PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PARUNGSARI
Jl. Raya Barengkok–Katapang Km. 4 Kp. Becek Desa Parungsari Kec. Wanasalam 42396

SURAT RUJUKAN PASIEN UMUM

Nomor : .................................................................

Kepada Yth. TS. Dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian surat rujukan ini kami buat, atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.

Parungsari, .......................20.....

Salam Sejawat

........................................................