You are on page 1of 33

BRONHOPNEUMOPATIA

CRONIC| OBSTRUCTIV|
(BPOC)

GLOBO
GHID LOCAL DE
MANAGEMENT AL BPOC

2009
Coordonator
Prof. Florin Mih�ltan-medic primar pneumologie
Comitet stiin�ific: Dr.Andra Bulucea-medic primar medicin\ de familie
Prof.Traian Mih\escu-medic primar pneumologie
Dr. Roxana Neme[-medic primar pneumologie
Prof.Monica Pop-medic primar pneumologie
Dr . Irina Strâmbu-medic primar pneumologie
Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie
Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie

Revizori externi: Conf. Doina Todea - Cluj


Conf Mimi Ni�u - Craiova

Cuprins:

1. Defini]ia BPOC 3
2. BPOC - problem\ de s\n\tate public\ 4
3. Particularit\ti BPOC în România 6
4. Priorit\]i în managementul BPOC în România 7
5. Diagnosticul pozitiv în BPOC 10
6. Evaluarea BPOC stabil 12
7. Managementul BPOC stabil 13
8. Managementul exacerb\rilor BPOC 16
9. Educa]ia pacientului cu BPOC 16
10. Implementarea Ghidului Na]ional de Diagnostic [i
Management BPOC `n România 20
11. Anexa 1 21
12. Anexa 2 26

2
1. Defini]ia BPOC (GOLD 2008)

Bronhopneumopatia obstructiv\ cronic\ (BPOC) este caracterizatæ de obstruc]ia cæilor aeriene.

Obstruc]ia cæilor aeriene este de regulæ progresivæ, nu este complet reversibilæ [i asociazæ un
ræspuns inflamator anormal la particulele toxice [i gaze la nivel pulmonar.1

Obstruc]ia cæilor aeriene se datoreazæ unei combina]ii de leziuni inflamatorii ale cæilor
respiratorii [i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).

Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul
de ]igaræ.2

Inflama]ie

Cæi aeriene mici Distrugeri ale parenchimului


Inflama]ie Distrugerea septurilor alveolare
Remodelare Pierderea elasticitæ]ii pulmonare

Limitarea
fluxului de aer

Fig. 1 Mecanismul care st\ la baza


limit\rii fluxului de aer în BPOC3

BPOC este consideratæ de cætre ghidurile clinice interna]ionale o patologie care poate fi
prevenitæ [i tratatæ.1

Cercetærile ultimilor ani au demonstrat cæ BPOC este o patologie complexæ, cu o componen]æ


pulmonaræ bine definitæ dar [i cu multiple manifestæri extrapulmonare [i importante
comorbiditæ]i, care pot accentua severitatea.

BPOC trebuie privitæ ca patologie pulmonaræ, dar trebuie luate obligatoriu în considerare
manifestærile extrapulmonare øi comorbidit\]ile.4,5

Aceastæ evaluare în ansamblu este extrem de utilæ când se face evaluarea pacientului, a gradului
de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat.

BPOC produce simptome, scæderea toleran]ei la efort [i reducerea calitæ]ii vie]ii; ace[ti
parametrii pot ræspunde la terapia farmacologicæ.

BPOC este în prezent termenul preferat pentru afec]iunile pacien]ilor cu obstruc]ie cronicæ a
cæilor aeriene diagnostica]i anterior ca având bronøitæ cronicæ sau emfizem pulmonar.

În afaræ de fumul de ]igaræ, al]i factori în special expunerile ocupa]ionale, pot


contribui la apari]ia BPOC. 3
2. BPOC - problem\ de s\n\tate public\

BPOC a devenit o problemæ îngrijoratoare din punct de vedere social øi economic pentru
sistemele de sænatate la nivel mondial prin creøterea vertiginoasæ atât a prevalen]ei cât øi a
morbiditæ]ii øi mortalitæ]ii.6,7,8,9
Astfel o prioritate esentialæ devine abordarea în mod unitar øi structurat a managementului
acestei patologii.
Desi nu este vindecabilæ, BPOC poate fi prevenitæ øi tratatæ eficient, cu importante beneficii
atât pentru pacient cât øi pentru sistemele de sænætate.

Prevalen]a
La nivel mondial se estimeazæ peste 600 de milioane de pacien]i cu BPOC.10
La nivel european aceastæ patologie afecteazæ în acest moment 2,5% din popula]ia cu vârsta
de peste 30 de ani.11 Prevalen]a BPOC la nivel global este în continua creøtere.11
BPOC a fost consideratæ multæ vreme o patologie a vârstnicului.
Date recente aratæ o prevalen]æ crescutæ øi în rândul adul]ilor tineri (20-44 ani), cu o ratæ
accentuatæ de creøtere în rândul femeilor.12,13

Mortalitatea
Bronho-pneumopatia obstructivæ cronicæ reprezintæ în acest moment a 5-a cauzæ de mortalitate
la nivel mondial øi se estimeazæ cæ va ajunge a 3-a cauzæ de mortalitate pânæ în 2020.14
Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual de cauza BPOC în Europa.15
Rata mortalitæ]ii în BPOC reprezintæ o problemæ îngrijorætoare, în condi]iile în care, în cazul
altor patologii cronice majore (ex. afec]iuni cardiovasculare), rata mortalitæ]ii a înregistrat un
declin semnificativ în ultimii ani.16
România se aflæ pe locul 3 în Europa ca ratæ a mortalita]ii prin BPOC la barba]i, dupæ Ungaria
øi Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.17

Exacerb\rile în BPOC
Pe lânga riscul imediat de mortalitate, exacerbarile au un impact negativ important øi asupra
progresiei bolii.18
Analize recente aratæ urmatoarele valori ale mortalita]ii pentru exacerbærile severe (cu
spitalizare) în BPOC:
- 11% decese intraspitalice[ti19,20
- 22-40% la 1 an de la externare18,21,22
- 47% la 3 ani de la externare18

Exacerbærile au un impact important asupra calitæ]ii vie]ii

O frecven]æ crescutæ a exacerbærilor se asociazæ cu o pierdere accentuatæ a calitæ]ii vie]ii.


Pacien]ii cu 1-2 exacerbæri pe an prezintæ un scor al calitæ]ii vie]ii semnificativ superior
comparativ cu pacien]ii ce dezvoltæ mai mult de 3 exacerbæri pe an.23

Comorbidita]ile pot acentua severitatea bolii øi implicit impactul asupra calitæ]ii vie]ii.
Majoritatea pacien]ilor cu BPOC începând cu stadiile moderat/sever prezintæ cel pu]in o
comorbiditate.24

4
Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacien]ilor sunt diagnostica]i în stadii avansate de boalæ.
Deøi simptomatici, doar jumætate din pacien]ii cu BPOC sever sunt diagnostica]i corect.25
O analizæ desfæøuratæ în Spania, a demostrat o prevalen]æ a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile de
BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.26

Povara economicæ a BPOC


Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor în sistemele
de sænætate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizærile frecvente datorate
exacerbærilor øi absen]a tratamentului continuu pentru aceastæ afec]iune cronicæ.27,28

• În Anglia s-au înregistrat peste 100 000 de spitalizæri pe an de cauza BPOC, ce au generat
peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru acesti pacien]i.29

• În Uniunea Europeanæ, costurile directe totale generate de patologia respiratorie reprezintæ


aproximativ 6% din bugetul total de sænætate, din care BPOC consumæ peste jumætate (56%
reprezentând 38,6 miliarde EUR).30

• În Olanda costul mediu al unei exacerbari severe este de aproximativ 4000 EUR.31

• În România, pacien]ii cu BPOC prezintæ cel pu]in 2 exacerbæri ce necesitæ spitalizare pe an.
(vezi Cap. 3)32

• BPOC este cea mai importantæ cauzæ de absenteism øi se estimeazæ cæ pierderile în productivitate
la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR anual.33

• În Europa, un numær de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an din
cauza patologiilor de tract respirator.
Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeazæ pe primul loc în aceastæ
categorie.33

• Comorbiditæ]ile genereazæ cre[teri importante ale costurilor [i a utilizærii resurselor sistemelor


de sænætate.34

• În România mai mult de 60% din pacien]ii cu BPOC prezintæ patologie cardiovascularæ
asociatæ.32

BPOC u[or [i moderat - povara importantæ asupra societæ]ii [i sistemelor de sænætate.

• S-a constatat cæ nu numai formele avansate de boalæ au un impact major nefavorabil asupra
pacien]ilor øi societæ]ii, dar øi formele de BPOC uøor øi moderat pot genera costuri importante. 35

Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbærilor.

• Aceste exacerbæri apar cu o frecven]æ semnificativæ øi în cazul pacien]ilor cu un VEMS> 50%


din prezis.36

5
Impactul asupra calitæ]ii vie]ii pacien]ilor.

BPOC se asociazæ cu un impact semnificativ asupra calitæ]ii vie]ii pacien]ilor.

Acest aspect a fost identificat chiar [i în cazul pacien]ilor cu o func]ie pulmonaræ ce se incadra
în stadiul de boalæ u[oaræ/moderatæ.35

Peste 80% din pacien]ii cu BPOC raporteazæ dificultæ]i la urcatul scærilor. Majoritatea
pacien]ilor necesitæ ajutor în desfæ[urarea activitæ]ilor zilnice uzuale.37

Analize utilizând chestionare de evaluare a stærii de sænætate au demonstrat cæ impactul asupra


calitæ]ii vie]ii cauzatæ de BPOC este comparabilæ cu cea cauzatæ de cancer sau insuficien]æ
cardiacæ congestivæ.38

BPOC s-a asociat cu o calitate a vietii mai redusa comparativ cu cea a pacientilor cu patologie
cardiovasculara.39

Impactul asupra calit\tii vie]ii este mult mai evident pe masur\ ce boala avanseaz\ în
severitate.40

BPOC reprezintæ o cauzæ importantæ de invaliditate, estimændu-se a ocupa al 5-lea loc în


cadrul acestei clasificæri pânæ în anul 2020.41

Concluzii
Povara importantæ asociatæ acestei patologii demonstreazæ importan]a implementærii unui
management unitar øi structurat care sæ îmbunæ]eascæ starea de sænætate a pacien]ilor cu
BPOC, în acelaøi timp reducând utilizarea crescutæ a resurselor sistemelor de sænætate!42

Identificarea øi diagnosticarea pacien]ilor în faze incipiente de boalæ øi ini]ierea unui tratament


continuu înainte de o pierdere importantæ a func]iei pulmonare ar putea încetini progresia
bolii øi ar putea creøte calitatea vie]ii acestor pacien]i. Astfel se vor ob]ine importante beneficii
economice în sistemul de sænætate al ]ærii respective.43

3. Particularit\]i ale BPOC `n România

Comparativ cu alte pie]e din Europa pia]a româneascæ de boli obstructive respiratorii este
dominatæ de xantine øi în mod special de aminofiline - cu ac�iune de scurtæ duratæ.
Un studiu efectuat pe pacien�i interna�i cu BPOC a arætat cæ ei folosesc în tratament cronic mai
ales beta-2-adrenergice cu duratæ scurtæ de ac�iune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori
(50%), aminofilinæ øi teofilinæ retard (45 øi 46% respectiv). Se constatæ øi utilizarea prednisonului
ca terapie cronicæ de un numær mic de pacien�i.44
Dintr-un chestionar aplicat unei populatii neselectionate, se constatæ cæ pacien�ii cu boli
respiratorii cronice se trateaza mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare inhalatorii
øi numai 12% cu corticoizi inhalatori.45
La noi în ]aræ medica]ia inhalatorie de fond nu reprezintæ mai mult de 12-14% din totalul
medica]iilor utilizate în bolile obstructive respiratorii.1,46
Un tratament inhalator de fond ini]iat precoce la pacien]ii cu BPOC ar putea `ncetini progresia
bolii [i ar reduce semnificativ rata exacerb\rilor la ace[ti pacien]i, contribuind astfel la o
reducere important\ a costurilor generate de exacerb\ri.
6
Aderen�a la tratament în România
Un studiu din 2006 aratæ - cæ majoritatea pacien]ilor cu BPOC fac în medie orice fel de tratament
cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmând un tratament constant.44

Monitorizarea în ambulator în România


În ]ara noastræ, 40% din pacien]ii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentærile la
medic sunt în peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regulæ pentru repetarea prescrip]iei
medicale; majoritatea covâr[itoare a pacien]ilor care fac controale la specialist este din mediu
urban.

Exacerbærile în România
Anual se înregistreazæ peste 80.000 de internæri pentru exacerbærile BPOC, ele constituind
în 2006 1,76% din totalul internærilor (DRG). Numærul exacerbærilor tratate în ambulator în
România nu este estimat. Într-un studiu recent bazat pe chestionare la pacien]ii cu BPOC s-a
demonstrat c\ ace[tia au avut în medie 2,3 exacerbæri într-un an, din care douæ treimi au
necesitat internare în spital47

Costuri cu spitalizarile BPOC in Romania


Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observa]ie ale bolnavilor interna]i cu exacerbæri
ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din ansamblul costurilor
medicale directe evaluate pentru un an la pacien]ii cu BPOC moderat [i sever, costul exacerbærilor
care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentând povara cea mai importantæ a
managementului bolii.47

4. Prioritæ]i în managementul BPOC în România

Urmætoarele recomandæri trebuie considerate prioritæ]i în managementul BPOC pentru


România:
A. Diagnosticul BPOC
B. Renun]area la fumat
C. Tratamentul farmacologic
D. Managementul exacerbærilor
E. Educa]ia pacien]ilor
F. Optimizarea managementului BPOC

A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la pacien]i în vârstæ peste 35 de ani care
au un factor de risc (în general fumatul) øi care se prezintæ cu dispnee de efort, tuse cronicæ,
produc]ie zilnicæ de sputæ, episoade frecvente de "bronøitæ" sau wheezing.1,48

Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei. 1,48

Medicii specialiøti (pneumologie øi medicinæ internæ) care trateazæ pacien]i cu BPOC trebuie
sæ aibæ acces la spirometrie øi competen]æ în interpretarea rezultatelor.

Medicii de familie identificæ pacien]ii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor indruma aceøti
pacien]i la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea sau infirmarea
bolii. (Fig. 2)

7
Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

Medic de
Pacient
familie

Identificare pacienti simptomatici:


- tuse
- dispnee
- fatigabilitate
- sput\

Toti fum\torii > 35-40 ani simptomatici trebuie evalua]i anual


de c\tre medicul specialist

Medic
Diagnostic [i tratament
specialist

- Continuæ tratamentul pe perioada indicatæ de


medicul specialist
- In func]ie de evolu]ia bolii, reevaluarea de
Medic de cætre medicul specialist va fi facutæ la 3-6-12
familie luni.
- Apari]ia unei exacerbæri øi/sau înræutæ]irea
simptomelor necesitæ evaluarea obligatorie de
cætre medicul specialist

Exacerbare
BPOC
Dupa 3-6-12 luni

Medic
specialist Reevaluare

Continuæ tratamentul
Medic de recomandat de
familie medicul specialist øi
urmæreøte evolu]ia
8 bolii
Ulterior medicul de familie urmæreøte evolu]ia bolii pacientului cu BPOC ce urmeazæ
tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)

Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeazæ de cætre medicul specialist, la un interval de


3-6 luni pentru BPOC sever si foarte sever øi la 12 luni pentru BPOC uøor øi moderat. (Fig. 2)

Dacæ simptomele øi calitatea vie]ii nu se amelioreazæ semnificativ, reevaluarea de cætre


medicul specialist va fi efectuatæ la maximum 3 luni. (Fig. 2)

Momentul apari]iei unei exacerbæri presupune obligatoriu evaluarea de cætre


medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)

B. Renun]area la fumat
Trebuie încurajate politici cuprinzætoare de control a tutunului [i programe cu mesaje clare
consistente [i repetitive.
Trebuie promovate legi ce sæ interzicæ fumatul în [coli, locuri publice [i locul de muncæ [i
sfætui]i pærin]ii sæ nu fumeze acasæ.1

C. Tratamentul farmacologic trebuie ini]iat precoce în vederea reducerii ratei exacerbærilor,


îmbunætæ]irii calitæ]ii vie]ii øi încetinirii progresiei bolii.42,29

Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC.1

D. Managementul exacerbærilor
Frecven]a exacerbærilor trebuie redusæ prin utilizarea adecvatæ a corticosteroizilor inhalatori
øi a bronhodilatatoarelor, precum øi prin vaccinuri.1,48

Impactul exacerbærilor va fi diminuat prin:


- educa]ia pacien]ilor în vederea recunoaøterii simptomelor exacerbærii
- ini]ierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali øi/sau antibiotice
- folosirea ventila]iei non-invazive (VNI) dacæ existæ indica]ie
- utilizarea cronicæ a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil
în func]ie de gradul de severitate al bolii48

E. Educa]ia pacien]ilor reprezintæ o metodæ importantæ de a imbunætæ]i capacitatea acestora


de a în]elege aspectele bolii, de a imbunætæ]i rata de succes în cazul øedin]elor de renun]
are la fumat, de a accepta øi în]elege aspectele legate de modificærile apærute în starea de
sænætate øi de a face fa]æ mai uøor exacerbærilor.1

F. Optimizarea managementului BPOC


Existen]a unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitæ]ii vie]ii pacien]
ilor permite îmbunætæ]irea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre medic øi
pacientul cu BPOC.

9
5. Diagnosticul pozitiv in BPOC

Suspiciunea de BPOC este ridicatæ pe baza urmætorilor parametri:1

a. Vârsta
b. Simptome în BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic

a. Vârsta > 35-40 ani

b. Simptome în BPOC

� Tuse
- cronicæ: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronøitæ cronicæ
- deseori productivæ, cu sputæ mucoasæ øi uneori mucopurulentæ
- predominent matinalæ ("toaleta bronøicæ")
- poate fi absentæ
� Dispnee50
- simptomul central în BPOC
- apare ini]ial la eforturi mari: alergat, cærat greutæ]i mari, muncæ fizicæ grea; pacientul nu
mai poate face aceleaøi eforturi ca persoanele de aceeaøi vârstæ cu el
! ATEN]IE: fumætorii au tendin]a de a minimaliza simptomele øi de a le considera normale
pentru un fumætor de o anumitæ vârstæ
- lent progresivæ (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) øi chiar în repaus
- uneori poate apare øi în crize diurne sau nocturne, uneori înso]ite de wheezing
- NU este propor]ionalæ cu gradul afectærii func]iei ventilatorii (spirometrie)

c. Factori de risc pentru BPOC:

- fumatul de ]igarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an*+


- riscul de BPOC apare dupæ un istoric de fumat de peste 20 pachete-an51
- expunerea profesionalæ la pulberi sau gaze

d. Examenul fizic52,53

! ATEN}IE: examenul fizic poate fi normal în formele u[oare de boalæ


In BPOC se pot intalni urmatoarele anomalii:

- obezitate sau hipoponderalitate


- semne de obstruc]ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egalæ sau mai
lungæ decât a inspirului), raluri sibilante [i ronflante, expir cu buzele ]uguiate
- semne de hiperinfla]ie: torace "în butoi" (diametru anteroposterior mærit), hipersonoritate
la percu]ie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pânæ la anasarcæ),
hepatomegalie de stazæ, jugulare turgescente
- semne de insuficien]æ respiratorie: cianozæ centralæ, flapping tremor, alterarea stærii de
con[tien]æ

*+
Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de ]igarete (20 ]igarete) fumat pe zi timp de un an. Numærul de pachete-an fumate se calculeazæ înmul]ind numærul
de pachete fumate pe zi cu numærul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 ]igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani
10 (2x5) înseamnæ la to]i 10 pachete-an.
Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în formele
uøoare øi moderate de boalæ.
De aceea este necesaræ confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus
øi stadializarea bolii.54
În absen]a spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.

Spirometria55,56

Recurge]i la spirometrie în cazul în care suspecta]i diagnosticul de BPOC

Obstruc]ia cæilor aeriene este definitæ ca:


� VEMS <80% din valoarea prezisæ
� si VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisæ

VEMS - volum expirator maxim în prima secund\


CVF - capacitate vital\ for]at\

Un element esen]ial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferen]ial cu astmul
bronøic. (Fig. 3)

Caracteristici BPOC Astm


Fumætor sau fost fumætor Aproape to]i Posibil
Simptome apærute înainte de 35 de ani Rar Frecvent
Tuse productivæ cronicæ Frecvent Pu]in frecvent
Dispnee Persistentæ [i progresivæ Variabil
Episoade de trezire nocturnæ cu dispnee Pu]in frecvent Frecvent
[i/sau wheezing
Variabilitate semnificativæ diurnæ sau de Pu]in frecvent Frecvent
la o zi la alta a simptomelor
Figura 3 Manifestæri clinice care stau la baza diagnosticului diferen]ial între BPOC øi astm (NICE
2004)
Dacæ nu sunte]i sigur de diagnostic, gândi]i-væ la urmætoarele indicii:
• Dac\ VEMS [i raportul VEMS/CVF se normalizeazæ în urma terapiei medicamentoase nu se
confirma diagnosticul de BPOC
• Astmul poate fi prezent în cazul în care:
- existæ un ræspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- mæsurætorile repetate cu peak-flowmetrul indicæ variabilitate semnificativæ diurnæ sau de
la o zi la alta
- existæ un ræspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sæptæmâni

Severitatea BPOC este clasificatæ în patru stadii în func]ie de valoarea procentualæ a VEMS (din
valoarea prezisæ în func]ie de vârstæ, înæl]ime øi sex). (Fig 4)
Stadiu Criterii*
I. U[oaræ VEMS < 80%
VEMS/CVF < 70%
II. Moderatæ 50% < VEMS < 80%
III. Severæ 30% < VEMS < 50%
IV. Foarte severæ VEMS < 30% sau
VEMS < 50% + Insuficien]æ
Respiratorie Cronicæ
*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezisæ pentru vârstæ, înæl]ime [i sex

Fig. 4 Clasificarea BPOC dupæ GOLD* 11


*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
6. Evaluarea BPOC stabil

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeazæ la fiecare vizitæ de cætre medicul specialist, la intervale
optime de 3-6-12 luni.57,58,59,60,61

Se evalueazæ:
• statusul de fumat: fumætor / ex-fumætor / nefumætor [i gradul intoxica]iei tabagice (în
pachete-an)
• gradul de dispnee (gradul de toleran]æ la efort) - eventual test de mers 6 minute
• simptome asociate (tuse, expectora]ie)
• func]ia ventilatorie prin spirometrie cel pu]in anual pentru BPOC usor si moderat si la
3-6 luni pentru pacien]ii cu BPOC sever si foarte sever
• apari]ia complica]iilor (insuficien]æ respiratorie cronicæ, cord pulmonar cronic)
• frecven]a exacerbærilor, al internærilor în spital [i al prezentærilor la camera de gardæ

Medicul de familie trebuie sa dispuna de anumite criterii de trimitere a pacientului cu BPOC


la medicul specialist (pneumolog sau internist):
• suspiciune BPOC (Fig 1)
• control periodic de specialitate:
- BPOC u[oaræ [i moderatæ - anual (include examinare clinicæ, spirometrie, eventual test
de mers 6 minute)
- BPOC severæ øi foarte severæ - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbæri frecvente øi/
sau simptome severe (include examinare clinicæ, spirometrie, gazometrie arterialæ, ECG,
hemoglobinæ øi hematocrit, eventual test de mers 6 minute)
• boalæ insuficient controlatæ de tratament:
- simptome persistente (tuse, expectora]ie purulentæ, dispnee)
- exacerbæri frecvente [i/sau severe
- apari]ia manifestærilor complica]iilor bolii (insuficien]æ respiratorie, cord pulmonar,
poliglobulie)
- simptome de apnee în somn: somnolen]æ diurnæ, treziri nocturne, apnei observate de
partener
• asisten]æ în vederea sevrajului tabagic

Criterii pentru îndrumarea la al]i medici specialiøti øi departamente a pacientului cu BPOC


confirmat:48
• Fizioterapia - pacien]ii cu produc]ie excesivæ de sputæ - tehnici respiratorii

• Consiliere nutri]ionalæ - pacien]ii cu un IMC mare, scæzut sau care oscileazæ în timp

• Medicina muncii - pacien]i cu expunere profesionala

• Departamentul de servicii sociale - pacien]i cu BPOC invalidantæ

• Echipe multidisciplinare de îngrijire paliativæ - pacien]i cu BPOC în stadiu terminal,


familiile [i îngrijitorii acestora

12
7. Managementul BPOC stabil

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:

• reducerea simptomelor
• prevenirea progresiei bolii
• cre[terea toleran]ei la efort
• cre[terea calitæ]ii vie]ii
• prevenirea [i tratamentul complica]iilor
• prevenirea [i tratamentul exacerbærilor
• reducerea mortalitæ]ii
• prevenirea [i reducerea efectelor adverse produse de tratament1

Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmætoarele principii:1

• determinarea severitæ]ii bolii ]inând cont de simptomele pacientului, gradul de obstruc]


ie, frecven]a øi severitatea exacerbærilor, complica]ii, prezen]a insuficien]ei respiratorii,
comorbiditæ]i øi statusul general al pacientului.
• implementarea unui plan de tratament în trepte care se reflecte evaluarea gradului de
severitate.
• alegerea tratamentului adaptat recomandærilor na]ionale øi culturale, preferin]elor øi
îndemânærii pacientului øi medica]iei existente la nivel local

Managementul BPOC se face în func]ie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)

Fig 5. Tratamentul BPOC în func]ie de treptele de severitate

Stadiul I - Usor Stadiul II - Moderat Stadiul III - Sever Stadiul IV - Foarte sever
Educa]ia pacientului
Evitarea factorilor de risc
Vaccinare antigripalæ
Bronhodilatator cu duratæ scurtæ de ac]iune la nevoie
Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu duratæ lungæ de ac]iune
administrate regulat
Reabilitare respiratorie
Corticosteroizi inhalatori dacæ prezintæ
exacerbæri repetate
Oxigenoterapie de
lungæ duratæ
Chirurgie
Oprirea fumatului [i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este
recomandatæ tuturor pacien]ilor cu BPOC.62,63,64,65,66,67,68

Sfatul minimal pentru renuntarea la fumat trebuie acordat de c\tre toti medicii de familie.
(PAL 2009)

Chiar [i o consulta]ie minimæ de 3 minute poate fi eficientæ [i sæ determine un fumætor sæ


renun]e la fumat.

Aceasta trebuie aplicatæ fiecærui pacient [i sus]inutæ de întreg personalul sanitar.


(GOLD 2008)
13
Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordatæ de cætre medicul de familie cu
competen]æ în domeniu sau de cætre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)
Tratamentul farmacologic (terapia de substitu]ie cu nicotinæ, bupropionul/nortriptilina øi/
sau vareniclina) este recomandat atunci când consilierea nu este eficientæ.69,70,71,72,73,74

Vaccinarea antigripalæ anualæ este recomandatæ tuturor pacien]ilor cu BPOC (Nivel de


eviden]\ A). Vaccinarea antipneumococicæ este recomandatæ pacien]ilor cu BPOC cu vârsta
> 65 ani sau VEMS < 40%.1 (Nivel de eviden]\ B).

Tratamentul farmacologic în BPOC poate controla [i preveni simptomele, reduce frecven]a


[i severitatea exacerbærilor, amelioreazæ calitatea vietii pacientului [i toleran]a la efort1

Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datoritæ
ac]iunii topice, locale øi datoritæ efectelor adverse sistemice reduse.1

A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC.1,75,76,77,78


(Nivel de eviden]\ A).

Bronhodilatatoare cu duratæ scurtæ de ac]iune (BADSA) se administreazæ la nevoie pentru


ameliorarea simptomelor [i relativ regulat în exacerbæri. (GOLD 2008)

• beta 2-agonist cu ac]iune rapidæ inhalator: salbutamol, terbutalinæ, fenoterol; durata


de ac]iune este de 4-6 ore79,80

• anticolinergic inhalator: bromur\ de ipratropium; durata de ac]iune este de 6-8 ore

• se pot administra si combinat în acela[i inhalator

Bronhodilatatoare cu duratæ lungæ de ac]iune (BADLA - anticolinergice si beta2-adrenergice)


se administreazæ regulat pentru prevenirea simptomelor øi a exacerbærilor øi ameliorarea
calitæ]ii vie]ii.81,82,83 (Nivel de eviden]\ A).

Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lungæ duratæ este mai eficient [i mai convenabil
decât cel cu bronhodilatatoare de scurtæ duratæ.81,82,84 (Nivel de eviden]\ A).

• Anticolinergic inhalator cu duratæ lungæ de ac]iune: tiotropium 18 µg x 1/zi; durata de


ac]iune este de 24 de ore84

• Beta 2-agonist cu duratæ lungæ de ac]iune inhalator (BADLA): salmeterol 50 µg x 2/zi,


formoterol 18 µg x 2/zi; durata de ac]iune este de 12 ore85,86,87,88

• Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore

• Toxicitatea teofilinelor este direct propor]ional\ cu doza administrat\. Indexul terapeutic


este sc\zut, beneficiile devenind vizibile doar în cazul administr\rii dozelor mari, apropiate
de doz\ toxic\.89,90 (Nivel de eviden]\ A)

• Deoarece este necesaræ monitorizarea concentra]iilor plasmatice øi a interac]iunilor


medicamentoase se recomandæ prescrierea teofilinei numai dupæ ce s-a încercat un
tratament cu bronhodilatoare inhalatorii1

• Se recomand\ precau]ie la pacien]ii vârstnici.1

Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de ac]iune


diferite pentru a ob]ine un grad superior de bronhodilata]ie. Se reduc astfel efectele
14 secundare comparativ cu creøterea dozei unui singur bronhodilatator.91,92,93
(Nivel de eviden]\ A)
B. Glucocorticosteroizi
Se recomandæ tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacien]ii simptomatici
cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbæri repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani).94,95,96,97
(Nivel de eviden]\ A)

Prescrierea acestei medica]ii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.

Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.98,99 (Nivel de


eviden]\ A)

C. Terapie combinat\ dintre BADLA si CSI

Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lungæ de ac]iune øi un glucocorticosteroid


inhalator s-a dovedit mai eficientæ decât administrarea în monoterapie a componentelor în
reducerea exacerbærilor, îmbunætæ]irea func]iei pulmonare øi a calitæ]ii vie]ii. 94,96,97,100,101,102
(Nivel de eviden]\ A)

Conform eviden]elor recente, combina]ia dintre salmeterol øi fluticazonæ propionat,


reprezintæ una din op]iunile terapeutice pentru pacien]ii cu BPOC moderat spre sever cu
VEMS ≤ 60% din prezis, care ræmân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare øi cu
istoric de exacerbæri.102

D. Antibiotice

Nu sunt recomandate de rutinæ . Îøi gæsesc utilitatea în cazul exacerbærilor infec]ioase sau a
altor infec]ii bacteriene.103,104 (Nivel de eviden]\ A)

E. Agen]i mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)

Nu este recomandatæ utilizarea de rutinæ øi profilactic.


Pacien]ii cu sput\ vâscoas\ pot beneficia de mucolitic.
Se continu\ terapia dac\ simptomele se atenueaz\ la aceast\ categorie de pacien]i.105,106
(Nivel de eviden]\ D)

F. Antitusive

Utilizarea regulat\ de antitusive este contraindicat\ la pacien]ii cu BPOC.107 (Nivel de


eviden]\ D)

Tratament non-farmacologic
Include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interven]iile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare

Reabilitarea pulmonaræ, oxigenoterapia de lungæ duratæ la domiciliu øi indica]ia chirurgicalæ


sunt modalitæ]i terapeutice speciale care necesitæ o evaluare complexæ a pacientului, costuri
ridicate øi uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice
este apanajul medicului specialist.1
15
A. Reabilitarea pulmonar\

Programele de reabilitare ar trebui s\ cuprind\ un num\r minim de elemente: preg\tire


fizic\, consiliere nutri]ional\ si educa]ie.

Scopul reabilit\rii este de a reduce simptomele, îmbun\t\]irea calitatea vie]ii [i cre[terea


particip\rii pacientului la rutina zilnic\.108,109,110,111 (Nivel de eviden]\ A)

B. Oxigenoterapia de lungæ duratæ ( > 15 ore/zi) este recomandatæ pacien]ilor cu insuficien]


æ respiratorie cronicæ, cærora le creøte supravie]uirea prin îmbunætæ]irea hemodinamicii øi
mecanicii pulmonare, a statusului mental øi capacitæ]ii de efort øi scæderea policitemiei.1

Scopul oxigenoterapiei de lung\ durat\ este acela de a cre[te valoare PaO2 la cel pu]in
60mmHg (8.0kPa) [i / sau ob]inerea unei SaO2 ≥ 90% care asigur\ o cantitate suficient\ de
oxigen necesar\ conserv\rii func]iilor vitale.112,113,114

Oxigenoterapia poate fi ini]iat\ la pacien]ii cu BPOC foarte sever(Stadiu IV) dac\ :


• PaO2 ≤ 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 ≤ 88% cu sau f\r\ hipercapnie
• PaO2 între 55mmHg(7.3kPa) øi 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dacæ existæ semne de
hipertensiune pulmonaræ, edeme periferice în cadrul unei insuficien]e cardiace congestive
sau policitemie(hematocrit >55%).1

C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic

Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica


trebuie recomandate, cu aten]ie, în cazuri selec]ionate de pacien]i cu Stadiu IV de BPOC
foarte sever.

Nu existæ încæ dovezi suficiente privind recomandarea de rutinæ a chirugiei de reductie


pulmonaræ (LVRS) sau a interven]iilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare
în BPOC.115

8. Managementul exacerb\rilor BPOC

Exacerbarea BPOC este definitæ ca fiind orice eveniment apærut în evolu]ia naturalæ a bolii
caracterizatæ prin modificarea gradului de dispnee, a tusei øi/sau expectora]iei pacientului,
în afara varia]ilor zilnice.

Exacerbarea este un eveniment acut [i poate necesita o modificare a medica]iei pacientului


cu BPOC.116,117

Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infec]iile traheobron[ice [i poluarea atmosferic\,
dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.1

16
Necesit\ internare pacientul cu exacerbare?

Nu existæ reguli precise øi validate pentru decizia de internare sau de tratament în ambulator
a pacien]ilor cu exacerbæri BPOC, aceastæ decizie fiind responsabilitatea medicului care
examineazæ pacientul.

În caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmând ca la acest nivel sa
fie luatæ decizia de internare, sau din contræ de tratament în ambulator.

Ca regulæ generalæ vor fi trimiøi la UPU pentru a fi evalua]i øi eventual interna]i pacien]ii cu
exacerbare severæ1:
• dispnee important\ de repaus
• tulbur\ri de con[tien]\ (sc\derea vigilen]ei pân\ la somnolen]\)
• cianoz\ agravat\ sau nou instalat\
• folosirea mu[chilor accesori
• mi[c\ri paradoxale abdominale
• semne de insuficien]\ cardiac\ dreapt\ (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen]\
jugular\)
• instabilitate hemodinamic\
• FR > 25 / min
• AV > 110 / min
• SaO2* < 90%

De asemenea, vor fi trimisi la UPU pentru a fi evalua]i øi eventual interna]i si pacien]ii cu:
(PAL 2009)

• vârst\ înaintat\
• boal\ sever\ de fond (stadiul IV)
• comorbidit\]i semnificative
• lipsa suportului la domiciliu
• diagnostic incert
• op]iunea pacientului

A. Managementul exacerbærii BPOC în spital (vezi anexa 2, pag. 26 )

Investiga]ii:
- radiografie toracicæ
- SaO2 (de explicat prescurtarea øi defini]ia)
- gazometrie - dacæ este posibil
- ECG
- hemoleucograma, uree, electroli]i
- determinare teofilinemie (dacæ este accesibilæ) dacæ pacientul era în tratament cu teofilina
la internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sputæ øi culturæ din sputæ dacæ aceasta este
purulentæ

*
SaO2 - satura]ia `n oxigen

17
Tratament non-farmacologic:

- se administreazæ oxigeno-terapie pentru a men]ine SaO2 > 90% (se repetæ gazometria
la 30-60 min)115
- se evalueazæ necesitatea ventila]iei non-invazive (VNI) - dacæ este accesibilæ
• VNI trebuie folositæ ca tratament de elec]ie pentru insuficien]a ventilatorie persistent
hipercapnicæ din timpul exacerbærilor care nu ræspund la tratament medicamentos, ori de
câte ori este posibil118,119,120,121 (Nivel de eviden]\ A)
• trebuie efectuatæ de personal calificat

Tratament farmacologic:

Bronhodilatatoare
- se preferæ BADSA (salbutamol)105,115 (Nivel de eviden]\ A)
- se cresc dozele øi/sau frecven]a administrærilor
- se pot combina beta 2 agoniøti cu anticolinergice
- se recomandæ utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
- se poate încerca administrarea de teofiline în cazul unui ræspuns insuficient sau inadecvat
la BADSA; deøi sunt utilizate pe scara larga rolul teofilinelor în tratamentul exacerbærilor
din BPOC ræmâne controversat122,123

Glucocorticosteroizi
- se administreazæ oral sau IV ca terapie asociatæ la bronhodilatatoare124,125 (Nivel de eviden]\ A)
- 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durata de 7-10 zile

Antibiotice:
- se recomandæ în caz de:115 (Nivel de eviden]\ B)
• agravarea dispneei
• intensificare volumului sputei
• creøterea purulen]ei sputei
- administrarea pe cale orala øi IV depinde de pacient øi de farmacologia antibioticului
• administrarea oralæ este preferatæ; dacæ este necesaræ administrarea IV se recomandæ
trecerea la administrarea oralø imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibioticæ in exacerbærile BPOC se recomandæ empiric
- cultura øi antibiograma din sputæ sau/øi din aspiratul bronøic este recomandatæ numai în
cazurile cu exacerbæri severe sau dacæ terapia antibioticæ ini]ialæ recomandatæ empiric nu
a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:115,126,127
• exacerbæri uøoare
• beta-lactamine, tetracicline, biseptol
• exacerbæri moderate
• beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic)
• exacerbæri severe
• beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) / cefalosporine
generatia II si III / fluorochinolone

Alte recomandæri:
- se monitorizeazæ echilibrul hidro-electrolitic øi starea de nutri]ie a pacientului
- se ia în considerare administrarea subcutanatæ de heparine cu greutate molecularæ micæ
- se identificæ øi se trateazæ comorbiditæ]ile asociate (insuficien]a cardiacæ, aritmii)
- se monitorizeazæ atent evolu]ia bolii pe toatæ perioada internærii
- se stabilesc recomandærile øi schema de tratament de urmat la domiciliu
- se are în vedere consult multidisciplinar dacæ este cazul
18
B. Tratamentul exacerbærii BPOC în ambulator

O proportie considerabila a pacientilor cu BPOC si exacerbari pot fi tratati la domiciliu.

Reperele pentru tratamentul in ambulator al unei exacerbari BPOC sunt urm\toarele:


- Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea ræspunsului la tratament
- Corticosteroid oral

a) Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator:128,129 (Nivel de eviden]\ A)

• salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz\ în cabinet)


- 2 pufuri prin camer\ de inhalare
- sau nebulizare 2,5mg în 2 mL (dac\ pacientul are nebulizator personal)
• asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore

b) Antibiotic 115 (Nivel de eviden]\ B)

• indica]ie: sput\ purulent\ plus accentuarea dispneei [i/sau cre[terea volumului sputei.
• cale administrare: per os; administrare parenteral\ de excep]ie la cei cu intoleran]\
digestiv\
• f\r\ factori de risc pentru germeni rezisten]i:
- de prim\ inten]ie: amoxicilin\ 1g x 3/zi per os
- alternativ\: amoxicilin\+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi;
macrolide de genera]ie nou\: claritromicin\ 500mg x 2/zi
• cu factori de risc pentru germeni rezisten]i (comorbidit\]i, BPOC sever\, > 3 exacerb\ri/
an, tratament antibiotic în ultimile 3 luni):
- de prim\ inten]ie: (amoxicilin\+acid clavulanic) cu eliberare prelungit\/SR 2g x 2/zi
- alternativ\: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,
- fluorochinolone respiratorii (levofloxacin\ 500mg/zi sau moxifloxacin\ 400mg/zi) în
alergia la penicilin\
• durata tratamentului: 5-7 zile

c) Evaluarea r\spunsului la tratament

• la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, în func]ie de context


• ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectora]ie), continu\ tratamentul, reevaluare
peste 7 zile
• f\r\ ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau daca a luat deja corticosteroid
oral trimitere UPU
• semne de severitate (vezi 8), - trimitere UPU

d) Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de eviden]\ A)

• cale de administrare: per os; prin excep]ie parenteral la cei cu intoleran]\ digestiv\
• dozæ: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon în dozæ zilnicæ unicæ diminea]a
• durat\: 7-10 zile
• se asociaz\ pe perioada administr\rii regim hiposodat [i eventual omeprazol 40 mg
seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal
• principalul efect advers: cre[terea glicemiei

19
9. Educatia pacientului cu BPOC

Educa]ia pacientului ajut\ la îmbunat\]irea modului de în]elegere a bolii, a abilit\]ii de a


se împ\ca cu boala.
Educa]ia principal\ modalitate de sus]inere a renun]ærii la fumat, ini]ire de discu]ii,
aprofundare a recomandærilor øi în final un management mai bun al exacerbærilor.1

Educa]ia pacientului cuprinde mai multe elemente:


• ræspunsuri la întrebærile pacientului (øi ale familiei) despre boalæ, restric]ii øi medica]ie
(efecte terapeutice, posibile efecte adverse)
• informa]ii øi sfaturi pentru evitarea factorilor de risc
• instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medica]iei (anexa 1, pag. 21)
• asigurarea cæ pacientul are un plan scris de management al bolii
• recunoaøterea exacerbærilor øi tratamentul acestora
• stimularea activitæ]ii fizice

10. Implementarea Ghidurilor Na]ionale de Diagnostic øi Management al bolilor respiratorii


cronice în România

Ghidurile de practicæ clinicæ reprezintæ un instrument important în luarea deciziilor esen]


iale pentru îmbunætæ]iiea calitæ]ii serviciilor de sænætate øi a stærii de sænætate a popula]
iei în general.

Implementarea acestor ghiduri realizeazæ creøterea eficien]ei serviciilor de sænætate øi de


reducerea a costurilor serviciilor medicale.

Eficien]a ghidurilor se datoreazæ standardului øtiin]ific medical înalt, capacitæ]ii de a


acoperi toate aspectele cu implica]ii sociale, legale øi etice øi modului de implementate al
acestora.

Investi]ia în realizarea ghidurilor de praticæ medicalæ færæ o implementare eficientæ øi sus]


inutæ a acestora în teren este færæ utilitate.

Metode de implementare:

- ghidurile de practicæ elaborate trebuie afiøate pe site-urile forurilor ce guverneazæ aceste


activitæ]i (Ministerul Sænætæ]ii, Colegiul Medicilor, Societæ]i de Specialitate)
- forurile abilitate trebuie sæ contribuie la introducerea informa]iilor din aceste ghiduri
de praticæ, în sistemul de învæ]æmânt universitar dar øi în cel de pregætire profesionalæ
continuæ
- ghidurile trebuie sæ fie puse la dispozi]ia clinicianului în formate variate: tipærite,
electronic
- ghidurile trebuie sæ fie concepute [i în variante scurte, de buzunar, pentru a fi
accessibile
- reprezentæri schematice ce descriu algoritmuri esen]iale trebuie reproduse øi puse la
dispozi]ia clinicianului
- materiale informative pentru pacien]i trebuie elaborate odatæ cu ghidurile de praticæ øi
trebuie puse la dispozi]ia clinicianului pentru a fi popularizate

20
Anexa 1

Dispozitive de administrare terapie inhalatorie

1. Inhalatoare48

• Majoritatea pacien]ilor, indiferent de vârstæ, pot învæ]a modalitatea de folosire a


inhalatoarelor cu excep]ia cazurilor în care au disfunc]ie cognitivæ semnificativæ.
• Dispozitivele portabile sunt de regulæ cele mai bune; dacæ este cazul, se va folosi un spacer
(vezi capitolul Spacer).
• Dac\ un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va încerca altul.
• Instrui]i pacientul cu privire la tehnica de utilizare înainte de a-i prescrie un inhalator [i
verifica]i regulat cum o aplic\.

A. Cum sæ utilizezi corect un pMDI (aerosol presurizat "spray")?

pMDI (pressured metered dose inhaler)

1. Se îndep\rteaz\ capacul piesei bucale.


2. Se controleaz\ inhaler-ul si piesa bucal\ în interior [i exterior pentru a depista prezenta
unor eventuale obiecte libere in aceste spatii.
3. Se agit\ energic flaconul.
4. Se ]ine flaconul în pozi]ie vertical\ Se expir\ cât mai mult, dar f\r\ a for]a.
5. Se plaseaz\ piesa bucal\ în cavitatea bucal\ între din]i [i se strâng buzele în jurul ei.
6. Imediat dup\ ce pacientul începe s\ inspire pe gur\, se apas\ pe cap\tul superior al
flaconului pentru a elibera doza în timp ce inspir\ calm [i profund.
7. Pacientul î[i ]ine respira]ia, scoate flaconul din cavitatea bucal\ Pacientul trebuie s\
continue s\ î[i ]in\ respira]ia atât timp cât poate, f\r\ a for]a.

Pentru a administra un al doilea puf, se p\streaz\ flaconul în pozi]ie vertical\ [i se a[teapt\


aproximativ o jum\tate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup\ utilizare atasati
intotdeauna capacul piesei bucale, prin ap\sare ferm\, pân\ când se aude un mic zgomot.

21
B. Cum sa utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

1,2 se deschide dispozitivul

3. Ridicati piesa bucal\ 4. Lua]i o capsul\ 5. Desfaceti folia de 6. Introduce]i capsula


din folie protec]ie în dispozitiv

7. Închide]i coborând 8. Ap\sa]i pe butonul 9. Expira]i 10. Inhala]i profund


piesa bucal\ lateral pân\ se
perforeaz\ capsula

11. Arunca]i capsula 12. Închide]i


22 dispozitivul
C. Cum sa utilizezi corect dispozitivul Diskus?

1 2 3 4

1. Deschidere 2. Înc\rcare doz\ 3. Inhalare 4. Închidere


Tine]i carcasa într-o ]ine]i dispozitivul - înainte de a începe s\ Pentru a închide
mân\ [i ap\sa]i cu cu piesa bucal\ spre inhala]i doza, citi]i cu Seretide Diskus pune]
degetul mare al dumneavoastr\. Culisa] aten]ie aceast\ etap\. i degetul mare în
celeilalte mâini pe i pârghia (cursorul) - ]ine]i Diskusul locul special pentru
locul special pentru spre în afar\ pân\ se departe de gur\. deget [i roti]i c\tre
deget. Roti]i piesa cu aude un clic. Diskus Expira]i cât de mult dumneavoastr\ atât
degetul atât cât este este acum gata de pute]i. Nu uita]i, nu cât este posibil.
posibil. utilizare. De fiecare expira]i niciodat\ în
dat\ când pârghia Diskus. Când închide]i
este împins\ înapoi, - pune]i piesa bucal\ Diskusul se aude un
se preg\te[te o doz\ între buze. Inspira]i clic. Pârghia revine
pentru inhalare. adânc prin Diskus, nu automat la pozi]ia ini]
Acest lucru este ar\ prin nas. ial\. Seretide Diskus
tat de indicatorul de - îndep\rta]i Diskusul este acum gata de
doze. Nu v\ juca]i cu de gur\. reutilizare.
pârghia, deoarece se - ]ine]i-v\ respira]ia
pierd doze. timp de aproximativ 10
secunde sau atât timp
cât pute]i.
Apoi expira]i încet.

NU UITA}I
P Men]ine]i Diskusul uscat.
P }ine]i-l închis când nu este folosit.
P Nu expira]i niciodat\ în Diskus.
P Ac]iona]i pârghia de înc\rcare când sunte]i preg\ti]i s\ inhala]i o doz\.

23
D Cum sa utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

Desface]i [i inl\tura]i sigiliul de }ine]i dispozitivul în pozi]ie Expira]i. Nu expira]i prin piesa
protec]ie. vertical\. Roti]i mineral cât este bucal\.
posibil, într-o direc]ie [i apoi
însens invers. În timpul acestei
manevre ve]i auzi un clic.

Introduce]i piesa bucal\ între Scoate]i dispozitivul din guræ Pune]i la loc capacul prin
din]i, strânge]i buzele [i înainte de a expira în[urubare strâns\.
inspira]i adânc [i cu putere
prin piesa bucal\.

2.Spacer (cameræ de inhala]ie)

Spacerul se ataøeazæ spray-urilor øi func]ioneazæ ca un rezervor din care poate fi inhalat


medicamentul
Asigura]i-væ cæ este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient.
Avantajele utilizærii spacerului
- îmbunætæ]eøte considerabil distribuirea medica]iei inhalatorii cortizonice sau
bronhodilatatoare
- reduce impactul cu peretele faringelui øi absorb]ia bucala, reducând astfel efectele
sistemice
- eliminæ cantitatea de pulbere pierdutæ prin necoordonarea inspirului cu activarea
aerosolului dozat ( spray-ului)
- nu mai este necesaræ coordonarea inspirului cu declanøarea dispozitivului inhalator

Pacien]ii trebuie sæ ac]ioneze o singuræ datæ inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer,
apoi trebuie sæ inhaleze imediat, repetând ac]iunea ori de câte ori este necesar. Respira]ia
profundæ este la fel de eficientæ ca un singur inspir.

24
Tipuri de spacere:

OptiChamber

Nebu Chamber cu masc\ facial\ Spacer (volumatic) Baby-haler

3. Nebulizatoare

• Se va avea vedere un nebulizator pentru pacien]ii cu dispnee sup\r\toare sau


invalidant\ în pofida tratamentului inhalator maximal.
• Evalua]i capacitatea pacientului [i/sau îngrijitorului de a folosi un nebulizator înainte
de a prescrie folosirea acestuia [i lua]i m\surile necesare pentru accesul la echipamente,
service, consiliere [i suport.
• Permite]i pacientului s\ aleag\ între masca facial\ [i piesa bucal\, cu excep]ia cazurilor
în care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit\ pies\ bucal\.
• Continua]i tratamentul cu aerosoli doar dac\ se ob]ine o atenuare a simptomelor sau o
îmbun\t\]ire a capacit\]ii de efectuare a activit\]ilor zilnice, a capacit\]ii de efort sau a
func]iei pulmonare.

Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat\:


2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim.

Solu]ii care pot fi nebulizate (la adult):


• Salbutamol solu]ie : 5mg/1ml
• Fluticazon\ propionat nebule : 0,5mg/2ml - la copil
2mg/2ml - la adult

25
Anexa 2

1. Circuitul pacientului cu BPOC


Medic de
Pacient
familie

Identificare pacienti simptomatici:


- tuse
- dispnee
- fatigabilitate
- sputa

Toti fumatorii > 35-40 ani simptomatici trebuie evaluati anual de catre medicul specialist

Medic
Diagnostic si tratament
specialist

- Continua tratamentul pe perioada


indicata de medicul specialist
Medic de - In functie de evolutia bolii,
familie reevaluarea de catre medicul
specialist va fi facuta la 3-6-12 luni
(3-6 luni pt BPOC sever si foarte sever si 12
luni pt BPOC usor si moderat)
- Aparitia unei exacerbari si/sau
inrautatirea simptomelor necesita
evaluarea obligatorie de catre
medicul specialist

Exacerbare
Dup\ 3-6-12 luni
BPOC

Medic
specialist Reevaluare

Medic de Continua tratamentul


familie recomandat de medicul specialist
si urmareste evolutia bolii

26
2. Diagnosticul BPOC
Defini]ia BPOC
BPOC se caracterizeaz\ prin obstruc]ia c\ilor aeriene.
Obstruc]ia c\ilor aeriene este de regul\ progresiv\, nu este complet reversibil\ [i nu se modific\
marcat în decursul mai multor luni.
Boala este cauzat\ în principal de fumat.

Gândi]i-v\ la diagnosticul de BPOC la pacien]ii care:


• Au peste 35-40 de ani
• Sunt fum\tori sau fo[ti fum\tori
• Au oricare dintre simptomele urm\toare:
- dispnee de efort
- tuse cronic\
- produc]ie regulat\ de sput\
- episoade frecvente de "bron[it\" în sezonul rece
- wheezing
• Nu au manifest\ri clinice sugestive pentru astm (vezi tabelul de mai jos)

Recurge]i la spirometrie în cazul în care suspecta]i diagnosticul de BPOC

Obstruc]ia c\ilor aeriene este definit\ ca:


• VEMS <80% din valoarea prezis\
• [i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisa
VEMS - volum expirator maxim in prima secunda; CVF - capacitate vitala fortata

Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar ca parte a procesului


diagnostic sau pentru planificarea terapiei ini]iale

Dac\ nu sunte]i sigur de diagnostic, gândi]i-v\ la urm\toarele indicii:


• BPOC semnificativ\ clinic nu este prezent\ în cazul în care VEMS [i raportul VEMS/
CVF se normalizeaz\ în urma terapiei medicamentoase
• Astmul poate fi prezent în cazul în care:
- exist\ un r\spuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- m\sur\torile repetate cu peak-flowmetrul indic\ variabilitate semnificativ\
diurn\ sau de la o zi la alta
- exist\ un r\spuns > 400 ml la 30-40 mg prednisolon zilnic administrat timp de
7-10 zile

Dac\ ave]i înc\ îndoieli, formula]i Dac\ nu ave]i îndoieli, formula]


un diagnostic provizoriu [i ini]ia]i i diagnosticul de BPOC [i ini]ia]i
tratamentul empiric tratamentul

În urma r\spunsului la tratament, reevalua]i diagnosticul

Manifestæri clinice care stau la baza diagnosticului diferen]ial între BPOC [i astm
BPOC Astm
Fumætor sau fost fumætor Aproape to]i Posibil
Simptome apærute înainte de 35 de ani Rar Frecvent
Tuse productivæ cronicæ Frecvent Pu]in frecvent
Dispnee Persistentæ [i progresivæ Variabil
Episoade de trezire nocturnæ cu dispnee [i/sau
Pu]in frecvent Frecvent
wheezing
Variabilitate semnificativæ diurnæ sau de la o zi la
Pu]in frecvent Frecvent 27
alta a simptomelor
28
3. Managementul BPOC stabil
Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie sa fie rezultatul activitatii unei echipe multidisciplinare

Pacient cu BPOC

Evaluarea simptomelor/problemelor [i instituirea managementului

Fumatul Dispnee [i limitarea Exacerb\ri frecvente Insuficien]\ respiratorie Cord pulmonar Tuse cronic\ productiv\ Alte probleme
toleran]ei la efort
• Încuraja]i Folosi]i bronhodilatatoare
renun]area la cu durat\ scurt\ de ac]iune • Vaccinare anti- Evaluarea oxigenoterapiei • Evaluarea necesit\]ii • Se poate încerca terapia • ~n func]ie de
fumat cu orice la nevoie gripal\ anual\ adecvate: oxigenoterapiei mucolitic\ daca se observa o starea de nutri]ie se
ocazie • Vaccinare anti- - OTTL • Folosirea diureticelor imbunatatire a simptomelor recomand\ suplimente
• Combina]i pneumococic\ - În ambulator • Nu se recomanda de rutina nutri]ionale
farmacoterapia - În cure scurte • Identificarea st\
cu suportul Dac\ simptomele persist\, rilor de anxietate [i
adecvat ca p\r]i folosi]i un bronhodilatator depresie [i tratamentul
inhalator cu durat\ lung\ Optimizarea terapiei
integrante ale acestora
de ac]iune cu brondilatatoare cu
programului Medicul specialist va
unul sau mai multe
bronhodilatatoare cu evalua necesitatea
Dac\ simptomele persist\, durat\ lung\ de ac] ventila]iei non-invazive
folosi]i asocierea dintre un iune (VNI) pe termen lung la
bronhodilatator cu durat\ domiciliu (acolo unde
lung\ de ac]iune [i un este accesibila)
corticosteroid inhalator;
Ad\ugarea
corticosteroizilor
inhalatori dac\ VEMS
Dac\ simptomele persist\, lua]i ≤ 50% [i minim dou\
în calcul ad\ugarea teofilinei exacerb\ri într-un
an (acestea vor fi
asociate de obicei cu
Reabilitare pulmonar\
bronhodilatatoare cu
durat\ lung\ de
ac]iune)
Recomandare c\tre chirugie
acolo unde este cazul
4. Managementul exacerb|rilor BPOC
Exacerb\rile BPOC se pot asocia cu:
• agravarea dispneei Management ini]ial
• Cre[terea frecven]ei utiliz\rii bronhodilatatoarelor
• cre[terea purulen]ei sputei
• Antibioterapie oral\ dac\ sputa este purulent\
• cre[terea cantit\]ii sputei • Prednisolon 30-40 mg timp de 7-10 zile - pentru to]i pacien]ii cu agravare
semnificativ\ a dispneei [i to]i pacien]ii interna]i în spital, cu excep]ia contraindica]iilor

Ambulator Decide]i unde se efectueaz\ managementul Spital

Factori care trebuie lua]i în vedere în luarea deciziei de spitalizare Investiga]ii


• Radiografie toracic\
• Ini]ierea sau intensificarea
În favoarea În favoarea • Satura]ia `n oxigen (SaO2)
terapiei bronhodilatatorie Factor • Gazometrie (dac\ este posibil)
• Se ia `n considerare tratamentului în spital tratamentului la
• ECG
tratamentul antibiotic domiciliu
• Hemoleucograma complet\, uree [i electroli]i
Se poate descurca la domiciliu Nu Da • Determinare teofilinemie (dac\ este accesibil\)
Dispnee Sever\ U[oar\ dac\ pacientul era `n tratament cu teofilin\ la
Proast\/ agravare Bun\ internare
Stare general\
• Examen microscopic (frotiu gram) din sput\ [i
Nivel activitate Sc\zut/nu se poate ridica din pat Bun\
cultur\ din sput\ dac\ este purulent\
Cianoz\ Da Nu
Reevaluare `n 24-48 ore
Agravarea edemelor periferice Da Nu
Tratament non-farmacologic
Stare de con[tien]\ Alterat\ Normal\
• Oxigeno-terapie
Deja tratat cu OTTL Da Nu • Ventila]ie non-invaziv\ (dac\ este accesibil\)
Circumstan]e sociale Pacientul locuie[te singur/ Adecvate
Dispari]ia sau `mbun\t\]irea F\r\ semne de nu poate avea grij\ de sine
semnelor [i simptomelor `mbun\t\]ire Confuzie acut\ Da Nu Tratament farmacologic
Da Nu • Salbutamol; se cresc dozele [i/sau frecven]a
Debut rapid
administr\rilor
Comorbidit\]i semnificative Nu
• Teofiline `n cazul unui r\spuns insuficient sau
(mai ales boli cardiovasculare inadecvat la salbutamol
Se adaug\ glucocor- [i diabet zaharat insulino-dependent) Da • 30-40 mg/zi prednisolon oral pe o durat\ de
ticosteroizi orali SaO2 < 90% Da Nu 7-10 zile
Se continu\ managementul
[i se reevalueaz\ `n 7 zile Modific\ri ale radiografiei toracice Prezent\ Nu • ~n caz de sput\ purulent\, antibiotice pe cale
Nivelul pH-ului arterial < 7,35 ≥7,35 oral\ sau intravenoas\
(beta-lactamine, tetracicline, biseptol, amoxicilin\+acid
PaO2 arterial < 7 kPa ≥ 7kPa
Reevaluare `n clavulanic, cefalosporine genera]ia II [i III, fluorochinolone)
24-48 de ore
Se reevalueaz\ managementul Alte recomand\ri
pe termen lung • Monitorizare echilibrului hidro-electrolitic [i a st\
~nr\ut\]irea semnelor rii de nutri]ie a
[i simptomelor pacientului
• Administrarea subcutanat\ de heparine cu
greutate molecular\ mic\
• Identificarea [i tratarea comorbidit\]ilor asociate
Internare • Stabilirea recomand\rilor si a schemei de tratament
de urmat la domiciliu
• Consult multidisciplinar dac\ este cazul

29
ANEXA 3
Bibliografie:

1. GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive
Pulmonary Disease - updated version 2008; www.goldcopd.com
2. Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-688
3. HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-721
4. Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-2107
5. Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-370
6. Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-1692
7. Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-1738
8. Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-1881
9. Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-207
10. World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical Annex. Annex table 2 and 3: 120-131.
11. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-412
12. De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-90
13. Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-794
14. Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504.
15. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_1165842750.pdf
16. Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-20
17. http://www.european-lung-foundation.org/uploads/Document/WEB_CHEMIN_80_1135091449.jpg
18. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448
19. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994
20. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994
21. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727
22. Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272.
23. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422
24. Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S. Review
25. Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-272
26. Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-989
27. Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S
28. Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9.
29. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-2001
30. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic obstructive
Pulmonary Disease - updated version 2007 - Guidelines and resources; www.goldcopd.com
31. Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-91
32. GFK 2008
33. European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=155
34. Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A605
35. O'Reilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A646
36. O'Reilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A590
37. Morgan 2001
38. Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4.
39. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643
40. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9
41. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504
42. Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-33
43. Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42.
44. Strâmbu I, Bucøa S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementul cronic al BPOC -
rezultatele unui chestionar pentru pacien]ii cu BPOC Pneumologia. 2006 Jan-Mar;55(1):7-12
45. Ancheta - Romania 2008
46. Cegedim data 2008
47. Strambu I, Teza de Doctorat, 2006

30
48. National Institute for Clinical Excellence "Chronic obstructive pulmonary disease - Management
of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care" Thorax 2004,
59, suppl 1:1-232
49. Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7.
50. Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-1014
51. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology, Karolinska Institute, Stockolm, Sweden
52. Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-258
53. Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-934
54. Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-782
55. Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-968
56. Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-1161
57. Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-416
58. Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-472
59. JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-887
60. Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-33
61. Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-549
62. The tobbaco use and dependence clinical practice guidelinepanel, staff, and consortium
representatives. JAMA 2000, 28:3244-3254
63. American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine
dependence; Washington DC, MAM 1994
64. Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-25
65. Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-170
66. Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-521
67. Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-2
68. Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-603
69. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 1996
70. Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-358
71. Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-691
72. Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-63
73. Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-1568
74. Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-71
75. Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-855
76. Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-1191
77. Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-1510
78. Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-420
79. Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-701
80. Datta D, Chest 2003, 124(3):844-849
81. Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-965
82. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-784
83. Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-326
84. Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-216
85. Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-754
86. Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-821
87. Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-362
88. Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-1069
89. Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-1525
90. McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-232
91. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-751
92. COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-1521
93. Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-362
94. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-1091
95. Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-73
96. Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-456
97. Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-81
98. Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162 31
99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802
100. Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843
101. Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919
102. Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789
103. Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management, London,
WB Saunders, 1994:621-633
104. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277
105. Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420
106. ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987, 136(1):225-244
107. Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s
108. Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s
109. Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119
110. Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397
111. Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273
112. Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980, 9393):391-398
113. MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686
114. Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714
115. Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946
116. Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s
117. Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s
118. NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534
119. Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185
120. Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770
121. Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822
122. Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539
123. Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292
124. Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460
125. Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947
126. Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180
127. Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471
128. Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64
129. Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837
130. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412
131. Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625

2009