromial. Umărul drept se fixează sub simfiza pubiană (Fig.74). Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA). facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului.

. Perioada de dilataţie se desfăşoară în salonul de pretravaliu.10. în această 28 .înlăturarea pilozităţii vulvoperineale şi dezinfecţia regiunii urmată de pansament steril. .clismă evacuatorie.baia generală. SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE CONDUITA ÎN PERIOADA DE DILATAŢIE La sosirea gravidei în sala de naşteri sunt necesare câteva măsuri de igienă generală şi locală în scopul prevenirii complicaţiilor infecţioase maternofetale: .

alura ventriculară. . ştergerea colului şi dilataţia orificiului uterin se apreciază prin tuşeul vaginal. prin tococardiografie.Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dacă membranele sunt intacte sau clinic dacă membranele sunt rupte. în prealabil se evacuează vezica (clism evacuatorie s-a 29 . Starea fătului. Asistenţa expulziei se face respectări riguros regulile de asepsie chirurgicală. Dacă durerile sunt greu suportate se va recurge la mijloace medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie locoregională.7. Psihoterapia efectuată de medicul obstetrician în scopul câştigării încrederii bolnavei şi eliminării panicii prilejuită de naştere dă cel mai adesea rezultate spectaculare. Frecvenţa normală a bătăilor cordului fetal este cuprinsă între 120-160 bătăi pe minut.20 indică o suferinţă fetală cu răsunet metabolic şi presupune extragere fătului.20 .40. 2.Microdozări sanguine din eşantioane prelevate din scalpul fetal. este un element esenţial în desfăşurarea unui travaliu eutocic.perioadă se urmăreşte: 1. tensiunea arterială. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin tocografie şi se va urmări tonusul. Anestezia peridurală efectuată corect şi mai ales atent supravegheată de medicul anestezist asigură idealul de naşterea fără durere. Dinamica uterină. frecvenţa şi durata contracţiilor uterine. . care cuprinde: -Auscultaţia bătăilor cordului fetal la interval de 15 minute sau înregistrarea grafică a acestora concomitent cu dinamica uterină. -gradul de suportabilitate a durerilor de naştere. Starea mamei cu: aprecierea reactivităţii şi tonusului psihic. Poziţia gravidei este de decub dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. CONDUITA ÎN PERIOADA OE EXPULZIE La dilataţie completă gravida este transferată sala de expulzie. Scurtarea. Se asigur o linie venoasâ în vederea unei eventua administrări de droguri impusă de particularităţii expulziei şi posibila reechilibrare volemică circumstanţele apariţiei unor complicaţii hemoragicAsemenea după expulzie. Ph-ul normal este cuprins între 7. a coapselor. în acest sco se face toaleta antiseptică a abdomenul subombilical. după toaleta riguroasă perineo-vulvo-vaginală. Scăderi aie ph-ului sub 7. Sunt premise maximum 3 tuşee vaginale pe parcursul travaliului. perineului şi vaginulu urmată de izolarea câmpului obstetrical cu material sterile.

Bătăile cordului fetal se ascultă suprapubian după fiecare contracţie sau sunt înregistrate grafic împreună cu dinamica uterină prin cardiotocografie.Absenţa bătăilor cardiace = 0.tensiunea arterială şi pulsul.reactivitatea neuropsihică a gravidei şi gradul de suportabilitate a durerii. Se efectuează profilaxia oftalmitei gonococice şi prelevarea eşantioanelor de sânge în vederea stabilirii unui bilanţ biologic complet.Apnee = 0. ace.Respiraţie neregulată cu gasping = 1. Modificări respiratorii: . Sunt necesare două pense Kocher.Frecvenţa sub 100/min. în scopul creşterii randamentului de expulzie. Administrarea de oxigen gravidei p mască sau sondă endonazală trebuie să fie regu deoarece în această perioadă stresul hipoxic copilului este maxim. Starea mamei la care se va consemna: .efectuat la primirea gravidei în sa de naşteri). după care fătul este predat serviciului de neonatologie unde se vor lua primele măsuri de reanimare dacă este cazul.Stare flască = 0. Ritm cardiac: . Starea fătului se apreciază după scorul Apgar. respiratorie a unor droguri inalgetice care se elimină rapid sau prin proceduride anestezie locală şi locoregională (vezi procedeul Aburel). . soluţii antiseptice >entru instilare palpebrală în scopul prevenirii iftalmitei gonococice şi trusă completă de [eanimare.Frecvenţa peste 100/min. în camera care va prelua nou-născutul n vederea primelor îngrijiri postnatale va exista de isemenea o masă sterilă cu sistem de aspiraţie irotraheală. . compresii iterile şi instrumente necesare unei extrageri rapide le necesitate a fătului (forceps sau ventuză ibstetricală). . 2.Fenomene dinamice în expulzie. aseptizarea ii ligatura cordonului ombilical. 30 . Tonicitate musculară: . După expulzie se pensează şi se secţionează cordonului ombilical. Combaterea durerii se face fie prin administrarea je cale generală. 1. portace. = 1. Modificări semnificative ale acestora indică şi obligă la extragerea fătului printr-o metodă instrumentală. = 1. . Starea fătului. Instrumentarul necesar naşterii va fi dispus pe naşă specială acoperită cu câmp steril. Contracţiile uterine vor fi monitorizate tocografic. urmărindu-se sincronizarea acestora cu contracţiile parietoabdominale. foarfece. material de sutură. .Respiraţie spontană regulată = 2. material pentru secţionarea. în plus dinamica uterin suportul metabolic al acesteia necesită oxigen. . pensă de :ol.

Cianoză limitată la extremităţi = 1 . Cauze anexiale: • Placenta jos inserata • Polihidramnios • Cordon scurt c. PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE A. Un indice Apgar zero este echivalent cu un făt mort. a.Absenţa răspunsului = 0. . Reflexe la iritaţie (introducerea cateterului nazal): . 2. occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal. ETIOLOGIE Este comună tuturor prezentatiilor deflectate.. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal.Reacţie de tuse şi strănut = 2 Coloraţia tegumentelor . Cauze materne • Bazin distocic • Multiparitate • Tumori praevia 31 .30% 3.Cianoză sau paloare generalizată = 0. .5 cm. La noii născuţi cu scor Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute. . .Tonus muscular moderat cu motilitate spontană la nivelul extremităţilor = 1. PREZENTAŢIA FACIALĂ 1. 11. DEFINITIE Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat. Cauze fetale • Anencefalie • Encefalocel • Fat voluminos • Hidrocefalie • Nastere prematura b.25-0.Mişcări active generalizate = 2. de 9. INCIDENTA • 0.Reacţie manifestată prin strâmbătura feţei = 1.Coloraţie roză generalizată = 2. Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic.

• Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana. de obicei cel stang(11. de partea spatelui fetal. starii mamei si fatului in conditiile urmatoare: • Bazin eutocic 32 . b. • Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana. Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si prin flexie. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului. craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare. orbitele. EVOLUTIE/COMPLICATII • Lipsa de angajare a craniului fetal • Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina • Ruptura uterina • Suferinta fetala acuta in expulzie • Deformari importante ale craniului fetal 6. • Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte. in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul.5cm). CONDUITA a. fruntea.5cm) intr-un diametru oblic al bazinului.4. cunoscut si sub numele de semnul „loviturii de secure”. • Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul. Diagnostic diferential • Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata). Rotatia mentonului spre posterior duce la blocarea nasterii. fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela. DIAGNOSTIC a. Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier – palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal. • Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma. nasul. 7. Semne si simptome • Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. gura. Paraclinic • Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale c. parietalele si occciputul. aparand succesiv la vulva fata.5 cm.datorita diametrului sincipito-presternal de 13. • Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical. MECANISMUL DE NASTERE • Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic(9. 5.degajarea are loc prin flexie.

in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte. in aria stramtorii superioare. Este. in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. • Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat. chiar minor. fiind considerata prezentatie distocica.05% din nasteri 3. b. Semne si simptome • Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana • Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical. de partea spatelui fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier. • • Fat apreciat nu prea mare Rotatia inalta anterioară a mentonului Absenta suferintei fetale Nastere pe cale inalta Rotatia posterioara a mentonului Orice alt factor distocic.5 cm. Diagnostic diferential • Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul 33 . B. mortalitatea este apropiata de cea corespunzătoare nasterii in prezentatia occipitala. DEFINITIE Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată. fruntea. însă. 2. supraagaugat PROGNOSTIC Matern – bun. o nastere la limita distocicului şi poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi. arcadele orbitale. bregma. • • 8. de 13. DIAGNOSTIC a. 5. MECANISM DE NASTERE • Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere. Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii.• • • b. • Tactul vaginal identifica. Puntul de reper este nasul fetal. nasul. PREZENTAŢIA FRONTALĂ 1. EVOLUTIE/COMPLICATII • Sindrom de preruptura / ruptura uterina • Prolabarea de cordon • Suferinta fetala acuta • Moartea fatului intrapartum 6. INCIDENTA • 0. ETIOLOGIE • comuna cu toate prezentatiile deflectate 4.

2. INCIDENTA • 0. Craniul fetal capata forma cilindrica.03% din nasteri 3. Paraclinic 34 . Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei. • Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a simfizei pubiene. DIAGNOSTIC a. b. fruntea si radacina nasului. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal.• Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma • Prezentatia occipitala. de 12 cm. Punctul de reper este fruntea fetala. echimoze. ETIOLOGIE • Comuna prezentatiilor deflectate 4. care reduc dimensiunile diametrului de angajare. • Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala. Semne si simptome • Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana • La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul inferior. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ 1. DEFINITIE Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată). Sunt palpabile orbitele. MECANISM DE NASTERE • Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul craniului. CONDUITA • Nastere prin operatie cezariana C. varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela 7. 5. fontanela bregmatica fiind situata in centru. EVOLUTIE / COMPLICATII • Travaliu prelungit cu epuizare materna • Distocii dinamice • Suferinta fetala acuta • Leziuni ale canalului moale matern • Edem. • Tact vaginal – in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. • Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei. in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta. • Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu. asa numitul „craniu in turn”. bose si hematoame la nivelul craniului fetal 6.

• Prezentaţia pelviană decompletă . mecanismul nasterii in prezentatia pelviana DEFINIŢIE Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu strâmtoarea superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele inferioare. iar coapsele pe abdomen). reprezentând aproximativ 2/3 din acestea. Este cunoscută şi ca prezentaţia podalică.5cm . cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere • Fetal . Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6. bosa si cefalhematom. Variante de prezentatie pelviana decompleta. de 13. aparitia semnelor de suferinta fetala acuta. Frecvent această formă clinică se întâlneşte la multipare. • Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal.membrele pelvine sunt flectate înaintea planului ventral al corpului fetal. Reperul prezentatiei este sacrul fetal. naşterea umerilor şi naşterea capului din urmă.de regula bun. Această formă clinică este majoritară în cadrul prezentaţiilor pelviene. Diagnostic diferential prezentatia faciala . 12. „în atelă”. MECANISMUL NAŞTERII Naşterea în prezentaţia pelviană presupune 3 naşteri succesive: naşterea pelvisului.Diametrul de angajare în prezentaţia pelviană completă este diametrul sacro-pretibial. inalnite doar in sarcinile mici: prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care numai gambele sunt flectate pe coapse.5 cm). 7. de 9.se palpeaza metonul prezentatia occipitala . Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian. Fiecare 35 .grevat de complicatii neurologice.reductibil prin tasare la 11-12 cm. Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în cavitatea uterină.pelvisul fetal este însoţit la nivelul ariei strâmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse.se palpeaza occiputul. CONDUITA • Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri. PROGNOSTIC • Matern .5cm. • FORME CLINICE • Prezentaţia pelviană completă . 8.• Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal c. în aria strâmtorii superioare prezentându-se genunchii.

umerii se degajă fără dificultate. Umărul anterior se degajă primul. • Angajarea. indiferent de forma clinica. Dacă membrele superioare au rămas flectate pe torace. solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gâtului fetal. Degajarea şoldului posterior necesită o mişcare de lateroflexiune a trunchiului fetal în jurul simfizei pubiene. • Degajarea. 3. NAŞTEREA PELVISULUI FETAL • Angajarea. • Coborârea. fruntea. Şoldul anterior se degajă şi coapsa anterioară ia punct fix sub simfiza pubiană. în interes didactic. NAŞTEREA UMERILOR. ia punct de sprijin sub simfiza pubiană şi umarul posterior se degajă urmărind curbura sacrată. diametrul suboccipito-bregmatic. • Angajarea.5 cm). cu occiputul anterior. 2. braţele rămânând flectate pe trunchi. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubiană iar degajarea se face în occipito-pubiană. • Degajarea. AMNIOSCOPIA A. parietalele şi în final occiputul craniului flectat. • Degajarea pelvisului. NAŞTEREA CAPULUI DIN URMĂ. Deşi în prezentaţia pelviană completă diametrul de angajare este cel sacro-pretibial (12-13. gura. In timpul coborârii se realizeaza rotaţia care aduce diametrul bitrohanterian în diametrul antero-posterior al bazinului. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial în acelaşi diametru oblic ca şi diametrul bitrohanterian.dintre aceste naşteri comportă trei timpi şi anume angajarea. coborârea şi degajarea. vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana. se angajează simultan cu degajarea umerilor. nasul. Se degajă succesiv mentonul. Capul din urmă. DEFINITIE 36 . • Coborârea. Membrele superioare se degajă odată cu umerii. Este absolut necesară atitudinea de flexie a capului care astfel aduce în diametrul oblic al bazinului. contralateral celui în care s-a angajat diametrul biacromial. Diametrul biacromial rotează în excavaţie până se dispune în diametrul antero-posterior al bazinului matern şi uneori în cel transvers cu spatele anterior. In timpul coborârii craniul flectat rotează astfel încât la final diametrul suboccipito-bregmatic este orientat în diametrul anteroposterior al bazinului. Acest diametru se angajeaza in oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare. • Coborârea. 13.5 cm) iar în prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9. 1.

C. DIAGNOSTIC Este negativ cand : • cantitatea de LA este suficienta sau abundenta • LA prezinta circulatie activa • Culoarea este tranparenta sau opalescenta Este pozitiv cand : 37 . fara gravitate E. introdus prin colul uterin (prin transparenta membranelor).cateva minute D. normale in acest stadiu al sarcinii  poate produce rupture premature de membrane  ceva pierderi de sange. EFECTE SECUNDARE  contractii uterine. INDICATII  > 36 SA la o femeie care prezinta contractii uterine si la care nasterea pare sa se declanseze(inainte de 36 SA colul este putin permeabil. direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii B. TEHNICA SI DESFASURARE  Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un sistem optic) in vagin.  Ex.in particular. Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul amnioscopului(tub metallic de forma conica.existand risc de nastere prematura)  Examinarea claritatii si culorii LA .prevazut cu lumina rece). cautarea prezentei meconiului (suferinta fetala)  Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor  Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este necesara  sarcina depăşită (nu mai sunt prezente flocoane de sebum)  suferinţa fetală (lichid verde)  incompatibilitate Rh (lichid galben)  moartea fetală (lichid ciocolatiu)  contraindicata in placenta praevia centrala. apoi il face sa inainteze de la col spre uter → atingerea membranelor cavitatii amniotice  Se practica la spital .

• •

Cantitatea de LA este redusa sau absenta Culoarea este modificata

Cand amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2 zile.Cand amnioscopia este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala. 14. AMNIOCENTEZA (amniotic fluid test, AFT) A. DEFINITIE  Investigatie medicala folosita in diagnosticul prenatal a factorilor de risc genetici  Extractia din cavitatea amniotica a unei mici cantitati de lichid amniotic ce contine tesut fetal
 ADN-ul fetal - examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice

 Nu se practica la orice sarcina → ↑ riscului de aparitie a defectelor genetice:  mamele > 35 ani  familii cu anomalii genetice in antecedente  alti factori de risc B. PROCEDURA
 Introducerea in cavitatea amniotica a unei seringi prin peretele

abdominal si prin peretele uterin al mamei  Sub observatie ecografica, specialistul extrage o cantitate mica de lichid amniotic  Orificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa 1 zi  Dupa extragerea lichidului amniotic → centrifugare → separarea celulelor fetale → examinarea cromozomilor celulari  Se pot efectua mai multe teste genetice:  Syndromul Down
38

 Trisomia 18  Spina bifida  Poate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce inconjura fatul permite prelevarea probei (≥ 16 SA)
 In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea

unor patologii non-genetice
 α-fetoproteina → hidrocefalia

 O investigatie similara este biopsia vilozitatilor coriale - chorionic villus sampling (CVS)   10-12 SA
 inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui

cateter prin colul uterin pentru a ajunge la placenta  Celulele prelevate din placenta → analizate genetic → anomalii cromozomiale  Nu poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tub neural deschis
 Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS: sexul fatului poate fi

precizat cu o acuratete de 100%. C. RISCURI  Desi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii:  Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie  Avortul – clasic: 1 la 200 cazuri – actualmente: 1 la 6.000 cazuri  Travaliu si nastere prematura  Detresa respiratorie

39

 Defecte posturale  Traumatisme fetale  Izoimunizare in sistem Rh  CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)

15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE Definitie Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de ore. Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului. Factori de risc • nivel socio-economic si educational scazut • igiena genitala deficitara • infectiile vaginale • malformatiile uterine • incompetenta cervico-istica • placenta jos inserata • polihidramniosul • prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana • activitate sexuala intensa • examene vaginale frecvente Diagnostic 1. SEMNE SI SIMPTOME • gravida acuza pierderi de lichid “in val” • diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare • diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei • palparea cu dificultate a polilor fetali • uterul se muleaza pe fat • MAF diminuate si percepute dureros de gravida • tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte) • examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin canalul cervical
40

varsta de gestatie.Se poate instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA).• • 2. enzima prezenta doar in lichidul amniotic testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal) raportul L/S in lichidul amniotic culturi endocervicale proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei) leucocite (leucocitoza in corioamniotita) ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic.febra (valori ale temperaturii > 38°C) tahicardie materna si fetala lichid amniotic tulbure. • • • • amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura membranelor corioamniotita adauga tablului clinic: . detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale. 16. maturitatea fetala DIAGNOSTIC DIFERENTIAL leucoree infectioasa pierderi de urina ruptura unei pungi amniocoriale hidroreea deciduala Evolutie / Complicatii • Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de membrane • Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor • Poate fi la originea prematuritatii fetale. • • • • • • • • • 3. FACTORI ETIOLOGICI : 41 . SUFERINTA FETALA ACUTA SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de Oxigen si substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si cresterii fetale. urat mirositor sensibilitate uterina la palpare PARACLINIC pH vaginal alcalin cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale) izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal.

.. metabolică sau mixtă de cele mai multe ori. Explorări complementare: .30 .Malformaţiile fetale. Dacă acidoza respiratorie se remite rapid după naştere prin hiperventilaţia fătului.Distocii dinamice. -Ruptura prematură a membranelor.20 la sfârşitul expulziei. .40 la debut. acidoza metabolică este mult mai gravă şi mai dificil de tratat. -ritmul cardiac fetal este invariabil. în mod normal pH-ul fetal scade pe parcursul travaliului de la 7.. -Coloraţia în verde a lichidului amniotic.frecvenţa cardiacă este mai mică de 120 bătăi / min. între 28-37 săptămâni de gestaţie.Sarcini suprapurtate. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI Naşterea provocată este naşterea pe căi naturale în care travaliul este declanşat artificial prin utilizarea unor substanţe medicamentoase. . - 17.Placentă praevia. .înregistrarea bătăilor cordului fetal sugerează o suferinţă fetală dacă: . .Prematuritatea. Tehnicile de excitare cervicoistmica utilizând sonde cu balonet au fost în mare parte abandonate. şi la termen sau aproape de termen.mecanice. la 7. INDICAŢII 42 .20 semnifică o acidoză fetală care poate fi respiratorie. .Boli materne care asociază scăderea concentraţiei sanguine a oxigenului. . Declanşarea artificială a naşterii se poate face prematur. DIAGNOSTIC.frecvenţa cardiacă este mai mare de 180 bătăi / min. .Dezlipire prematură de placentă normal inserată. Scăderea pH-ului sanghin sub 7. .7. .Manevre de extragere a fătului. Semnele clinice majore ale suferinţei fetale în travaliu sunt: -Alterarea bătăilor cordului fetal.sunt prezente decelaraţiile tardive în anoxia fetală sau deceleraţii variabile în patologia cordonului ombilical.Sindromul vasculo-renal.Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal.Prolabare de cordon. . . Este importantă diferenţierea celor trei tipuri de acidoză deoarece sunt de gravitate variabilă.

Datele clinice. 43 . Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii: Cunoaşterea exactă a vârstei gestaţionale şi a gradului de maturitate fetală utilizând: . . când condiţiile de declanşare a naşterii sunt întrunite. suplu şi dehiscent. la cererea pacientei. Factorii locali întruniţi realizează scorul lui Bishop Tabel nr.Aproape de termen.Malformaţii fetale. CONDIŢII. pentru realizarea unor condiţii de confort.Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor eventuale intervenţii chirurgicale. Este indicată în următoarele circumstanţe: Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat.Cardiopatii cu tulburări grave. mulat pe prezentaţie. - - Condiţii locale favorabile: Col ramolit. în ultima parte a sarcinii. procentul celulelor oranjofile). . şansele reuşitei declanşării sunt foarte mari. în special anencefalia şi hidramniosul precoce. - Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii: Sarcina prelungită fără suferinţă fetală.Măsurătorile diametrelor fătului prin ecografie (la 20 săptămâni. . care pot evolua cu risc matern şi fetal. DBP corespunde cel mai corect vârstei sarcinii). ocitocina şi prostaglandinele.14). TEHNICA DECLANŞĂRII TRAVALIULUI. Segment inferior complet format. mai ales respiratorii. . . nivelul creatininei şi al bilirubinei.Datele anamnestice. . când indexul amniotic impune extragerea fătului. subţire.Sarcina cu făt mort. .Maladia hemolitică a nou-născutului în sindroamele de izoimunizare Rh. când travaliul nu se declanşează spontan. Două principii farmacologice sunt utilizate pentru declanşarea artificială medicamentoasă a travaliului. .Amniocenteza (valoarea raportului lecitină / sfingomielinâ. Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii. La un scor mai mare de 8. .Declanşarea prematură a naşterii. Riscul prematurităţii este foarte mic dacă sarcina este mai mare de 35 săptămâni.

totodată creşte riscul de infectare intranatală şi de prolabare a cordonului ombilical. Dacă perfuzia ocitocică sau perfuzia cu prostaglandine eşuează. RUPTURA ARTIFICIALĂ A MEMBRANELOR (RAM . nu mai există cale de întoarcere. 44 .14 • Indicele Bishop pentru declanşarea travaliului +1 sau +2 18.Utilizarea ocitocinei. Două prostaglandine sunt utilizate pentru declanşarea artificială a travaliului. Considerente generale: Amniotomia propriu-zisă poate declanşa travaliul. care se realizează prin administrarea injectabilă a 5 mg de benzoat de estradiol înainte cu 36 ore de instalarea perfuziei.AMNIOTOMIA) 1. Dacă există condiţii. este o tehnologie simplă. Pe parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentară a dinamicii uterine şi a stării fătului. înainte de instalarea perfuziei ocitocice. Utilizarea prostaglandinelor. se vor rupe artificial membranele. însă utilizarea s-a implică obligaţia de finalizare a sarcinii: odată ce membranele s-au rupt. prostaglandinele E2a şi prostaglandinele F2a. Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descrisă anterior. aceste două metode pot fi utilizate asociat. Perfuzia ocitocică va fi menţinută şi pe parcursul delivrentei după care se administrează ergomet. înainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicată pregătirea reactivităţii muşchiului uterin la ocitocina. iar dozarea trebuie să fie extrem de riguroasă. Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' răspunsul contracţii al uterului. Prostaglandinele E2a se administrează într-un ritm de 5 mcg/min iar prostaglandinele F2a într-un ritm de 25 mcg/min. Nivelul -3 -2 -1 sau 0 prezentaţiei Tabel nr. Ambele substanţe sunt utilizate în perfuzie. necostisitoare.

• Accelerarea travaliului în caz de decurgere lui prelungită. • Punga amniotică plată. Malprezentare (exp. Prezentaţie pelvină. ori se accelerează travaliul la parturiente. Nota: Când decurgerea travaliului este fiziologică RAM precoce nu se recomandă. Explicaţi procedeul femeii şi persoanei însoţitoare. • apar contracţiile uterine spontane la gravide. • Evaluaţi BCF. necostisitoare. • Efectuaţi examenul vaginal şi evaluaţi starea colului uterin (gradul maturizării după consistenţa. • • • Contraindicaţii: Hemoragii vaginale neexplicate. Înainte de procedeu femeia eliberează vezica urinară. transversală). contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale. • Polihidroamnios. Avantajele RAM: Când apele amniotice s-au scurs: • volumul intrauterin se micşorează. Placenta praevia completă. • necesită un minim de intrumentar.2. • Deschiderea colului uterin completă sau aproape completă. • Din cauza simplităţii este utilizată excesiv. 4. tonusul uterin şi starea generală a mamei. Conditii esentiale: Evaluaţi indicaţiile. lungimea. până la naştere. • este o procedură simplă. scurs până la debutul contracţiilor uterine şi deci. • • • • • 6. Indicaţii: • Declanşarea travaliului după indicaţiile medicale pe fon de col uterin maturizat. • Placenta praevia marginală. ocazional mare. Dezavantajele RAM: • Principalul dezavantaj al amniotomiei constă în imprevizibilitatea intervalului de timp. 45 . 5. Lipsa angajării părţii prezentate. • creşte producţia prostaglandinelor endogene. • Hipertensiunea severă. • Oligoamnios. poziţia şi dilataţia). 3.

. contracţiile uterine peste fiecare 30 minute. • În caz când după RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS). Se administrează în doză de 50 mg la parturienta multipară şi 100 mg la primipară. Din această grupă fac parte: -Diazepamul. fără să influenţeze dinamica uterină. tonusul uterin. sub controlul degetelor. Efectele depresive respiratorii pot fi combătute la 46 . la debutul celei de-a doua faze a dilataţiei. Paleta largă de principii şi metode utilizate în acest scop justifică pe deplin această afirmaţie. începeţi antibioticoterapia cu scop de profilactica infecţiei intrauterină: . cantitatea şi mirosul lichidului amniotic. Lichidul amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor ombilicului si partilor marunte ale fatului. introduse in vagin. Procedura • In conditii aseptice. tensiunea arterială.Petidina are acţiune spasmolitică. • Notaţi culoarea. analgetică centrală dar şi slabe efecte morfinice care produc depresie respiratorie. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE Combaterea durerii obstetricale a fost şi rămâne un deziderat major al medicului obstetrician.5 ore după RAM nu se declanşează travaliu spontan: . Utilizarea medicaţiei sedative. • Dacă peste 1-1. • Evaluaţi din nou BCF. intravenous . toate celelalte mijloace utilizate în acest scop au inconveniente care trebuiesc cunoscute. iar apoi in canalul cervical până la extremitatea de jos a pungii fetale cu un instrument special sau cu pensa Koher rupeţi membranele.începeţi administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul) • În caz că declanşarea naşterii are loc din cauza patologiei materne grave. infuzia de oxitocină poate fi începută îndată după RAM. puls fiecare 2 ore.Nota: RAM cu scop de declanşarea naşterii se va face numai pe fon de col uterin maturizat (vezi capitolul “Declansarea nasterii”). • Măsuraţi la mama temperatura. exceptând psihoterapia. Trebuie remarcat însă că.Penicilina G 2 mln. utilizat în doză de 10-20 mg intramuscular sau intravenos. Sedativele sunt un grup de substanţe farmaco-dinamice care acţionează asupra stării de conştientă şi cresc pragul percepţiei cerebrale a durerii. 19. prevenite sau ameliorate.ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore. 7. • Controlaţi poziţia părţii prezentate şi angajarea ei la întrarea în bazinul mic.

sunt rezultatul injectării accidentale a substanţei anestezice în canalul rahidian. Injectarea anestezicului se va face în momentul unei contracţii uterine în scopul reducerii afluxului spre făt. . oferă o bună analgezie dar inducţia şi eliminarea este relativ tardivă. Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizează dispozitive speciale (butelii) care conţin amestecuri de oxigen cu diferite substanţe analgetice gazoase. în soluţie de 2.Penthotalul. 47 .nevoie prin administrarea de nalorfină 1/10 cg în cordonul ombilical fetal după expulzie sau mamei înainte de expulzie. care nu deprimă centrii respiratori. Analgezia peridurală este o tehnică de analgezie cu rezultate excelente.Protoxidul de azot. se utilizează tot în autoanalgezie.Largactilul.Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic şi induce somnul fiziologic după 3-10 minute de la administrarea intravenoasă. Hipnoticele. . a căror administrare poate fi repetată: .Penthranul. ANALGEZIA PERIDURALÂ. Doza şi ritmul de administrare vor fi apreciate de la caz la caz în funcţie de reactivitatea parturientei. Din acest motiv această tehnică de analgezie presupune prezenţa în sala de naşteri a medicului anestezist. Penthotalul are şi efecte relaxante asupra colului şi favorizează dilataţia. se administrează în doză de 50 mg intramuscuîar şi are efecte pur sedative. este un gaz analgetic puţin toxic. Analgezia inhalatorie. Riscurile şi complicaţiile. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare rapidă este nembuthalul care se administrează în doză de 100 mg. Hipnoticele induc o deconectare şi relaxare maternă fără influenţarea mersului travaliului şi se administrează numai la debutul travaliului şi numai hipnotice cu eliminare rapidă sau asociate cu antispastice sau sedative. până la o doză totală de 30. . Parturienta efectuează două. Doza utilizată este de 3-4 g intravenos.trei inspiruri care-i asigură abolirea durerii pe o anumită perioadă. dar reduce dinamica uterină. Din acest considerent este necesară asocierea perfuziei ocitocice şi aplicaţia forcepsului în expulzie. redutabile uneori. Se menţionează că dozele mari utilizate pot provoca convulsii parturientei.5% poate fi administrat repetat. care pot fi utilizate atât în perioada de dilataţie cât şi în expulzie: .50 cg. Anestezia intravenoasă de lungă durată. Nu afectează mersul travaliului iar administrarea poate fi reluată la trezirea bolnavei. după care autoadministrarea este reluată. Utilizează substanţe anestezice în doze subapneizante. Se utilizează în amestec în părţi egale cu oxigenul în scop analgetic. utilizată pe scară largă în majoritatea serviciilor de specialitate.

montat la o seringă cu ser fiziologic.Placenta praevia cu hemoragii mari. diabet.Dezinfecţia riguroasă locală.Monitorizarea permanentă a TA şi pulsului parturientei. în această circumstanţă cateterul va fi extras şi se va renunţa la această tehnică. Contraindicaţii. moment în care pistonul seringii înaintează cu uşurinţă datorită laxităţii spaţiului peridural Separarea seringii de ac permite refluarea câtorva picături de ser fiziologic care nu trebuie să fie sanghinolent.Uterele cicatriciale. Prin cateter se injectează o doză de 2 ml marcaină soluţie 0. motricitatea rămânând neinfluenţată. în acest moment se injectează 48 . în schimb. . . Dacă acesta se află în spaţiul subdural se instalează rapid rahianestezia. Condiţii de efectuare a anesteziei peridurale: . Aşadar dinamica şi tonusul uterin nu sunt influenţate negativ ci dimpotrivă aceşti parametrii se accentuează. cu membrele inferioare în flexie.Calităţile deosebite ale acestei anestezii o indică şi în intervenţiile chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoză. Atât rahianestezia cât şi anestezia peridurală interesează teritoriul senzitiv. .Bolnava este poziţionată în decubit lateral stâng. Sensibilitatea organelor genitale interne şi externe nu urcă deasupra teritoriilor ganglionilor şi nervilor rahidieni DX-DXI.Boliinfecţioase asociate. la care anestezia generală presupune riscuri.Naşterea gemelară. în spaţiul pridural. deducem că poziţia cateterului este normală. Dacă rahianestezia nu s-a instalat. .Circumstanţe patologice care predispun la hipovolemie. Cu acul de puncţie rahidiană.a şi a 4-a vertebră lombară.Reperarea locului de puncţie vertebrală între a 3.Monitorizarea instrumentală a dinamicii uterine şi a stării fătului. Medicul care efectuează analgezia va respecta rigorile asepsiei chirurgicale. în vederea încurbării posterioare a coloanei vertebrale şi expunerea spaţiilor interspinoase.Instalarea unei perfuzii cu acces la o venă care săpermită intervenţia rapidă în situaţia în care se instalează hipertensiunea. la nivelul rădăcinilor rahidiene DV-DVI. înaintarea progresivă a acului va întâlni şi depăşi rezistenţa ligamentului galben. . . fibrele motorii părăsesc măduva mult mai sus. . se pătrunde între apofizele spinoase ale vertebrelor menţionate. Bazele anatomice ale anesteziei peridurale. Prin ac se introduce un microcateter care va înainta 3-4 cm în spaţiul peridural. subtoracal.25% în scopul verificării poziţiei cateterului. . . Tehnica de execuţie. . boli cardiace şi renale.

până la dispariţia anesteziei. . prin injectarea paracervical a unei soluţii anestezice. însă respectarea riguroasă a contraindicaţiilor şi tehnicii de efectuare. prevenite şi tratate corespunzător: . Complicaţii. ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE. este necesară testarea sensibilităţii bolnavei la anestezic.Vasoplegia şi hipotensiunea arterială sunt cel mai frecvent consecinţa injectării chiar şi parţial a substanţei anestezice. Două complicaţii majore sunt posibile. mai ales dacă regiunea anatomică nu este perfect dezinfectată. De aceea înaintea efectuării manevrei. Infiltraţiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de orice specialist. Aceste tehnici de anestezie au însă şi unele riscuri care trebuiesc cunoscute.Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei.Poziţia bolnavei este cea ginecologică. Blocajul cervical. fără o aparatură complexă. Are drept scop întreruperea căilor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale plexului hipogastric. . . . în această circumstanţa se instituie respiraţia protejată mecanică cu intubaţie oro-traheală. care pot îmbrăca în unele cazuri alura şocului anafilactic. intrarahidian.Reacţii de intoleranţă.Oferă o anestezie de calitate şi de lungă durată. uşor de aplicat.Toaletă riguroasă vulvo-perineo-vaginală .Sunt tehnici simple. în aproximativ 10-20 minute anestezia se instalează şi durează câteva ore. .25%.prin cateter 8 ml marcaină soluţie 0. utilizând substanţe anestezice cu efect local. care interesează centrii respiratori cervico-toracali. în cantitate de 5 ml. fac ca acestea să fie foarte rare. în această circumstanţă se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei şi se administrează un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg în 500 ml soluţie ser glucozat).Nu influenţează dinamica uterină.Parturienta rămâne trează şi colaborantă în timpul expulziei când efortul voluntar al presei abdominale este necesar.Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaţii pentru utilizarea substanţelor narcotice (consum de alimente. şi realizează cuparea transmiterii durerii. Infiltraţiile loco-regionale au unele avantaje: .Fixarea colului cu o pensă şi tracţionarea laterală a acestuia cu expunerea succesivă a fundurilor de sac vaginale laterale.Complicaţii septice. . prin blocarea căilor senzitive. Puncţia va fi efectuată te nivelu! 49 . . după care se mai poate injecta substanţa anestezică dacă este cazul. mai ales în condiţiile în care substanţa anestezică este supradozată. Tehnica de execuţie este simplă: . afecţiuni ale căilor respiratorii). .

Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală. Tehnica de execuţie: . 20 ml soluţie anestezică. pe faţa internă a spinelor sciatice. după dezinfecţia regiunii. combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului. Tehnica de execuţie este relativ simplă: . fără a fi extras. la intrarea acestora în canalul lui Alcook. se aspiră pentru evitarea pătrunderii într-un vas sanguin. Principiul metodei constă în injectarea unui anestezic în jurul nervilor ruşinoşi interni. lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura 50 .Bolnava este în poziţie ginecologică. Dacă incidentul s-a produs. în această situaţie se extrage cateterul. Anestezia caudală continuă. se injectează cea. prin introducerea unei substanţe anestezice în spaţiul epidural.Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen.După testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul. în dreptul orelor 4 şi 8. pe o profunzime de 2-3 cm.Injectarea succesivă. Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel). în continuare. cu un ac lung de 1012 cm pentru a accede în spaţiul epidural (Fig. duce la abolirea completă a durerii în treimea inferioară a vaginului şi perineului. . Este o tehnică anestezică de elecţie pentru pacientele cu afecţiuni cardiace şi respiratorii şi. către orificiul inghinal extern. Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează toate planurile musculo-fasciale perineale asigurând o bună anestezie a perineului. acul dirijându-se cu un deget introdus în vagin. Manevra se efectuează bilateral şi se injectează 20 ml xilină 1% de fiecare parte. Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi. . . Locul de pătrundere a acului este jumătatea distanţei dintre comisura vulvară posterioară şi tuberozitatea ischiatică.După verificare. spre regiunile inghinale. . fie transperineal la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică. acul se orientează posterior.După introducerea acului în punctele menţionate. Acul este direcţionat anterior sub tegumentele vulvare. la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 .160). . Pe măsura retragerii acului.fundurilor de sac vaginale laterale. Prin ac se introduce un mic cateter. utilizând drept cale de acces gaura sacrată.20 ml xilină 1%.Se pătrunde în hiatul sacrat. sau transvaginal înaintându-se spre spina sciatică. Are drept principiu interceptarea căilor senzitive accesorii ce aparţin ultimelor rădăcini sacrate. se injectează prin cateter o cantitate de 30-40 ml novocaină 1 % iar la nevoie se mai pot administra câte 5 ml substanţă anestezică. . care permite aplicaţia forcepsului în condiţii excelente. Prin injectarea unei mici cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea injectării intrarahidiene a substanţei. în scurt timp se instalează rahianestezia.

anulează reflexul de screamăt în timpul expulziei. Moment 51 . travalii prelungite cu epuizare maternă. prelungirea expulziei sau suferinţă fetală. sarcina multiplă. uşor de suturat. pelviană. 1. Această tehnică anestezică. 10 ml substanţă anestezică. extracţia prin forceps / vacuum. Indicaţii Epiziotomia poate fi indicată: primipară. Contraindicaţii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriană. nelegate de nasterea normală: naşterea prematură. cicatrici perineale severe. 3. multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă. De aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile profunde musculofasciale. malformaţii perineale şi colită. fiind necesară utilizarea forcepsului. reducerea expulziei în cazul necesităţii diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne. ca şi infiltraţia nervilor ruşinoşi. 20. varietăţi de poziţie posterioare. în practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele două proceduri şi va fi astfel considerată mai jos. Beneficii Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată. 2. perineotomie = incizia perineului.retragerii se injectează strict sub tegumente cea. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei. Contraindicaţii Cea mai importantă este refuzul pacientei. previne (controversat) prolapsul genital / IUE. cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale. 4. distocia de umeri. necontrolată cu o incizie lineară. Manevra se repetă identic şi de partea opusă după care acul este dirijat transversal între anus şi comisura vulvară posterioară şi se mai injectează 15-20 cm soluţie anestezică în grosimea nucleului fibros al perineului.

cu vârfurile degetelor reunite . extracţia manuală a placentei întâmpină dificultăţi. După completarea decolării placenta este extrasă odată cu mâna extractoare. reperând marginea placentei (Fig. dar cu blândeţe. Pentru desfăşurarea fiziologică spontană a delivrenţei sunt necesare câteva condiţii: -Dinamica uterină normală.Datorită încarcerării placentei în cavitatea uterină prin contracţie spastică cervicală. obstacolul spastic.Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar putea induce o hemoragie crescută. procedând la decolarea progresivă şi completă a placentei. Mâna stângă sprijină fundul uterin prin intermediul câmpului şi al peretelui abdominal anterior. dimensiuni şi inserţie normală. în această circumstanţă se aprofundează anestezia iar mâna extractoare va depăşi ferm. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI In condiţii normale.3. placenta poate fi retenţionată sau dellivrenţa se complică cu sângerare. mai târziu. 6. sau la nivelul unui corn uterin. .pătrunde în canalul genital. Aceasta va fi reintrodusă în cavitatea uterină şi se va efectua controlul sistematic. rect) şi posibilitatea prelungirii în naşterile dificile. 5. condiţii în care se impune extracţia manuală a placentei. în cazul placentelor aderente.Placentă cu sediu. 21. Mâna dreaptă.): mediană (verticală) şi mediolaterală – pe care o preferăm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal. ghidată de cordonul ombilical. în condiţii de asepsie chirurgicală. -Clivarea uniformă la nivelul stratului spongios al caducii. formă. manual. 52 ."mână de mamoş" . nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele tardive. Vârful degetelor identifică şi pătrund în spaţiul de clivaj dintre placentă şi peretele uterin.Datorită pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia anatomică fără sutură excesivă. Extracţia manuală a placentei va fi efectuată numai cu anestezie generală. delivrenţa se produce spontan în aproximativ 45 minute după expulzia fătului. Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite. TEHNICA DE EXECUŢIE A MANEVREI. . câtre fundul uterin. .195). Epiziorafie Sutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a perioadei a III-a a naşterii. în unele cazuri. Tehnică Sunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x.

complicată cu sângeraţi semnificative. introdusă prin vagin în cavitatea uterină.circumstanţă în care extracţia poate fi dificilă. al cavităţii uterine. după administrare de ergomet. Placenta va fi totuşi extrasă chiar şi fragmentar. identifică marginea placentei şi spaţiul de clivaj utero-placentar. urmată de controlul sistematic. în condiţiile unei contractilităţi uterine bune. COMPLICAŢIILE PERIOADELOR A III-a ŞI A IV-a ALE NAŞTERII A. ETIOLOGIE • Atonie uterină • Laceraţiile vaginului şi colului • Epiziotomie largă • Ruptura uterină • Inversiune uterină • Retenţie de ţesut placentar • Defecte de coagulare 4. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM 1. DEFINIŢIE • sângerarea mai mare de 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt sau mai mare de 1000 ml în operaţia cezariană sau sarcina gemelară. manual. 23. intră în discuţie histerectomia de hemostază. Dacă. hemoragia persistă semnificativ. INCIDENTA • 10% din naşteri 3.195 Extracţia manuală a placentei Mâna stângă sprijină fundul uterin în timp ce mâna dreaptă. din aproape în aproape. EVOLUTIE / COMPLICATII • Hemoragie masivă cu şoc hemoragic 53 . 2. Fig. decolând. placenta.

Tablou clinic • Hemoragie indoloră • Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei după delivrenţă • Extracţia de resturi placentare la controlul cavităţii uterine • Glob de siguranţă absent. severă. pentru identificarea soluţiilor de continuitate • Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală • Masaj uterin • Reeechilibrare hidroelectrolitică. hemoragie persistentă. Diagnostic etiologic • Atonia uterină – uter flasc. la apăsarea pe fundul uterin sau în contracţie. identificarea leziunilor • Retenţia de placentă – sângerare discontinuă. coloraţia tegumentelor • După delivrenţă. sănge necoagulabil. Paraclinic : • Hemogramă completă • Grup sanguin şi Rh • Timpi de sângerare şi de coagulare • Fibrinogen c. puls. CONDUITA a. transfuzie cu sânge sau derivaţi b. cu sânge roşu • Laceraţia tractului genital . sau local în col. Măsuri în situaţii particulare • În atonie – ocitocină iv. în valuri.• Insuficienţă renală acută • Sindrom Sheehan • Anemie secundară severă • Deces matern 5. cu fundul depăşind ombilicul • Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere • Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune. sângerare continuă. şi/sau metilergometrină im. uter de consistenţă scăzută. controlul cavităţii uterine • Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv • Tulburări de coagulare – uter bine retractat. ferm. analogi de prostaglandine F2α 54 . verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţă • Controlul părţilor moi ale canalului de naştere. Măsuri generale • Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune. paloare b. DIAGNOSTIC a.uter bine retractat. teste hematologice modificate • Inversiunea uterină – prezentată mai jos 6. puls).

etc.) 7. increta sau percreta – histerectomie totală cu pastrarea anexelor 6. EVOLUTIE / COMPLICATII • şoc hemoragic • inversiune uterină • ruptură uterină 4.• Placentă nedelivrată şi sângerare .extracţia manuală. DIAGNOSTIC Sângerarea reprezintă simptomul dominant. Placenta increta se caracterizează prin invadarea miometrului în toată grosimea sa. eventual control instrumental urmat de tamponarea cavităţii • placentă acreta totală. gravitatea ei depinzând de: • locul de implantare al placentei • profunzimea penetrării miometrului • numărul de cotiledoane implicate Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar dispariţia sa. CONDUITA • placentă acreta focală sau parţială – tratament conservator . PROGNOSTIC • 50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct B. ajungănd până la seroasă. 2.extracţie manuală a placentei urmată de controlul manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei) • Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al cavităţii uterine • Soluţii de continuitate – sutură imediată • Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei • Inversiune uterină – corectarea acesteia • Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară. plasmă. crioprecipitat. Anomalii de aderenţă placentara 1. ETIOLOGIE • Placentă jos inserată • Cicatrici uterine • Curetaj abraziv al cavităţii uterine • Endometrite 3. 5. Placenta percreta se caracterizează prin invadarea miometrului şi depăşirea lui. DEFINIŢIE Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa anormală a placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a miometrului. PROGNOSTIC • Histerectomia împietează funcţia de procreere 55 .

inclusiv a colului. . 2.depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) .istmul şi colul rămân ca un inel . ETIOLOGIE Factori favorizanţi • Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical • Relaxarea fundului uterin • Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei • Manevre de apăsare pe fundul uterin • Placenta acreta 4. iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul segmentului inferior.medicaţie tocolitică şi repoziţionarea uterului • Ocitocina sau derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după repunerea uterului în poziţie normală • După ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o eventuală recidivă • Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală. 7.invaginarea totală a corpului uterin . DEFINITIE Reprezintă exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii. In gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat în afara vulvei. PROGNOSTIC • Bun în condiţiile conduitei corecte • Accidentul se poate repeta la naşterile viitoare 56 . DIAGNOSTIC (clinic) • Durere violentă • Stare de şoc • Sângerare vaginală • Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine .C. INVERSIUNEA UTERINA 1. INCIDENŢĂ • 1/2000 naşteri 3. EVOLUTIE / COMPLICATII • Soc hemoragic • Soc neurogen • Deces matern 5.mâna transabdominală palpează o depresiune la nivelul fundului uterin.inversiunea totală. CONDUITA Necesită terapie imediată: • Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită. 6. sub anestezie • Corectarea hipovolemiei • Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este instituită .

INCIDENTA 0. ETIOLOGIE 1. Punctul de reper al prezentaţiei este acromionul fetal.3-0. PREZENTATIILE TRANSVERSALE SI OBLICE A. Cauze materne Marea multiparitate Malformaţii uterine: uter unicorn.24. Asezarea oblică se caracterizează prin oblicitatea axului longitudinal fetal faţă de axul coloanei vertebrale materne. septat Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior Tumori anexiale voluminoase Bazinele distocice 2. DEFINITIE Prezentaţia umerală sau aşezarea transversă a fătului este caracterizată de prezenţa în aria strâmtorii superioare a umărului si toracelui fetal. cordiform. Cauze anexiale Placenta jos inserată Cordon scurt Ruptura prematură a membranelor Polihidramnios Oligohidramnios 3. Axul longitudinal al fătului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. C. Sunt definite patru varietaţi de poziţie: Acromioiliacă dreaptă a umărului drept (cefaloiliacă dreaptă dorsoposterioară) Acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (cefaloiliacă dreaptă dorsoanterioară) Acromioiliacă stângă a umărului drept (cefaloiliacă stânga dorsoanterioară) Acromioiliacă stângă a umărului stâng (cefaloiliacă stangă dorsoposterioară) Prezentaţia umerală nu are diametru de angajare.5% din sarcinile la termen Incidenţa este mai mare cu cât vârsta de gestaţie a sarcinii este mai mica Incidenţa maximă este la 24 SA. Cauze fetale Anencefalie 57 . B.

având drept efect blocarea fătului in aşezare transversă sau oblică.Hidrocefalie Higroma cervicala Hidrops fetal Omfalocel si laparoschizis Spina bifida Sarcina gemelara Macrosomie D. DIAGNOSTIC 1. se angajeaza si se naşte. contracţii uterine cu intensitate crescută şi dureroase. pelvisul şi membrele inferioare se angajează. mai ales în cazul marilor multipare şi a aşezarilor oblice. Fătul. avortonii si feţii morţi. pentru că dimensiunile reduse permit naşterea: Conduplicatio corpore – fătul suferă o indoire la nivelul trunchiului. F. uter retractat pe făt ± membru superior prolabat. Semne si simptome 58 . Apariţia contracţiilor uterine poate determina verticalizarea prezentaţiei. FIZIOPATOLOGIE Oricare dintre cauzele enunţate anterior pot interfera culbuta fetală. capul aplicându-se pe trunchi. E. MECANISM DE NASTERE Fătul la termen nu se poate naşte pe cale joasă in cazul aşezării transverse – prezentaţie distocică fără mecanism de naştere. compactat sub forma unui ovoid. transformând aşezarea transversă intr-o prezentaţie pelviană cu pelvisul angajat. Inclavarea (sub efectul contracţiilor uterine) a umărului in conturul strâmtorii superioare determină instalarea sindromului de preruptură uterină. G. F eţii mici. EVOLUTIE/COMPLICATII Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaţiei la stramtoarea superioara Prolabare de cordon Ruptura uterină Suferinta fetală acută Moarte fetală Prezentaţia transversă neglijată: membrane rupte. Evoluţia spontană – dupa inflexiunea exagerată a trunchiului fetal. maceraţi au mecanism de naştere particular.

Embriotomie in cazul feţilor morţi aşezaţi transversal (după obstetrica clasică). PROGNOSTIC Bun atât pentru mamă cât şi pentru făt. Versiune externă înainte de debutul travaliului – manevră transabdominală prin care se tentează verticalizarea fătului. 59 . neformat.cefalic respectiv pelvin. dacă membranele sunt intacte. sindrom de preruptură uterina sau prolabare de cordon. acromionul. ele bombează in vagin. fără conţinut. Paraclinic Ecografia stabileşte cu acurateţe prezentaţia şi varietatea de poziţie. de partea craniului fetal. Versiunea internă cu mare extractie – manevră obstetricală intrauterină prin care se transformă aşezarea transversă în prezentaţie pelviană urmată de extracţia fatului. odată cu ruperea membranelor. Actual rămâne indicată pentru sarcina gemelară cu al doilea făt in transversă si pentru feţii mici ai multiparelor. segmentul inferior este fără conţinut. în varietaţile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal. Nerecunoaşterea prezentaţiei transverse neglijate duce la ruptură uterină şi moartea fătului. Prezentaţia craniană cu prolabare de membru superior – se identifică la tact craniul fetal în aria strâmtorii superioare.Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne Inălţimea fundului uterin mai mică decât inălţimea corespunzatoare vârstei de gestaţie Manevrele Leopold: în cele două flancuri abdominale materne se palpează poli fetali . axila. I. în varietaţile dorsoposterioare se palpează transabdominal părţi mici fetale. se palpează grilajul costal. omoplatul si uneori mâna prolabată. 3. dacă diagnosticul obstetrical a fost pus în timp util şi s-a practicat operaţia cezariană. Tact vaginal: în afara travaliului – segment inferior gros. H. Focarul de auscultaţie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical. in travaliu. Operaţia cezariană în regim de urgenţă pentru prezentaţia transversă neglijată. Dg diferential Prezentaţia pelviană – este posibilă confundarea piciorului cu mâna fetală (dar degetul mare al mâinii prolabate este opozabil). CONDUITA Nasterea fătului la termen în aşezare transversă este prin operaţie cezariană. 2.

apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii valvelor . cu lamele situate orizontal Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in sens invers introducerii . vegetatii. ulceratii . Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii . tumori . scurgeri sangvine . cicatrici . Introducerea speculului se face cu valvele alipite . apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal . efectuandu-se o rotatie pana cand lamele ajung orizontal 2. Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se introduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical . ) si se face pe masa ginecologica . Ele sunt inegale . cu lamele situate vertical . elasticitatea vaginului si prezenta unor modificari: de culoare . troficitate . Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit din doua valve articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a surubului . In inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita de secretii patologice . mentinanduse tractiunea asupra valvei . Mucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida . etc. atrofiata in menopauza . Examenul cu speculum si valve Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a portiunii vaginale a colului . iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior . Examenul cu valve sau specul precede in mod obligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale . Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare si femei dupa menopauza . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . au lame egale sau inegale si se aleg in functie de pacienta . cu pacienta in pozitie ginecologica . in doua moduri : 1. Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie uniforma.33. elasticitate . chisturi . contaminare cu particule de talc de pe manusa . Peretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita 60 . malformatii. secretii patologice . mai mari pt multipare ) . troficitatea mucoasei vaginale . Examenul vaginului . Speculele sunt de mai multe tipuri . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale intre cele doua valve . Se exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita “ciupirea“ peretilor vaginali . Se noteaza culoarea. punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale .

scurgerea de secretii patologice prin orificiul colului . Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei . epiteliul se atrofiaza si elasticitatea vaginului diminua mult . In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de sac vaginal posterior . Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in candidoze secretia e alb grunjoasa . ulceratii . Se efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei anterioare pentru evidentierea unui rectocel . 61 . Preovulator (ziua a 12-a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta . a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care sangereaza usor sau a unei formatiuni conopidiforme . existenta unor leziuni patologice . Dupa menopauza pliurile epiteliale au tendinta sa dispara . aspectul mucoasei exocolului . Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul priveste posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat . Lasand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele anterior si pacienta este rugata sa tuseasca . In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al vaginului . In mod normal mucoasa colului ester roz . In caz de sarcina mucoasa este violacee . Examenul colului . Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii . noduli endometriozici de culoare violacee . astfel putandu-se constata un cistouretrocel . forma si marimea orificiului extern al colului . abundenta . In mod normal este inchis . Pe suprafata colului de pot obs.troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . iar gonococul produce o secretie galbenverzuie purulenta . prezenta si aspectul glerei . iar in caz de inflamatii mucoasa este hiperemiata. noduli fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus gros( chiste de retentie Naboth) . se suspecteaza o leziune maligna si se actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului . Se observa : situatia si orientarea colului . La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie periorificiala ce indica situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix . in infectiile cu trichomonas este spumoasa . tumori ) necesita investigatii aprofundate . Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare . de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical . aerata . sub forma de fanta la multipare . eroziuni . dar poate fi intredeschis sau chiar deschis in avort sau polip submucos acusat prin col. la femeile la menopauza este palida . leucoplazie . prezenta unor secretii patologice. In cazul unor eroziuni cu marginile neregulate . filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua 14) este abundenta si transparenta si cristalizeaza pe lama sub forma de “ feriga” .

fara actiune progesteronica asociata . a vaginului . Testul Lahm-Schiller …(vezi subiectul respectiv) 62 . de aceea se evita: • Toaleta vaginala .34. prezenta modificarilor . in lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei . Colposcopia ideala se executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente. dimensiunea . Conditii pentru practicarea colposcopiei . clar . cand epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus abundent . Instrumentarul si materialele necesare sunt: • Specul bivalve tip Collin • Pense port-tampon lungi • Pense Pozzi • Pense de polipi • Pense pt biopsie • Bisturiu . Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul . Se examineaza apoi colposcopic colul . foarfece • Chiurete pt endocol • Solutii necesare colposcopiei largite • Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale • Aparate de coagulare .Colposcopia Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin . fara prelucrare prealabila . Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb . raportul sexual . criocoagulator Tehnica . tuseul vaginal cu 5 zile inaintea examinarii • Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare • Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de actiunea estrogenica pura . La femeile care au ciclul normal perioada optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului . Se inspecteaza colul apreciind forma . se recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului cervical . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica . si vulvei cu ajutorul colposcopului . facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea jonctiunii scuamo-cilindrice .

Localizarea . Indicatii . leucoplazia 63 . imagini colposcopice anormale : 1. intinderea . cu densitate mare celulara . sau recurgerea la conizatie . Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile displazice si neoplazice de cele normale . ep aceto-alb . aspectul indica o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta . iar cel normal in albastru deschis . displazie sau cancer . retine colorantul in cantitate mare si se coloreaza albastru intens pana la negru spre deosebire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica . intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor . mozaicul .Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii congestive de ulceratii . dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un condilom . Epiteliul displazic sau neoplazic . in special cele de contact 2. neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica . Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia . in practica in tipice si atipice . metroragii . Aspectele colposcopice pot fi grupate . in cazul acestora din urma stroma denudata devenind alba la contactul cu solutia . Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale . in cazul unui col anormal la examenul cu valve Terminologie si clasificare in colposcopie . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara leziuni . prin actiunea nitratului de argint asupra corionului subiacent . dar mai ales permite realizarea bilantului topografic al acestora . inainte histerectomiei subtotala sau totala 3. imagini colposcopice normale : 1.Epiteliul neoplazic se coloreaza in albastru inchis . In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea unui fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita . Clasificare Coppleson: I . baza . zona de transformare tipica II . Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop . Colposcopia recunoaste leziunile si . epiteliul cilindric 3. mozaicul . in caz de : 1. Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea progresiva a speculului . zona de transformare atipica . baza . epiteliul pavimentos original 2. vasele atipice .

alte imagini Aspecte ale diagnosticului colposcopic . conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii importante in orientarea diagnosticului . in profilaxia carcinomului cervical 2. dar care devine brun inchisa dupa aplicarea solutiei de Lugol . Suprafata .2. eroziuni 4 . condiloame 5 . Testul Babes – Papanicolau Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex utilizat pt depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei asimptomatice . dar nu perfect . Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic . denumite epiteliu aceto-alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice . polip 6 . La testul Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara semnificatie patologica . 35. Epiteliul cilindric are o culoare rosie – portocaliecare devine palida dupa aplicarea solutiei de acid acetic . modif inflamatorii 2 . depisteaza leziunile premaligne tratabile 3. modificari atrofice 3 . Caracteristici : 1. care reprezinta forma cea mai comuna de cancer uterin 64 . Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se modifica dupa aplicarea solutiei de acid acetic . fie procesele de displazie sau neoplazie . imagini colposcopice diverse : 1. studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 705%. imagini colposcopice neconcludente IV . Astfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu atat mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai severa . nu este un test bun pt leziunile glandulare . Este un test excelent . De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica . zona suspecta de cancer invaziv III . Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie diagnostica in contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .

CIN II. perie mica . clasa I-absenta de celule anormale sau atipice 2. La femeile tinere care au 2-3 frotiuri normale iar examenul clinic este normal . utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului utilizand peria cilindrica . Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta . in afara infectiei locale si de preferinta in perioada de mijloc a ciclului 5. cilindrica pt prelevare endocervicala 3. aplicat inainte de uscarea lamei .displazie moderata 3. ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal .displazie agravata 65 . speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant Materiale necesare : 1. Aplicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona . iar pt coloratia hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare la temperature camerei . clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical intraepithelial neoplasia) si CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu gravitate progresiva : 1. clasa a II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate 3. prelevarea se face in afara menstruatiei . nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii 4. de la nivelul exocolului . fixator – alcool-eter in proportii egale sau spray Tehnica .Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an la toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte 3. Efectuarea frotiurilor nu trebuie intrerupta dupa menopauza . clasa a IV-a – citologie puternic sugestiva pt malignitate 5. spatula de lemn Ayre 2. Clasificarea citologica a frotiurilor Clasificarea Papanicolau -5 clase 1. CIN III.Pentru coloratia Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale . pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre vaginale cu 72 de ore inaintea examenului 2. CIN I-displazie usoara 2. clasa a III-a – citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate 4. lame de sticla 4. Conditii de efectuare : 1.

protozoare .Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute cuprinde : -precizarea semnificatiei frotiului .adenocarcinom extrauterin . Prezenta koilocitelor pune diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV .celule glandulare atipice cu semnificatie nedeterminata . anormale . Displazia severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau de rezerva . Leziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin celulele necheratinizate pleomorfe . Recomandari : 66 . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele mature .se apreciaza si impregnarea hormonala Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje : -diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau tratament d’emblee -este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice -este clara si accesibila pt pacienta Citologie .CIN III – leziune de grad inalt -carcinom epidermoid infiltrant -celule glandulare: .leziune de grad inalt . in cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor de recoltare .celule endometriale benigne la femeile in postmenopauza . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . mai ales pt depistarea leziunilor maligne . micoze) -proces de reepitelizare -anomalii ale celulelor epiteliale: -celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus -CIN I-leziune de grad redus -CIN II. virusuri . fixare si interpretare . a caracterului normal sau nu al acestuia -pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare: -frotiuri inflamatorii(bacterii . si de membrane nucleare neregulate dand nucleilor aspect de strugure . Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte valoroase .adenocarcinom endocervical sau endometrial .tumori maligne neepiteliale .

mai ales pt evaluarea leziunilor endocervicale Atitudine terapeutica Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau: -frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie -frotiurile persistente de tip II necestia biopsie -frotiurile de clasa III . fara aplicarea de lubrefianti .Inflamatiile . Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .daca este necesar . in afara menstruatiei . nu reprezinta un test diagnostic si orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin colposcopie si/sau biopsie . Se repeta frotiul dupa 3 luni • Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita . • 36. apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani . fara efectuarea tuseului vaginal . dupa care se trece la frotiul anual • Frotiurile fals pozitive implica histopatologul • Frotiurile atipice au valoare orientativa • Nu se neglijeaza rezultatele fals negative . parakeratozele . care sunt in proportie relativ mare ( 5-35 %) • Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice minore sau CIN I nu este recomandabila • In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie . hiperkeratozele . IV . ovule . toaletei vaginale . crème . V necesta biopsie Daca se utilizeaza clasificarea Richart : -CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie -CIN II si III – direct colposcopie Examenul Papanicolau este un test de screening . diskeratozele necesita un examen bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat . Citodiagnosticul bacteriologic Conditii nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii nu se folosesc ovule sau crème vaginale cu cel putin doua zile inainte nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile inainte 67 - . a colposcopiei • Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni • Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data pe an • Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa 3 luni .

se repeta recoltarea si se realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va 68 . Haemophilus . frotiul contine numeroase polinucleare Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia . Parazitul se deplaseaza in diferite directii prin miscarea flagelilor . Secretia are aspect purulent . A doua prelevare se face in acelasi mod . Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau rotunda . cu nuclei picnotici fara leucocite . Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . In a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelasi tip . iar la microscop frotiul nu contine polinucleare In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip superficial . se studiaza si frotiul al doilea . in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala sau inalta si daca glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind fiziologica . putin vizibil si citoplasma clara . se aplica o picatura de ser fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si apoi o lamela . 2. corpi straini . necesitand cercetarea lor atenta . Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama . tinand cont ca secretia purulenta vaginala poate fi data de asocierea Trichomonas –levuri sau de o suprainfectie cu germeni banali in candidoza . Garderella . Se recomanda studierea imediata . Prima prelevare se face din fundul de sac posterior . Solutia de hidroxid de potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor componentelor celulare cu exceptia levurilor . levuri . La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii: 1. mai mare de aproximativ 1. nelubrifiate . Produsul recoltat se intinde pe lama in strat subtire . herpes . cu nucleu mic. iar dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu KOH 5-10%si apoi lamela . sau poate sugera prezenta de Trichomonas .5 ori decat polinuclearele . Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa micelii sau spori . Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare . Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis – cocobacil care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate . ce necesita culturi bacteriene .prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului . plicaturate sau aglomerate in gramezi cu leucocite . Lama este curata .

Biopsia Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut pentru examenul si diagnosticul histopatolgic . neoplasme . al fundului de sac vaginal posterior . de la nivelul meatului urinar . In cazuri foarte rare este necesara realizarea culturilor . Acest test se bazeaza pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din solutie . Testul Lahm. Se utilizeaza pensa bioptica sau dermatotomul . displazii . Fragmentul selectat este decupat cu bisturiul . Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor suspecte de origine infectioasa . Zonele iod-negative pot fi : ectopii . Hemostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de argint . nu fixeaza iodul . Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . eroziuni . Biopsia vulara .Schiller Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Celulele epiteliului pavimentos stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in brun inchis. dar pe lama nu se regasesc nici Trichomonas . 37. al canaleleo glandelor Bartholin . lipsite de glicogen . 38. 3. nici Candida In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale inalte se fac prelevari strict de la nivel endocervical . cu insamantare imediata intr-un mediu de cultura si studierea intr-un laborator specializat . Secretia purulenta . distrofica sau neoplazica aflate la nivelul vulvei . ulceratii . Celulele epiteliului pavimentos displazic .evidentia prezenta parazitului . Biopsia vaginala 69 . aparand ca zone albe cu margini nete – zone iod negative ( nu se considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) . termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de sutura .

Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la nivelul leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe ori manevra necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza . Biopsia cervicala Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si analizat histopatologic . In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin tesut tumoral . In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica prelevarea sub control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si Lugol . Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian – Young , otinandu-se sectiuni subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o parte din corion . Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele 3,6,9,12 . Metoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals negative , dar nu le exclude . Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde jonctiunea scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni neoplazice . Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate anatomopatologul . Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de diagnostic si tratament definitive sau de etapa la femeile cu citologie suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu invazie stromala minima . Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul orificiului extern cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern . Indicatiile conizatiei sunt : - la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la care s-a diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie severa sau chiar CIS - in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar CIS cu biopsie tintita sub examen colposcopic negativa sau neconcludenta - in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical negativ - citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si biopsie dirijata cu rezultate incerte - citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical neconcludent
70

Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce hemoragia . Aplicarea solutiei de Lugol va evidentia zona exocervicala iodnegativa ce va trebui extirpata .Se sectioneaza un con cu baza ce se intinde in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.Se aplica firele de hemostaza . Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la 5-10 zile dupa interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare , sunt stenoza sau incompetenta cervico-istmica .

39. Chiuretajul biopsic Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie . Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin dureroasa decat chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila . Indicatii : -depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala -urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie endometriala -diagnosticul insuficientei luteale -realizarea de culturi din tesuturile endometriale Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina . Tehnica : Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul buzei anterioare a colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se chiureteaza cavitatea uterina si se recolteaza produsul .Materialul recoltat se examineaza histopatologic . Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca numai o biopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii negative recomandandu-se alte investigatii mai precise . Chiuretajul endocervical Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN , carcinomului endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau invaziv . Se contraindica la femeile gravide . Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul care se apuca cu o pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1%
71

. Se introduce chiureta Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza peretii canalului cervical astfel incat sa cuprinda toata circumferinta . Indicatii : - pt determinare extinderii CIN endocervical - diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a unei endocervicite cronice - diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau carcinom invaziv - stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala Chiuretajul uterin fractionat Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent folosita in ginecologie . Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea tesuturilor din endocol si endometru pt diagnostic histopatologic . Indicatii - explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale caror cauze nu au fost depistate dupa examene de rutina - evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate sau sesile , defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros , anormal - intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a - eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort incomplete - inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii coexistentei unui proces malign - examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul retrospective al ovulatiei - poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in perioada de mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina . Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si marimii uterului . Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se aplica local un dezinfectant . Cu o pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la orele 3 si 9 cu xilina 1% . Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii canalului cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza cavitatea uterina cu un histerometru pt determinarea exacta a directiei si marimii acesteia . Se procedeaza apoi la dilatarea progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza chiuretajul cavitatii
72

In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si de 75-80 mm la multipare . 73 . ce prezinta o curbura concave de partea gradata . racland peretii cavitatii pana se aude un zgomot caracteristic ( “tipatul uterului “) . fara a forta . Complicatii precoce: . Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . permitand astfel masurarea canalului cervical . respectand cateva principii elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului . la femeile in postmenopauza . in prezenta inflamatiilor peretelui . Complicatii . Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Se introduce histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara .perforarea uterului – una din cele mai grave complicatii ale chiuretajului . nici dificila . Se utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) . In timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical . prin miscari de inainte si inapoi cu chiureta . Tehinica . Manevra presupune dezinfectia prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . a unui proces tumoral sau a sarcinii Complicatii tardive: sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive obliterarea totala sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari infectia –pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a pacientei 40. Introducerea histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa . Riscul creste la multipare . Din acest motiv ea se practica in anumite conditii . in absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori aplicarea unui fir de sutura . Histerometrie Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine si a canalului cervical .uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin .

Exam enul se practica num ai dup perioada de sterilitate de cputin sase luni. In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a patrunde fara efort . Inform ati ile oferite de H SG nu pot fi o btinute prin celioscopie sau histeroscopie. precizeaza sediul sigradul obturatiei. HSG deceleaza anom aliile uterine sau tubare. Odiston). iar in fibromul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine . si mai ales asupra segm entului istm ic. Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o tehinica deficitara . care se modifica la 1/1 sau 3/2 . in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate . manerul fiind orientat oblic in jos .care in mod normal are 25-35 mm . 41. a o el de preferinta un an. . ale carei avantaje sunt im portante. In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu concavitatea in jos . o anomalie a colului . Se fibroamesubm ucoase pediculate sau sesile. 74 . adenom ioza uterina sau un cancer de endom etru. sau un spasm la acest nivel . doua indicatie esentiala este A sangerarea uterina. de exemplu in cazul unei cervico-istmice stenozate zone sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos pot diagnostica polipi endometriali. nu este intotdeauna realizabila. Scazand lungimea canalului cervical din lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45 mm . prin injectarea pe cale intracervicala a unei substante radio-opace (Om nipaque.HISTEROSALPINGOGRAFIA Histerosalpingografia este un examen radiologic care perm ite vizualizarea canalului endocervical. Se poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta . a unei m alform atii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES). ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor. In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua . in loc de 2/3 . Histeroscopia. Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza). asociata cu inversarea raportului cervico-corporeal . Histeropaque. a trompelor. Indicatiie histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Astfel . a cavitatii uterine.

Odiston). solutie iodata radio-opaca Histeropaque. cand dozarile de HCG sunt negative iar curba term ica este norm ala. Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. iopamidol. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei. pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. tampoane de vata. H id ro s a lpin x ul dia g no s tic a t la e c o g ra fie e ste o c o n tra ind ic a tie a H S G . Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. Sarcina este o contraindicatie principala a HSG. A lergia cunoscuta la iod necesita adm inistrarea de antihistam inice si injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone. Modificarile luteinice ale endometrului si ale tonusului uterin. Cand pacienta este febrila se indica un exam en biologic m inim (hemoleucogram a. V SH ). • • • • • • Tehnica. H SG se a m an a sau se anulea za . D a ca s-a d ec elat o infec tie g en itala. precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un 75 . In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a lichidului de contrast in cavitatea peritoneala. In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala.Contraindicatiile HSG. specul vaginal sau valve. pensa de col Pozzi. Materialele necesare sunt reprezentate de: • • aparat Schultze. solutie dezinfectanta (betadina). in vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor. seringa de 20 cm3. D a c a antecedentele pacientei includ endometrita sau salpingita cu c putin sase el saptamaniin urm a se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica. hidrosolubila (Omnipaque. HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului). de aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului. pense port-tampon.

schelet fetal. Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. de cele mai multe ori de origine tuberculoasa. Al patrulea film este cliseulde profil. de aproximativ 30-35 mm. Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin. litiaza ureterala. Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare. un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului margini laterale concave spre exterior coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul uterin. degenerativa sau traumatica.indicand un fibrom calcificat. Administrarea antispasticelor este facultativa. calcificari intrapelviene (sub forma de dinti . Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu. defileul istmului si colul. ce prezinta o stramtorare la partea inferioara. La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 8 zile inaintea examenului. care este orificiul intern al canalului cervical. Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare. tractionand user de pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul cervical.in chiste dermoide. ce prezinta: - baza care corespunde fundului uterin. modificari osoase de origine tuberculoasa. se dezinfecteaza local. aproximativ doi centimetri. In caz de amenoree persistenta sau de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace. Pe acesta se observa bine cavitatea uterina. metastatica.in special sterilet).examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. cprpi straini . Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea film. si este fundamental in evidenfierea permeabilitatii tubare (proba Cotte). pacienta putandu-se deplasa in acest timp. Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis inainte (in caz de uter anteversat). pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara. rotunde sau circulare . de forma triunghiulara. si arata cavitatea uterina fusiforma. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si. Interpretarea adecvata a HSG presupune: 76 . Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este indispensabil.

riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%. Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie. efectele biologice ale radiatiilor ionizante pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime. si regreseaza la tratamentele obisnuite. Prezenta calciticarilor se poate datora unor fibroame. In general leziunile miometrului alungesc. Modificarile conturului. Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. ganglioni. heterogenitati ale cavitatii. Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile. Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase. Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului. Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. sinechiilor si hiperplaziei endometriale. preparate cortizonice). profilactica (antihistaminice. tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii. La constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase. In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica. contururi neregulate. Hemoragiile consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor. dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine exprimate in caz de malformafii uterine.studiul celor sase clisee numerotate compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal Complicatiile HSG sunt imediate si tardive. 77 . iar cele ale endometrului produc lacune. tuberculoza. leziuni de tuberculoza genitala. Sunt redutabile in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. chiste dermoide. Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor submucoase. fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii. rezultand din tentativa de perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga. cedand la repaus. asociate cu balonare abdominala. Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice. care pot evoca o inflamatie pelvina incipienta. cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc substante de contrast iodate hidrosolubile.

in interirul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse. Dupa ce este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg. se percep cu ajutorul unui stetoscop obisnuit. pana la 200 mmHg. Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual. sub un unghi de 50°. Apare perceputa durerea scapulara.Aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate. tumori). curba descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o amplitudine de 10-40 mmHg. de catre femeie. tuberculoza). nivelul de baza in jurul caruia se produc oscilatiile. obturafia. aplicat in fosele iliace.Un manometru indica presiunea intra-uterotubara. diverticulii peritubari (endometrioza. in cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. INSUFLATIA TUBARA Se utilizeaza aparatul Bonnet. din cauza iritatiei frenicului. Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua. odata cu instrtuirea pneumoperitoneului. de preferinta dioxid de carbon. 42. ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a salpingelor. Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util pentru a preveni eventualul spasm salpingian. asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6 minute. iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ 80 cm3. In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila. in ziua a 8-a de ciclu. Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara.Acest aparat permite introducerea unui gaz. produse prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal. Introducerea gazului se intrerupe daca: • • presiunea atinge 200 mmHg. lacunele intratubare (polipi. Durata insuflatiei este de aproximativ 3 minute. zgomote hidro-aerice caracteristice.Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de vecinatate. 78 . sarcina tubara. Gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine cu un debit controlat de 30 cm3/min. dupa care valorile scad la fel de brusc. Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii in panta ascendenta pana la 150-180 mmHg. greata sau tuse. este de 60 mmHg. femeia prezinta senzatie de rau. continua. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic. cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.

79 . Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri. Incidente / accidente. testarea permeabiiitatii prin cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si directa. 43.. Embolia gazoasa este in mod deosebit periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon. durerea apare in general la o presiune de 120 mmHg. intrerupta de un croset. cu ajutorul endoscopului.H. manifestata printr-o durere vie.T se practica foarte rar. IUT cu antibiotice. Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice. histeroscopia si tuboscopia. Urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45 minute. I. eliminandu-se pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru .Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara.perioada rnenstruala sau prezenta unei metroragii. Proba trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista permeabilitate tubara colorantul trece in peritoneu. exceptand o jena surda perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. astazi locul ei fiind luat de HSG. are sediul lateral si ne obliga sa sistam debitarea gazului. pasajul atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tubare. Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i revenirea la normal a V. Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de infectie.S. se intravazeaza in sange. Substanta introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau bilateral. trompele sunt obstruate bilateral . Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in introducerea unei solutii colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen 3-5%) in uter si trompe cu ajutorul unui aparat Schultze sau Bret de histerosalpingografie.U. Cand urina nu se coloreaza. menfonata mai sus. salpingografia retrograda cu balonet.proba negativa. -suspiciunea de sarcina. . In cazul unui hidrosalpinx. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu in bilantul endoscopic al sterilrtatii. la o presiune de 70-80 mmHg. mucolitice si antispastice. cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si transfer de embrioni . La o presiune de aproximativ 180 mmHg survine ruptura hidrosalpinxului.proba pozitiva). stenoza rigida.

in medie 36. Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza actiunii progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator. O curba monofazica. a doua faza este hipertermica. Tehnica. Aceasta faza dureaza in mod normal 14 zile. Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea temperaturii este de 3 ng/ml. fara decalaj.este produs de corpul galben. reprezentand cel mai ovulatiei. Progesteronul. Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri inainte de a trage concluzii valabile. ilustreaza absenta corpului galben si a ovulatiei. Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu cantitatea de sange pierduta. Ultimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se numeste Nadir. Temperatura obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o curba. • • O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie considerata normala. in perioada postovulatorie si prelungindu-se pana la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile ale acesteia.Sangerarile intermenstruale. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic. O astfel de curba 80 . cu conditia sa fie corect ieftina. CURBA TERMICA Curba termica este o metoda simpla si accesibil test pentru aprecierea existentei unei insuficiente progesteronice.44.5°C. Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. dar poate dura si o zi. faza intermediara. inaintea efectuarii oricarei activitati. Curba termica normala are doua faze si o perioada intermediara: • prima faza este hipotermica. Hipertermia este legata de actiunea progesteronului asupra centrului hipotalamic al termoreglarii. corespunde perioadei de ovulatie si are durata variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile. pentru diferitelor investigatii. deci hipertermia va persista pe toata durata existentei. durerile. dimineata. aproximativ la aceeasi ora. cu acelasi termometru. incepand din zilele 1-3 ale ciclului. tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin anumite simboluri. Administrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea temperaturii bazale in ziua urmatoare administrarii cu 4-6 zecimi de grad. Se incepe inca din prima zi a menstruatiei. de decalaj. mastodinia. Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14 zile. Aceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului ovarian(faza foliculara). pentru evocarea precizarea datei efectuarii determinata.

dar nu si calitatea acestuia permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou termic de lungime normala. traduce o ovulatie tardiva. fie fara decalaj lermic si deci patologice studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina. • • • Bine realizata. curba termica poate furniza informatii foarte importante pentru clinician: • • • • permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj) precizeaza existenta si durata corpului galben. cand decalajul termic lipseste sunt de origine ovariana sau supraovariana precizeaza perioada propice realizarii diferitelor complementare pentru obfinerea rezultatelor optime investigatii • • • • depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile 81 . Daca este brusc. Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte: • platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile. cand decalajul termic este prezent sunt de origine uterina. sau dupa administrarea de gonadotrofine corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia menstruatiei. reflecta insuficienta luteala. chiar in lipsa sarcinii decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile. net.monofazica se intalneste in amenoree (graficul este plat sau prezinta mari variatii. sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu platou termic normal (bradimenoree fara semnificatie patologica). demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea acesteia platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta corpului galben. exprimat clinic prin temperatura bazala aproape de 37°C ce nu dureaza decat cateva zile. inferioare insa a37°C). care apare in sarcina.

2-5 (in afara menstruatiei) Aciditatea vaginala. In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim pentru realizarea examenului complet: • Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in faza ovulatorie. sub_influenta estrogenica. favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor pH-ul vaginal creste. In prima parte a ciclului se recomanda dozarea estradiolului.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4. momentul recoltarii si afectiunile asociate: • • • • pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(7-8). LH-ului. Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la data decalajului. Rezultatele care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii. celioscopie)se practica in faza hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei. devenind chiar alcalin. FSH-ului. levurile dezvoltandu-se in mediu_acid) 82 . respectiv in plina activitate luteala. • • • 45. dozarea progesteronului plasmatic. chiar inaintea decalajului termic. in caz de insuficienta ovariana prin diminuarea glicogenului in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje. Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie. dupa cresterea temperaturii.• poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina. a prolactinei si a androgenilor.iar in a doua parte a ciclului. rezulta din transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor Doderlein. Dozajul hormonal se face in functie de curba termica.

3 (intre 3. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie iodata) vaginul si colul. infiltrand strat cu strat locul de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la seroasa). fiind in medie 4. Este necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de efectuarea manevrei (administrare de Mialgin si Atropina.8 .8-1 mm la care este montata o seringa de 10 cm3.• in sarcina pH-ul vaginal scade. trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior.1 mm • Tehnica. Meprobamat). Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%. Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica. 46. chimice) sau evacuator. Materialele necesare sunt: • • • • specul sau valve solutie dezinfectanta iodata pensa Pozzi seringa de 10 cm3 ace lungi de 10-15 cm si groase de 0. sincope. datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor peritoneale. Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal posterior. bacteriologice. Pacienta trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul vezical. sau Romergan. PUNCTIA VAGINALA Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice.5 si 6). intre_cele doua ligamente utero-sacrate si paralel 83 . Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce lipotimii. Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin. Se recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler) pentru a facilita deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas.

NEOPLAZICA SAU POATE PROVENI DINTR-UN CHIST OVARIAN SEROS ECLATAT. Daca sangele extras nu coaguleaza. sau punctionarea unei sarcini extrauterine. se demonstreaza existenta hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza initial. ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul lichidului extras este mai mic de 10%). cu peritoneu sau false membrane. PURULENT.acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de sange. EFECTUAND O USOARA ASPIRATIE. LICHIDUL SEROS POATE FI DE ORIGINE INFLAMATORIE. Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic.intestine. vezica urinara. astfel meat macroscopic are aspect lacat si prezinta microcheaguri. blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal. Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent. acesta se examineaza timp de cateva minute.cu axul cervical. Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala. Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu se extrage sange. SANGUIN. Cand punctia extrage sange. npoi se defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%. nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina. acesta poate sugera o endometrioza pelvina. SEROSANGHINOLENT. Incidentele culdocentezei • • • • punctia negativa. ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV. 84 . Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala. iar microscopic prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de 15%). Concomitent se realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei Pozzi. Sangele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din revarsarea recenta desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se defibrineze). LENT.LICHIDUL RECOLTAT POATE FI SEROS. Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate.

Teste urologice • uretrocistoscopia c. METODE DE INVESTIGARE A I.Teste urodinamice • • • • • cistomanometria profilul de presiune uretrala (static si la efort) uroflowmetria (debitmetria) electromiografia studiile combinate. 85 .E. ca si testele urologice. sub efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara abdomino-toracica susceptibila sa creasca presiunea intraabdominala deci si pe cea intravezicala. d. chiar si in decubit dorsal.47.Teste clinice • • • • • testul Miculitz-Radecki-Schultheis testul Narick testul Bonney-Marchetti testul Magendie -Q tip testul testul Youssef b.E. si anume: a.U.U.) la femeie reprezinta pierderea involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor. sunt deosebit de utile testele clinice. examenele radiologice. Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.E. Incontinenta urinara de efort (I.U.Examene radiologice • • • sfincterouretrografia uretrocistografia colpocistograma.

arata modificarea directiei uretrei: initial capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40°. Testul Bonney-Marchetti. Pacienta este situata in pozitie ginecologica. O varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei la bolnavele cu I. Aceasta. retinuta de ligamentul suspensor.3. Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota o I.U. Daca se observa pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse este vorba de I. dar inferior. se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga. Daca si acest test este negativ pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica..E.E. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat. Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie 86 .(explorarea uretrei cu sonda canelata). Daca se constata incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta poate beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si jonctiunea cistouretrala. a.2. care ajunge pana sub colul vezical. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica plina. evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala.E. Testul Magendie .Teste clinice a.1. Uretra se inclina la 45° sub orizontala si incepe sa se cudeze. Testul Narick.Daca se observa pierderea colorantului pe torson.Q tip test . introdusa in uretra.U. Pe masura formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis. In stare normala la o femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor inclinata spre superior facand un unghi de 5-10° cu orizontala. spre deosebire de senzatia de burete pe care o da aceasta zona la femeia normala. a. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba de efort (tuse puternica). a. certa. acest fapt reprezinta o proba de I. colorata cu albastru de metilen (solutie sterile).U. iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80° (capatul extern al canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre inferior). usoara. Se introduc in vezica urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata.Dupa evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde canelate.4.E.U. Uretra sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula.

cu valoare profilactica.). uretrocistografia. Manevra consta in reducerea prolapsului. Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort.5. balonasul fiind apoi umplut cu o substanta baritata. a. in timpul efortului balonasul ramane la nivelul colului vezical.U.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza uretra si interiorul vezicii urinare. stabilirea nivelului de extra-abdominalizare a jonctiunii. La femeile cu I. La femeia cu aparat sfincterian normal. in timp ce la femeia cu I. jonctiunea cistouretrala coboara si este deschisa. sub nivelul bazei vezicii. dupa care pacienta este invitata sa efectueze un nou efort. ecografia endocavitara. evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului. Proba Youssef depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste datorita existentei prolapsului. Inchiderea jonctiunii nu se poate realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in timpul efortului prin clisee radiografice. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a unei sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley). implantare ectopica a ureterului etc. 87 . c. cistomanometrie. el coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala. E x a m e n e ra d io lo g ic e Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau uretero-vaginale. incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress. utilizand un sistem optic ce prezinta o sursa de lumina rece.U. dand si unele indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient. Teste urologice b. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice). Valoarea acestui unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.E. in functie de tonicitatea sfincterului intern. Este un test simplu de realizat.l. Alaturi de testele clinice.1.ceea ce Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei. ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si incontinenta mascata.E. metoda endoscopica este esentiala in evaluarea gradului incontinentei. in timpul manevrelor de incordare voluntara. Balonasul se muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mai mult sau mai putin.

pune in evidenta I. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipuri de prolaps. Colpocistograma. care ar corespunde ligamentului pubocervical relaxat. in timpul efortului. badijonajul peretilor vaginali. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic radiologic al I. Imaginile cele mai constante sunt cele observate in timpul efortului.2.U. Uretrocistograma femeii incontinente. primul film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin. constituind cistouretrografia mictionala.3. instilarea de 35-50 ml de solutie debariu in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de sulfat de bariu efectuarea a doua clisee de profil. • • Interpretarea colpocistogramei: 88 .U. diferentiind un colpocel anterior simplu de o cervicocistoptoza care reprezinta traducerea radiologica a I. sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si la efort. si numai efortul poate sa le evidentieze.c.E.. al doilea (pozitia II) in timpu puseului de efort alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul osos pelvian (simfiza pubiana.U. Cura prolapsului facand sa dispara cistocelul.U.E. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii intravenoase. Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi: • opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con trast in vezica. a fundurilor de sac cervicovaginale si a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu.. sau pe cale retrograda constituind uretrocistografia retrograda. cu pacienta in ortostatism. c. acest aspect trebuie interpretat ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale.. Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical posterior sau o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior al ischionului. numita si "vezicalizarea" uretrei posterioare.. Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E. Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I. Uretrocistografia cu lantisor prezinta o valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei incontinente potentiale.E. Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu aspectul de palniere a colului vezical.E.

In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si inapoi. Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi diagnosticat prin colpocistografie.aproximativ pe aceeasi inaltime.Cinetica normala. facand sa bombeze peretele vaginal anterior (colpocel anterior). pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei. si este in legatura cu un deficit al sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua pozitii. traducand buna functionare a ridicatorilor anali.1. inalt. Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia pelviana. Ea se insoteste frecvent de un cistocel redus. 2. ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele. Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza inainte si in sus. intravaginal. dand uretrei un aspect extrem de scurtat. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor fiziologica. fundul de sacDouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul efortului. Cistocelul se defineste ca expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar. Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce antreneaza o distorsiune trigonala. Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicalizarea uretrei.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara a imaginii rectale. In repaus pozitia este intermediara. in afara efortului de screamat. Aproape intotdeauna cistocelul se insoteste de o cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura uretrei. Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista. 89 .Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. In timpul efortului de screamat raman amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a simfizei si varful coccisului. utilizand o varianta tehnica numita pozitia III ce consta in indepartarea elementului de prolaps. Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic.

Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon.Se declanseaza mictiunea Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2. 90 . Capacitatea medie normala a vezicii la adult este de 350-400 ml. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a presiunii uretrale pe intreaga sa lungime.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta III.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a vezicii II. Fuidul introdus prin cateter nu poate iesi decat prin gaurile laterale. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical. Schematic.Teste urodinamice Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina disfunctii ale mictiunii. d. a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei. a presiunii totale vezicale. Presiunea masurata in vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din presiunea intraabdominala. d. o cistomanometrie normala are patru faze: I. d. dar inchis la capete. iar presiunea creste odata cu cresterea volumului IV.3. Aceste metode standardizate permit diferentierea tipurilor de I. aceasta reprezentand presiunea uretrala.U. Se utilizeaza un cateter cu gauri laterale. a presiunii detrusorului. prin determinarea concomitenta a presiunii intraabdominale.Se poate detremina rezistenta peretelui ureteral la distensia produsa de fluidul ce iese din cateter. Permite determinarea volumului de urina eliminat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.E.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului. Uroflovmietria (debitmetria). Pana la acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in medie 6 cm apa). Cresterea presiunii intravezicale reflecta si cresterea presiunii intraabdominale.2. Tehnica ce utilizeaza transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a profilului de presiune uretrala. Pentru a evita acest artefact este nevoie de determinarea presiunii intraabdominale.l. Aceasta se poate exprima prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal.

timpul si volumul la debit maxim.Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. varful de debit maxim (peak flow rate). Curba obtinuta nu este interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600 cmc. d. Exista mai multe tehnici de explorare electromiografica a sfincterului urinar. dar este mai pretioasa atunci cand se realizeaza simultan cu cistomanometria. Cand vezica se contracta pentru mictiune. iar conditiile de intimitate necesare sunt respectate. Parametrii masurati pe aceasta curba sunt: • • • • • timpul de golire (flowtime). Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a detrusorului deci in timpul mictiunii . a hiperactivitatii ei in timpul acestei faze interfera cu mecanismul mictiunii si indica o necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-sfincteriana). Inregistrarea cu ajutorul electrozilor de suprafata se poate efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului extern. dar mai frecvent la nivelul sfincterului anal.4. Curba normala are aspect de clopot cu o faza ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai lenta. si care creste progresiv odata umplerea vezicii. Electromiografia singura furnizeaza informafii utile asupra functiei sfmcteriene. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE 91 . Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si masurarea in acelasi timp a presiunii vezicale indica momentul exact al contractiei . timpul de flux maxim. Electromiografia sfincteriana. utilizand un electrod anal.sau mai grav. debitul mediu. activitatea electrica dispare permitand urinii sa se elimine. acestea folosesc electrozi de suprafata si ace. 48. Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in permanenta in planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus. in principiu. si reapare cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului vezical.

transsonic. ecogena. Explorarea ecografica a uterului. In sectiune transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala. Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea undelor printr-un mediCnichidian cu densitate mica. omogena sau heterogena. teratom ovarian ce contine dinti). Dezavantajele sale sunt legate de jena pacientei. de aceea este recomandata ca un al doilea timp al explorarii. omogen. slab ecogen. dupa examinarea abdominala. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si emisia semnalului Doppler asociata cu masurarea fluxului vascular. aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa progresiv 92 . realizand o veritabila cale de acces . de dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-10 cm sau la distanta mai mare de fundul vaginal. . De asemenea cicatricile abdominale si stratul adipos bine reprezentat scad calitatea imaginii. ce nu contine obstacole (vezica. Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin absorbtia sa datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in muschiul uterin.catre pelvis). dar necesita o conditie esentiala pentru buna vizualizare a organelor ge interne: umplerea vezicala (astfel. Imaginea poate fi hipoecogena. heterogen. chist seros de ovar). anecogen. miometrul este omogen. Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o scara ce se intinde de la alb la negru.Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. omogen. cu contur regulat. omogena. Transductorul abdominal asigura accesul in profunzime si un camp larg de examinare. Endometrul este slab vizibil in prima saptamana dupa menstruatie. si masoara obisnuit 2-3 cm. Analiza semiologica a imaginii utilizeaza repere simple: ecogen.fereastra . cu accentuarea ecoului posterior etc. ansele intestinale al caror continut gazos imp trecerea ultrasunetelor sunt impinse in sus. de imposibilitatea realizarii examenului la fetite sau femei in varsta cu atrofie vaginala. hiperecogena. In sectiune longitudinala uterul apare ca o masa piriforma cu extremitatea superioara mai mare. Mijloace de explorare. Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea gros sau de lipsa de umplere vezicala. Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate moleculara mare (perete uterin. permitand accesul in apropierea structurilor. piosalpinx).

Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii uterine. hidrosalpinx. mucoase. Ovarele. Fibroamele uterine mai putin ecogene decat miometrul. Sacul diferentiaza de pseudosacul aparut in sarcina extrauterina. malformatii. piosalpinx. precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale. inflamatiile in regiunea pelvina sau formatiunile maligne. si a unui embrion. care dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de imagini lichidiene ale corpului galben sau ale chistului corp galben. in mod normal virtuala. masoara in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac Douglas. Hiperplazia de endometru se traduce printr-o ingrosare a zonei endometriale. mai ales subseroase si anterioare. cel mai frecvent latero-uterin.pana la menstruatie. Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat de un ecou trofoblastic. care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia in cazuri patologice precum sarcina tubara. Trompele uterine. dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice. sunt usor de depistat si de masurat. Cavitatea uterina. polip endometrial. Explorarea ecografica a ovarelor . hematosalpinx. diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin. se vizualizeaza ca un fin ecou liniar la unirea celor doua fete endometriale. 93 . dupa 6 saptamani de amenoree abdominala si dupa 5 saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste seroase. suspiciunea de sarcina extrauterina. dar mai ales in situatii patologice precum sarcina extrauterina. Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. fie de imagini ecogene. Colectiile intrauterine se vizualizeaza sub forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine. In cursul unui ciclu normal se observa foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm. Indicatiile ecografiei sunt: • • • • • suspiciunea de sarcina intrauterina. care pot apare in mod normal dupa ovulatie. cancer endometrial etc. precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale.

20-22 SA (greutate fetala <500 g. Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de endometrita. hipo/hipertiroidia) • infectii bacteriene si virale Etiopatogenie In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta. raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru • hipofunctia de corp galben • disfunctii endocrine 94 . Chiuretajul uterin 50. sinechii. Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau. obeze. 49. in unele tari. precum USA. cauzele care pot declansa avortul sunt multiple: • anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie. Epidemiologie 1. polipi endometriali. inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie. la care tuseul vaginal este • supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei. INCIDENTA • 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan • 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan • avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani 2. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre Definitie Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului. talie < 25 cm). FACTORI DE RISC • malformatii uterine • antecedente de avort spontan • anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori) • etilismul • toxicomania • afectiuni endocrine materne (diabet.• examinarea pacientelor neconcludent.

• Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive. Avort in curs de efectuare. caracteristica avorturilor foarte timpurii. Ht (anemia posthemoragica) 95 . criminal. • Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe. in care procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne. • Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale. • Avortul nemedical. Iminenta de avort. produsul de conceptie find pe cale de expulzare. Avort incomplet. stare morbida cu potential reversibil. Avort complet. indus prin manevre empirice. Diagnostic 1. • Avortul complicat infectios. cauza majora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici Forme anatomo-clinice • Avort spontan: Amenintare de avort. sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina. PARACLINIC • HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) • β -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) • Hb. in cavitate existand resturi ovulare. asa-zisele “avorturi menstruale”. forma destul de rara. SEMNE SI SIMPTOME • Sangerare vaginala • Dureri lombo-abdominale • Contractii uterine • Dilatatie cervicala • Membrane rupte • Febra (avortul complicat infectios) • Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta) 2. produsul de conceptie este partial expulzat. potential slab de reversibilitate.• • • • • • • insuficienta cervico-istmica. stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin.

• • • Uree. TGP. • Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii sale. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin . • Complicatii imediate: Sangerarea abundenta Soc hipovolemic • Complicatii tardive: Retentia de tesut ovular Infectia – endometrita / BIP Infertilitatea Sensibilizarea Rh . • Polipi cervicali • Cancer cervical • Endometrita hemoragica • Boala trofoblastica gestationala • Dismenoreea E. Evolutie / Complicatii • Amenintarea.5 MHz poate vizualiza sarcina intrauterina la 5SA. chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre avort. iminenta de avort. Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de β -HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie. fibrinogen (avortul septic) Culturi endocervicale Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica) • Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie. MASURI GENERALE a) Amenintarea/iminenta de avort: • Spitalizarea nu este obligatorie • Repaus la pat • Evitarea contactelor sexuale • Recoltarea analizelor uzuale de sarcina b) Avortul incomplet efectuat 96 . glicemie. 4. creatinina. Ecografia cu sonda vaginala de 5. titrul β -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie).cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare F. TGO. PROFILAXIE • Evitarea efortului fizic intens si a stressului • Regim igieno-dietetic echilibrat • Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina 2. Conduita 1.

soc infectios si tulburari de coagulare • Risc crescut de avorturi ulterioare • Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie. Agent etiologic / transmitere: Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat Transmisia de la bărbat (purtător sănătos). TRATAMENT MEDICAMENTOS • Este. B. cu conditia unui tratament corect instituit • Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna .• Spitalizare • In caz de sangerare abundenta . • usturimi. 97 .5. sangerare sau infectie 51. Salbutamol) 4. sange sau preparate de sange • Antibioterapie • Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im.prin hemoragie. Antispastice anticolinergice (Scobutil). 2. in general.2 mg im) • Imunoglobulina anti-D. prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort: 1. daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort) 3. mai ales daca este insotit de sangerare abundenta. impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta • Incompetenta cervico-istmica. Bolile cu transmitere sexuala vulvovaginita trichomoniazica A. PARACLINIC • pH ≥ 5. musculotrope (Papaverina. • examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă. Drotaverina) 2. Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina.reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare. Alilestrenol) 3. CLINIC • scurgere spumoasă galben-verzuie. cauza de boala abortiva. necesita corectie prin cerclaj al colului uterin Prognostic • Bun. Ergomet 0. Diagnostic 1. • dispareunie. Progestative (Utrogestan. Fenoterol. MASURI CHIRURGICALE • Avortul incomplet sau imminent.

4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri. Tratament Pentru ambii parteneri: • oral: . 98 . citostatice • sarcină • SIDA . Forme anatomo-clinice / consecinţe • forme inaparente clinic.• examenul frotiurilor colorate Geimsa. . • Tinidazol tb. 2. • culturi. Tratament Pentru ambii parteneri: • Metronidazol: tb. . • local: . CLINIC • prurit. Agent etiologic Chlamydia trachomatis • Serotipurile L-1. • leucoree caracteristică – alb-grunjoasă. C. Agent etiologic :Candida albicans B. Diagnostic 1. CANDIDOZA VAGINALA A.HIV C.Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul. L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginală B. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri. DS Int. tratament local – 1 ovul intravaginal/seara. 250mg si ovule 500mg. leziuni de grataj.Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi. dispareunie.PARACLINIC • examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă. 500mg DS Int. D. L-2.Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule. . brânzoasă.Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau . • examenul frotiurilor colorate Geimsa. • culturi pe mediul Saburaud. Factori de risc • tratament cu antibiotice • diabet • tratament cu corticosteroizi. usturimi.Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică. CHLAMIDIAZA A.Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal. repetă peste 10 zile aceeasi doza.

Vibramicina 300mg. iritaţie peritoneală • sterilitate prin obstrucţie tubară • posibil rol in nasterea prematura. E. • Faringita gonococică: disfagie. (2g-partener). • Testele serologice . CLINIC • la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă. 2. Agent etiologic : diplococul – Neisseria gonorrhoeae B. mediul Institutului Cantacuzino • se poate asocia cu alte BTS C. Tratament • Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază antigenul chlamidial. purulenta sau asimptomatica. GONOREEA A. ruptura prematura a membranelor si endometrita postpartum. • Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener. TRATAMENT Doza unica • per os: Spectinomicina 4g. • tulburări digestive.mai puţin utilizate în localizările urogenitale. Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g. • Proctită. FORME CLINICE • Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.cost ridicat • Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin: Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază corpii elementari intracelulari. Diagnostic • culturi . • Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita.• cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia mucoasei colului. • Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile. Rifampicina 900mg. D. Diagnostic 1. • Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener. • la femeie: secretie vaginala galben-verzuie. disfonie. 3. • BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita). • Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. PARACLINIC • pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi intra celulară (pentru formele patogene) • culturi pe mediul Thayer-Martin. Cefoxitin 2g + Probenecid 1g 99 .

CLINIC • vezicule care se transformă în ulceraţii • febră.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI A. Diagnostic 1.celule cu incluziuni intranucleare • culturi din vezicule • infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere prin operaţie cezariană. C. C.5. adenopatii regionale • recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie • herpes catamenial apare în timpul menstruatiei 2. 7 zile sau 800mgx 4/zi. 100 . PARACLINIC • examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu margini „prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”. DS. Agent etiologic Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis. adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează mirosul de „peste alterat”. 7 zile. gri-cenuşie. mialgii. HERPES GENITAL A. • Incubaţia 7 zile de la contact sexual. Dignostic 1.• im. • Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea virusului: DS Int. local: unguent 2 aplicatii/zi. CLINIC • leucoree abundentă. Piafen. datorită producerii de amine. 2. Tratament Metronidazol 250mg x 3/zi. Tratament • Analgezic: Algocalmin. pH 5 – 5. PARACLINIC • frotiuri . B. B. Etiologie Herpes simplex tip II şi I. miros fetid de „peşte alterat”. – 4tb a 200mg x 4/zi. 7 zile Clindamicină 300mg x 2/zi. 7 zile (şi în sarcină).

• Hidrocefalie. tipurile 16. anus SIFILIS SECUNDAR • apare la câteva săptămâni de la debut • leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase. ulceroase. Diagnostic . Etiologie Infecţia cu HPV este în continuă creştere. SIFILIS CONGENITAL • Transmitere mamă-făt. papuloase. oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC). • Nas in „sa”. 33. • Modificari de LCR.clinic • condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme . trombocitopenie. • Anemie. • vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser. icter.infectia cu papiloma A. degete. Patogenie • Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile) SIFILIS PRIMAR • leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se ulcerează • alte localizări: buze limbă. pigmentate. B. • Hepatosplenomegalie.infiltratii hipotermice. extremitatea cefalica. par (alopecie) – oculare. Tratament • aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii. sifilis A. rotunde. • Teste serologice pozitive.cresc şi realizeaza tumoretele pediculate. bine delimitate. 101 . • Modificari osoase (periostita. 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin. nedureroase. meningita. 11). Etiologie Treponema pallidum B. mucoase. hepatice si renale SIFILIS TERŢIAR • după 3-20 ani de la debut • leziuni specifice = gome . localizate pe gambe. osteocondrita). sunt simetrice şi durează 2-4 săptămâni • se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix. cu baza largă de implantare. C. iar transmiterea este sexuală (tiupurile 6. surditate. 18. conopidiforme. 31. perionix).

• mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la nastere serologie pozitivă fără a fi bolnav. BTS MAI RARE • Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum • SIDA .2milioane UI/zi. NOU-NĂSCUT Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru de sarcina. 6. Tratament • Penicilina: 600 000 UI/6h. • sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar.rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune.AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite) • Şancrul moale – Hemophylus ducreyi 52. Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi. PATOLOGIA SANULUI 102 . DISPENSARIZARE • 3. Bordet Wasserman).m. 10 zile.C. Cura va fi repetata daca VDRL se menţine pozitiv. TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice • antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion). 12 luni după tratament prin testare serologica. • RBW (R. D. hepatita cronica. 15 zile. Diagnostic • Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului • Se folosesc antigene lipoidice TESTE DE SCREENING • VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni. În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămâni. LA GRAVIDE • Penicilină V per os in doze crescătoare. • rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii. administrare de narcotice. lupus eritematos diseminat (LED). • Moldamin: 1 200 000 UI. 10zile. • . in ziua a cincea se administreaza Moldamin injectabil 1. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament. in 100% in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiar.

profilaxie: igiena tegumentelor. ETIOLOGIE • Stafilococ auriu.tratament medical: antibiotice (oxacilină. antiinflamatoare.1. hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată • supurativ (abcesul mamar): stare febrilă. infiltrate. Mastita cronică • apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute. sâni angorjaţi galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) formaţiune chistică bine delimitată. sensibil la palpare • ganglioni axilari palpabili • stare febrilă • trenuri de limfangită b. abcese mici formate din ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile • tratament – excizie 3. cu tegumente lucioase. ating dimensiuni impresionante. drenaj şi meşaj 103 .Tratament curativ: • limfangita: comprese reci. cefalosporine). fără zone de fluctuenţă c. FORME CLINICE a.sâni măriţi bilateral. lavaj. E. antiinflamator • mastita acută . tahicardie. tratarea ragadelor (oprirea alăptării) . pungă cu gheaţă . frisoane. Streptococ ß-hemolitic. cefalee sân mare. antialgice. tratament antialgic. alterarea stării generale. Limfangita • apare în zilele 5-7 de la naştere • placard roşu. Mastita acută Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită Stadii: • presupurativ: febră. spălarea mâinilor. nedureroasă. Colli. CONDUITĂ . eritromicină. durere cu caracter pulsatil sân mărit.tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală. cu zone de fluctuenţă bine delimitate Diagnostic diferenţial: „furia laptelui” – durată 2 zile. fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde mastita carcinomatoasă . Klebsiella 2.

4 = progresie excelentă “glonţ”. mielită. • Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml – OMS) pot fi limfocite (prostatită) sau celule germinale imature (spermatogeneză anormală). Testele imunologice – anticorpii IgG şi IgA antispermatozoizi sunt căutaţi în spermă în cazul aglutinării.53. Anomaliile spermogramei. după 2-3 zile de abstinenţă (scăderea densităţii în cazul ejaculărilor frecvente). diabet zaharat sau carcinom testicular. sub 1 milion /ml. 1. 3 = progresie bună. INVESTIGATII PARACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE Infertilitate = lipsa concepţiei unui copil după 12 luni de raporturi sexuale normale. • Concentraţia / densitatea este exprimată prin numărul spermatozoizilor / ml. teste suplimentare şi semnificaţie clinică Descriem mai jos diagnosticul infertilităţii masculine bazat pe parametrii individuali ai spermogramei. Sterilitate = infertilitate definitivă / ireversibilă. B. coagulat. infecţii. infertilităţii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaţiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare (traumă / torsiune testiculară. semi-translucid. scleroză multiplă. • Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gameţilor la bărbaţii normali au anomalii minore. 2 = progresie moderată. Investigaţia orientează medicul către proceduri speciale sau către explorarea partenerei. • Vâscozitatea este apreciată calitativ prin picurare. bărbaţi cu sperma anormală pot fi fertili iar spermograma normală nu asigură fertilitatea. neprotejate. Aspectul iniţial este gelatinos. • Lichefierea apare 3-5 minute. • Leucocitele sunt normal. Analiza spermei / spermograma Face parte din investigaţia de bază a cuplului infertil. • Aglutinarea nu trebuie să existe. 1 = progresie slabă. preferabil. • Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru şi se exprimă prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scală: 0 = imobili. deşi în practica medicală există frecvent anomalii asociate. • Volumul este măsurat. ANOMALII ALE EJACULĂRII • Căutarea unei traume medulare. reversia vasectomiei). Este un test relativ uşor de realizat. piospermia sugerează infecţia. Identifică normalitatea sau anomaliile gameţilor masculini şi este o metodă orientativă: sperma poate varia în timp la aceeaşi persoană. 104 . neinvaziv şi ieftin. Sperma este obţinută. Infertilitatea masculina A. poate fi interpretată diferit de către diverse laboratoare.

• Ejacularea retrogradă (diabetici tineri. 20 mg – 1 săptămână. PROCESAREA SPERMEI poate implica: . Investigaţii complementare utilizate sunt: venografia. c. • Ejacularea prematură răspunde uneori la aplicaţii locale cu xilină 2% sau amitriptilină 50 mg la culcare.ejaculare fracţionată. LH scăzute). suspiciunea micţiunii în timpul ejaculării. 10 mg – 1 săptămână) cu atenţie la efectele adverse (acnee. hipoandrogenism (FSH. Varicocelul poate fi mare. ulcer gastrointestinal şi. insomnie.Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniană sunt eficiente în 85% din pacienţi. centrifugarea ei şi utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine insemination). 2. etiologie necunoscută – se indică procesarea spermei şi ART cu micromanipulare. Conduita implică (în cazul normalităţii restului parametrilor) IUI. pepsină. anticorpi – în cazul prezenţei lor (şi absenţei varicocelului) conduita (cu rezultate parţiale) implică o tehnică de spălare (“swin-up”. Pacientul este examinat în picioare după câteva minute într-o cameră caldă. ANOMALII DE VOLUM a. ANOMALII DE MOTILITATE Astenospermia (motilitate diminuată) are oetiologie care se explorează secvenţial: a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare. d. inflamaţia glandelor accesorii. antecedente de chirurgia colului vezical) se diagnostichează prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi în urina postejaculatorieşi impune examen neurologic. în caz negativ investigaţii pentru ejaculare retrogradă. rar. Doppler. b. colectarea urinii (micţiune / sondaj vezical). b. alcalinizarea urinii înaintea ejaculării (bicarbonat de sodiu oral / spălarea vezicii în mediu alcalin). • 105 . termografia. moderat (masa compresibilă nu modifică tegumentul scrotal) sau mic (palpat numai în timpul manevrei Valsalva). 3. Conduita implică ejaculare fracţionată (fracţia iniţială conţinând densitatea maximă) sau concentrare mecanică pentru IUI. cu tratament specific. ecografia. antiinflamatoare). 4. care reduce aderenţa anticorpilor) sau prednisolon (zilnic 40 mg – 2 săptămâni. Conduita implică simpaticomimetice (ex: fenilefrină) sau în caz de insucces. necroză de cap femural). varicocel – dilataţii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape întotdeauna pe partea stângă (drenarea venei spermatice stângi în vena renală şi nu în vena cavă inferioară). obstrucţia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabilă a colului vezical). ANOMALII DE VÂSCOZITATE În cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesată mecanic (cu un ac) sau chimic (tripsină. infecţie subclinică – în cazul absentei varicocelului şi anticorpilor este indicată căutarea leucocitelor şi culturi din spermă. > 5 ml: perioade lungi de abstinenţă.

Se recomandă ecografie renală (agenezie renală în 13% din cazuri). . VSH. cimetidină.spălarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine (elimină contracţiile uterine / reacţiile anafilactice). c. marijuana. sulfasalazină. • insuficienţa gonadală (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV cu spermă de donor sau la adopţie.proceduri de separare – cresc densitatea. tetraciclină. epididim. ANOMALII DE DENSITATE a. examenul clinic nu identifică ductele iar valorile LH. . Azoospermia (absenţa spermatozoizilor în ejaculat) implică verificarea centrifugării spermei. spironolactonă. • ejacularea retrogradă este căutată în primul rând. Te sunt normale. consum exagerat de cafea. Polispermia (densitate crescută) implică diluţia cu o substanţă tampon şi IUI.pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) – creşte motilitatea. chimioterapie. ductele deferente. cocaină. citrat de clomifen (CC). - 106 . eritromicină. oligospermia (scăderea densităţii spermatozoizilor) implică următoarea secvenţă: • eliminarea hipertermiei locale toxicelor şi drogurilor: chimicale. Conduita utilizează microchirurgie sau aspiraţie microscopică epididimală a spermatozoizilor utilizaţi apoi în FIV + ICSI. Examenul microchirurgical şi vasografia identifică sediul obstrucţiei. • atrezia ductelor mezonefroase (în care au originea veziculele seminale. 5. tuburi eferenţi. • obstrucţia (retetestis. . tutun. reacţia agrozomială şi capacitatea de fertilizare. proceduri de migrare spermatică sau de aderenţă difereţială. steroizi anabolizanţi. b. . motilitatea şi morfologia normală: centrifugare. hCG / hMG. examen clinic şi biopsii succesive normale.IUI sau inseminare intraperitoneală cu spermă procesată în jurul ovulaţiei. în oligospermie severă asociată cu micromanipulare – multiple tehnici dintre care cea mai eficientă este ICSI (intracytoplasmic sperm injection).tratamente hormonale propuse: testosteron “rebaund”. • în cazul absenţei varicocelului (şi a normalităţii endocrinologice): . • varicocel – tratat (dacă mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne (chirurgie deschisă / laparoscopie) sau injectare de agenţi embolizanţi. ampulele lor şi epididimul: 1-10%. FSH. iradiere. vase deferente) implică o anamneză cu identificarea traumatismului infecţiei sau chirurgiei scrotale / inghinale. în laborator (pentru identificarea chiar şi a spermatozoizilor rari.fecundaţie in vitro (FIV). rezultate superioare prin asocierea stimulării ovariene. nitrofuran.

2. dismorfism. 1. Pacienta îşi înregistrează singură temperatura (orală. CT. morfotip). • Te şi LH crescute: rezistenţă parţială / insensibilitate la androgeni (receptori cutanaţi la Te scăzuţi / alteraţi) – nu există tratament. FSH NORMAL • Te şi LH normale: etiologie nonendocrinologică. RMN): • Şa normală: întreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptină + reevaluare (Rx) la 6 luni. • galactoree. galactoree. rectală sau vaginală) cu acelaşi termometru.5oC după ziua ovulaţiei cu unplatou ulterior de 12 ± 2 zile sugerează. Demers endocrinologic 1. CTB monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburărilor de ovulaţie.C. pilozitate. • prezenţa / dimensiunile uterului şi ovarelor. retrospectiv o ovulaţie normală – CTB este bifazică. rare (anomalii de şa turcică relevate radiologic) – descris mai jos. dispoziţie. • anomalii: anosmie. standard. b. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB) Nu este o metodă neechivocă dar oferă informaţii importante printr-o procedură simplă şi ieftină. ANAMNEZĂ • vârsta menarhei. conduită: GnRH pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor. PRL crescută – determină explorarea selară (Rx. 3. slăbire. 107 . PRL normală – hipogonadism hipogonadotrop idiopatic. • Şa anormală (posibil tumorală): bromocriptină (în caz de microadenoame) sau excizie chirurgicală (adenoame mari). FSH SCĂZUT – FRECVENT ASOCIAT CU RH SCĂZUT a. 2. • caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sâni.2-0. înaintea oricărei alte activităţi. O creştere de 0. dismenoree etc. 3. EXAMEN CLINIC • aspect general (obezitate. LH crescut) sau insuficienţa compartimentului germinal (Te şi LH normale) – IUI cu spermă de donor / adopţie. • stres socio-familial. Progesteronul creşte temperatura bazală. • regularitatea. vulvă. • prezenţa / aspectul glerei cervicale. la trezire. lungimea şi caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting.). Anomalii ale ovulatiei În lipsa unei dovezi absolute a ovulaţiei (sarcina sau detectarea ovocitului în afara ovarului) toate investigaţiile oferă doar informaţii indirecte. bufeuri de căldură. FSH CRESCUT • insuficienţă testiculară ireversibilă cu panhipogonadism (Te scăzut.

4. Datarea endometrială (după criteriile Noyes. PRL. distribuţie neuniformă: 59 milioane în China / 10% în Asia de sud-est. hipotiroidismul şi excesul de androgeni pot afecta ovulaţia. prezervativ: 19-75% în ţările dezvoltate / 6-8% în ţările în curs de dezvoltare. PLANNING-UL FAMILIAL Definiţie . T3. c. DIU: 20% (85 milioane). contracepţia orală: 15-20% în ţările dezvoltate. b. În cazul absenţei corespondenţei endometrul este disfazic (defect de fază luteală). suspiciunea de anomalii genetice implică un abord specific.4. metodele de detecţia ovulaţiei: 2-10%. 2. Examinări succesive evidenţiază creşterea foliculară şi colapsul folicular după 21-23 (cu limite între 17-29) mm. TSH. primul loc în Franţa pentru femeile 34-45 ani. 5. Datorită secreţiei pulsatile este preferabilă media mai multor determinări. Orientul Mijlociu. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28 zile) diferă mult între autori şi laboratoare. CT. Herman şi Rock) apreciază corespundenţa datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. e. America Latină. Cariotip. Imagistică selară – Rx. teste dinamice hipotalamohipofizare. spermicide: 0. Te. hiprolactinemia. 3. 7% din femeile active sexual în USA. sterilizarea (în special feminină): 25-30% (Canada. 108 . USA. Ovulaţia este considerată probabilă între valori cu limite largi: între > 3 ng/ml (10 nmol/l) şi > 15 ng/ml. Eficacitate Este exprimată prin indicele Pearl (IP) = număr de sarcini accidentale pentru 100 femei utilizatoare timp de 1 an. 54. Laparoscopie – vizualizarea ovarelor + biopsie ghidată. în ordine descrescătoare: 1. în caz de suspiciune tumorală. Africa. T4. CONTRACEPTIA. 6. VSH. DETERMINAREA RH Ovulaţia apare la 34-36 ore după debutul creşterii RH (2-3 ori) şi la 10-12 ore după valoarea maximă. MONITORAJ ECOGRAFIC Este în principal utilizat pentru monitorizarea inducţiei ovulaţiei. 5. UK). 6. ALTE INVESTIGAŢII a.5-8%. Biopsie endometrială realizată în ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenţia un endometru secretor – dovadă a ovulaţiei. 7. IP variază în funcţie de metoda contraceptivă şi de felul utilizării acesteia Metodele utilizate sunt. d. DHEAS.ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibilă în cuplu. Explorări hormonale adiţionale – LH. RMN.

atrofiază endometrul. b. Progestative macrodozate • Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi. CONTRACEPŢIA PROGESTATIVĂ a. enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant – eliberează 80 mg / zi până la 5 ani). 3. progestativele sunt legate în circulaţie de SHBG. b. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuată în cazul administrării sau al uitării unui comprimat. Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente. inhibă ovulaţia. Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale. modificările endometriale. cu excepţia acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de pauză. avantaje: facilitatea utilizării. spooting). Estrogen: etinil estradiol (EE). • Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi – datorită progestativelor şi anovulaţiei. ASOCIAŢII ESTROPROGESTATIVE Asociază EE (20-35 µ g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron. fără pauză. În funcţie de variaţia componentelor. metroragie. pilulele sunt: Clasificare: • Monofazice – posologie constantă. Mecanism de acţiune: • Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 µ g) sau progestativ: împiedică sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari. Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în ficat restul sunt biodisponibili. dezavantaje: flexibilitate diminuată. a. neregularităţi. MOLECULE a. Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode. • Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a doua parte.Contracepţia hormonală 1. • Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron. Scop: scăderea cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei sângerărilor per terapeutice. b. Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de activitate / efect androgenic c. 2. Microprogestative Micropilule ≤ 0. • Inhibiţia implantaţiei – estrogeni. • Inhibiţia capacitării spermatozoizilor – de progestative. EE circulă sub formă liberă. • Trifazice: progestativul creşte în trei paliere (± creşterea EE în palierul II). progestative: prin alterare maturării endometriale. inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri). modifică glera cervicală.5 mg progestativ administrate zilnic. mai multe modificări ale ciclului (amenoree. 109 .

proteina S. XII. a. • Inele vaginale. • Metabolism glucidic EP sau progestativele singure cresc glicemia. . 4. IX.4). uneori. Modificările sunt reversibile moderate şi minime cu progestativele de generaţia a III-a. creşterea plasminogenului. Contracepţia hormonală poate agrava un diabet preexistent. X. a acetilhidrolazei (care distruge PAF). I. • Creşterea factorilor VII. Efecte vasculare Accidentele cardiovasculare (datorate EE ± progestativelor) reprezintă principala complicaţie a EP: • Circulaţie periferică . ACCIDENTE Opiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori contradictorii. b. uneori cu crampe.000 – fumătoare – trebuie comparat cu acela al sarcinii şi naşterii în lipsa contracepţiei (1/10. 110 . Efecte metabolice • Lipide • Pilulele minidozate nu determină modificări notabile: constanţă HDL şi LDL. comportă un risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale.000 în ţările dezvoltate. chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior celor normodozate – 1/50. c. INCIDENTE.000 – nefumătoare. dimpotrivă.creştere moderată a frecvenţei (x 1.• DIU progestativ. • Diminuarea inhibitorilor coagulării: antitrombina III (nu pentru minipilule). arteriolare şi capilare. nounăscuţi macrozomi. determină hiperinsulinism. Aprecierea riscului. 1/150 în Africa). constanţă sau uşoară creştere a CT. deces neonatal inexplicat. antecedent de diabet gestaţional. pubertate precoce. determina diminuarea activităţii plasminogenului. datorată EE ± progestativelor. II. scăderea inhibitorilor (α 2 macroglobulina). 1/10. acetat de ciproteron.6). • Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII. este mai puţin evidentă pentru asociaţiile trifazice: • Hiperagregabilitate plachetară moderată. EFECTE SECUNDARE. embolii / tromboze (x 4. a activităţii tromboplastinei (III) / trombochinazei. Hemostază Creşterea coagulabilităţii. multiparitate. scad toleranţa la glucoză. VIII. anomaliile endoteliale pot.accidente arteriale. TG. asociaţiile trifazice. Dispariţia / reducerea impresionantă a reducerii gravităţii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selecţia superioară a indicaţiilor (identificarea şi evitarea persoanelor cu risc). cu deficit al fibrinolizei.

• cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul. reversibilă a sintezei / eliberării prolactinei (EE – antidopaminergic). PA. risc postoperator. hepatocarcinom) – risc x 5. antecedente.000. antecedentele familiale nu contraindică EP. 111 .tromboze venoase .000 cazuri. • cancerul mamar – EP nu modifică riscul / prognosticul bolii.x 2. • litiaza biliară – accentuarea litogenităţii la femeile predispuse (nu pentru minipilule). • Cardiopatie ischemică . • cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector. B. hiperplazia intimei arterei hepatice şi infarct hepatic – excepţionale. varicele – factor agravator. e.5. hipercolesterolemie. Efecte asupra nutriţiei • greţuri – rare. Carcinogeneză • efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice deja iniţiate.minipilulele nu cresc frecvenţa la femeile fără risc (vârstă. Efecte hepatice • testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule. f. mastopatia severă cu leziuni histologice de graniţă impun microprogestative. fumat. scăderea ACTH. fenomene Raynaud (x 1.scăderea FSH. • accidente vasculare cerebrale d.tromboza venoasă a trunchiului port. stimularea modestă.000 cazuri. EP – stimulează creşterea / secreţia prolactinoamelor. • tumori hepatice (adenom. Efecte hormonale • Hipofiză . g. genotip) a GGT. patologie traumatică. . LH. • EP minidozate / trifazice cu progestativ generaţia a III-a nu determină creştere în greutate. creşterea reversibilă (predispoziţie.7). diabet.microcirculaţie. rasă. • icter colestatic: 1/10. • creşterea riscului de melanom malign.0001.. • leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom BuddChiari) .x 3 (mai ales profunde). mai frecvente în primele cicluri. teleangectazii. coriocarcinom. BC. • cancerul hepatic – prezentat mai sus.dilataţii sinusoidale.pelioză hepatică (lacuri sanguine mărginite de hepatocite) .30 dar frecvenţă excepţională: 1/300. grupe sanguine A. HTA. impun ingestia EP înainte de cină. . hiperplazie medulară focală. contraindicaţia EP în cazul cancerului mamar actual sau tratat. AB). . obezitate.

tulburări vizuale şi edem cornean – consult de specialitate obligatoriu 112 .tensiune mamară – rară. fără expresie clinică (creşterea nivelului / afinităţii proteinei transportoare). • Ovar – blocaj total. progestativele androgenice scad SHBG cu creşterea fracţiunii plasmatice libere a estradiolului şi androgenilor. uneori insuficienţă luteală. glera cervicală este scăzută şi mai puţin filantă. decolorare de retină. hipertricoză / hirsutism – legate de climatul androgenic al pilulei • porfirii – formele latente pot deveni simptomatice • tulburări alergice: eczemă. • Suprarenale – creşterea cortizolemiei. h. antecedente asemănătoare gestaţionale. uscăciune vaginală / candidoză. factori de risc: asociaţii cu doze mari de progestativ. Efecte cutanate • cloasmă (rar. diminuată cu EP minidozate (mai mult cu cele cu 20µ g EE). carenţă în vitamina B • acnee.creşterea riscului de transformare malignă a mastopatiilor benigne majore cu leziuni de graniţă • trompe – scăderea peristaltismului tubar • algii pelvine – patogenie legată de distrofia ovariană sub minipilulă • col uterin – minipilulele actuale nu modifică aspectul cervical (uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiană ulterioară). dispar frecvent spontan după 2-3 cicluri . fără creşterea frecvenţei (faţă de neutilizatoare) i.• Tiroidă – EP cresc tiroxina. Nu sunt modificări importante ale frotiului Babeş-Papanicolau – dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul • vagin – mucoasă cu aspect de fază luteală. • Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / creşte SHBG. Efecte genitale • Sâni . seboree – favorizată (în special pentru femeile predispuse) de androgenitatea progestativului • tulburări pilare (foarte rare): alopecie difuză. seboreică. cu diminuarea fracţiei hormonilor androgeni liberi / activi. fotosensibilizate. 1-2%). tranzitorie . cu secreţie hormonală cvasinormală. fără expresie clinică (creşterea CBG) dar cu diminuarea ACTH – consecinţă: scăderea SDHA (în cazul EP cu progestativ fără efect androgenic) – util în cazul hirsutismului.mastodinii – variaţie individuală. Efecte oculare • tromboză / hemoragia vaselor retiniene. nervodermită localizată • colagenoze – exacerbarea / apariţia unor manifestări clinice evocatoare j. hiperpigmentaţie individuală.

scăderea activităţii limfocitelor T în primele cicluri. uneori astenie / tendinţă depresivă • libidou – rezultate contradictorii 6. a cancerului mamar • scăderea frecvenţei fibromatozei uterine • scăderea incidenţei cancerului endometrial • efect general protector antineoplazic 113 . cefalea apărută între două cicluri de tratament este legată de retenţia hidrosalină atribuită progestativelor şi impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaţii trifazice . tratamentul amenoreei secundare • scăderea fluxului menstrual / prevenţia anemiei feriprive • efect protector înpotriva infecţiilor genitale (gleră impenetrabilă. a numărului de sarcini / avorturi) • acţiune antivirilizantă. câteva cazuri de malformaţii din literatură impun evitarea lor la începutul gestaţiei m.alterări ale eeg – în general reversibile . după unii. cu revenirea ulterioară la normalitate l. antiseboreică (progestativ generaţia a III-a. diminuarea peristaltismului tubar. CONTRAINDICAŢII Nu există un consens în privinţa contraindicaţiilor absolute / relative.atribuite progestativelor . Totuşi. Risc teratogen • EP administrate la începutul sarcinii nu antrenează în principiu un risc fetal. Efecte generale • Sistem nervos central . IgM (datorate ee).cefalee. Efecte imunitare • scădere mică a nivelurilor serice de IgA. acetat de ciproteron) • diminuarea mastodiniilor • profilaxia afecţiunilor benigne mare şi.k. sindromului premenstrual • regularizarea ciclului. antiacneică. dismenoreei. clinică şi de laborator (+ depistare) • efect favorabil asupra endometriozei • efect benefic asupra chistelor ovariene funcţionale. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE În afara evitării riscurilor legate de gestaţie / naştere / sarcină ectopică: • supraveghere medicală superioară. 7. migrene – polietiologice şi polimorfe (descrise mai sus). IgG.hiperexcitabilitate corticală – poate determina pentru femeile epileptice apariţia convulsiilor • bună dispoziţie – în general efect benefic (anulând frica de sarcină / sindrom premenstrual). distrofiilor ovariene • diminuarea efectelor disovulaţiei.

trompelor (reacţie inflamatorie). • nu există contraindicaţii absolute 1. degenerescenţă secundară) F. solid în cavitatea uterină. afecţiuni tiroidiene. a riscului anemic şi. • prezentare: teacă ciloindrică suplă. culoare ± rezervor ± lubrefiant (ulei de silicon. geluri) / spermicide. TIPURI a. diminuarea fluxului menstrual. imunologice. DEFINIŢIE • Steriletul este o metodă sigură. transportului gameţilor masculini. fecundaţiei. PREZERVATIV MASCULIN • singura metodă contraceptivă masculină eficace. traumatic. scăderea fecundabilităţii). închisă la o extremitate. oferă un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. manşon de Cu. DESCRIERE. în plus. efect mecanic. din cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan. spermatozoizilor (fagocitoză. din polietilenă – prescriere în caz de contraindicaţie a cuprului / după o cură a sinechiilor b. secundar – acţiune asupra glerei cervicale. biochimice.• efect protector în patologia imună: artrită reumatoidă. în special ginecologic (obligatoriu numai pentru diafragmă / capă cervicală) / screening • există avantaje / inconveniente generale şi specifice fiecărui tip. a. modificări vasculare. ameliorarea calităţii vieţii • în premenopauză – regularizarea ciclului menstrual. a dismenoreei. blastocitului (fagocitoză. 114 . DIU “inerte”. oului. Avantaje: eficacitate lungă (5 ani). SIDA • efect benefic psihic. 2. nucleu de argint în fir • sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) – combinaţia de contracepţie hormonală şi intrauterină care. textură. hormonale) b. DIU bioactive • sterilete cu Cu – generaţiile recente cu îmbunătăţiri: creşterea suprafeţei firului de Cu. Dispozitivul intrauterin (DIU) 1. pentru unii. prevenirea unei sarcini (risc crescut de mortalitate maternă / anomalii cromozomice) • scăderea numărului de zile de spitalizare E. eficace şi reversibilă de contracepţie prin introducerea unui corp străin. MECANISM DE ACŢIUNE principal – creerea unor condiţii endometriale improprii nidaţiei (reacţie inflamatorie. Contracepţia locală • blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină • ocazie pentru un examen medical. reversibilă. numeroase tipuri în funcţie de formă. grosime. 3. infecţios. miometrului (creşterea contractilităţii / prostaglandinelor).

DIAFRAGM a. Eficacitate < EP. retragerea penisului în erecţie. cu circumferinţa mărginită de un resort metalic. concav. 115 . DIU. înaintea fiecărui raport. b.mai rezistent (0.protejează mai bine împotriva BTS. ± diafragm. erupţii tip eritem solar). 2. interzicerea lubrefierii. formă de prezentare: . metode bazate pe detectarea ovulaţiei.alunecă / se deplasează mai puţin (3%). PREZERVATIV FEMININ a. 3.6% rupturi).sub controlul femeii (pentru unele paciente – mai satisfăcător). comparaţie cu prezervativul masculin: . . . . mialgii. • raporturi repetate – repunerea spermicidului. nu mai mult de 24 ore.5-0.din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistent). din latex.lubrefiate.• utilizare: poziţionarea până la baza penisului în erecţie. “toxic shock syndrome” – câteva cazuri raportate (febră. teacă cilindrică (15/7 cm) menţinută deschisă printr-un inel extern flexibil.intermediar între prezervativul masculin şi diafragm. vertij. . c. utilizare: • după plasarea spermicidului pe ambele feţe se plasează de către femeie pentru acoperirea părţii superioare a vaginului şi colului.disc suplu. mecanism de acţiune: . > spermicide. b. • în funcţie de spermicid – necesitatea păstrării difragmei 4-8 ore după ejaculare. lăsarea unui mic spaţiu liber la extremitate (în cazul absenţei rezervorului). interzicerea spălării cu săpun în vagin înainte cu 4 ore de raport şi 4 ore după aceea.blocare mecanică a spermatozoizilor + efectul spermicidelor. vărsături. . diaree. risc de blocaj al secreţiilor. după ejaculare. • ruptură / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare – contracepţie postcoitală • Contraindicaţia utilizării concomitente a două prezervative – risc crescut de ruptură. • ruptură (1-2%) – retragere imediată şi schimbarea prezervativului. .existent în 18 mărimi. cu menţinerea marginii prezervativului. prezentare: . înaintea coitului. cu resortul fixat în fundul de sac vaginal posterior şi în foseta retrosimfizară.

agenţi bactericizi / acizi . mai mare faţă de metodele bazate pe detecţia ovulaţiei. absorbţia spermatozoizilor. nerecomandat în cazul sarcinii / alăptării e. risc teratogen teoretic al spermicidelor. fertilă. depozitarea în afara unei surse de căldură. BUREŢI VAGINALI CONTRACEPTIVI a. prurit. utilizare • interval între aplicare şi debutul eficienţei: 5-10 minute (excepţie. 6. clorură de benzalkonium / miristalkonium. d. iritaţie. H. iritarea penisului. c. gel c. mecanism de acţiune: eliberarea spermicidului. pudrare cu talc. activă sexual. forme de prezentare: bureţi cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan. b. superioară pentru pacientele peste 40 ani / cu contraindicaţii pentru EP / DIU. e.mai puţin utilizaţi astăzi b. senzaţie de arsură. mai mică faţă de alte metode locale. 5. 55. comprimate ginecologice. TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA 116 . insuficientă pentru o femeie tânără şi fertilă. edem. inferioară diafragmului / prezervativelor. cremele) • contraindicaţia irigaţiilor vaginale după raport 1-2 ore (clorură de benzalkonium) – 6-8 ore (nonoxinol-9) d. eficacitate: asemănătoare bureţilor contraceptivi. acceptabilitate: inferioară bureţilor contraceptivi. mecanism de acţiune: agenţi tensioactivi – distrugerea spermatozoizilor prin dezechilibru osmotic – nonoxynol-9. impregnaţi cu spermicide. acceptabilitate: rată mare de continuare la 6 luni (66. blocarea parţială a orificiului cervical extern. creme. eficacitate: asemănătoare spermicidelor. CAPE CERVICALE • asemănătoare diafragmului • există în 4 mărimi – de cauciuc gros. verificare periodică.2%). d. după un raport sexual posibil fecundant. Contracepţia postcoitală (CPC) Este rezervată femeilor care nu acceptă o sarcină. forme de prezentare – diverse: ovule. uscăciune vaginală. uscare. SPERMICIDE a. rămâne posibilă până la întârzierea menstruaţiei. plasate pe col (unele acoperă parţial şi fundurile de sac vaginale) • dificultate: identificarea dimensiunii adaptate • necesitatea adiţiei unui spermicid • păstrarea sub 48 ore în vagin. efecte secundare – “toxic shock syndrome”. reprezintă o urgenţă medicală. prea mică pentru femeia tânără. durată de utilizare 1-2 ani. eficacitate – 4 ore 4.• întreţinere: spălare (niciodată fierbere).

cum ar fi antitrombina III Riscuri metabolice 117 . acesta fiind cu atat mai important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie prelungita.a. Boala trombembolica Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui la aparitia unei stari generalizate de hipercoagulare. In urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat urmatoarele: . Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru.riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de substitutie estrogenica nu este crescut .riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat de antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de mastoza fibrochistica Hipertensiunea Nu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie de substitutie.cresc factorii VII. Cancerul mamar Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a menopauzei sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar. cancerul mamar.scad fluxul venos .cresc proliferarea endoteliala . hipertensiunea. aparitia hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. fara a fi contrabalansata de progesteron. S-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie a cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei estrogenice.utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de substitutie determina o crestere mica de aparitie a cancerului de san . boala trombembolica si alterarea metabolismului lipidelor.cresc coagulabilitatea sangelui .adaugarea unui progestativ nu scade riscul . Complicatiile terapiei de substitutie: Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe termen lung. care sunt normotensive. Cancerul de endometru Rolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru reprezinta o problema care a fost si este in continuare mult studiata. Stimularea estrogenica a endometrului.scad factorii anticoagulanti.determina modificari trombocitare si scaderea numarului de trombocite . iar ovarectomia bilaterala precoce asigura protectia in fata acestei afectiuni. Estrogenii determina urmatoarele efecte: . IX.cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului . X . favorizeaza proliferarea endometrului.

mediu sau lung. Totodata. sa apara o hemoragie.Terapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari in metabolismul lipidelor: cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare. ceea ce diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni coronariene b. ceea ce poate determina precipitarea acestuia si formarea calculilor biliari scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele. intreruperea temporara si progresiva a acesteia. ca pe parcursul tratamentului. Preparate si scheme terapeutice in menopauza .femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani . daca simptomele reapar. corp si mamar tratat boli vasculare neurooftalmologice DZ tulburari ale metabolismului lipidic d. in cursul terapiei. fie doreste continuarea tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular. se impune la un moment dat. tratamentul se va continua pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie 2. dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei vasomotorii.tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu urmatoarele variante: 1.femei la care simptomatologia functionala este severa c. Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt. terapia sa dureze initial 2-3 ani. in cazul femeilor cu uter intact. Contraindicatii: sangerare de cauza neprecizata trombembolii si tromboflebite afectiuni coronariene AVC afectiuni hepatice acute sau cronice carcinom de col. Daca sangerarea este 118 . dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si intrerupt daca simptomele nu mai reapar.femei cu risc cardiovascular crescut . Indicatii: . in aceste situatii se poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular. administrarea estrogenilor se face pe timp indelungat. terapia sa dureze initial 2-3 ani. cel putin 5 ani (unii autori sustin cel putin 10 ani). este posibil.

Estracomb TTS – estradiol cu administrare transdermica .Kliogest. Climen Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de: .Vagifen – estradiol cu administrare vaginala Preparate estroprogesteronice: . Preparate estrogenice: . Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza pot fi impartite in preparate estrogenice si preparate estroprogestative.Crestere brusca a TA .Aparitia icterului 119 .contin beta-estriol . se impune o biopsie (prin chiuretaj sau prin histeroscopie).Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de trombembolie .abundenta sau prelungita. intensa .Estrofem .Trisequens – contine estradiol si noretisteron .estradiol cu administrare transdermica .Tulburari vizuale .Dermestril .Cefalee instalata brusc.Interventie chirurgicala .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful