NAMA PASIEN :

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI TGL LAHIR :

RUMAH SAKIT NO. RM :
BUDI KEMULIAAN BATAM KAMAR :

TANDA TANGAN & NAMA JELAS

TGL / MATERI EDUKASI PASIEN KELUARGA PEMBERI
JAM EDUKASI
Menjelaskantentang:
-
-
Edukasikolaboratif:
- Gizi :

- Perawat :

- Farmasi :

DaftarPertanyaan
-
-
-

Menjelaskantentang
-
-
Edukasikolaboratif:
- Gizi :

- Perawat :

- Farmasi :

DaftarPertanyaan
-
-
-
 RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM
Jln. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. SerayaBatam
Telp. (0778) 454044 Fax. (0778) 454055
e-mail:

PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

PENGERTIAN : Suatu rangkaian kegiatan pencatatan pemberian edukasi pada pasien dan
keluarga

TUJUAN : Sebagai bentuk petunjukpengisian formulir pemberian edukasi pada pasien

dan keluarga di rumah sakit

KEBIJAKAN :
1. PermenkesRepublik Indonesia no 269/MENKES/PER/III/2008
tentangRekamMedis
2. PeraturanDirekturRumahSakit Budi KemuliaanBatamNomor :
……/Dir/Skep/……/201….tentangPemberianInformasidanpendidikanpad
apasiendankeluarga

PROSEDUR : 1. KolomIdentitaspasien:
a. NamaPasien : diisidengannamalengkappasiensesuai yang
terdaftardistatusnya
b. TglLahir : diisidengantanggallahirpasien
c. No RM : diisidengannomorrekammedispasien
d. Kamar : diisidengannamaPaviliundannomorkamar yang
Ditempatipasien
2. KolomTanggal/Jam : diisidengantanggaldan jam pelaksanaan
pemberianedukasi
3. KolomMateriEdukasi:
a. BagianMenjelaskanTentang : diisidenganmateri yang dijelaskan
(misalnya: menjelaskantentangpenyakit Diabetes)
b. BagianEdukasiKolaboratif (jikaada/diperlukan) :
diisidenganpenjelasanmateri yang diberikanolehmasing-
masingdisiplinilmu, baikolehpetugasgizi, perawat, Farmasi,
rehabilitasi medicterkait topic edukasiawal (misalnya:
petugasGizimenjelaskantentang diet DM,
petugasFarmasimenjelaskantentangjadwalminumobatpadapenderita
DM)
c. BagianDaftarPertanyaan : diisidenganpertanyaan-pertanyaan
yang dilontarkanpasien/keluarga.
4. KolomTandaTangandanNamaJelas:
a. KolomPasien: diisidengantandatanganpasiendannamajelas
 b. KolomKeluarga:
diisidengantandatangankeluargapasiendannamajelassertahubungan
nyadenganpasien
c. KolomPemberiEdukasi:
diisidengantandatanganpemberiedukasidannamajelas

UNIT TERKAIT : 1. StaffMedisFungsional

2. Unit RawatInap
3. Unit RawatJalan
4. Gizi
5. Farmasi
6. RehabilitasiMedis