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DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA

2008
A anamnese, o procedimento clínico mais sofisticado da Medicina, é uma técnica de
investigação extraordinária: em
pouquíssimas outras formas de pesquisa científica o objeto observado fala.
Alvan Feinstein
ROTEIRO DE ANAMNESE
DATA DA ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome completo do paciente (para fins de divulgação ou publicação, somente as iniciais),
idade, sexo, cor, estado
civil (ou se vive maritalmente), nacionalidade, naturalidade(ESTADO COM CIDADE
ENTRE PARENTESES), profissão atual e anterior com tempo de trabalho, endereço atual
e anterior com tempo de moradia. A RELIGIÃO PODE ESTAR INCLUSA NA ID.
QUEIXA PRINCIPAL (QP) E/OU MOTIVO DO ATENDIMENTO (MA)
1. Motivo pelo qual o paciente procurou auxílio médico.
2. Deverá ser escrita com as palavras do paciente e entre aspas (sucintamente, NO
MÁXIMO 3 PALAVRAS).
3. A queixa deverá ser única, excepcionalmente poderá haver mais de uma queixa
principal.
4. A queixa principal deverá ser explorada detalhadamente na História da Doença Atual.
5. A queixa poderá ser diferenciada do motivo do atendimento.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
• Trata-se de um relato com narrativa CRONOLÓGICA, gramaticalmente correta e
clara(USA –SE O NÚMERO DE DIAS QUE PRECEDEM O ATUAL PARA A NARRATIVA, EVITAR
USAR DATAS EXPECÍFICAS), usando o vocabulário médico
adequado, para as queixas (sinais e/ou sintomas) do paciente, que o levaram a procurar
assistência médica.
• A HDA deverá ter “começo” (início das queixas), “meio” (evolução do quadro) e
“fim” (condições em que o
paciente procura o médico).
• Os sintomas deverão ser caracterizados com: (1) localização, (2) qualidade (tipo), (3)
quantidade ou intensidade, (4)
tempo (início, duração e freqüência), (5) fatores de alívio parcial e/ou total, (6) fatores
de piora parcial e/ou total, (7)
cortejo sintomático. No caso do sintoma dor, acrescentar irradiação.
• Na HDA deverão ser relatados, detalhadamente, todos os dados clínicos
relacionados com a queixa principal e os
demais sinais e sintomas (devidamente explorados), sendo importante relatar a
ausência dos mesmos, desde que
sejam de relevância para o caso.
• As perguntas deverão ser feitas sem acrescentar ou induzir o paciente a omitir ou
acrescentar dados.
• Na impossibilidade de o paciente responder, a anamnese deverá ser feita com o
acompanhante (deverá ser anotado, o
grau de relacionamento com o paciente).
• Na impossibilidade de se obter qualquer informação, deverá proceder a um exame
físico minucioso e declarar o motivo da não obtenção da anamnese.
NA PRESENÇA DE INFORMAÇÕES DUVIDOSAS USA-SE O TREMO (SIC) ‘entre aspas”
(Segundo Informações Sedidas) não substituível pelo “relata” ou “alega”
É IMPORTANTE QUE SE DEIXE BEM CLARO QUE INFORMAÇÕES INFORMADAS PELO
PACIENTE QUANTO AO LAUDO DE EXAMES COMPLEMENTARES CUJO NÃO SE TENHA
PROVA CABAL (FÍSICA) SÃO INFORMAÇÕES CEDIDAS PELO PACIENTE (SIC)

REVISÃO DOS SISTEMAS (RS)

1) GERAL: peso habitual, alteração ponderal recente (quantificar peso anterior


e atual), fadiga, astenia, febre,
calafrios e anemia.
2) PELE: manchas, tumorações, úlceras, prurido, ressecamento, alterações da
cor (palidez, cianose,
vermelhidão, etc), mudanças nos pêlos ou nas unhas.
3) CABEÇA: cefaléia e tonteira.
4) OLHOS: acuidade visual, uso de lentes corretivas (causa e tempo de uso),
dor, vermelhidão, lacrimejamento
excessivo, secreções, diplopia, visão turva, escotomas, glaucoma, catarata.
5) NARIZ: epistaxe, rinorreía, olfato, prurido nasal, obstrução.
6) ORELHAS: acuidade auditiva, dor, zumbidos, otorréia.
7) BOCA E GARGANTA: condições dos dentes e das gengivas, sangramento
gengival, alterações da voz.
8) PESCOÇO: tumorações. Bócio, rigidez, dor.
9) MAMAS: tumorações, dor, secreção mamilar, alterações de pele.
10) RESPIRATÓRIO: tosse, expectoração, hemoptise, hemoptóico, dor torácica,
“chieira no peito”, dispnéia,
última Radiografia de Tórax.
11) CARDIOLÓGICO: dor ou desconforto precordial, retroesternal ou torácico,
palpitação, dispnéia, ortopnéia,
dispnéia paroxística noturna, edema, astenia, “sopros no coração”, último
ECG.
12) VASCULAR PERIFÉRICO: veias varicosas, dor, claudicação intermitente,
cãibras, fenômeno de Raynaud,
alterações de pele.
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13) GASTROINTESTINAL: apetite, sede, disfagia, odinofagia, náuseas, vômitos,
regurgitação, hematêmese, azia ou
pirose, eructação, flatulência, plenitude, uso de antiácidos, mudança de
hábito intestinal, constipação,
diarréia, uso de laxantes, hematoquezia, melena, enterorragia, dor abdominal,
icterícia, última endoscopia
digestiva alta.
14) URINÁRIO: aumento ou diminuição do volume urinário, poliúria, oligúria,
anúria, disúria, estrangúria,
polaciúria, hematúria, piúria, proteinúria, dificuldade de iniciar a micção,
diminuição da terça do jato
urinário, gotejamento pós-miccional, urgência, incontinência e retenção
urinária, noctúria e nictúria.
15) MÚSCULO-ESQUELÉTICO: dores musculares ou articulares, rigidez, artrite, dor
lombar, dorsal ou cervical,
impotência funcional, fraqueza e astenia.
16) NEUROLÓGICO: tonteira, lipotimia, desmaio, síncope, crises convulsivas,
fraqueza, tremores ou outros
movimentos involuntários, parestesias, hiperestesias, hipoestesias, paresias,
plegias, alterações da fala,
liberação esfincteriana.
17) PSIQUIÁTRICO: nervosismo, tensão, humor, memória (recente e passada),
labilidade emocional, ansiedade.
18) GÊNITO-REPRODUTOR
a) MASCULINO: hérnias, secreções ou lesões penianas, dor ou massas
testiculares, androneúria.
b) FEMININO: sangramento entre os ciclos menstruais e/ou após o ato sexual,
dismenorréia, tensão
pré-menstrual, alterações do ciclo menstrual (volume e freqüência), sintomas
climatérios
(ressecamento da pele e/ou vagina, fogachos, labilidade emocional, etc),
sangramento
pós-menopausa, secreções, prurido, lesões, tumorações, dispareunia, auto-
exame das
mamas, último preventivo e seu resultado.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSIVA (HPP)

• Doenças comuns à infância e adolescência, sua época e COMPLICAÇÕES (Sarampo,


Rubéola, Caxumba, Coqueluche, Varíola, Febre Reumática, Escarlatina, Poliomielite).
• Cirurgias (motivo, época, tipo e complicações).
• Traumatismos e acidentes (motivo, época, tratamento e complicações).
• Hospitalizações (motivo, época, condições de alta e uso de medicações).
• Outras doenças – tempo de aparecimento, duração e seu tratamento (Diabetes
Melitus, Hipertensão Arterial
Sistêmica, Tuberculose pulmonar e em outros locais, Dislipidemias, Gota, DST, Infecção
urinária, Litíase renal e biliar, Hemorróidas, Hepatite, Osteoporose, etc). OBTEVE CURA?
• Quadro de imunização e campanhas de vacinação.
• Alergias (respiratória, de contato, medicamentosa, etc).
• Uso de medicações e sua posologia, assim como remédios caseiros. Avaliar com
cuidado se o paciente vem fazendo uso regular e correto da medicação, assim como
quem a indicou.
• Hemotransfusão (causa, local,época e tipo).

HISTÓRIA FAMILIAR (HFam.)

• Estado de saúde dos pais, irmãos e demais parentes consangüíneos.


• Cônjuge e demais pessoas com as quais convive (em relação a doenças infecto-
parasitárias).
• Em caso de morte descrever a idade e a causa da morte.
• Existência de casos idênticos ao seu na família.
• Existência de doenças hereditárias, congênitas ou transmissíveis na família (Sífilis,
Tuberculose pulmonar, Hepatite,
Doença mental, Epilepsia, Enxaqueca, Diabetes Melitus, Hipertensão Arterial Sistêmica,
Acidente Vascular
Encefálico, Doença coronariana, Hemofilia, Nefropatia, Artrite, Neoplasia (local), Asma,
Bronquite, etc).

HISTÓRIA FISIOLÓGICA (HFis.)

• Condições de nascimento (gravidez e parto: nascimento a termo? Domiciliar,


hospitalar ou em via pública?com acompanhamento médico ou parideira? Com
complicações?), desenvolvimento na infância (dentição, deambulação, fala).
• Padrão do sono (dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo). É satisfatório?
• Ritmo intestinal, aspecto das fezes, número de evacuações diárias. É satisfatório?
• MASCULINO: sexarca, uso de preservativo, número de parceiros, relacionamentos
hetero e/ou homossexuais.
• FEMININO: menarca, sexarca, pubarca, telarca, ciclos menstruais (regularidade,
freqüência e duração),quantidade de sangramento, data da última menstruação,
menopausa, uso de Terapia de Reposição Hormonal, número de gestações, número e
tipo de partos, número de abortos com idade gestacional (espontâneos ou induzidos) e
suas complicações, métodos anticoncepcionais (DIU, Diafragma, Anticoncepcional Oral
ou Intramuscular, etc), uso de preservativos, número de parceiros, relacionamentos
homo e/ou heterossexuais.

HISTÓRIA SOCIAL (HS) OU PSICOSSOCIAL

• Grau de escolaridade(EM ANOS DE ESCOLARIDADE)


• Qualidade de vida social e conjugal.
• Atividade física.
• Condições de residência atual e anterior.
• Condições de trabalho atual e anterior (uso de equipamentos de proteção individual
e/ou coletivo).
• Alimentação (qualitativa – proteínas/carboidratos/fibras/lipídeos e quantitativa – média
de 3 refeições/dia).
• Uso de tabaco, bebidas alcoólicas, café e drogas ilícitas (tipo, quantidade e duração do
uso).
• Hábitos de banho de rio, represas ou lagoas (local).
• Crenças religiosas (importante para a percepção individual de saúde, doença e
tratamento).
•Viagens Recentes
PS: Após o término da anamnese, perguntar ao paciente se ele acha que há
ainda alguma coisa de importante a declarar.
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
• Cite os principais sinais e sintomas observados, com o objetivo de determinar o(s)
diagnóstico(s) sindrômico(s).

IMPORTANTE – 10 CARACTERÍSTICAS DA DOR


1. Localização e Irradiação
2.Tipo
3. Intensidade
4.Início.
5. Periodicidade
6.Duração
7. Fator desencadeante
8. Fator de piora
9.Fator de melhora
10. Cortejo sintomático

ANAMNESE – VOCABULÁRIO
� Acuidade – Percepção fina desenvolvida por alguns órgãos dos sentidos como os da
visão, da audição ou do tacto.
Poder de discriminação.
� Androneúria – Dor ao ato sexual.
� Anúria – Secreção deficiente de urina (< 100 ml/dia). É caracterizada clinicamente
pela ausência de urina na
bexiga.
� Artrite – Inflamação de uma articulação.
� Astenia – Enfraquecimento pronunciado e geral que não tem relação de causa e
efeito com o trabalho ou com
esforços.
� Atelectasia – (1) Ausência parcial ou total de aeração do pulmão, que pode ocorrer
de forma aguda ou crônica, sendo caracterizada por achatamento dos alvéolos,
metaplasia cúbica do endotélio alveolar e vasodilatação capilar.
(2) a principal causa da atelectasia, em adultos, é a obstrução da luz de um brônquio por
rolha mucosa ou corpo estranho. * Distorção, acotovelamento ou compressão de um
brônquio (por tumor, aneurisma ou linfonodo aumentado), assim como Pneumotórax ou
Derrame pleural. * Diminuição da produção de Surfactante (que reveste os alvéolos e,
baixando a tensão superficial, contribui para a estabilidade alveolar). FISIOPATOLOGIA –
Após a oclusão, o ar dos alvéolos periféricos é absorvido pelo sangue circulante,
causando colapso em poucas horas; ou um transudato líquido passa a preencher os
espaços alveolares. A circulação continua através do bloco atelectásico mas sem
hematose, voltando o sangue ao coração sem ser oxigenado (como se houvesse uma
passagem direta do lado direito para o esquerdo do coração). Em conseqüência haverá
redução da pressão de O2 arterial e hipóxia tecidual.
Na oclusão rápida com colapso maciço, há dor no lado afetado, dispnéia súbita, cianose,
hipotensão, taquicardia, febre e choque.
� Azia – Sensação de acidez e azedume, na garganta ou na boca, devido à
regurgitação de saliva aumentada no
esôfago e misturado com um pouco de conteúdo gástrico.
� Calafrios – Ataque de tremores generalizados, com sensação de frio intenso e
palidez cutânea.
� Catarata – (1) Opacificação do cristalino, que se traduz por alteração da acuidade
visual. (2) A catarata congênita pode resultar de herança dominante. (3) A catarata
juvenil ou do adulto caracteriza-se por perda progressiva e
indolor da visão.
� Cianose – Coloração azulada dos tegumentos (quantidade de hemoglobina reduzida
> 5g/100ml de sangue).
� Central – se decorrer de insuficiência de oxigênio.
� Periférica – se resultar de excessiva extração de oxigênio nos tecidos.
� Claudicação intermitente – Câimbra dolorosa localizada, geralmente, na
panturrilha que se manifesta após algum tempo de marcha e desaparece com o
repouso. Causada pela irrigação insuficiente dos músculos da perna devida a uma
alteração vascular, geralmente endarterite obliterante.
� Clearence- drenagem
� Climatério - menopausa – Cessação fisiológica da função menstrual nas mulheres.
� Constipação – Progressão lenta da matéria fecal no intestino grosso, acompanhada
em geral do acúmulo de grande quantidade de fezes secas e duras no cólon
descendente, devido ao tempo disponível para demorada reabsorção de água.
� Convulsão – (1) Classicamente, toda contração muscular involuntária tônica ou
atônica. (2) Na atualidade, para designar séries de contrações musculares anormais,
atônicas e violentas, que variam segundo sua natureza e sua localização.
� Crise – Manifestação súbita de uma doença em pessoa, até então aparentemente
saudável, ou agravamento
importante de doença crônica.
� Diplopia – Transtorno da visão caracterizado pela percepção de duas imagens de um
mesmo objeto. É sintoma comum de paralisia do nervo oculomotor.
� Disfagia – Dificuldade de deglutir.
� Dismenorréia – (1) Perturbação menstrual; (2) Manifestações dolorosas na região
pélvica, sob a forma de cólicas ou de câimbras, que ocorrem precedendo ou durante a
menstruação.
� Dispareunia – Condição de qualquer natureza que torna a cópula difícil e dolorosa
para a mulher.
� Dispnéia – Estado em que o paciente apresenta dificuldade respiratória por qualquer
causa, acompanhada de
sensação de opressão e mal-estar.
� Disúria – Micção difícil ou dolorosa sugerindo inflamação ou irritação do colo vesical
ou da uretra, geralmente relacionado com infecção bacteriana, estreitamento uretral ou
hipertrofia da próstata.
� Enterorragia – (1) Sangramento intestinal. (2) Evacuação pelo ânus de sangue
vermelho.
� Epistaxe – Hemorragia que provém das fossas nasais e que se exterioriza pelas
narinas.
� Eructação – Emissão ruidosa, pela boca, de gazes provenientes do estômago.
� Escotomas – Qualquer área do campo visual onde não há percepção dos estímulos
luminosos. Os escotomas, à exceção do ponto cego, são resultantes de lesões retinianas
de diferentes etiologias ou de lesões ao longo dos trajetos nervosos, inclusive no córtex
cerebral.
� Estrangúria – Micção dolorosa, gota a gota, por espasmo da uretra ou bexiga.
� Fadiga – Mal-estar que se segue a um trabalho ou exercício intenso ou prolongado e
se associa a uma diminuição da capacidade de desempenho.
� Fenômeno de Raynaud – É uma alteração cutânea que depende das pequenas
artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em modificações da coloração.
Inicialmente observa-se palidez, a seguir a extremidade torna-se
cianótica, e o episódio costuma terminar com vermelhidão da área. Fenômeno
vasomotor que pode ser deflagrado por muitas causas (costela cervical, trombogeiite
obliterante, LES, esclerodermia).
� Glaucoma – Síndrome ocular caracterizada pelo aumento da pressão intra-ocular,
que leva a alterações do nervo óptico ao nível da lâmina crivosa, atrofia da retina e
defeitos característicos do campo visual que repercutem sobre a visão podendo causar
desde uma redução moderada da acuidade visual até cegueira completa.
� Hematêmese – Vômito de sangue que implica em hemorragia digestiva alta, antes
da flexura jejunal. Vômito cor de café resulta de sangramento que diminuiu ou parou,
havendo conversão da hemoglobina (vermelha) para hematina (marrom) efetuada pelo
suco gástrico.
� Hematoquezia – Raios de sangue nas fezes.
� Hematúria – Presença de sangue na urina.
� Hemoptise – (1) Expectoração sangüínea ou sanguinolenta, geralmente de cor
vermelho-vivo, de origem subglótica.
(2) Hemorragia que provém, direta ou indiretamente, dos pulmões ou das vias aéreas
inferiores (laringe, traquéia, brônquios ou bronquíolos).
� Hemoptóico – Relativo a hemoptise; Escarro hemoptóico.
� Hipercapnia—concentração plasmática de CO2 elevada
� Hiperestesia – Sensibilidade cutânea exagerada.
� Hipoestesia – Diminuição de diversas formas de sensibilidade.
� Icterícia – Coloração amarela da pele e mucosas pela deposição de pigmentos
biliares, devido a hiperbilirrubinemia.
� Incontinência urinária – Escoamento involuntário e inconsciente de urina da
bexiga, pela uretra.
� Lipotimia – Mal-estar com início e fim progressivos, sensação de desfalecimento
acompanhada de transpiração, fraqueza muscular, respiração superficial, distúrbios
visuais e náuseas, mas que não chega à perda de consciência.
� Melena – Escamação intestinal de sangue negro ou fezes escuras, cor de borra de
café, que indica um sangramento
nas porções altas do tubo digestivo. A cor resulta da digestão da hemoglobina pelas
bactérias intestinais.
� Menarca – Início do período fértil e do estabelecimento da menstruação, nas
mulheres (8 a 16 anos.)
(puberdade masculina = 12 a 16 anos).
� Narcose
� Náusea – Desejo de vomitar, seguido ou não de vômito.
� Nictúria – Micção mais freqüente durante o dia e menos à noite.
� Noctúria – Micção freqüente à noite (idosos, próstata).
� Odinofagia – Dor despertada pelo ato de deglutir.
� Oligúria – Secreção deficiente de urina (< 500 ml/dia).
� Ortopnéia – Incapacidade de respirar facilmente em posição horizontal. Sin.:
dispnéia de decúbito.
� Otorréia – Escoamento de serosidade, muco ou pus pelo canal auditivo.
� Paresia – Paralisia incompleta ou diminuição da motricidade em uma ou mais partes
do corpo. Causas:
� Lesão dos centros nervosos ou das vias motoras (piramidal ou extrapiramidal).
� Lesões no sistema nervoso periférico, inclusive na junção neuro-muscular.
� Parestesia – Sensação anormal, como ardor, formigamento, prurido, etc; percebidos
na pele e sem motivo aparente.
� Paroxístico – Refere-se a processos ou doenças que se manifestam com episódios
súbitos, durante os quais a
sintomatologia alcança um auge de intensidade, regredindo em seguida.
� Pirose – Sensação de ardor ou queimação no epigástrio e no esôfago, acompanhada
de regurgitação ácida (refluxo gastro-esofágico), devido a uma debilidade ou ao
inadequado relaxamento do esfíncter inferior do esôfago.
� Piúria – Presença de pus na urina.
� Plegia – Elementos de composição que significam paralisia, acometimento, ataque;
Ex.: monoplegia, diplegia, tetraplegia, hemiplegia e paraplegia.
� Plenitude – Qualidade ou estado de pleno. Em plena ou máxima extensão, brilho,
glória, etc. ex.: cheio, repleto, completo, etc.
� Polaciúria – Emissão anormalmente freqüente de urina.
� Poliúria – Excreção excessiva de urina (> 2.500 ml/dia), em geral devido à
incapacidade do rim de concentrar a
urina.
� Precordial – Pertencente, localizado ou relativo à região do tórax que fica para
adiante do coração.
� Precórdio – Região da superfície anterior do tronco que recobre o coração e o
estômago; compreende a região epigástrica e a base do tórax.
� Proteinúria – Excreção de urina com quantidade anormalmente elevada de
proteínas.
� Prurido – (1) Sensação desagradável, ao nível do tegumento, que leva o indivíduo a
coçar-se; (2) O prurido e a cócega são explicados pela estimulação leve de terminais
nervosos livres, de fibras nervosas do tipo C.
� Pubarca – Aparecimento dos primeiros pêlos (axilas, região genital, etc).
� Rinorréia – Corrimento aquoso proveniente das fossas nasais.
� Sexarca – Primeira relação sexual.
� Síncope – Perda súbita de consciência, geralmente breve, devido à cessação
momentânea das funções cerebrais por falha global da perfusão vascular do cérebro.
� Telarca – Início do desenvolvimento das mamas, na puberdade.
� Tontura – (1) Sensação de perda iminente da consciência. (2) Sensação decorrente
da falta de alimento.
� Urgência urinária – necessidade súbita e imperiosa de urinar.

ROTEIRO DE EXAME FÍSICO


NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• Ativo – paciente orientado quanto ao tempo, espaço e a si mesmo.
• Sonolento – o paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos
apropriadamente e volta logo a dormir.
• Obnubilação – quando a consciência comprometida de modo pouco intenso, mas
seu estado de alerta é discreto a moderadamente comprometido.
• Torpor – se a alteração de consciência é mais pronunciada, mas o paciente ainda é
despertado por estímulos mais fortes, tem movimentos espontâneos.
• Coma – se não há despertar com estimulação mais forte e o paciente está sem
movimentos espontâneos.

• Perceptividade – Se responde a perguntas simples, tais como: como vai, nome, se


está orientado quanto a ele, espaço e tempo, etc.
• Reatividade – Se desvia os olhos e a cabeça para onde se faça um barulho. Pode ser
também em relação à dor.

VERMELHIDÃO
• Aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea seja por vaso-dilatação
ou do aumento de sangue;
• Pode ser generalizada observada nos pacientes febris, expostos ao sol, policitêmicos e
algumas afecções, tais
como: Escarlatina, Eritrodermia, Pênfigo foliáceo;
• Pode ser localizada ou segmentar e ter caráter fugaz – ruborização do rosto por emoção,
“fogacho” do climatério
– ou ser duradoura e neste caso estão o eritema palmar, de fundo constitucional ou
acompanhante das
hepatopatias crônicas, especialmente a cirrose, e a acrocianose;
• Cita-se ainda a vermelhidão que acompanha os processos inflamatórios, um dos
quatro sinais cardinais que
caracterizam um processo inflamatório, ou seja: dor, calor, rubor (vermelhidão) e tumor
(intumescimento da
área);
PALIDEZ
• Deve ser pesquisada em toda superfície do corpo, mucosa conjuntival, palato e
especialmente nas regiões
palmo-plantares.
• É generalizada quando se observa em toda a pele e traduz diminuição das hemácias
circulantes nas microcirculações
cutânea e subcutânea. Dois mecanismos podem estar envolvidos: um deles é a
vasoconstrição
generalizada desencadeada por estímulos neurogênicos ou hormonais; o outro é por
redução real de hemácias,
vale dizer de hemoglobina, que é, em ultima instância, a responsável pela coloração
rosada da pele. Isso ocorre
nas anemias, por exemplo;
• Localizada e segmentar quando se constata em áreas restritas dos segmentos
corporais. Tem na isquemia a causa
principal. Assim, a obstrução de uma artéria femoral acompanha-se de palidez do
membro inferior respectivo,
bastando comparar um lado com outro. Sempre se comparam regiões homólogas para
se reconhecerem diferenças
segmentares de coloração;
CIANOSE
• Cor azulada da pele e manifesta-se quando a hemoglobina reduzida alcança no
sangue valores superiores a
5g/100ml.
• A cianose deve ser procurada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na
ponta do nariz, nos lobos das
orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas digitais) e
Língua (importante – central ou
periférica);
• Pode ser localizada quando apenas um segmento corporal adquire a coloração azulada,
como exemplo: um dos
membros inferiores ou superiores; localizada significa sempre obstrução de uma veia
que drena uma região.
• Generalizada quando é vista em toda a pele;
• Quanto à intensidade pode ser classificada em leve, moderada e intensa;
• Há 4 tipos clássicos de cianose: Central, Periférica, Mista e por Alteração da Hemoglobina;
Central – Há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de
oxigênio nos capilares. Ocorre nas
seguintes situações:
� Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado como o verificado nas grandes
altitudes;
� Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para
que se faça a
hematose, seja por obstrução da superfície respiratória pulmonar, por diminuição da
expansibilidade
toraco-pulmonar ou por aumento exagerado da freqüência respiratória;
� Curto-circuito (shunt) venoarterial, como se observa nas cardiopatias congênitas
(tetralogia de Fallot e
outras);
Periférica – Perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Pode ocorrer por
estase venosa ou diminuição
funcional ou orgânica do calibre dos vasos da micro-circulação;
Mista – Quando se associam mecanismos responsáveis por cianose de tipo central e
periférica. Exemplo típico é a
cianose da ICC grave, na qual se encontra congestão pulmonar impedindo adequada
oxigenação do sangue e estase
venosa periférica com perda exagerada de oxigênio;
Por alteração da hemoglobina – Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir
a fixação do oxigênio
pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de ocasionar
cianose. É o que ocorre as
metemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas,
nitritos e antimaláricos) ou por
intoxicações exógenas.
OBS.: A cianose segmentar é sempre periférica;
A cianose universal pode ser periférica, por alteração da hemoglobina ou por alteração
pulmonar ou cardíaca;
A oxigenoterapia é eficaz na cianose central e não influi na periférica; melhora a cianose
do tipo misto;
Elevação do membro inferior, aquecer, localizada e frio são sempre periféricos.
ICTERÍCIA
• É uma síndrome caracterizada pela elevação da Bilirrubina no soro, em níveis
superiores a 3 mg/100ml, cuja
exteriorização clínica principal é a coloração amarelada da esclerótica, mucosas, pele e
líquidos orgânicos. A icterícia
deve ser distinguida de outras condições em que a pele, mas não a mucosa, pode tomar
coloração amarelada: Toda
icterícia mostra-se nas escleróticas. Quando só a pele está amarelada, poupando as
escleróticas, o fenômeno é
geralmente secundário à hipercarotenemia ou ao uso de medicamentos como a atebrina.
• Principais causas de são: hepatite infecciosa, lesões obstrutivas das vias biliares extra-
hepáticas (litíase biliar,
câncer da cabeça do pâncreas) e algumas doenças que se acompanham de hemólise
(icterícias hemolíticas).
• Sendo franca a icterícia, percebe-se nitidamente a cor amarela em toda a superfície
da pele e nas mucosas
visíveis, entretanto, nas icterícias pouco intensas é nas conjuntivas, na abóbada
palatina e na face inferior da língua
que melhor podemos observá-la.
ESTADO NUTRICIONAL
• Água, adiposo e muscular na seqüência dos acontecimentos;
• Avaliação do estado nutricional: Bola de Bichart, ossos protrusos (clavícula,
zigomático, escavação
temporal, crista ilíaca), cabelos secos, unhas quebradiças, pele seca,
hipotrofia muscular (comparar lados
homólogos), abdome escavado, IMC, circunferência abdominal (altura do
umbigo). Pregas.
• Os parâmetros: Altura, Peso, idade, Musculatura, Panículo adiposo, Fácies, Desenvolvimento físico,
Estado
geral, Pele, Pêlos e Olhos;
• Há excesso de peso quando o panículo adiposo ultrapassa os limites da normalidade e
o desenvolvimento físico
está acima dos valores máximos considerados em relação à raça, altura, idade e sexo.
Obesidade é a designação clínica
para o excesso de peso decorrente do acúmulo de gordura.
• Na clínica diária e prática, é suficiente considerar que o peso corresponde em quilogramas ao número de
centímetros que ultrapassam em metro, ajuntando 1kg para cada década acima dos 30 anos, determinando o
peso
corporal em jejum e com o paciente nu.
• Desnutrição é uma condição na qual o peso está abaixo dos valores mínimos normais, a
musculatura é hipotrófica
e o panículo adiposo escasso. A pele torna-se seca e rugosa. Na desnutrição protéica os
cabelos e os pêlos mudam de cor
e se tornam finos, secos e quebradiços. Nos olhos podem-se observar sequidão da
conjuntiva bulbar, perda do reflexo à
luz, falta ou diminuição das lágrimas, além de fotofobia e dificuldade de acomodação
em ambiente pouco iluminado.
• Desnutrição – ausência de lúnula e membro em bastão.
• Desnutrição 1º grau: déficit de peso superior a 10%
• Desnutrição 2º grau: déficit de peso superior a 25%
• Desnutrição 2º grau: déficit de peso superior a 40%
• Obesidade por superalimentação: é a mais comum por vício de comer, excitação psicológica,
neurogênica por
lesões hipotalâmicas;
• Caquexia: Estado de emagrecimento máximo. Progressiva desidratação do tecido
intersticial e das células,
diminuição global das proteínas do plasma e da soroalbumina, principalmente nas
caquexias por neoplasias e por
infecções crônicas, ocorrendo a hipofunção de todas as glândulas endócrinas e
adaptação do estado circulatório à
hipovolemia;
• Síndrome de Babinski-Froelich: Representada pela obesidade mais distrofia genital.
Alteração funcional
hipotálamo-hipofisária.
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• Síndrome de Laurence-Moon Biedl: Representada por obesidade, distrofia genital, retinose
pigmentar com
cegueira central deficiência mental e polidactilia. Distúrbio genético, familiar, com
lesões neurológicas do hipotálamo e
da hipófise anterior herdada por genes autossômicos recessivos com manifestação
preferencial pelo sexo masculino;
• Síndrome de Cushing e adrenogenital: Gordura com distribuição axial, tipo “búfalo”, “cara-
de-lua”, membros
finos, estrias no abdome, hirsutismo, HAS e diabetes adrenal. Conseqüente a tumor da
adrenal;
• Síndrome Cushingóide iatrogênica: a diferença é que não ocorre a HAS e diabete adrenal;
• Xerose (pele seca), Hemeralopia (perda da visão noturna) e a Xeroftalmia (secura da córnea por falta de
secreção lacrimal podendo ocorrer ulceração da conjuntiva e da córnea) exprimem a hipovitaminose
A;
• Queilose e língua magenta, vermelha, com grande diminuição das papilas filiformes –
hipovitaminose B2 ou
riboflavina;
• Pelagra ou hipovitaminose PP ou de ácido nicotínico: Lesão da pele e dos membros, “colar de
Casal”. Fígado
gorduroso;
• Escorbuto – hipovitaminose C: Condiciona a deposição de substâncias no meio intercelular
do tecido conjuntivo,
no colágeno, daí as Hemorragias gengivais, musculares, tendinosas e ósseas;
• Raquitismo – hipovitaminose D: Pela falta de fixação de cálcio pelo tecido osteóide.
Completa o quadro o palato
ogival;
• Síndrome hemorrágica por hipoprotrombinemia: Hipovitaminose K - falta de absorção da
vitamina K nos
intestinos por falta de bile ou insuficiência hepatocítica em elaborar protrombina por
falta de vitamina K. Característica é
a púrpura hemorrágica na parte superior do dorso;
FÁCIES
⇒ Expressão fisionômica do estado psicológico: dor, medo, ansiedade ou aflição, pavor,
indiferença, calma, apatia, triste ou melancólico, deprimida, sonolenta, torporosa,
alegre, inteligente,
atencioso, ira, etc.
⇒ Demonstração de uma perturbação metabólica presente: bem nutrida, emagrecida,
caquética,
desidratada, febril, ictérica, edemaciada (edema cianótico e outros – edema renal),
pálida, “hipocrática”.
⇒ Fácies orgânica de doenças orgânicas bem definidas: Paralisia facial, periférica ou
central,
Miastenia grave, Parkinson, Coréica, Hipertireoideo, Hipotireóideo, Cretino, Cushing,
Acromegálico,
“Mitral” e Icterícia Verdínica, Melânica, Rubínica e Flavínica.
⇒ Tipos:
• Fácies Hipocrática: Grande palidez da face, Boca entreaberta, os Lábios se
adelgaçam, Nariz afilado, Olhos
parados e fundos, Olhar fixo, vago, sem expressão e Extremidades frias. Suor frio e
viscoso no rosto. OBS.: Nos estados
gerais extremamente graves e pré-agônicos – Tumor abdominal e Peritonite
generalizada.
• Fácies Peritoneal: Expressão de grande sofrimento, Fisionomia franzida, Nariz afilado,
Olhos fundos,
Olheiras, traduz imensa dor. OBS.: Abdome agudo, Peritonite aguda, Oclusão intestinal
aguda, Perfurações de vísceras
abdominais, Fácies Gripée dos Franceses.
• Fácies Febril: Olhar brilhante, Rosto esfogueado e Lábios secos. OBS.: Próprio de
estados febris com
temperatura elevada.
• Fácies Renal: Rosto pálido e Edemaciado, predominando o Edema palpebral. OBS.:
Síndrome Nefrótica
(rosto e pálpebra edemaciado), Síndrome Nefrítica (edema menos pronunciado
limitando-se às pálpebras).
• Fácies Leonina: Desaparecem os supercílios, Nariz engrossado, Lábios proeminentes,
grossos e endurecidos.
OBS.: Em certas formas de Lepra – os Tubérculos Leprosos se distribuem sem simetria,
alguns separados, outros
confluentes.
• Fácies Tetânica: Lábios repuxados na horizontal, as Fendas palpebrais estreitam-se,
os Sulcos Nasolabiais
tornam-se mais fundos. Riso sardônico. Contratura dos masseteres não permite abrir a
boca. OBS.: Tétano.
• Fácies Adenoideana: Boca constantemente aberta, fisionomia inexpressiva, ar
atoleimado, Nariz pequeno,
Lábio inferior grosso e pendente. OBS.: Indivíduos que não respiram pelo nariz, em
virtude de obstrução dos orifícios
posteriores das fossas nasais.
• Fácies Heredoluética: Fronte olímpica, muito desenvolvida, com Bossas frontais
exageradas. Nariz é
deformado – forma de sela – deprimido na base. OBS.: Sífilis Hereditária Tardia.
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• Fácies Parkinsoniana: Cabeça inclinada para frente, Imóvel (rigidez dos músculos do
pescoço), Fisionomia
impassível, Dura como o de uma máscara. Olhar fixo, sem a mobilidade natural das
pálpebras, Supercílios elevados,
Fronte às vezes enrugada, Tristeza e Espanto. OBS.: Parkinson.
• Fácies Hipertireoideana: Pescoço engrossado, Olhos brilhantes, muito abertos e
salientes (exoftalmia),
dando ao doente uma expressão de espanto, aspecto ansiado e trágico. Nariz
geralmente fino, Rosto magro, Pele úmida.
OBS.: Doença de Basedow-Graves – aumento da Glândula tireóide.
• Fácies Mixedematosa: Rosto largo, Infiltrado, arredondado, Nariz carnoso, Lábios
grossos, Epiderme pálida,
seca e amarelada; Olhos pequenos, escondidos entre as Pálpebras infiltradas e túmidas;
Boca larga; Supercílios escassos,
muito ralos; Cabelos secos; Expressão de apatia, estupidez, etc. OBS.: Mixedema ou
Hipotireoidismo.
• Fácies Acromegálica: Maçãs do rosto proeminentes, Apófises orbitárias muito
desenvolvidas com protrusão
frontal; o Maxilar inferior com grande desenvolvimento e largura; Nariz, Lábios e Orelhas
crescidos; Pálpebra espessa,
Língua avantajada; Sobrancelhas grossas e hirsutas juntam-se na base do Nariz. OBS.:
Acromegalia.
• Fácies de Cushing: Rosto redondo (cara-de-lua-cheia), aparência pletórica e
congestiva, algo cianótico. Há
obesidade no rosto, no pescoço, no tronco e no abdome – braços e pernas permanecem
finos e normais – (obesidade
centrípeta). Conjuntivas em regra congestionadas. OBS.: Hiperfunção do córtex da
supra-renal.
• Fácies na Paralisia facial: Face assimétrica, desviada para o lado oposto ao lado
paralítico. No lado
paralítico a comissura labial está mais baixa, a fenda palpebral é mais aberta e os sulcos
naturais esmorecem. Os lábios
afilam-se no lado comprometido e ficam mais grossos do lado são. Lábios em ponto de
exclamação (Charcot).
o Periférica: Quando chora ou sorri, as rugas só se desenham no lado são e liso no lado
paralítico. A
assimetria é evidente.
o Central: Hemiplegia Cerebral – o músculo facial superior é muito menos
comprometido, sendo anormal
no território do músculo facial inferior. Músculo frontal permanece indene e eficaz. As
pregas cutâneas se
desenham dos lados quando o doente procura franzir a testa.
• Fácies Pseudobulbar: Fisionomia abobalhada, mastigação e deglutição feitas com
dificuldade, Lábios
entreabertos donde flui constantemente saliva. Ocorrem crises de choro ou risos
irreprimíveis. Idade avançada, em regra,
acima dos 60 anos.
• Fácies Mongolóide: Olhos oblíquos, prega cutânea na parte interna da fenda
palpebral. Crânio pequeno,
Braquicéfalo, Nariz pequeno, Boca entreaberta, Língua grossa e protrusa. Fisionomia de
pouca inteligência.

HIDRATAÇÃO
• Brilho dos olhos
• Umidade das grandes dobras
• Se junta saliva
• Turgor – verifica-se há água e Elasticidade observa-se se volta. Local tradicional
para verificar é na região
infraclavicular e locais não expostos ao sol (interna do braço, etc).
• Turgor no globo ocular não é indicado por causa do reflexo vagal, idoso.
EDEMA
• Denomina-se edema a um acúmulo anormal de liquido extracelular e extravascular
nos espaços intersticiais.
• Generalizado – 2 locais diferentes.
• Anasarca – 2 locais diferentes mais líquido em uma cavidade.
• Localizado – Pode se limitar a certas regiões – pálpebras, face, MMSS e MMII
• Locais mais comuns com o paciente em condições de andar – dorso dos pés,
protuberância dos maléolos e na
tíbia.
• Acamado – Região sacral.
• Consistência - Pode ser duro – com infiltração de fibroblastos, longa duração –
elefantíase (não deixa
depressão) ou mole, com infiltração de líquidos – com cacifo – pouca duração.
• Intensidade
• Elasticidade
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• Temperatura – Sempre que coexistir inflamação, os edemas serão quentes; caso
contrário, frios.
• Sensibilidade. O edema é sempre doloroso quando existe inflamação.
• Edema de estase – Conseqüente à estase e hipertensão venocapilar. É geralmente
vespertino mole nas fases
iniciais da moléstia. As causas mais comuns são: Insuficiência cardíaca e as patologias
venosas dos MMII (varizes,
tromboflebites, etc).
• Edema dos estados hipoprotéicos – Surge nos estados graves de desnutrição e na
síndrome nefrótica. Apresentase
sob a forma, geralmente, de anasarca, fio, mole e indolor.
• Edema renal – Associados às glomerulopatias e outras nefropatias. Compromete a
face, regiões subpalpebrais,
sendo geralmente matutino, frio e mole.
• Edema inflamatório – Comum a qualquer processo inflamatório. Geralmente
regional ou segmentar quente e
doloroso.
• Edema alérgico – Edema angioneurótico ou edema de Quincke. É um edema que
compromete regiões limitadas
(pálpebras, lábios, etc), com freqüência unilateral, de aparecimento súbito, indolor, frio
e de duração efêmera.
• Linfedema – Conseqüente a doenças dos vasos linfáticos. É um edema duro, mais
freqüente nos MMII. Causas
principais: síndrome pós-flebite, síndrome pós-irradiação, surtos repetidos de erisipela e
filariose.
• Mixedema – Infiltração dos tecidos por uma substância do grupo dos
mucopolissacarídeos. Surge na insuficiência
do hormônio tireóideo. Localiza-se na face, subpalpebral, mãos e membros inferiores,
sendo consistência elástica e
indolor.
LESÕES ELEMENTARES DE PELE E SUA IMPORTÂNCIA NAS
DOENÇAS
SISTÊMICAS
DECÚBITOS CARACTERÍSTICOS
• Tipos de decúbitos: decúbito dorsal, lateral direito e esquerdo, dorso lateral
direito e
esquerdo e ventral.
⇒ Decúbito ativo – Os doentes escolhem, como os indivíduos normais, a posição mais
cômoda, e mudam, de
quando em quando, o seu decúbito.
⇒ Decúbitos passivos – Doentes mais graves, inconscientes ou profundamente
debilitados, permanecem
horas e horas no leito, inertes, em posição, às vezes, incômodas, dificultando a
respiração e a circulação,
conseguindo se mover apenas com auxílio de outra pessoa.
⇒ Decúbito lateral preferido – No pleuris agudo e na pneumonia, durante os
primeiros dias, os doentes
preferem o decúbito lateral oposto ao da dor. Após o aparecimento ou quando o
derrame se produz ou a
pneumonia chega à fase de hepatização, os doentes preferem o decúbito lateral do
mesmo lado doente.
Com isso, o hemitórax, são, fica livre para expandir-se com mais facilidade. Outras
afecções unilaterais que
apresentam o mesmo perfil: pneumotórax, tumores da pleura ou do pulmão, cisto
hidático volumoso. Nas
afecções intensamente dolorosas do fígado obrigam ao decúbito lateral esquerdo,
porem, nas grandes
hepatomegalias sem dor os doentes preferem o decúbito lateral direito. Nas afecções do
baço é a mesma
coisa.
⇒ Decúbito dorsal ou ressupino preferido – Na peritonite, nos estados inflamatórios
agudos dos órgãos
abdominais, os doentes adotam o Decúbito dorsal, ressupino, às vezes trazendo os
membros inferiores em
flexão. Ex.: Na apendicite aguda, nas Psóites, nas anexites agudas.
ATITUDE NO LEITO E FORA DELE
• Atitude ou Posição Ortopnéica – Doenças cardiovasculares, respiratórias,
Nefropatias com grandes edemas, ou
quanto, por qualquer outro motivo, ocorre intensa dispnéia, os doentes assumem uma
posição com o qual procuram
diminuir a “falta de ar”: Ficam reclinados no leito, sentados na cama ou em cadeiras.
Em tais posições, encontram
eles, maior facilidade para o funcionamento dos músculos respiratórios auxiliares
(escalenos, trapézios, peitorais)
fornecendo a expansão torácica. A posição ortopnéica reduz a congestão pulmonar.
“Equivale a uma sangria de ½
litro”.
• Atitude Genupeitoral ou de Prece Maometana - É patognomônico das
pericardites com grande derrame.
Produz intensa dispnéia e obriga o doente a procurar esta posição para remediá-la.
• Atitude de Blechamann – Também é própria de pericardites com derrame. Os
doentes sentam-se na cama,
abraçam um travesseiro, inclinando o corpo para frete.
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• Atitude Meningítica - Pela contratura dos músculos da nuca e dorso, os doentes
apresentam cabeça voltada para
trás e o tronco ligeiramente arqueado. Os membros inferiores, também em contratura,
entram em flexão com s
joelhos fletidos e aproximados em adução.
• Atitude em Opistótono – Atitude decorrente de contratura da musculatura lombar,
sendo observada nos casos de
tétano e meningite. O corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares,
emborcando-se como um arco.
• Atitude de Cócoras – Esta é observada em crianças com cardiopatia congênita
cianótica. Os pacientes
descobrem, instintivamente, que ela traz algum alivio da hipóxia generalizada, que
acompanha essas cardiopatias,
em decorrência da diminuição do retorno venoso para o coração. Tetralogia de Fallot.
• Atitude Parkinsoniana – O paciente com doença de Parkinson, ao se por de pé,
apresenta semi-flexão da cabeça,
tronco e membros inferiores e, ao caminhar, parece estar correndo atrás do seu próprio
eixo de gravidade.
• Atitude ortótono – atitude em que todo o tronco e os membros estão rígidos, sem se
curvarem para adiante, para
trás ou para um dos lados.
• Atitude Emprostótono – Observada no tétano, na meningite e na raiva, é o contrário
do opistótono, ou seja, o
corpo do paciente forma uma concavidade voltada para diante.
• Atitude Pleurostótono – É de observação rara no tétano, na meningite e na raiva. O
corpo se curva lateralmente.
• Atitude da Posição em Gatilho – Encontrada na irritação meníngea e é mais
comum em crianças e caracteriza-se
pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do
tronco com concavidade para
diante.
TIPOS DE MARCHA
• Ceifante ou hemiplégica – Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido
em 90° no cotovelo em
adução e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é
espástico, e o joelho não flexiona.
Aparece nos pacientes hemiplégicos, cuja causa mais comum é AVE.
• Marcha anseriana ou do Pato – O paciente para caminhar acentua a lordose
lombar e vai inclinando o tronco ora
para direita, ora para esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É
encontrada em doenças musculares e
traduz uma diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
• Marcha parkinsoniana – O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o
movimento automático dos braços. A
cabeça permanece inclinada para frente e os passos são miúdos e rápidos, dando a
impressão de que o doente “corre
atrás do seu centro de gravidade” e que via cair para frente. Ocorre nos portadores da
doença de Parkinson.
• Marcha Cerebelar ou do Ébrio – Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um
bêbado. Este tipo de marcha
traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.
• Marcha Tabética – Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os
membros inferiores são
levados abrupta e explosivamente e, ao serem colocados no chão, os calcanhares tocam
o solo pesadamente. Indica
perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece
na tabes dorsalis.
• Marcha de pequenos passos – caracterizada pelo fato de o paciente dar passos
muito curtos e, ao caminhar,
arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. É típica de atrofia cerebral
(paralisia pseudobulbar).
• Marcha vestibular – O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta latero-
pulsão quando anda; é como se
fosse empurrado para o lado quando tenta se mover em linha reta. Se o paciente é
colocado em um ambiente amplo e
solicitado a ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, descreverá uma
figura semelhante a uma estrela, daí
ser denominada também marcha em estrela.
• Marcha escarvante – quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal
do pé, ao tentar caminhar
toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o
membro inferior, lembrando o
“passo de ganso” dos soldados Prussianos.
• Marcha Claudicante – Ao caminhar, o paciente “manca” para um dos lados. Ocorre
na insuficiência arterial
periférica e em lesões do aparelho locomotor.
• Marcha de Tesoura ou Espástica – Os dois membros inferiores e espásticos
permanecem semi-fletidos, os pés
se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta
caminhar. O movimento das pernas
lembra uma tesoura em funcionamento. Este tipo de marcha é bastante freqüente nas
formas espásticas da paralisia
cerebral.
LINFONODOS
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Inflamatórios Neoplásicos
*Evolução rápida, com sinais flogísticos *Evolução progressiva, inicialmente silenciosa
*Doloroso *Indolor
*Pele local hiperemiada *Pele inicialmente sem alterações de cor
*Hipertermia local *Normotermia local
*São múltiplos desde o início do processo inflamatório *São únicos no início processo
neoplásico metastático
*Superfície lisa e regular *Superfície irregular
*Nódulos menores que 2 cm *Nódulos maiores que 2 cm
*Flutuação com poucos dias de evolução *Flutuação ausente
*Presença de celulite nos tecidos vizinhos *Ausência de celulite nos tecidos vizinhos
*Presença de sinais e sintomas sistêmicos que revelam *Ausência de sinais e sintomas
sistêmicos de infecção
a presença de infecção
*Fixação do linfonodo aos tecidos vizinhos logo no *Fixação aos tecidos vizinhos fase
tardia do processo
*Início do processo

SINAIS VITAIS

AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (ruídos de Koratkoff e “janela”


auscultatória) em MMSS e MMII, em POSIÇÃO SUPINA E
DEITADA.
AFERIÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL
MEDIÇÃO DA CINTURA
PESO E ALTURA – COM ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC)
FREQUÊNCIA CARDÍACA EM BPM
FREQUÊNCIA DE PULSO EM BPM
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA EM IRPM

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

PESO
ALTURA
NORMOLÍNEO

EXAME DE CABEÇA
o Índice Cefálico – É a relação entre o diâmetro transversal (T) e o
longitudinal (L): T x 100
L
a) Dolicocéfalo – (IC = 65 a 74,9)
b) Mesocéfalo – (IC = 75 a 79,9)
c) Braquicéfalo – (IC = 80 a 90)

o Alterações no tamanho e forma:


⇒ Microcefalia – pequeno, ex: parada de crescimento de massa encefálica na
Toxoplasmose
congênita.
⇒ Macrocefalia – crânio anormal, grande, ex: hidrocefalia.

o Cabelos e couro cabeludo:


� Uniformidade de implantação, quantidade, cor, distribuição, procurar lesões,
pediculose, descamações
(Dermatite Seborréica e Psoríase), cicatrizes, nódulos, palpar para detectar alteração na
mobilidade ou dor. Ex:
Nódulos! Pode ser expressão de febre reumática. Simetria de pêlos no rosto.

o Olhos:
� Deve incluir supercílios – queda por ex: no Mixedema – 1/3 ext = Madarose, lepra e
esclerodermia.
� Fenda palpebral – Simetria, Exolftalmia (dç de graves, HÁ maligna, miopia grave),
Enoftalmia
(diminuição da fenda por retração do globo ocular), Ptose palpebral, Epicanto, Ectrópio e
Entrópio.
� Pálpebras – Edema (alérgico, inflamatório, renal) – Caso unilateral pensar em doença
de chagas
(blefarochagose) Sinal de Romãna; Traumas locais (Equimose); Inflamação da pálpebra
(blefarites) Terçóis
(hordéolos) e Xantomatose hipercolesterolêmica (Xantelasma).
� Conjuntiva – Pálida, amarelada, com secreção.
� Esclerótica – Córnea e cristalino.
� Reflexos:
1. Fotomotor Direto (constrição do mesmo olho);
2. Fotomotor Consensual (constrição do olho oposto);
3. Convergência – Aproxima objeto da ponta do nariz (até 5-8 cm); é insatisfatória no
Hipertireoidismo.
4. Acomodação
� Acuidade visual – Cartaz a 6m do paciente e cartão a 35cm.
1. Miopia = dificuldade para enxergar à distância.
2. Presbiopia = dificuldade para ver de perto.
� Movimentos extrínsecos do globo ocular.
� Pupilas – Simetria e forma.
� Campo visual – de frente para o paciente, sem mexer a cabeça e peça que olhe pra
você:
1. Movimente os dedos lateralmente (60cm) e repetir nos quadrantes temporais
superiores e
inferiores.
2. Testar um olho de cada vez.

o Nariz:
� Deformidades, desvio de septo, ulcerações, pólipos, cicatrizes, secreções, e além da
inspeção deve-se fazer
rinoscopia (visão da mucosa nasal e estruturas internas com o rinoscópio). Ex:
Deformidades patológicas –
Nariz em sela da Sífilis congênita; Secreções serosas – alergia / Mucopurulentas – infecções
respiratórias.
� Procurar saber se ocorreu episódio de epistaxe por trauma, epistaxe de verão,
hipertensão arterial, etc.
� Rinorréia, Olfato e Digitopressão (seios paranasais).
� Testar a obstrução nasal – Tampe uma narina e peça que inspire.
� Hipersensibilidade dos seios: Frontais, maxilares e etmoidais.

o Boca e lábios: PELA INSPEÇÃO:


� Fenda labial e desvio de comissura;
� Dentes e gengivas (cor, higiene e conservação);
� Língua (mobilidade, papilas e cor);
� Palato e Úvula (cor e mobilidade);
� Amígdalas (tamanho, cor e pontos purulentos);
� Parótida (palpável – tamanho, superfície, consistência);
- Deformidades congênitas (lábio leporino);
- Herpes labial;
- Queilite angular (deformação por deficiência de B12);
- Cancro sifilítico;
- Edema (alergia); Simetria das fendas; Avaliar Orofaringe (usar abaixador de língua e
lanterna para melhor
visualização), Amídalas e Úvula; Palato mole e duro (ver deformidades); Avaliar língua
(saburro).

o Orelhas:
� Pavilhão auricular – Anomalias congênitas e tofos, Alteração da cor, Secreções conduto
auditivo externo,
Eczemas e Lesões micóticas de ouvido externo.
� Implantação do pavilhão auricular;
� Acuidade auditiva;
1. Anacusia = Perda total da capacidade auditiva.
2. Hipocusia = Surdez parcial.
3. Paracusia = Impossibilidade de reconhecer o lugar em que se produz o ruído.
4. Antofonia = Ressonância da própria voz no ouvido.
5. Hiperacusia/Algiacusia = Ruídos de pequena intensidade com intensificação dolorosa.
� Tofos gotosos – Gota;
� Hipertricose;
� Otorréia;
1. Claros = Líquor (fraturas da base do crânio)
2. Sanguinolento = Pólipos em ouvido externo ou médio, Otite média, Traumatismos e
fraturas e HÁ.
3. Serosos, Mucosos ou Purulentos = Alterações no ouvido externo (eczemas, Furúnculos), Otite
média, Catário tubário ou Mastoidite crônica.
� Tragus e Mastóides quanto à palpação; Pressionando o Tragus, caso haja dor, sinal de Otite
Externa
Aguda; Hipersensibilidade do Mastóide sinal de Otite Média, Meningite e Mastoidite.
� Cor;
� Zumbidos/Acufênicos – Irritação das células sensoriais por exagero da transmissão óssea.
1. Óticas = Otosclerose, Otite externa, Neurolabirintite, Infecções.
2. Não-óticas = HÁ, Angioespasmo, Estase Venosa Cefálica, Hipertireoidismo, Menopausa,
etc.

EXAME DE PESCOÇO

o Inspeção:
� Posição – Centralizado, Posições viciosas (torcicolo), Rigidez de nuca (meningite).
� Forma (normal = cilíndrica).
� Batimentos visíveis.
� Gânglios, Tumorações – linfadenomas, Colar de Vênus (manchas descoradas
dispostas como um colar
observado na Pelagra (avitaminose PP)).
� Mobilidade ativa e passiva.

o Traquéia:
� Identificar a Tireóide e Cricóide – Traquéia abaixo.
� Centralização. Massas cervicais, Atelectasia ou grande pneumotórax.
� Mobilidade.
� Dor.

o Tireóide: 2 lobos laterais unidos por 1 lobo médio ou istmo.


� Visível ou não?
� Palpável ou não?
a) Técnica 1 – Paciente sentado e o examinado em pé atrás dele. Os dedos do médico
envolvem o pescoço do
paciente à exceção dos polegares que ficam na região posterior. A cabeça do paciente
deverá estar ereta ou
levemente inclinada para frente.
b) Técnica 2 – Paciente sentado e o examinador em pé ou sentado na frente dele palpa
com os polegares e os
demais dedos apóiam-se na região supraclavicular.
� Local.
� Volume (normal; aumento difuso (tireoidites), irregular, pétrios com diminuição da
mobilidade (câncer de
tireóide) ou segmentar).
� Superfície (lisa, irregular, nodular – sempre caracterizar os nódulos)
� Forma.
� Mobilidade (normalmente é móvel à deglutição, podendo estar imóvel ou aderente
aos planos profundos).
� Consistência (elástica, firme, pétria ou endurecida)
� Dor.
� Fistulização.
� Frêmitos.
� Sopros (podem aparecer na doença de Basedow-graves por aumento da
vascularização – mandar o paciente
prender a respiração)
� Sensibilidade.
� Cicatrizes cirúrgicas.
� Temperatura da pele.

o Carótidas:
� Batimentos visíveis; São percebidos ao lado do bordo interno do ECM e suas
pulsações na região superior
do pescoço e fossa amigdaliana.
� Superfície e Consistência do vaso;
� Amplitude, Duração e Tipo de Pulso (ritmo);
� Sopros – Ausculta – Buscar sopros como ocorre, por exemplo, na Estenose Aórtica,
Coarctação da Aorta,
Aneurisma de Aorta Ascendente.
1. Palpação – deve ser feita com o paciente sentado ou deitado. Normalmente possuem
paredes elásticas,
podendo, então, estar endurecidas na presença de aterosclerose por ex.: Os pulsos são
com amplitude
satisfatória, podendo estar mais amplos em estados hipercinéticos (emoções,
exercícios, tireotoxicose),
HAS, Insuficiência aórtica, etc. Poderá estar diminuída em pessoas normais, como
obesos e em
patologias como ICC e Choque. OBS.: O achado unilateral de diminuição ou ausência do
pulso
carotídeo pode indicar obstrução por tumores ou trombose. Os pulsos geralmente são
isócronos, mas
deve se tomar cuidado para palpá-los simultaneamente, pois pode ocorrer manobra
vagal com
conseqüente diminuição da PA, principalmente em idosos. Pesquisar frêmitos.
2. Sinal de Oliver – O examinador pinça com o polegar e indicador a cartilagem tireóide,
movimentandoa,
em seguida, de baixo para cima sustentando-a nessa posição elevada. Nos casos de
aneurisma da
croça da aorta há repuxa para baixo da traquéia, concordando com a sístole ventricular.
3. Sinal de Cardarelli – É da mesma etiologia que Oliver, porém, apenas o indicador
empurra a traquéia
lateralmente produzindo a mesma sensação.

o Jugulares:
⇒ As Jugulares não apresentam normalmente pulso palpável por serem impulsos de
baixa pressão.
� Turgência a 0°, 45° e 90°.
� Pulso Venoso. (Sinal Kussmaul) (turgência da jugular na inspiração).
1. As alturas das pulsações venosas cervicais reduzem na inspiração quando diminui a
pressão
intratorácica.
2. A elevação do nível das pulsações – Enchimento inspiratório paradoxal – é o sinal de
KUSSMAUL.
(aumenta o retorno venoso na inspiração e o coração está pouco complacente).
CAUSAS:
Tamponamento, Restrição diastólica do A.D. – Pericadirte ou IC, Outras Miocardiopatias
restritivas.
� Teste da compressão abdominal / Reflexo Hepatojugular ou Pedojugular (IC com uso
de diuréticos).
� Inspeção: Deve ser feita a 0°, 45° e 90°. A cabeça do paciente deve ser rodada em
sentido oposto ao lado a
ser examinado. É considerada patológica quando se tem turgência de ++/3+ (a partir
da borda posterior do
ECM, acima dele) a 45°. CAUSAS: Hipertensão Veia Cava Superior ICC, etc. Verificar
bilateralmente e
são mais nítidas as pulsações à direita.

EXAME NEUROLÓGICO

A. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA;
]
� Perceptividade – Compreende responder perguntas corriqueiras, como: nome,
familiar e endereço, etc.

� Reatividade – Capacidade de reagir a estímulos inespecíficos como: desviar os olhos


e cabeça para o local onde se
faça um barulho. Também avaliar em relação à dor.

� Deglutição – Observe como segura um copo, leva à boca e degluti.

� Reflexos – Pesquisam-se alguns reflexos tendinosos, plantares, cutâneos,


abdominais e pupilares.
Então se classifica o nível de consciência como Vigília, Obnubilado, Torpor e Coma (vai
desde o grau I até
o grau IV, sendo avaliado pela escala de coma de Glasgow).
� Abertura ocular Resposta Verbal Resposta Motora
Espontânea 4 Orientado 5 Obedece 6
Estím. verbal 3 Desorientado 4 Localiza a dor 5
À dor 2 Palavras 3 Flexão de retirada 4
Nunca 1 Sons 2 Decorticação 3
Ausência 1 Descerebração 2
Ausência 1
Leve____________ Gl > (13)
Moderado________ Gl (9-12)
Grave___________ Gl< (8)
Mesmo com tais parâmetros é muito mais confiável descrever como se encontra o
paciente do que adotar uma
determinada classificação, uma vez que, esta se altera um pouco para autores e até
mesmo ao entendimento dos médicos.
� Fala – Avaliar voz, palavra e linguagem. As principais alterações da fala constituem-
se por:
- Disfonia – Perturbação da voz. Ex: Laringites, CA de laringe;
- Disartria – Perturbação da articulação da palavra. Ex: Paralisia do Vago;
- Disfasia – Perturbações da linguagem. Ex: Causas de afasia: hemorragias, tremores,
abscessos, etc.

B. POSTURA E TIPOS DE MARCHA;


� Na descerebração os braços estão estendidos, os antebraços pronados e os punhos
e os dedos fletidos. As pernas encontram-se em extensão e os pés em flexão plantar. A
rigidez de descerebração pode surgir em conseqüência de leão no diencéfalo, no
mesencéfalo ou na protuberância, bem como em situações de hipoxia ou hipoglicemia.
Os estímulos externos (luz, ruído) exacerbam a postura.
� Na decorticação os braços estão firmemente mantidos ao lado do corpo, enquanto
cotovelos, punhos e dedos encontram-se fletidos. As pernas acham-se em extensão e
rotação interna e os pés em flexão plantar. A rigidez de decorticação traduz lesão
destrutiva dos tratos cortico-espinhais dentro ou muito próximo dos hemisférios
cerebrais.

C. SISTEMA MOTOR;
� O exame do sistema motor compreende os seguintes itens: músculos, coordenação,
reflexos e análise da postura e marcha.
a) Músculos – Trofismo, Tônus e Força muscular.
Inspeção e palpação: trofismo uni ou bilateral:
� Atrofia muscular – devido à miopatias ou neuropatias. São as mais comuns. Também por
desuso ou
desnutrição.
� Hipertrofia muscular – Patologias são raras, ex: Miotonia familiar congênita.
� Doloroso ou não à palpação – e compressão das massas musculares, ex: tromboflebites,
celulites, etc.
� Miastenia Grave – doença da junção mioneural. Há produção deficiente de Ach ou
excesso de Achesterase.
Q.C. Fraqueza e fadiga muscular, Ptose palpebral, Boca entreaberta, às vezes
estrabismo, Fácies
inexpressiva. A Ptose e fraqueza se acentuam com o movimento. Acorda bem e piora
durante o dia.
� Distrofia miotônica – Distúrbio na despolarização da placa mioneural quando o paciente
contrai o
músculo. Essa contração se mantém e ele tem dificuldade de relaxá-lo
espontaneamente, o que ocorre
tempo depois. Q.C. Ao apertar a mão do médico, o paciente mantém o aperto
demorando a abrir a mão.
Também há fraqueza muscular acentuada com atrofia de determinado grupo muscular,
sobretudo ECM e
Occipital. Podem ocorrer catarata e calvície frontal.
� Trofismo uni ou bilateral / distal ou proximal – Alteração volumétrica do músculo.
Comparação
homóloga e circunferência.
a) Pseudo-hipertrofia – Aumenta do diâmetro do músculo devido ao sarcoplasma e não à
miofibrilas. Também há hipertrofia do conjuntivo entre as fibras musculares. Nota-se
aumento
do músculo e diminuição da força de contração.
b) Hipotrofia – Causada por desuso, distrofia miotônica, lesões medulares ventrais,
poliomielite
(lesão anterior medular) e esclerose lateral amiotrófica; Polineuropatias. Geralmente é
lesão do
2º neurônio motor.
� Miofasciculações – Lesão lenta e progressiva do 2º neurônio motor, à medida que a
atrofia ocorre
observam-se contrações descontroladas de fibras musculares.

D. TÔNUS MUSCULAR;
� Tônus é o estado de tensão permanente do músculo, de origem reflexa, e definido
clinicamente pela distensibilidade
articular, palpação muscular e mobilização passiva.
� Tônus muscular é o estado de semi-contratura da musculatura que oferece
certo grau de resistência aos
movimentos passivos das articulações.

1. Inspeção – Observar o relevo das massas musculares. Nas hipertonias, observam-se


atitudes em flexão ou
extensão, enquanto nas hipotonias os músculos fazem pouco relevo.

2. Movimentos passivos – Ao se tentar mobilizar passivamente um grupo muscular,


nas hipertonias,
encontram-se dificuldade e resistência ao movimento. Nas hipotonias, sucede o contrário.

3. Hipotonia – Lesões do motoneurônio medular e seus prolongamentos e doenças


extrapiramidais como:
Coréia Reumática.

4. Hipertonia – Lesões do 1º neurônio motor conseqüência de um AVE e Traumas


medulares e
extrapiramidais como Parkinson (com bradicinesia).

5. Balanço passivo – Pressionando o antebraço e a perna de encontro do leito,


estando o paciente deitado em
decúbito dorsal, movimenta-se os segmentos referidos de um lado para outro ao mesmo
tempo em que se
observa o “balanço” da extremidade distal livre (mão e pé). A verificação do grau de
movimentação
passiva indicará hipertonia (deslocamento pouco amplo da extremidade) ou hipotonia
(deslocamento amplo
da extremidade). A comparação bilateral é fundamental.

6. Palpação – As massas musculares estão duras, firmes nas hipertonias e flácidas nas
hipotonias.
• Sinal do canivete – Quando tentamos mobilizar a articulação do cotovelo
encontramos uma
resistência a princípio, que logo cede, permitindo que a complementação do movimento
se faça sem
esforço. Encontrado nas espasticidades das lesões do sistema piramidal.
• Sinal da roda dentada – A mobilização de uma articulação se processa por etapas,
tal qual os
movimentos de uma roda dentada. Encontrado na rigidez das lesões do sistema
extrapiramidal.

HIPERTONIA HIPOTONIA
a) Lesões da via piramidal (espaticidade) a) Lesões do neurônio periférico (paralisias
periféricas)
b) Lesões da via extrapiramidal (rigidez) * Polineurites
* Doença de Parkinson * Poliomielite
* Doença de Wilson * Radiculites
b) Síndrome cerebelar
c) Miopatias
d) Coréias

E. FORÇA MUSCULAR;
� Pesquisa-se sempre comparando com o grupo muscular homônimo contra-lateral
para ver se tem diminuição de força muscular. Faz movimento com os membros do
paciente ele faz força contra o movimento realizado pelo médico. Por exemplo, o médico
faz extensão do braço do paciente e este faz flexão. OBS: lado dominante é um pouco mais
forte que o outro.
� MMSS:
1) Grupo muscular da cintura escapular;
2) Grupo muscular bicipital e tricipital;
3) Grupo muscular do carpo;
4) Grupo muscular dos dedos (interósseos);
5) Manobra ativa, sem auxílio do examinador. Colocando os braços estendidos à frente
do corpo, o membro
comprometido cai antes que o sadio.
� MMII:
1) Manobra de Mingazzini – paciente em decúbito dorsal pede-se que levante os MMII em
flexão sem que os
joelhos se toquem, de modo que a coxa forme ângulo de 90º. No membro hemiparético
há queda e extensão
antes do membro são. Paresia do quadríceps e do psoas.
2) Manobra de Barré – paciente em decúbito ventral com as pernas dobradas formando
ângulo d 90º com as coxas e pede-se que fique assim o tempo que puder. No lado
doente voltará lentamente para a posição horizontal.
Paresia dos músculos flexores da perna sobre a coxa.
3) Grupo muscular da coxa e cintura pélvica;
4) Grupo muscular da perna;
5) Grupo muscular do tarso;
6) Paresia – diminuição da motilidade de causa nervosa;
7) Paralisia – perda do movimento voluntário de causa nervosa;
8) Hemiparesia – diminuição da motilidade de um dimídio do corpo;
9) Hemiplegia – perda do movimento voluntário de um dimídio do corpo.
10) Monoplegia – paralisia de um membro;
11) Diplegia – paralisia dupla;
12) Paraplegia – paralisia simétrica dos membros superiores ou inferiores;
13) Quadriplegia – paralisia dos quatro membros;
14) Obs: principais diferenças entre paralisias centrais e periféricas:

� Central: (1º neurônio)


1) Geralmente vários grupos musculares comprometidos;
2) Atrofia muscular pode estar ausente;
3) Hiperreflexia numa 2ª fase;
4) Hipertonia, geralmente;
5) Sinal de Babinski;
6) Eletromiografia dispensável;
7) Sincinesias freqüentes;

� Periférica: (2º neurônio)


1) Pode ser monomuscular;
2) Atrofia muscular evidente;
3) Hiporreflexia ou arreflexia;
4) Hipotonia ou atonia;
5) Ausência do Sinal de Babinski;
6) Eletromiografia importante;
7) Sincinesias menos freqüentes;

F. COORDENAÇÃO MOTORA ESTÁTICA E DINÂMICA (EUMETRIA E


EUDIADOCOCINESIA);
� Existem 3 fontes de informações para manter o equilíbrio: visão, labirinto e vias
vestibulares e sensibilidade
profunda. Para que haja perda do equilíbrio precisa ter problemas em pelo menos 2
desses fatores. Deve-se avaliar:
� Estática – faz-se inspeção da posição da cabeça, do corpo e proporcionalmente da
posição ortostática. Sinal de Romberg – paciente com os olhos fechados, em posição
ortostática, braços estendidos e com os pés juntos. Se
houver lesão da sensibilidade profunda (propriocepção), o paciente tende a cair
(Romberg presente). O “Sinal de Romberg” revela distúrbio do sistema proprioceptivo,
Istoé, falha ou déficit na condução das impressões
cinestésicas pelas vias aferentes da sensibilidade profunda ou labiríntica, que é
corrigida pela intervenção do
aparelho visual; por isso, revelam-se quando se anula essa intervenção, fazendo o
doente fechar os olhos. Isso
explica por que o sinal de Romberg pode estar presente em afecções dos nervos
periféricos, dos cordões medulares e do aparelho labiríntico. É observado com
freqüência, na Tabes dorsal, na Ataxia labiríntica, na Doença de Friedreich, na Esclerose
múltipla, na Neurite intersticial hipertrófica.

� Dinâmica – deve ser procurada nos MMSS, MMII e na marcha.


a) MMSS
Prova dedo-nariz – o paciente, em movimentos sucessivos, tenta colocar a ponta do
indicador na extremidade do nariz, estendendo e afastando o braço a cada movimento.
A prova realiza-se para os dois lados e com o paciente de olhos abertos e fechados.
Prova dedo-dedo – o paciente tenta fazer coincidir seu indicador com o do examinador, em
movimentos rápidos e sucessivos. Esta prova pode ser sensibilizada, se o examinador
desloca suavemente seu próprio dedo da posição original, obrigando o paciente a
“perseguir” o dedo do médico. A prova é realizada com os olhos abertos.
b) MMII
Prova calcanhar-joelho – o paciente, em decúbito dorsal, tenta colocar o calcanhar direito no
joelho esquerdo e
vice-versa e em seqüência procura deslizar o calcanhar ao longo da crista da tíbia. Mais
sensível que a prova
anterior, é solicitar ao paciente, estando na mesma posição de decúbito dorsal, que
“martele” seguidamente o joelho por intermédio do calcanhar. Havendo alteração é
chamado de dismetria.
Prova dos movimentos alternantes – solicitar que o doente realize movimentos rápidos e
sucessivos de
pronação e supinação das mãos (prova das marionetes). A capacidade de execução de
tais movimentos é o que se chama diadococinesia. A sua alteração denomina-se
adiadococinesia.
Provas para ataxia do tronco (assinergia) – na ataxia do tronco, os joelhos não se
flexionam quando o paciente, estando de pé, se inclina para trás. Outro: doente em
decúbito dorsal, com os braços cruzados sobre o tórax. Ao tentar levantar-se, o atáxico
não consegue, e flexiona os membros inferiores estendidos sobre a bacia.

Ataxia dinâmica
� Ataxia periférica – Polineurites (comuns) e Radiculites (raras).
� Ataxia central – Lesões do cerebelo (comuns), Lesões medulares, do Labirinto e
Lesões
Bulbopontopedunculares.
� OBS: A lesão do segmento vermicular do cerebelo exterioriza ataxia do tronco e a lesão do hemisfério
cerebelar,
ataxia dos membros.

G. DIFERENCIAÇÃO ENTRE SÍNCOPE, LIPOTÍMIA E VERTIGEM;

H. AVALIAÇÃO CORRETA DA QUEIXA CEFALÉIA;

I. PARES CRANIANOS;

o 1º par – Olfatório (sensitivo)


� Examinar o paciente, olhos fechados, as duas narinas, uma de cada vez, usando
substâncias odoríferas.
Alterações do sentido do olfato:
1) Anosmia – ausência de olfato – do ponto de vista neurológico tem mais valor
semiológico a
anosmia unilateral. Causas: Tumores cerebrais, Tabes, Paralisia geral e na Esclerose em
Placas.
2) Hiposmia – diminuição da sensibilidade olfativa.
3) Parosmia – perversão do olfato, ou seja, percepção de cheiros distintos dos reais
que lhe são
apresentados.
4) Cacosmia – o indivíduo que sente permanentemente maus odores. Alucinações
olfativas,
percebe odores que não existem.

o 2º par – Óptico (sensitivo)


� Responsável pela Acuidade visual, Campo visual, Visão das cores e, além disso, testar
reflexo fotomotor,
pois é responsável por sua via aferente.
1) Acuidade visual – solicita ao paciente que identifique letras ou símbolos a diversas
distancias.
Pode ser lesão desde a mácula até a via geniculocalcarina ou anomalias de refração e
turvação
dos meios refringentes.
2) Campo visual – examinador sentado a um metro de distância do paciente, olho no
olho, abre os
braços e mexe uma ou ambas as mãos. Para ver patologias grosseiras. Se identificar
alguma
alteração faz-se com cada olho separadamente a 80cm. Visão das cores – pede que
identifique
as cores em diferentes objetos de cores diferentes.
*Escotomas – Zonas de falta de visão no campo visual.
Positivos – Percebidos – Alteração dos meios transparentes do globo ocular.
Negativos – Não percebidos – Lesões da via ou nervo óptico
*Hemianopsias – Falta de visão em ½ do campo.
*Quadrantanopsia – Falta de visão em determinados quadrantes do campo visual.
3) Visão das cores – dicromatopsia:
⇒ Congênita:
Tricromatopsia – percebe 3 cores – verm,azul e verde.
Dicromatopsia – percebe 2 cores – falha na percepção de uma cor.
Acromatopsia – não percebe cores, associada a déficit visual e nistagmo.
⇒ Adquirida: Geralmente para o eixo vermelho-verde ou azul-amarelo.
4) Fundo de olho – Edema de papila e Atrofia óptica.
Grupo Oculomotor (inervam a musculatura extrínseca do olho – III, IV e VI – e a musculatura
intrínseca (pupilar) do olho
– III). Exploração: Interrogar sobre a presença de visão dupla (diplopia); exploração da
motilidade extrínseca (pálpebra e ocular); exploração da motilidade intrínseca (pupilas).

o 3º par – Oculomotor – Inerva os músculos: Elevador da Pálpebra, Reto


superior, Reto inferior, Reto medial e
Oblíquo inferior.

o 4º par – Troclear – Inerva o músculo Oblíquo superior. Sua lesão levará ao


desvio do olho para cima e para fora e diplopia.

o 6º par – Abducente – Inerva o músculo Reto lateral. Encontra-se na sua lesão


estrabismo convergente e diplopia.
⇒ O reto lateral – desvia o olho lateralmente para fora.
⇒ O reto medial – desvia o olho lateralmente para dentro. Estrabismo divergente e
diplopia.
⇒ O reto superior, estando o olho em abdução, o desvia para cima. Estrabismo inferior
e convergente e
diplopia.
⇒ O reto inferior, estando o olho em abdução, o desvia para baixo.
⇒ O oblíquo inferior, estando o olho em adução, o desvia para cima. Diplopia.
⇒ O obliquo superior, estando o olho em adução, o desvia para baixo.
⇒ Levantador da Pálpebra – caso lesado ocorre ptose palpebral (superior).

o 5º par – Trigêmeo – motor e sensitivo – Divide-se em 3 ramos: Oftálmico,


Maxilar e Mandibular.
*Oftálmico – terço superior da face
*Maxilar – terço médio da face.
*Mandibular – terço inferior e motricidade dos músculos da mastigação.
OBS: Palpar o músculo temporal e masseter, pedir para o paciente fazer proteção e
lateralização da
mandíbula, testar o reflexo córneo palpebral.

o 7º par – Facial – sensitivo e motor


Inicia-se a inspeção da face do paciente. Procuram-se assimetrias faciais, tanto na
posição de repouso e
conversações. Peça para levantar sobrancelhas, sorrir, testar o paladar nos 2/3
anteriores da língua, lacrimejamento.
Observar a Úvula, estufar as bochechas, observar os músculos da mímica facial em
geral, sensibilidade do Tragus.
Paralisia de Bell – paralisia facial periférica de início agudo, onde não se pode determinar a
causa.
Sinal de Bell – rotação involuntária do globo ocular do lado paralítico para fora e para cima
quando o doente procura fechar os olhos.
Sinal de negro – quando o doente procura olhar para cima no máximo, então o globo ocular
do lado paralítico realiza mais amplo movimento de rotação subindo mais.

o 8º par – Vestibulococlear – sensitivo


� Ramo coclear – Teste a audição analisando a condução e percepção.
*Teste da voz sussurrada e falada – fala-se a 30cm (possibilidade de perda de 30
decibéis)
*Teste de Weber – diapasão a vibrar sobre a cabeça. Caso exista surdez de condução as
vibrações
são mais bem audíveis no lado lesado; na surdez neurossensorial, o paciente ouve
melhor no lado
são.
*Teste de Rinne – diapasão na apófise mastóide.
� Ramo vestibular – pesquise pela anamnese vertigem, náuseas, vômitos, alteração
do equilíbrio, marcha e
nistagmo (abalos rítmicos do olho).
Provas:
Vertigem giratória, Prova térmica, Romberg e Marcha em estrela.

o 9º par – Glossofaríngeo – sensitivo e motor


o OBS: Paralisia isolada do IX é rara, o mais comum é a associação com o Vago.
� Motor – Reflexo faríngeo, deglutição.
� Sensitivo – Paladar do 1/3 posterior da língua, Sensibilidade da faringe, Úvula, etc.
Inervação
parassimpática da Parótida.
Patologia – Perda da sensibilidade gustativa posterior, abolição do reflexo faríngeo e
disfagia para sólidos.
Obs.: Neuralgia do Glossofaríngeo – dor intensa paroxística, desencadeada pela
deglutição. Dor na base da língua, faringe, irradiando para o ângulo mandibular.

o 10º par – Vago – motor e sensitivo


� Motor – Inervação motora faríngea, laríngea e velopalatina.
Inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais.
Recebe sensibilidade visceral.
Sensibilidade superficial do pavilhão auricular e ouvido externo.
� Sensitivo – Faringe e Laringe.
Exploração: Véu palatino, Cordas vocais e Provas de função parassimpática.
Patologias: Unilateral – manifestações cardiorrespiratórias.
Bilateral (incompatível com a sobrevida prolongada).

o 11º par – Acessório – motor


� Observar o dorso nu, vendo trofismo, tônus e força dos músculos
esternocleidomastóideo e trapézio.
� Inerva a Laringe (raiz bulbar) e esternocleidomastóideo e trapézio (raiz espinhal).
� Exploração: Inspeção do dorso – assimetria muscular do pescoço, ombro e escápula.
Solicita-se ao paciente que levante os braços na horizontal e palpando-se as massas
musculares do ombro.
Força muscular – pede-se que levante os ombros contra resistência. Pedir que gire a
cabeça contra a
nossa posição, neste caso estaremos explorando o ECM contra-lateral à direção da
cabeça.
� Patologias: A paralisia do Acessório se traduz fundamentalmente por disfunção:
ECM – falta de relevo do músculo na face lateral do pescoço.
Trapézio – perda do relevo muscular na região de transição da nuca e pescoço. O ombro
do lado afetado
estará caído e a escápula afastada da coluna. Durante a manobra de resistência,
verifica-se que a força e o tônus estão diminuídos. O ECM também participa do
movimento de flexão do pescoço, o que fará com que este movimento esteja
prejudicado.
� Etiologias: Siringobulbia, Esclerose lateral amiotrófica, Paralisia bulbar e Tumores de
tronco (lesão nuclear).
Neurites, Compressões, Síndrome do forame jugular e Infiltrados carcinomatosos da
base do crânio
(lesão infranuclear).

o 12º par – Hipoglosso – motor


o Função: Inervação da musculatura da língua.
o Exploração: Observar trofismo e fasciculações com a língua para dentro.
Palpar cada hemilíngua.
Colocar a língua para fora e movimentar em todas as direções possíveis.
Sialorréia.
o Patologias:
Unilateral – hemiatropia ipsilateral, fasciculações, desvio para lado lesado, disartria
para letras linguais
(d,g,l), mastigação e deglutição alterados.]
Bilateral – atrofia bilateral, distúrbios graves na mastigação, deglutição e fonação;
acúmulo de saliva na
boca e Sialorréia.
o Etiologia:
1. Supranucleares – Hemiplegia capsular e Síndrome opercular;
2. Nucleares – Esclerose lateral amiotrófica, Paralisia bulbar progressiva, Siringobulbia
e Poliomielite
anterior crônica;
3. Infranucleares – Neurites, Compressões, Infiltrados da base do crânio e Lesão do
forame condílio;

o REFLEXOS SUPERFICIAIS E PROFUNDOS


Testar os profundos, superficiais e de tronco. Procurar sempre distrair o paciente para
realizá-los; pode-se utilizar a manobra de Jendrassik (o paciente segura uma mão na
outra, em cunha, e olha para cima). Deve-se sempre fazer um lado e em seguida o outro
para comparação.
1. PROFUNDOS
a) Glabelar ou Nasopalpebral – percute-se a glabela e obtém-se o fechamento dos
olhos.
b) Massetérico – Boca entreaberta, com o dedo sobre o queixo do paciente e percute
com o martelo sobre o
dedo, obtém-se contração como na mastigação.
c) MMSS
• Reflexo Bicipital – Braço semi-fletido, mão em supinação, segura o cotovelo, coloca
o polegar
(médico) sobre o tendão do bíceps e percute com o martelo. Obtém-se contração do
bíceps e flexão do
antebraço. (C5 e C6)
• Reflexo Tricipital – Percute o tendão do tríceps em cima do olecrano. (C7 e C8)
• Reflexo dos Flexores dos dedos – Percute o tendão dos flexores. (C8)
• Reflexo cúbito-pronador – A percussão da apófise estilóide do cúbito provoca um
movimento de
pronação da mão. (C8)
• Reflexo Estilorradial – Percute o processo estilóide do rádio. (C6)
d) MMII
• Aquileu – Percute o tendão de Aquiles provocando flexão plantar do pé. (L4 e L5)
• Patelar ou Rotuliano – Percute o tendão da rótula provocando extensão da perna.
Sd cerebelar:
devido à hipotonia pode-se encontrar reflexo em pêndulo (grande amplitude); consiste
no balanço
demorado da perna antes de voltar à posição de repouso, assemelhando-se ao
movimento de um
pêndulo. (L2 e L4). Cuidado para não levar um “chute” do paciente.
• Crêmastério – Quase não se faz na prática. (L1 e L2)

2. SUPERFICIAIS – cutâneo-mucosos
a. mmii: Cutâneo-plantar – estimula-se a região plantar com um objeto fazendo um
arco de concavidade interna do calcanhar para o hálux, provocando a flexão do grande
artelho. É o reflexo plantar normal. Quando a manobra descrita provoca extensão do 1º
pododáctilo e abertura em leque dos outros pododáctilos estamos diante do reflexo
plantar anormal ou sinal de Babinski.
SINAL DE BABINSKI = quando tem dorsi-extensão. Ex: ocorre nas crianças até 2 anos
(fisiológico) em virtude da mielinização incompleta do SN e nas lesões do feixe piramidal
(síndrome piramidal).
Outras manobras evidenciadoras do Sinal de Babinski:
MANOBRA DE OPPENHEIM – O deslizamento sobre a crista da tíbia por intermédio do
polegar e indicador, de cima para baixo, provoca a extensão do primeiro pododáctilo.
MANOBRA DE GORDON – A compressão da panturrilha provoca o sinal.
MANOBRA DE SCHAEFFER – A compressão do tendão de Aquiles provoca o sinal.
MANOBRA DE CHADDOCK – A fricção da parte externa do pé desde o maléolo externo
até a borda externa do 5º dedo provoca a extensão do 1º dedo.
SINAL DO LEQUE = Além de estender o hálux abre-se (em leque) os outros dedos.
b. Reflexo cutâneo-abdominais (D6 a D12) – O estímulo da pele da região supra-
umbilical, Peri-umbilical e infraumbilical
provoca retração da cicatriz umbilical para o lado estimulado. A fricção deve ser
realizada de fora para
dentro – em direção ao umbigo. Em importância a abolição dos mesmos, que, quando
combinada com hiperrreflexia
profunda, indica lesão piramidal.
c. Reflexo cremastérico (L1 e L2) – A fricção da face súpero-interna da coxa provoca
a elevação do testículo
correspondente. Tem o mesmo significado dos reflexos cutâneo-abdominais.
d. Reflexo córneo (Protuberância) – O estímulo da córnea com um pedaço de
algodão provoca o fechamento das pálpebras e lacrimejamento. A via aferente do
reflexo é o nervo trigêmeo e a eferente o facial. Precocemente abolido nos tumores do
ângulo ponto cerebelar; útil na avaliação do grau de profundidade dos comas. Abolido
nas lesões do nervo trigêmeo.
e. Reflexo faríngeo (Bulbo) – O estímulo da parede posterior da faringe provoca
reação de vomito. Abolido nas lesões periféricas ou nucleares do IX e X pares cranianos.
f. Reflexo anal (S4 e S5) – O estímulo da região perianal provoca contração do
esfíncter externo do ânus.
g. Reflexo palmomentoniano – A excitação da região tênar provoca elevação do
mento e lábio inferior do mesmo
lado. Embora possa ser observado em indivíduos normais, a hiperatividade do mesmo
traduz lesão piramidal.
h. Sincinesias:
São movimentos involuntários, às vezes inconscientes, que se produzem quando se
realizam outros movimentos,
geralmente voluntários e conscientes. Movimentos associados, portanto, nos quais a
execução de um movimento desperta a realização involuntária de outros. Constitui
fenômenos patológicos, que traduzem lesão da via piramidal. As principais são:
a. Sinal de Klippel e Weil – Adução e flexão involuntária do polegar quando se estendem
passivamente os outros
dedos da mão paralítica, em contratura.
b. Sinal de Souques ou Sinal dos interósseos da mão – quando o hemiplégico tenta levantar o braço
hemiparético os dedos da mão separam-se e afastando-se uns dos outros. Isso ocorre
porque os interósseos da mão se contraem com a elevação do braço.
c. Sinal de Raimiste – quando se faz oposição à abdução ou à adução do membro inferior do
lado são, o membro paralítico executa o movimento impedido. Apoiar o cotovelo do
paciente passivamente no leito, em posição vertical e assim o mantiver sem exercer
pressão sobre ele, imprimindo direção análoga à mão amparada na do observador,
acontece que se este retira o apoio logo a mão abandona a linha vertical.
d. Fenômeno de Grasset e Gaussel – o doente, estando em decúbito dorsal com os braços
cruzados no peito e os membros inferiores estendidos e um pouco afastado, pode
levantar isoladamente o membro inferior parético e o são, cada um por sua vez, mas é
incapaz de levantar os dois membros simultaneamente.
e. Fenômeno de Néri – estando o hemiplégico de pé, e vergando o tronco para frente, o
membro inferior são
mantém-se distendido, mas o membro paralítico dobra-se ligeiramente, em flexão. É
análogo ao sinal de Kernig.
f. Fenômeno de Magnus e Klein – virando a cabeça para o lado oposto ao da hemiplegia, o
braço parético flete-se e prona a mão, ao passo que o braço é hiperdistende-se e
supina.
g. Sinal de Negro – forçando o olhar para cima, no máximo, o globo ocular do lado paralítico
realiza mais amplo movimento de rotação, revirando mais.
h. Sinal de Bell – consiste na rotação involuntária do globo ocular do lado paralítico para
cima e para fora, quando o doente procura fechar os olhos. Em alguns casos o globo
ocular apenas se desvia para cima; em outros, somente para cima e para dentro.
i. Sinal de Babinski – consiste na extensão dorsal do polegar do pé pela excitação da planta
desse pé.

3. CLÔNUS E FASCICULAÇÕES
� Clônus – Contrações involuntárias rítmicas produzidas por extensão brusca e passiva
dos tendões. Testa clono do pé,
da rótula (patela) e da mão. Pode estar presente em Síndromes piramidais.
� Fasciculações – Contração espontânea de pequenos segmentos motores, havendo
tremores sem deslocamentos,
ocorre na Síndrome do 2º motoneuronio.
� SINAIS DE COMPRESSÃO RADICULAR – Caso presente o paciente vai referir dor ao
realizar algumas
manobras.

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
Compreende a sensibilidade Táctil, investigada por meio de uma mecha de algodão ou
de um pincel
(devendo-se evitar, na pesquisa, exercer qualquer pressão sobre os planos
subcutâneos); a sensibilidade dolorosa, pesquisada por meio de agulha; e a
sensibilidade à temperatura, explorada utilizando-se dois tubos de ensaio, um
contendo água gelada e outro, água quente (temp entre 40º e 45ºC).

a. Dolorosa – estímulo da pele em varias regiões, por intermédio de objeto pontiagudo,


estando o paciente com os olhos fechados (ou não). Comparar bilateralmente,
perguntando se sente o tipo de estimulo e se o mesmo provoca sensações diferentes.

b. Térmica – dois tubos de ensaio contendo água quente e gelada. Adotar método
comparativo.

c. Tátil – através de algodão. Paciente com os olhos fechados (ou não). Inclui-se a
discriminação de dois pontos; estando o paciente com os olhos fechados, toque-lhe
simultaneamente em 2 pontos numa mesma extremidade, local indicado: face palmar
da ponta dos dedos.

d. Grafestesia – consiste na capacidade de reconhecimento de algarismos inscritos na


pele por intermédio do dedo do examinador ou instrumento pontiagudo.

SENSIBILIDADE PROFUNDA
É a noção de posição dos segmentos corpóreos e noção dos movimentos passivos.
Originada nos músculos, tendões, articulações e ossos. São as seguintes:

a. Sensibilidade vibratória – (palestesia) – sensibilidade dos ossos e periósteo a


estímulos vibratórios. Pesquisada através do diapasão.

b. Sensibilidade à pressão (barestesia) – sensibilidade da pele, tecido subcutâneo e


estruturas mais profundas e pressões diferentes. Pressionar a pele com um dedo e
exercer forças diferentes. Verificar se o doente percebe as diferentes pressões assim
efetuadas.

c. Sensibilidade ao peso (barognosia) – sensibilidade da pele, tecido subcutâneo e


estruturas mais profundas a pesos diferentes. Estímulo da pele por intermédio de
diferentes pesos (copo, caneta, moeda, etc).

d. Sensibilidade artrocinética ou sentido de posição segmentar (batiesteia) –


capacidade de reconhecer, sem auxilio da visão, diversas posições adotadas pelas
partes do corpo. Apreensão de um pododáctilo entre o polegar e indicador, e realização
de movimentos passivos, sucessivos e rápidos de flexão ou extensão. Neste momento,
pedir que o paciente identifique a posição do mesmo, se para cima ou para baixo. Com
os olhos fechados e comparar bilateralmente os vários segmentos.

e. Duplo toque – normalmente, podemos perceber e distinguir dois toques efetuados


simultaneamente. Nas lesões do lobo parietal, tal capacidade está perdida, e é chamada
“desatenção parietal” (identificação de números).

SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA


� H.I.C. – Cefaléia, Vômitos, Edema papilar.
� Irritação das raízes raquianas – Acarreta contraturas que afetam determinados grupos
musculares com a finalidade
antálgica.
� Infecciosas
a) Bacterianas – meningococos, pneumococos, estafilococos, estreptococos, bacilo de
tuberculose, germe Gramnegativos.
b) Viróticas – caxsackioses, caxumba, outros vírus.
c) Micóticas – tórula.
� Não infecciosas
a) Hemorragia subaracnoideanas, uremia, agentes químicos, etc.
1. Rigidez de nuca
O paciente não pode flexionar a cabeça.(fica rígido). Pode estar ausente no coma ou
mau estar geral.
2. Contratura extensora da musculatura dorsal
O paciente não pode inclinar para frente nem estender os joelhos.
* Sinal da Trípode – apoio nos pés, nádega e braços.
3. Sinal nuca-plantar
Pressionando-se a cabeça do paciente rapidamente e impedindo, ao mesmo tempo, a
flexão dos joelhos, ocorre
EXTENSÃO do Hálux.
4. Posições antálgicas
* Manobra de Pedro Pons – Passa-se o braço pelas escápulas do paciente, tenta-se esticá-lo
na cama, impedindo a
flexão dos joelhos. A resistência encontrada deve-se à contratura reflexa.
5. Contratura dos MM reto abdominais
Deprime o ventre – CAUSAS:
* Traumatismos, Infecção, AVE hemorrágico, Tumor.
6. Sinal de Kernig Doente em decúbito dorsal faça-o sentar sem retirar as pernas do
leito, logo as coxas fletem-se sobre o abdome e as pernas sobre as coxas. Doente
em decúbito dorsal, dobre a coxa perpendicularmente ao tronco procurando em seguida
distender a perna sobre a coxa; a partir de certo ponto não se pode mais elevar a perna
porque aparece a contratura de flexão e o doente sentirá dor.
7. Sinal de Brudzinski
O doente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, ao tentar elevar a cabeça
acaba fletindo as pernas.
8. Posição do Gatilho
Opistótono – tétano

Exemplo de relatório de exame neurológico:

� Paciente lúcido, orientado no tempo e espaço, bem humorado e cooperativo ao


exame;
� Linguagem fluente e sem alterações da fala;
� Nível intelectual compatível com o grau de escolaridade;
� Boa memória recente e passada;
� Ausência de movimentos involuntários;
� Postura e marcha atípicos;
� Coordenação estática preservada, Romberg ausente; coordenação dinâmica sem
alterações (provas: dedo-dedo, dedo-nariz, calcanhar-joelho); eudiadococinesia sem
assinergia;
� Mobilidade ativa e passiva presente, bilateralmente, em membro superior e inferior;
� Ausência de atrofias musculares em grupos musculares do tronco, membros
superiores e inferiores;
� Tônus e força muscular preservados em ambos os dimídios (tronco, cintura escapular,
bicipital, tricipital,
estilorradial, ulnar, flexor dos dedos, patelar e aquileu), com a mesma amplitude
bilateral;

Exemplo de relatório de exame de pares cranianos:


[
� (1º) – Olfato preservado em ambas as narinas;
� (2°) – Boa acuidade visual, campimetria simples inalterada, sem hemianopsias ao
exame grosseiro, exame
fundoscópico sem alterações;
� (3º), (4°) e (6°) – Globo ocular centrado bilateralmente, com movimentos
preservados em todas as direções; pupilas
isocóricas e fotorreagentes, reflexos consensual, de acomodação e convergência
presentes, bilaterais;
22
� (5°) – Sensibilidade facial e dos 2/3 anteriores da língua presentes, sem alterações;
força muscular dos músculos
mastigadores e movimentos de lateralidade da mandíbula preservados; reflexo
mandibular presente;
corneopalpebrais sem alterações;
� (7°) – Mímica facial presente, sem assimetrias ou desvio de comissura labial;
sensibilidade tátil e dolorosa em
pavilhão auricular mantidas; paladar nos 2/3 anteriores da língua preservado;
� (8°) – Boa acuidade auditiva, bilateral; sem nistagmo, alterações do equilíbrio;
Romberg ausente;
� (9º) e (10°) – Dinâmica da deglutição preservada, sem disfagia; reflexo faríngeo
presente; ausência de disfonias;
palato mole móvel; úvula centrada; sensibilidade gustativa no 1/3 posterior da língua
mantida e inalterada;
� (11°) – Trapézio e esternocleidomastóideo com contornos preservados, tônus e força
muscular mantidos
bilateralmente;
� (12°) – Mobilidade da língua preservada, sem atrofias ou desvios a protrusão;

EXAME CARDIÓLOGICO

1. TOPOGRAFIA DA CAIXA TORÁCICA – LIMITES DA REGIÃO


� 2º espaço intercostal direito.
� 2º espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal esquerda.
� Apêndice xifóide.
� Íctus cordis.
� Linha imaginária unindo os pontos acima com convexidade para fora.

2. INSPEÇÃO
Devemos observar o paciente como um todo, já que outras alterações podem
acompanhar patologias
cardiovasculares. No precórdio devemos observar:
a) Abaulamentos – Por tumores, abscessos, patologias da coluna vertebral,
aneurismas, hipertrofias ventriculares, etc.
b) Retrações – Cicatriz de toracotomia, lesões congênitas ou adquiridas no 1/3 inferior
do externo, etc.
c) Batimentos anormais – Quando no precórdio são quase sempre devidas a
hipertrofias ventriculares, dilatações de
aorta, aneurismas ventriculares, às vezes B4. Elas podem atingir epigástrio, geralmente,
hipertrofia de VD,
aneurismas ou tumores sobre a aorta abdominal ou mesmo pessoas muito magras.
d) Batimentos em região paraesternal e fúrcula esternal.
e) Íctus cordis – É o choque da ponta do coração sobre a parede torácica. Deve-se
tentar visualizá-lo para em seguida
palpá-lo. É mais fácil visualizá-lo em pessoas muito magras ou em algumas patologias.
f) Lesões de pele – Lembrar de cicatrizes.

3. PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO
Inicialmente palpar com a mão espalmada, incluindo fúrcula external e regiões
infraclaviculares.
a) Íctus cordis – Em normolíneos ocupa o 4º e 5º EIC esquerdo, nos brevelíneos é
palpável no 4º EIC esquerdo e em
longilíneos ao nível do 5º EIC esquerdo. Parâmetros que devem ser observados:
i. Localização: Na hipertrofia de VE – desloca para 6º ou 7º EIC e para fora, linha
hemiclavicular e direção à
linha axilar.
Na hipertrofia de VD – palpa-se um batimento na linha paraesternal esquerda no 3º, 4º e 5º
EIC,
algumas vezes há batimentos em epigástrio (fazer a manobra de Harser).
ii. Extensão: Normalmente é encoberto por uma polpa digital ou duas (puntiforme),
podendo em certas
patologias ser globoso (3 polpas digitais), ou mesmo difuso (> que 3).
iii. Intensidade:
Baixa – comum em obesos, atletas, derrame pleural, enfisema, pneumotórax.
Moderada –
Alta – parede torácica delgada e em situações que aumentam o trabalho cardíaco como o
exercício.
Propulsivo – além de forte intensidade e indica predomínio e hipertrofias sobre dilatação –
na estenose
aórtica, por exemplo.
iv. Mobilidade: geralmente é móvel deslocando-se para direita ou esquerda de acordo
com o decúbito adotado.
Deve ser localizado com o paciente em decúbito dorsal e depois virar para decúbito
lateral esquerdo.
v. Manobra ou posição de Pachon: caso não se consiga palpar o Íctus em decúbito
dorsal peça ao paciente
para ficar em decúbito lateral esquerdo.
b) Frêmito Catáreo
É a percepção pela palpação de um sopro cardíaco. Palpar com a palma das mãos o
precórdio, fossa
infraclavicular e incisura jugular (em geral nos focos de ausculta).
c) Choque Valvar
Palpar com a ponta dos dedos nos focos FA, FP , FM, FT e FA acessório. É o impacto
palpado do
fechamento das valvas cardíacas. Em situações anormais reflete hipertensão arterial
sistêmica ou pulmonar.
d) Frêmito Pericárdio
É a sensação do atrito pericárdio, ocorre nas pericardites agudas secas. Palpar com a
palma da mão.
Diferencia-se do frêmito pleural solicitando que o paciente suste a respiração que
desaparecerá se for pleural e
continuará se for pericárdico.
e) Ritmo de Galope
B3 e B4 podem ser palpados principalmente B4. B3 pode ser palpado na ponta com o
paciente em decúbito
lateral esquerdo, que ocorre em cardiopatia isquêmica avançada e doenças orovalvares.
B4 também se palpa na
ponta com decúbito lateral esquerdo que ocorre na HAS, estenose aórtica e cardiopatia
isquêmica.

4. AUSCULTA DO PRECÓRDIO
Para se fazer a ausculta, o médico deve saber o ciclo cardíaco, entendendo quando é a
sístole e diástole, o
que é B1, B2, B3 e B4. O que é sopro, desdobramento e saber onde ficam os focos. O
paciente deve ser auscultado em decúbito dorsal, lateral, sentado e sentado inclinado
para frente e o médico deve realizar manobras para intensificar e diferenciar os sons
cardíacos.
Focos:
Mitral – corresponde ao íctus cordis ou ponta do coração.
Tricúspide – base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda.
Pulmonar – 2º EIC esquerdo, junto ao externo.
Aórtico – 2º EIC direito, junto ao externo.
Aórtico acessório – 3º EIC esquerdo, abaixo do FP.
OBS: Foco mitral e tricúspide – de ponta – usar diafragma e campânula.
Foco pulmonar e aórtico – de base – usar só diafragma.
Na ausculta devemos observar:
a) Ritmo – Normalmente é regular, quando irregular pode significar uma disritmia
cardíaca, como por exemplo:
fibrilação atrial e extra-sístoles ventriculares. Toda disritmia cardíaca deve ser analisada
ao ECG.
b) Freqüência – Deve-se contar o número de batimentos cardíacos em um minuto,
podendo se encontrar:
• Taquicardia: aumento da FC (emoções, estados hipercinéticos, etc).
• Bradicardia: diminuição da FC (bloqueio átrio-ventricular total, intoxicação digitálica,
mixedema,
etc).
• Normalmente: Adultos – 60 a 100 bpm e crianças – 80 a 100 bpm.
• É importante contar tanto os batimentos cardíacos (freqüência apical) quanto o pulso
radial (freqüência radial),
uma vez que, determinar patologias, pode levar a dissociação pulso precórdio
(anisocardioesfigmia), como por
exemplo: fibrilação atrial onde FC > FP.
c) Bulhas cardíacas
São resultantes das vibrações produzidas pelas válvulas cardíacas durante o ciclo. Às
vezes são difíceis de serem
ouvidas (hipofonéticas) ou mais facilmente (hiperfonéticas).
o B1 – fechamento das válvulas mitral e tricúspide, onde o componente mitral antecede o
tricúspide. Dependem
da vibração dos folhetos, contração isovolumétrica e integridade das válvulas. É de
maior intensidade em FM
(ouvir em focos de ponta). Se a válvula for rígida ou incompetente não ouvirá B1.
Exemplo é a insuficiência
mitral.
o B2 – fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. Auscultar em focos de base,
inclusive com o paciente
sentado, inclinado para frente. Corresponde ao final da sístole e início da diástole.
Componentes: A2 (mais
27
Abert.
Semi-lunar
Abert.
AV
intenso normalmente) e P2 (menos intenso), podendo-se encontrar P2 >A2, por
exemplo, em hipertensão
pulmonar.
o B3 – ruído que ocorre no início da diástole, originado das vibrações da parede
ventricular subitamente
distendida pela corrente sangüínea que penetra na cavidade durante o enchimento
ventricular rápido. Ocorre
desaceleração do sangue em uma parede cardíaca dilatada. Fisiologicamente ocorre em
crianças e raramente em
adultos. Melhor audível em FM.
o B4 – ruído que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Origina-se pela brusca
desaceleração do fluxo
sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa sangüínea existente
no interior dos ventrículos
hipertrofiado. Nunca terá B4 na fibrilação atrial. Pode estar presente na hipertensão
pulmonar, insuficiência
cardíaca, estenose aórtica, etc.
Fech AV
Contr isovolumétrica Ejeção rápida Ejeção lenta Relax. Isovolumétrico Ench. Rápido Ench. le
Sístole ventricular Diástole ventricular
d) Alteração das bulhas
o B1 – desdobramentos: aumento do intervalo entre os dois componentes, M1 e T1,
audível mais facilmente em
FM com campânula. Pode ser por causa elétrica (por exemplo, bloqueio AV, extra-
sístoles ventriculares) ou
mecânica (o atraso mecânico, das válvulas mitral ou tricúspide, pode desdobrar B1,
como ocorre na estenose
mitral).
o B2 – desdobramentos:
Fisiológico – só é audível na fase inspiratória da respiração, ao nível do FP e FAA. Ocorre
em geral em crianças
jovens.
Fixo – é o desdobramento patológico, não guardando relação com a inspiração ou
expiração, sendo sempre igual
independente das manobras respiratórias. Exemplo: comunicação interventricular,
bloqueio de ramo direito
e IVD. P2. A2.
Paradoxal – o atraso no fechamento aórtico faz com que o elemento P2 anteceda o A2,
o desdobramento é
máximo na expiração, desaparecendo ou diminuindo na inspiração. Causas: atraso
elétrico, bloqueio de
ramo esquerdo.
Manobra de Muller – inspiração profunda com a glote fechada. Observa-se
desdobramento de B2 em FP.
INSPIRAÇÃO – aumenta o retorno venoso – aumenta o débito sistólico – atraso do
fechamento da válvula
pulmonar – desdobramento A2 – P2.
Ritmo de Galope – B3 e/ou B4 mais taquicardia. É melhor audível na ponta do coração ou
junto à borda esternal
(área tricúspide) com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
Estalidos ou Clics – ESTALIDO MITRAL: momento de abertura máxima da válvula mitral
ocorre na diástole
ventricular. São patológicos como, por exemplo, doenças reumáticas, que leva à
estenose da válvula.
CLIQUE AÓRTICO: momento de abertura máxima da válvula aórtica, momento de
máxima ejeção (sístole
ventricular).
Atrito Pericárdio – ruído pericárdico semelhante a um couro novo, devido a fricção dos
dois folhetos
pericárdicos quando inflamados que ocorre na pericardite aguda seca. É bom colocar o
paciente sentado e
sentado inclinado para frente e decúbito lateral esquerdo para auscultar.
EXAME FÍSICO CARDIOLÓGICO (minhas curiosidades)
Fech
AV
TUM TÁ
B1
TUM
B2
B3 B4
B1
28
o Pacientes com sobrepeso ou aumento da circunferência abdominal podem ser portadores de
Diabetes Melitus tipo 2 e/ou
Síndrome Metabólica e, portanto, com alta incidência de coronariopatia.
o Por outro lado, pacientes magros, altos, com braços e dedos finos e longos, são característicos de
portadores da Síndrome
de Marfan, grande incidência de doenças da Valva Aórtica assim como degeneração
mixomatosa da Valva Mitral.
o Pacientes com movimentos rítmicos da cabeça, coincidentes com pulsação carotídea
bilateral, pode indicar importante
regurgitação da Valva Aórtica, sendo este movimento conhecido como Sinal de Musset, que
pode, nos casos mais graves,
também se acompanhar de contrações das pupilas em ritmo com as sístoles cardíacas.
o A presença de palidez facial com lábios discretamente arroxeados e certo rubor nos
malares indicam, geralmente,
pacientes portadores de Estenose Mitral crônica.
o Alterações na pele, como cianose de mucosas e leito ungueal, acompanhadas de dedos
com extremidades arredondadas e
unhas em formato de vidro de relógio, são geralmente características de cardiopatias
cianóticas devendo ser realizado o
diagnóstico diferencial com as Pneumopatias.
o Arco Senil Corneano que é um arco ou leve círculo de cor acinzentada próximo da borda
da córnea, presente em 50% de
pacientes com hipercolesterolemia familiar, com predomínio do sexo masculino. Existe
correlação entre tamanho do arco com
nível de LDL e desenvolvimento acelerado de Doença Arterial Coronariana.
o Outro achado no exame físico consta de um Sulco Diagonal no Lóbulo da Orelha, tanto uni
ou bilateralmente, levanta a
suspeita de Doença Arterial Coronariana, pois existem estudos indicando que pacientes que
apresentam este Sinal estão mais
associados a processos ateroscleróticos e a maior incidência de IAM e morte.
TIPOS DE ÍCTUS
LOCALIZAÇÃO:
o Posição à esquerda da linha hemiclavicular ou a mais de 10cm da linha média
esternal e também se desvia no sentido
inferior, sendo percebido abaixo do 5º espaço intercostal – Hipertrofia e/ou Dilatação de VE.
Obs: A localização do Íctus deve ser considerada como elemento útil para a observação
clínica desde que interpretado dentro
de um contexto com os outros dados fornecidos pelo exame paciente.
EXTENSÃO:
o Íctus Difuso ocupa extensão superior a 2cm ou área de 2 polpas digitais. Todavia, a
extensão do Íctus é mais bem descrita
pelo número de espaços intercostais em que esse impulso pode ser palpado. Sugere
Dilatação de VE, com aumento de volume,
e aumento da massa muscular do VE. Neste caso a função miocárdica está muito reduzida,
embora na presença de Valvopatias
esse aumento se deva primariamente à magnitude da Regurgitação Aórtica e Mitral.
o Maior que 3cm em posição de decúbito lateral esquerdo → É sugestivo de aumento de
volume diastólico final de VE,
desde que, se excluam pessoas jovens com tórax delgado, pacientes com deformidades
torácicas, com anormalidades do
movimento da parede do VE ou que tenham causas predisponentes para Hipertrofia
Ventricular Esquerda, como HAS e
Estenose Aórtica
DURAÇÃO:
o Mais de 2/3 da sístole, até próximo da 2ª bulha → Indício mais sensível e específico de
Hipertrofia Ventricular Esquerda à
palpação. Se apenas essa característica do Íctus se encontra alterada, suspeita-se de que
ela se deva à H.V.E. causada por
sobrecarga de pressão como na Estenose Aórtica ou HAS; se, além de prolongado, é
desviado para a esquerda e tem sua
extensão aumentada, presume-se que existam associados graus avançados de
Hipertrofia e Dilatação. Sugere associação grave
de comprometimento miocárdio, com disfunção de VE.
AMPLITUDE:
o O Íctus amplo, com aumento de sua extensão para a esquerda, mas não prolongado, é
tido como típico de sobrecarga de
volume crônico do VE com função preservada, como pode ocorrer na regurgitação
Aórtica e Mitral. A essas características se
29
associa a retração sistólica da parte média da parede anterior do tórax, constituindo o
conjunto, um movimento chamado de
Balanço ou Báscula.
o Íctus Hiperativo isto é, com movimento para fora acentuado, mas com duração extensão
e posições normais, é encontrado
nos Hipercinéticos relacionados com hiperatividade simpática (exercício, ansiedade) e
no Hipertireoidismo. Pode ser observado
nos estágios precoces da HAS.
o Íctus Hipercinético e de Duração Prolongada → É comum que se classifique assim (grande
Amplitude) pois estariam
relacionados com sobrecarga de volume e pressão. Essa relação nem sempre é real.
Serve apenas como uma informação
preliminar a ser avaliada dentro de um contexto clínico.
o Íctus de Menor Amplitude → Baixo débito cardíaco, Derrame Pericárdico, Pericardite
constritiva ou em Doenças
Pleuropulmonares (derrame pleural volumoso à esquerda, enfisema pulmonar). Na
Pericardite constritiva assim como na que
não é constritiva aderente observa-se retração sistólica do Precórdio, mais evidente ao
nível do Ápice e da axila esquerda.
Constitui o Sinal de Broabent. Por isso, a palpação do precórdio é tida como método útil da
diferenciação entre Pericardite
Constritiva e Miocardiopatias Restritivas. Esse comportamento diverso das duas
Patologias é atribuído ao fato de que na
Pericardite constritiva o coração está restrito por um envoltório não complacente.
Durante a sístole, à medida que seu volume
diminui, nota-se retração precordial. No entanto, nas Miocardiopatias, o coração encontra-
se usualmente dilatado, e seus
movimentos são livres. Por isso, o movimento para fora do íctus é a regra, especialmente
se o paciente é examinado em
decúbito lateral esquerdo.
Sopros
São ruídos produzidos por vibrações do fluxo sangüíneo (turbilhonamento). Aparecem
na região precordial e
vizinhança, e difere das bulhas por sua maior duração.
CLASSIFICAÇÃO:
- Funcional: ocorre por aumento do fluxo através de estruturas normais, sem lesão
anatômica da válvula. Ex:
exercício físico, anemia, febre, hipertireoidismo.
- Orgânico: deve-se a lesões anatômicas estruturais. Ex: estenose mitral.
FORMAÇÃO:
o Fluxo através de uma obstrução parcial – turbilhonamento do fluxo sangüíneo.
o Fluxo para dentro de uma câmara dilatada (aneurismática).
o Fluxo retrógrado ou regurgitante.
o Aumento do fluxo através de estruturas normais (funcional). Ex: Qualquer síndrome
hipercinética (febre,
hipertireoidismo).
ANÁLISE DE UM SOPRO:
a. Localização no ciclo cardíaco
Sístole – Regurgitativo: válvulas AV insuficiente. Inicia com B1 e é hipofonético.
Ejetivo: válvulas semilunares estenosadas. Só é auscultado após contração isovolúmica,
B1 é limpa, sem
alteração. É inscrito quando as valvas semilunares se abrem.
Diástole – Ruflar: As valvas AV não abrem adequadamente. Livram B2.
Aspirativo: Valvas semilunares insuficientes. Comprometem formação de B2, pois o Sopro
se forma no
momento que B2 deveria estar sendo formada.
Continuo – Sopros na sístole e diástole. Ex: Fístulas arteriovenosas.
b. Local de > intensidade – FM, FT, FA, FP.
c. Duração – Proto: 1ª metade do ciclo.
Meso: Parte média do ciclo.
Tele: 2ª metade do ciclo.
Holo: todo o ciclo.
d. Intensidade
1+/6+ - confuso, alguns ouvem, outros não.
2+/6+ - bem audível.
3+/6+ - bem audível e com irradiação.
4/5+/6+ - bem audível, com irradiação e frêmito.
30
6+/6+ - irradia por todo precórdio.
e. Tonalidade
Agudo – exemplo: sistólico ejetivo ou sistólico regurgitativo.
Grave – exemplo: Rufflar.
f. Timbre
Suave, Musical e Aspirativo – Insuficientes.
Rude, Áspero – Estenóticos (rufflar).
g. Irradiação
Insuficiência mitral – Irradia para axila. Epicentro no foco mitral.
Estenose mitral – Não irradia.
Insuficiência aórtica – Irradia para o ápice do ventrículo.
Estenose aórtica – Irradia para Carótida.
h. Tipo
Sistólico – Ejetivo / Regurgitativo.
Diastólico – Rufflar / Regurgitativo ou Aspirativo.
CAUSAS:
*Sistólico Regurgitativo – IM, IT, CIV, Disfunção de Músculo Papilar, PVM (prolápso de
válvula mitral).
*Sistólico Ejetivo – EA, EP, CIA, SD Hipercinéticas, Dilatação dos Grandes Vasos,
Inocentes. (ejetivo –
caráter crescendo-decrescendo).
*Diastólico Regurgitativo – IA, IP. Caráter decrescente; pode terminar no meso ou
final d diástole.
*Diastólico tipo Rufflar – EM, ET.
*Contínuos – Shunts arteriovenosos.
MANOBRAS QUE PODEM INTENSIFICAR OU DIMINUIR SOPROS:
Valsalva – expiração com a glote fechada. Peça ao paciente para soprar com a “mão
sobre a boca”. FASES:
1) Aumenta pressão intratorácica – aumenta sangue para o coração esquerdo –
aumenta o volume sistólico e
aumenta a PA – aumenta todos os sopros sistólicos do lado esquerdo.
2) Enquanto mantém a expiração forçada com a glote fechada – a pressão
intratorácica ultrapassa a pressão das
grandes veias interrompendo, assim, o retorno venoso para o coração direito e pulmões
e com isso diminui o volume
para o coração esquerdo, diminui PA e aumenta FC – alterações de intensidade do sopro
tem que ser avaliadas antes
do fim desta fase.
3) Súbita acentuação da diminuição da PA sistêmica – preenchimento do
reservatório venoso pulmonar.
4) Elevação da PA a níveis normais.
Muller – Inspiração profunda aumenta o RV, com isso, acentua os fenômenos do
coração direito. Foco
pulmonar: diferencia desdobramento de B2; Intensifica sopro sistólico regurgitativo da
tricúspide ou ejetivo de
estenose pulmonar.
Riveiro Carvalho – Serve para distinguir sopro tricúspide (a manobra aumenta a
intensidade do sopro) do
mitral (a manobra diminui sua intensidade ou não modifica). Faz-se inspiração profunda.
Exercício isotônico – fazem-se movimentos repetidos – aumenta os sopros de
estenose mitral e tricúspide.
Exercício isométrico ou M. de Hand Greep – faz força com as mãos – aumenta B3,
B4, sopro, regurgitação mitral e aórtico
e diminui sopro de estenose aórtico.
Posição Ereta – Diminui RV, Diminui PA, Diminui tamanho VE – Diminui sopro EA e IM,
Aumenta sopro
MCPHO e Antecipa CLIC mitral.
Posição de Cócoras – Aumenta RV, Aumenta PA, Aumenta tamanho VE – Aumenta
sopro EA; IM; IA;
EM; Diminui MCPHO e Atrasa CLIC mitral.
Após RR Prolongada – Aumenta enchimento VE, Aumenta contratilidade – Aumenta
sopro EA, Diminui
MCPHO e Atrasa CLIC mitral.
PRINCIPAIS SOPROS
1) Estenose mitral: ausente em FM, sem irradiação.
- B1 hiperfonética
- Estalido de abertura da mitral
- Rufflar diastólico e reforço pré-sistólico
31
- O nitrito de amilo aumenta a intensidade
- Após B2 e livra B2
2) Estenose aórtica: FA e FAA irradiam para vasos do pescoço, principalmente
carótida direita.
- B1 normal ou diminuída;
- Clique aórtico, que vai diminuindo à medida que calcifica;
- Sistólico, tipo ejetivo, em crescente-decrescente. Inicia-se logo depois do estalido de
abertura e a amplitude
máxima ocorre na metade da sístole e termina antes de B2;
- Aumenta de intensidade com a Manobra de Valsalva;
- Inalação de Nitrito de Amilo aumenta o sopro porque produz vasodilatação periférica;
3) Insuficiência mitral: FM irradia para axila e escápula esquerda.
- B1 normal ou diminuído caso aumentado é sinal de estenose associada;
- Holossistólico, regurgitativo, estende de B1 a B2, encobre B1;
- Com a Manobra de Valsalva aumenta;
- É comum o desdobramento de B2 em FP;
- Sistólico;
- É comum B3;
- SOPRO DE MIGUEL COUTO – É sopro de insuficiência mitral grave, em que a
irradiação é de forma circular
por todo o dorso.
4) Insuficiência aórtica: FA e FAA irradiam para ponta.
- B1 normal ou hipofonética;
- Diastólico, aspirativo, alta freqüência, melhor audível com o paciente sentado e
inclinado para frente;
- Inicia logo após B2, podendo encobrir B2;
- Diminui com Manobra de Valsalva;
- SOPRO DE AUSTIN FLINT – Sopro pré-sistólico em área mitral que pode ocorrer na
insuficiência aórtica pura,
isso porque com o refluxo de sangue para o coração pode dificultar a abertura da
válvula mitral e é como se tivesse
estenose mitral.
- FENÔMENO DE GALLAVARDIN – Sopro de insuficiência aórtica audível em FA, FAA e
FM.
OBS: Também podem ser encontrados sopros correspondentes em “coração direito”,
em FP e FT.
EXAME DAS ARTÉRIAS
� Medida da PA: paciente em decúbito dorsal, sentado e em pé. Hipotensão
ortostática – queda da PA > que 10 mmHg ao
se levantar, com aumento da freqüência cardíaca. Pode ser patológico ou fisiológico.
� Inspeção: atentar para pulsações visíveis. Aparecem nas grandes artérias e
principalmente em pacientes magros.
� Palpação: deve-se sempre palpar o pulso contralateral para compará-los e verificar:
� Estado da parede – normalmente é lisa e elástica. Podem estar endurecida e inelástica
em processos
ateroescleróticos (traquéia de passarinho).
� Amplitude dos pulsos – os pulsos podem, em comparação bilateral, ser normalmente
palpáveis, diminuídos, fracos
ou ausentes. Costumam ser pouco palpáveis ou impalpáveis nos processos de
deficiência arteriais.
� Ritmo – normalmente é regular. Irregular pode ser devido à fibrilação atrial, por
exemplo: em combinações 2.2 =
bigeminismo; 3.3 = trigeminismo.
� Freqüência – deve ser contada em um minuto. Quando há aumento-taquisfigmia
(infecções, emoções e exercícios) e
quando há diminuição-bradisfigmia (intoxicação digitálica).
� Duração – tardus, célere (na insuficiência aórtica – pulso em martelo d’água).
� Simetria – normalmente são isócronos (comparando-se batimentos ao mesmo tempo).
� Devem ser palpados:
- Artéria carótida (não palpar simultaneamente, pois fará manobra vagal).
- Artéria axilar - Artéria pediosa
- Artéria umeral - Artéria tibial posterior
- Artéria temporal - Artéria poplítea
- Artéria radial - Artéria femoral
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� Ausculta: devem-se sempre auscultar carótidas e femoral à procura de sopros, e
sempre comparando com o vaso
homólogo.
Principais tipos de pulso:
1. PARVUS – pequeno e fraco. Ex: qualquer causa de baixo débito.
2. PARADOXAL – diminui muito na inspiração. Ex: tamponamento cardíaco, DPOC
grave.
3. ALTERNANTE – varia alternadamente maior e menor amplitude. Ex: IVE.
4. TARDUS – retardado no pico sistólico. Ex: obstrução do hiato de saída da aorta.
5. BISFERIENS – com 2 picos sistólicos. Ex: miocardiopatia hipertrófica, dupla lesão
aórtica.
6. MANOBRA DE ALLEN – para avaliar circulação colateral caso haja obstrução da
artéria radial ou ulnar.
DISTÚRBIOS ARTERIAIS
Aterosclerose: Principal causa de doença arterial dos membros nos pacientes com mais de
40 anos de idade, assim como
naqueles que apresentam aterosclerose da vasculatura cerebral e coronariana, existe
uma prevalência elevada de doença
aterosclerótica periférica em indivíduos com Diabetes melitus, Hipercolesterolemia, HA
e em Fumantes.
Patologia: As lesões segmentares que causam estenose ou oclusão estão, em geral,
localizados nos vasos de grande e médio
calibres. A patologia das lesões inclui placas Ateroscleróticas com deposição de cálcio,
adelgaçamento da média, destruição
variada dos músculos e fibras elásticas, fragmentação da lâmina elástica interna, e
trombos compostos por plaquetas e fibrina.
- Principais Locais: Aorta Abdominal; Artérias Ilíacas; Femoral; Poplítea; Tibiais e
Fibulares.
- As lesões Ateroscleróticas ocorrem preferencialmente nos pontos de ramificação
arterial, local de grande turbulência,
alteração do estresse de cisalhamento e lesão da Íntima.
- O envolvimento da vasculatura distal é mais comum em idosos e pacientes com
Diabetes Melitus.
Clínica: - Menos de 50% dos pacientes são sintomáticos.
- O SINTOMA mais comum é: Claudicação Intermitente – dor, incômodo, cãibra,
dormência ou sensação de fadiga
muscular; ocorre durante o exercício e é aliviada com o repouso. O local da C. I. é distal
à localização da lesão oclusiva.
Exemplos:
* Síndrome de Leriche – O paciente sente desconforto nas nádegas, quadris e coxas,
enquanto a lesão é Aortoilíaca;
* Claudicação Intermitente na Panturrilha acomete pacientes com doença femoral-
poplítea.
* Os sintomas são mais comuns nos MMII devido a alta incidência de lesões obstrutivas
na região.
Características:
- Os pacientes de queixam de:
• Dor súbita, lancinante, sem fator de alívio, pode ser precedida por parestesia;
• Pele fria, pálida a cianótica;
• Contratura isquêmica de Volkmann;
• Desaparecimento dos pulsos periféricos;
• À medida que cronifica aparecem úlceras em maléolo lateral, fundo limpo, profunda, bordas
regulares, dolorosas e difíceis de se infectarem;
• Raridade de edema;
• Oncomicose;
• Gangrena de pododáctilos;
• CAUSAS: Embolia arterial, aneurisma dissecante da aorta, fístulas arteriovenosas, etc.
ACHADOS FÍSICOS:
• ↓ ou ausência de pulsos distais à obstrução;
• Presença de ruídos sobre a AA estreitada e atrofia muscular;
• Nos casos mais graves, os sinais freqüentes são: queda dos pêlos, unhas espessadas, pele lisa e
brilhante, ↓ da
temperatura cutânea e palidez ou cianose; Podendo ocorrer úlceras ou gangrena.
DISPLASIA FIBROMUSCULAR
Distúrbio hiperplásico que afeta as AA de médio e pequeno calibre. Ocorre
predominantemente em mulheres e, em
geral, envolve as AA renais e carótidas, mas pode acometer vasos dos membros, como
Ilíacas e Subclávias.
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A Displasia da média é o tipo mais comum e caracteriza-se por hiperplasia da média
com ou sem fibrose da
membrana elástica. É identificada angiograficamente com um aspecto de “Rosário”,
causado pelo espessamento das cristas
fibromusculares e partes finas, menos acometidas da parede arterial.
As manifestações clínicas são semelhantes às da Aterosclerose, incluindo Claudicação
Intermitente e dor em
repouso.
TROMBOANGISTE OBLITERANTE (Doença de Buerger)
Patologia vascular oclusiva Inflamatória, envolve AA de médio e pequeno calibre, veias
das partes distais dos
MMSS e MMII. Existe uma relação definida entre Tabagismo e os pacientes com este
distúrbio. * Em estágios iniciais há
infiltração de Leucócitos Polimorfonucleares nas paredes dos vasos, podendo ocorrer
trombos na luz vascular. * Com a
progressão da doença, células mononucleares, fibroblastos e células gigantes
substituem os Neutrófilos. * Em estágios
subseqüentes, a doença se caracteriza por Fibrose perivascular e recanalização.
CLÍNICA:
• Claudicação Intermitente no membro acometido;
• Fenômeno de Raynaud;
• Tromboflebite migratória de veias superficiais;
• Pulsos mais distais podem estar diminuídos ou ausentes;
• Podem ocorrer, em isquemia digital grave, alterações ungueais tróficas, ulcerações
dolorosas e gangrenas
nas pontas dos dedos.
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA
Cessação abrupta do fluxo sanguíneo p/ os MM. A gravidade da isquemia e a viabilidade
do membro dependem da
localização e extensão da oclusão e da presença e subseqüente desenvolvimento de
vasos sanguíneos colaterais. Duas causas:
EMBOLIA e TROMBOSE in situ.
EMBOLIA: as fontes mais comuns são o coração, a aorta e as grandes AA.
Os distúrbios cardíacos que causam tromboembolia são:
• Fibrilação Atrial Crônica e Paroxística;
• IAM;
• Aneurismas Ventriculares;
• Miocardiopatia;
• Endocardite infecciosa ou marasmática;
• Valvas Cardíacas Protéticas;
• Mixoma Atrial: Neoplasia benigna, muito infiltrante e recidivante, que se forma,
sobretudo na pele, no
interior das massas musculares ou da mandíbula (REY).
Os êmbolos AA tendem a se alojar nas bifurcações dos vasos, porque o calibre vascular
↓ nesses locais; nos MMII, os
êmbolos se alojam mais freqüentemente na Artéria Femoral → Ilíaca → Aorta → Poplítea
→ Tibiofibulares.
TROMBOSE ARTERIAL AGUDA
Ocorrem mais freqüentemente:
• Vasos Ateroscleróticos;
• No local de uma placa aterosclerótica ou aneurisma;
• Em enxertos de desvio arterial;
• Traumatismos de uma AA;
• Policitemia e distúrbios de hipercoagulabilidade.
CLÍNICA: Os sintomas dependem da localização, duração e gravidade da obstrução. São
freqüentes:
• Dor grave;
• Parestesia;
• Dormência;
• Resfriamento no membro 1hora após a oclusão;
• * Pode ocorrer isquemia grave e persistente.
SINAIS:
• Pulsos distais à oclusão impalpáveis;
34
• Cianose ou palidez;
• Pele mosqueada;
• ↓ da temperatura cutânea;
• Rigidez muscular;
• Perda de sensibilidade;
• Fraqueza e/ou ausência de reflexos tendíneos profundos.
Se a oclusão acontecer na presença de circulação colateral adequada, como no caso
freqüente de oclusão aguda de
enxerto, os sinais e sintomas são menos expressivos. O paciente se queixa, apenas, na
↓ brusca da distancia percorrida antes
do início da Claudicação Intermitente ou dor e parestesias modestas. A palidez e o
resfriamento são evidentes, mas as funções
sensoriais e motoras estão preservadas.
ATEROEMBOLIA
É uma predisposição à oclusão arterial aguda. Ateromas aórticos grandes e salientes
são uma fonte de êmbolos que
podem provocar AVE e disfunção renal, bem como isquemia de um membro.
Os pulsos distais permanecem palpáveis. Os pacientes se queixam de dor aguda e
tumefação no local da
embolização.
A oclusão vascular digital pode resultar em isquemia e na “Síndrome dos dedos do pé
azuis”; podem sobrevir
necrose e gangrena digital; áreas de tumefação, palidez e livedo reticular ocorrem nos
locais de embolia.
SÍNDROME DE COMPRESSÃO DO DESFILADEIRO TORÁCICO
Complexo de sintomas que resulta de compressão do feixe Neurovascular (AA, Veia ou
Nervos) no desfiladeiro do
tórax, em seu trajeto através do pescoço e dos ombros.
Costelas cervicais, Anomalias do músculo escaleno, proximidade da clavícula com a 1ª
costela, ou a inserção
anormal do músculo peitoral menor podem comprimir a Artéria subclávia e o Plexo
Braquial, já que essas estruturas passam
do tórax para o braço.
o Podem desenvolver:
� Dor no ombro e braço;
� Fraqueza;
� Parestesia;
� Claudicação intermitente;
� Fenômeno de Raynaud;
� Até perda tecidual isquêmica e gangrena;
� Ocasionalmente os pulsos distais estão↓ ou ausentes;
� Pode haver cianose e isquemia digital;
� Pode-se observar dor à palpação da fossa supraclavicular;
� Abdução do braço em 90°, rotação lateral do ombro podem precipitar sintomas
(manobras);
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
Comunicações anômalas entre AA e veias, transpassando o leito capilar, podem ser
congênitas ou adquiridas.
o CONGÊNITAS: Vasos embrionários persistentes, incapazes de se diferenciar em AA e
veias; elas podem estar
associadas a marcas de nascença, se localizar em praticamente qualquer órgão do
corpo e ocorrerem freqüentemente
nos membros.
o ADQUIRIDAS: podem ser criadas por acessos vasculares, necessários para
hemodiálise, ou através de uma lesão
penetrante, como as feridas por arma de fogo ou branca, ou por complicações de
cateterismo arterial ou dissecção
cirúrgica. Uma causa infreqüente de fístula arteriovenosa é a ruptura de um aneurisma
arterial para dentro de uma
veia.
o CLÍNICA:
• Depende da localização e do tamanho da fistula.
• Freqüentemente, uma massa pulsátil é palpável, e um ruído e um frêmito que
persistem durante a sístole e a
diástole estão presentes sobre a fistula.
• Fístula de duração prolongada. Manifestações de insuficiência venosa crônica,
incluindo edema periférico,
varizes largas e tortuosas, pigmentação de estase, tornam-se aparentes devido à
elevada pressão venosa. A
temperatura cutânea é mais elevada sobre a fistula arteriovenosa. Grandes fistulas
arteriovenosas podem elevar o
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débito cardíaco com conseqüente cardiomegalia e insuficiência cardíaca de alto débito.
A compressão de uma fistula
arteriovenosa pode causar bradicardia reflexa (sinal de Nicoladoni-Branham).
FENÔMENO DE RAYNAUD
Caracteriza-se por isquemia digital episódica, manifestada clinicamente pelo
desenvolvimento seqüencial de palidez,
cianose e rubor dos dedos dos pés ou das mãos, após exposição ao frio e
reaquecimento subseqüente.
o A palidez representa a fase isquêmica do fenômeno e resulta do vasoespasmo das AA
digitais.
o Durante a fase isquêmica, os capilares e vênulas se dilatam, e a cianose é resultado
da desoxigenação do sangue que
está presente nesses vasos. * uma sensação de frio, dormência ou parestesia dos dedos
freqüentemente acompanha
as fases de palidez e cianose.
o Com o reaquecimento, o vasoespasmo digital regride, e o fluxo sangüíneo nas AA
dilatadas aumenta
dramaticamente. Essa “hiperemia reativa” imprime uma coloração avermelhada aos
dedos. Alem e rubor e calor, o
paciente pode ter uma sensação latejante e dolorosa durante a fase hiperêmica.
o FISIOPATOLOGIA: isquemia digital, secundária ou um reflexo vasoconstritor simpático
exagerado. Teoria
sustentada pelo fato de que os bloqueadores alfa-adrenérgicos ou a simpatectomia
diminuem a freqüência e a
gravidade do Fenômeno de Raynaud.
o CAUSAS: Esclerose sistêmica, LES, Dermatomiosite ou Polimiosite, Artrite Reumatóide,
Aterosclerose dos
membros, Tromboangiite obliterante, Fumantes, Mulheres (5x mais que homens).
ACROCIANOSE
A única diferença para o Fenômeno de Raynaud é que o distúrbio é persistente e não
episódico.
A alteração da cor se estende proximalmente a partir dos dedos.
Não ocorre palidez.
Cianose central e diminuição da saturação de O2 não estão presentes.
LIVEDO RETICULAR
Áreas localizadas dos membros desenvolvem uma aparência, mosqueada ou reticulada,
com uma descoloração
variando de avermelhada a azulada.
ERITEMA PÉRNIO
Distúrbios vasculítico associado ao frio. Lesões eritematosas elevadas se desenvolvem
na parte inferior das pernas e
dos pés no inverno. Estão associados a prurido e sensação de queimação, podendo criar
bolhas e úlceras.
ERITROMELALGIA
Dor em queimação e eritema dos membros. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é
mais comum na meia idade e os
homens > mulheres. Pode ser primária ou secundária a distúrbios mieloproliferativa,
como a policitemia Vera e a
Trombocitose essencial, ou ocorrer efeito colateral de fármacos, como a Nifedipina ou a
Bromocriptina.
GELADURA
Lesão tecidual que resulta de uma exposição grave a ambientes gelados, ou por contato
direto com um objeto muito
frio. Ocorre devido ao congelamento e a vasoconstrição. Acomete:
Partes distais dos membros;
Partes expostas da face (orelhas, nariz, queixo e bochecha).
Apresentam dor ou parestesia e a pele mostra-se esbranquiçada e cérea. Após o
reaquecimento há cianose, eritema, reação de
placa urticada e eritema, edema e pústulas superficiais.
DISTÚRBIOS VENOSOS
As veias nos membros são classificadas como superficiais ou profundas.
o SUPERFICIAIS: safena magna, parva e suas tributárias.
o PROFUNDAS: acompanham as grandes AA.
o PERFURANTES: conectam os sistemas superficiais e profundos.
Valvas bicúspides estão presentes por todo o sistema venoso para direcionar o fluxo
sangüíneo venoso centralmente.
TROMBOSE VENOSA
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Presença de trombos dentro de uma veia profunda, e a resposta inflamatória na parede
vascular que a acompanha.
Fatores predisponentes:
o Estase, Dano vascular, Hipercoagulabilidade.
Prevalência:
o Paciente com cânceres de pâncreas, pulmão, trato geniturinário, estomago e mama.
o Após traumatismos como: fratura de coluna vertebral, pelve, fêmur e tíbia.
o Imobilização, independente da doença de base (IAM e ICC).
o Último trimestre de gravidez e no 1º mês pós-parto.
o Mulheres que fazem uso de contraceptivos orais e tratamento de reposição hormonal
pós-menopausa.
Está associada a uma variedade de distúrbios que produzem Hipercoagulabilidade
sistêmica.
o Resistência à proteína C ativada;
o Mutação do gene G20210A da protrombina;
o Deficiências de antitrombina III;
o Proteínas C e S;
o Síndrome dos anticorpos antifosfolipídeo;
o Hiper-homocisteinemia;
o LES;
o Distúrbios mieloproliferativos;
o Disfibrinogenemia;
o Coagulação intravascular disseminada;
o A venulite, a doença de Behcet, e a homocisteinemia;
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
o As maiores conseqüências dessa patologia são a Embolia pulmonar e a síndrome de
insuficiência venosa crônica.
o TVP – veias ilíaca, femoral e poplítea á sugerida por: tumefação, calor e eritema de
uma das pernas.
o Pode ocorrer aumento da pressão tecidual, distensão das veias superficiais e
visualização de veias colaterais
proeminentes.
o Em alguns pacientes, a hemoglobina desoxigenada nas veias estagnadas imprime
uma tonalidade cianótica ao
membro, condição denominada de “cianoflegmasia dolorosa”.
o Nas pernas muito edemaciadas, a pressão intersticial pode exceder a de perfusão
capilar, ocasionando palidez,
distúrbio denominado de “leucoflegmasia dolorosa”.
o É difícil estabelecer diagnóstico de TVP da panturrilha à beira do leito, isso se deve ao
fato de que somente uma das
múltiplas veias pode estar envolvida...
o A queixa mais comum é dor na panturrilha.
o O exame físico pode revelar dor à palpação da panturrilha, calor, aumento do turgor.
o Resistência aumentada e dor durante a dorsiflexão do pé – sinal de Homans.
o A TVP é menos freqüente nos MMSS.
TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL
Definição: é a trombose das veias safenas magna ou parva ou de suas tributárias – não
resulta em Embolia Pulmonar.
o Associada a cateteres intravenosos e infusões, Varizes, pode desenvolver-se em
associação com a TVP.
o É freqüentemente um marcador de carcinoma, a TVS migratória.
o Pode também ocorrer nos pacientes com Vasculites, como na Tromboangiite
obliterante.
o Quadro clínico facilmente distinguido: TVP x TVS.
� A dor é no local do trombo.
� Cordão avermelhado, quente e dolorido que se estende ao longo do trajeto da veia
superficial
comprometida.
� Área circundante pode estar vermelha e edematosa.
VARIZES
São veias superficiais dilatadas e tortuosas, que resultam de defeitos de estrutura e
função das valvas das veias
safenas, da fragilidade intrínseca da parede venosa, da pressão intraluminal
aumentada, ou raramente fistulas arteriovenosas.
Primárias:
o Originam-se do sistema superficial;
o Ocorrem 2 a 3 vezes mais em mulheres que em homens;
o Metade dos pacientes apresenta história familiar de varizes;
37
Secundárias:
o Resultam de insuficiência venosa profunda
o Incompetência das veias perfurantes;
o Oclusão venosa profunda, ocasionando alargamento das VV superficiais ou daquelas
que servem de colaterais.
SINTOMAS:
o Dor incômoda ou sensação de pressão nas pernas após aumento tempo em pé. São
aliviados com elevação dos
MMII.
o Parecem pesadas.
o Pode haver edema maleolar discreto.
o Em excesso, podem ocasionar ulcerações na pele próximo ao tornozelo.
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
CAUSAS:
TVP e ou Incompetência valvar;
FISIOPATOLGIA:
Após a TVP os folhetos valvares se tornam espessados e contraídos e não impedem o
fluxo retrógrado do sangue; as
VV se tornam rígidas e suas paredes espessas.
Já na incompetência secundária, desenvolve-se nas valvas distais porque a pressão
elevada distende a veia e separa
os folhetos.
QUEIXA:
o Dor vaga na perna que melhora com elevação do membro e piora na posição ereta.
o Dor em peso, edema vespertino;
o Edema que desaparece ao repouso, indolor?
o Temperatura normal;
o Pele espessa com depósito de hemossiderina, prurido, celulite, produz secreção purulenta, rasas;
o Pulsos palpáveis e isócronos;
o AGUDA: sinais de TVP;
o CAUSAS: Insuficiência das válvulas, flebites, etc;
EXAME FÍSICO:
o Aumento do perímetro da perna, edema, varizes superficiais.
o Eritema, dermatite e hiperpigmentação se desenvolvem na parte distal da perna, podendo ocorrer
ulceração
cutânea próximo aos maléolos medial e lateral.
EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
⇒ Pontos de referência anatômica:
• Ângulo de Louis;
• Costelas e espaços intercostais;
• Clavículas;
• Apêndice xifóide;
• Fúrcula esternal;
• Ângulo de Charpy;
• Ângulo da omoplata;
• C7;
• Rebordo costal;
⇒ Inspeção:
1. ESTÁTICA:
a) Alteração de pele: lembrar sempre de descrevê-las, incluir cicatrizes, que podem indicar
cirurgias anteriores.
b) Gânglios: palpar cadeias e descrevê-los.
c) Pêlos: distribuição masculina ou feminina adequada ou não.
d) Músculos, ossos e articulações.
e) Tipos de tórax patológico:
*Em tonel ou enfisematoso – ex: enfisema pulmonar;
*De sapateiro ou pectus excavatum; geralmente é defeito congênito.
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*Crato – ex: congênito ou conseqüente à caquexia.
*Em quilha ou peito de pombo – ex: defeito congênito ou raquitismo.
*Em sino – ex: em grandes ascites ou hepatoesplenomegalias.
*Citoescoliótico ou escoliótico ou cifótico.
2. DINÂMICA:
a) Freqüência respiratória: Normalmente adultos – 16 a 20 irpm.
• Taquipnéia: aumenta da FR.
• Bradipnéia: diminuição da FR.
b) Tipo respiratório: Normalmente feminino = predomínio torácico e no masculino = predomínio
abdominal.
c) Ritmo: Normalmente há alternância regular dos movimentos expiratórios e
inspiratórios.
• Cheyne Stokes – movimentos respiratórios amplos e rápidos, diminuindo
progressivamente a
freqüência e a amplitude e depois apnéia (menos prolongada). Ex: ICC, Meningite,
Intoxicação por
barbitúricos, etc.
• Kussmaul – Inspiração profunda → apnéia → expiração profunda → apnéia. Ex: Acidose
diabética, Intoxicação por opiáceos.
• Brot – Irregularidade com durações variáveis (lento, rápido, superficial, profundo, etc).
Ex:
Afecções endocranianas, meningites, etc.
• Atáxica – bulbar – pequenos movimentos respiratórios ondulatórios.
d) Expansibilidade torácica: Melhor avaliado na palpação.
• Diminuição bilateral – Afecções dolorosas da pleura, coma, politraumatismo, intoxicações
medicamentosas com depressão do centro respiratório, etc.
• Diminuição unilateral – Atelectasia, pneumonia, derrame pleural, fratura de costela, etc.
• Aumento – geralmente em derrame pleural, atelectasia ou pneumotórax contralaterais
de forma
compensadora.
e) Tiragem: Retração inspiratória de espaços intercostais, fossa supra-esternal, regiões
subcostais e supraclaviculares.
Ex: Enfisema obstrutivo, bronquite crônica, etc.
f) Fenômeno de Litten: Não mais usado. Paciente deitado com os braços levantados, o
médico olha tangencialmente a
parte lateral do tórax, podendo-se observar, durante a inspiração, uma depressão linear
na base do tórax,
correspondendo ao diafragma que desce, cruzando as costelas. É necessário que incida
luz no sentido pés-cabeça. Só
tem valor o desaparecimento ou diminuição da amplitude unilateral do fenômeno. Ex:
derrame pleural, pneumonia
lobo inferior, etc.
g) Uso da musculatura acessória: Nas doenças obstrutivas (enfisema, bronquite, asma, etc),
quando em franca
dispnéia, pode-se notar utilização dos músculos ECOM e Escalenos, e o paciente
costuma ficar sentado com os
braços apoiados no leito. Observar também batimento de asa do nariz.
⇒ Palpação
1. Pontos dolorosos: Verificar região paravertebral apertando a musculatura com o polegar.
2. Expansibilidade torácica: Inicie com os ápices pulmonares, colocando as mãos (do
médico) por cima das fossas
supraclaviculares e os polegares ficam unidos na parte posterior do tórax. Na inspiração
profunda o normal é
observar elevação das duas mãos, caso diminuída unilateralmente, a mão da região
afetada eleva-se menos
(manobra de Ruault).
O médico deve palpar o ápice, região medial e inferior dos pulmões, sendo os dois
últimos com as mãos espalmadas,
uma em cada hemitórax, sempre comparando a elevação das mãos quando o paciente
inspira profundamente. Não se
esqueça da porção lateral do pulmão. Manobra de Hoover – paciente em decúbito dorsal,
examinador à direita e
utilizando a mão esquerda. Colocar a polpa do 4º dedo no 2º EIC na LHC; o 3º dedo
sobre o 3º EIC entre LHC e
Axilar anterior e o 2º dedo sobre o 4º EIC ou costela na linha axilar anterior. Verificar
afastamento dos dedos para
verificar expansibilidade das porções superiores dos pulmões.
3. Toracometria: Usa-se fita métrica envolvendo o tórax na altura dos mamilos e pede-se
ao paciente para inspirar e
expirar profundamente.
4. Frêmito toracovocal (FTV): Vibrações sentidas pelo médico no tórax do paciente. Peça
para o paciente falar “33” a
cada vez que você encosta a mão no tórax, desde o ápice à base pulmonar em barra
grega, mão esquecendo da
39
porção da porção lateral do pulmão. A palpação deve acompanhar a linha paravertebral
e deve-se a partir do FTV
medir o limite inferior dos dois pulmões, a partir do ângulo inferior da escápula.
5. Palpação do mediastino – Serve para detectar desvios do mediastino superior através da
posição da traquéia, e do
mediastino médio, através do Impulso apical.
6. Traquéia – Introduz-se o indicador na fúrcula esternal...
7. Impulso cardíaco apical – poderá ser desviado para a esquerda (comumente é na
cardiomegalia) em conseqüência
de um desvio do mediastino. Causas: Atelectasia do lobo inferior ou de todo o pulmão
esquerdo, Aumento de
volume do lado direito do tórax, Volumoso derrame pleural, Pneumotórax e Grande
massa tumoral à direita. OBS:
Se o ICA está desviado, deve-se palpar a traquéia. Se a traquéia é mediana, a causa do
desvio do ICA deve ser uma
cardiomegalia.
8. Pesquisa de linfonodos – além de facilitar o diagnóstico, pode definir o estadiamento, a
conduta terapêutica e o
prognóstico de uma CA de pulmão.
Alterações:
*Aumentado – consolidação parenquimatosa, ex: pneumonia.
*Diminuído – pneumotórax, derrame pleural, etc.
*Crepitações do enfisema subcutâneo.
*Relação inspiração/expiração – normal = 2:1, ver se está mantida ou não.
*Elasticidade pulmonar – O médico palpa o tórax anterior e posterior (uma mão em cada
local) e faz pressão. Ex:
pode diminuir no Enfisema.
⇒ Percussão:
O médico apóia o dedo médio no espaço intercostal e percute em cima deste, na porção
distal. Esse exame segue-se
em barra grega por todo o tórax posterior, incluindo na região lateral do pulmão. O
paciente deve estar sentado, e o médio
atrás dele, e de preferência com as costas nuas.
Normalmente o som é claro e atimpânico, podendo em algumas patologias estar:
• Hipersonoridade – Enfisema pulmonar.
• Macicez – Pneumonia, derrame pleural, atelectasia, etc.
• Claro timpânico – Pneumotórax.
• Sinal de Signorelli – Presente em derrames pleurais, o médico percute os processos
espinhosos do paciente
para localizar o derrame, de acordo com a alteração do som. Percute-se da 7ª vértebra
cervical até o final da
coluna dorsal, ficando o plexímetro em porção vertical. O som obtido é o claro pulmonar
por ressonância. O
sinal indica a existência de Derrame Pleural, quando o som claro pulmonar é substituído
por Macicez em toda
a região da coluna dorsal quando corresponde ao Derrame. Pode-se até limitar
superiormente o Derrame.
Diferencia Consolidação de Derrame.
• Intensidade, Altura ou Tom e Timbre:
• Intensidade – Depende da força mecânica do choque de percussão, assim como das
qualidades elásticas das
estruturas a serem vibradas.
• Altura ou Tom – É a qualidade do som ou ruído relacionada com a freqüência do som,
caracterizando a
percepção do som grave ou agudo. Depende do estado de tensão dos mesmos corpos
ou tecidos a serem
vibrados, além do comprimento e diâmetro desses corpos quando os mesmos sejam
tubulares. Ex:
Pneumotórax.
• Timbre – É a qualidade do som que permite a distinção, pelo aparelho auditivo, de dois
ou mais sons da
mesma altura e da mesma intensidade. Violino, violoncelo e piano produzem a mesma
nota musical, porem, à
percepção analítica, há o reconhecimento dos diferentes instrumentos. Há os Sons:
Claro, Obscuro,
Timpânico, Anfórico e o Som de “Panela Rachada”.
• Duração – Corresponde ao tempo que leva para desaparecer da percepção auditiva do
observador. Depende
do volume e da força elástica do corpo sonoro; quanto mais volumoso o corpo sonoro,
tanto mais longa a
duração; e quanto mais tenso ou rígido o corpo a ser vibrado, tanto menos duradouro
será o som ou o ruído.
Ex: Enfisema pulmonar.
⇒ Ausculta:
Usar o estetoscópio seguindo a mesma ordem da percussão e do FTV, em barra grega,
de preferência em ambiente
calmo e com concentração. Não esquecer do ápice e região lateral.
40
• Tórax anterior: Som traqueal no pescoço. Ex: Cornagem (obstrução de traquéia).
Respiração brônquica – face anterior do tórax ou sopro glótico.
• Tórax posterior: Respiração broncovesicular (na altura da 3ª e 4ª vértebra torácica);
MV e RA;
Voz: falada e cochichada.
a. Murmúrio vesicular: (MV) Ruído suave ouvido na inspiração e início da expiração,
sendo mais intenso nas
bases pulmonares. Pode-se alterar, estando diminuído à ausente em patologias que
dificultam a passagem do ar para os
alvéolos (ex: Bronquite) ou quando houver interposição à passagem do som (ex:
derrame pleural).
b. Ruídos adventícios: Algumas patologias cursam com ruídos como:
Denominam-se adventícios certos ruídos que somente aparecem duradouramente em
qualquer trecho da caixa
torácica em condições patológicas do aparelho respiratório. Estes ruídos são os
estertores, os atritos da pleura e as
crepitações.
Roncos e sibilos Grossos
Médios
Naturais Finos
Ruídos Adventícios Estertores bolhosos
Consonantes
Modificados Cavitários
Anfóricos
Estertores crepitantes
Atritos
Crepitações
1) Sons contínuos, explosivos e de curta duração (< 20 ms)
(Estertores).
• Bolhoso: Geralmente no início da inspiração, podendo estar presentes na expiração.
a) Mecanismo – Bolhas de ar fluem por secreções ou vias respiratórias mal fechadas
durante a respiração. Pode
se modificar ou desaparecer após a tosse.
b) Causas – Bronquite crônica, Bronquiectasia, Asma e Casos Avançados de Edema
Pulmonar.
• Crepitante: Ocorrem ao final da inspiração. Iniciam nas bases pulmonares e alastram-se
para cima com o
agravamento da doença. São tele-inspiratórios, agudos, finos e não se modifica com a
tosse.
Mecanismo – Minúsculas explosões ocorrem quando as pequenas vias respiratórias,
desinsufladas na
expiração, abrem-se durante a inspiração (fisiológico). Nesta patologia, as pequenas
vias aéreas tendem-se a
colapsar nas regiões basais. O colapso dessas vias tende a ocorrer na EXPIRAÇÃO
(diminui volume
pulmonar e diminui negatividade pleural). Ocorre em duas situações:
a) – Perda da tração elástica exercida pelo parênquima quando esse se desinsufla.
b) – Isolamento da tração elástica pela infiltração da parede do tubo por Edema,
Inflamação, Fibrose ou
Neoplasia.
A reabertura ocorre ao final da INSPIRAÇÃO quando o volume pulmonar e a negatividade
pleural aumentam.
Acontecem mais intensamente nas regiões afetadas pela gravidade.
Nas vias aéreas proximais não há tanta interdependência, nem depende tanto do
volume pulmonar, mas é
associada às variações da pressão pleural. O colapso ocorre apenas quando a parede é
infiltrada por Edema,
Inflamação ou Fibrose ou quando há Espasmo intenso da sua musculatura lisa. A
reabertura é normalmente
no início da INSPIRAÇÃO (exige menor nível de negatividade pleural).
Nos brônquios a reabertura ocorre na EXPIRAÇÃO. Encontradas na Asma, Bronquite
crônica e
Bronquiectasias.
Causas: Doença pulmonar Intersticial (fibrose), Fase inicial da ICC, Pneumonia,
2) Sons contínuos e musicais de longa duração (> 250 ms).
41
• Sibilos: Obstrução prévia dos Bronquíolos. As paredes brônquicas vibram ao serem
atingidas por um fluxo aéreo de
alta velocidade. Pode ser tanto inspiratório quanto expiratório. Não ocorre uma
reabertura súbita. Finos e agudos.
EX: Asma, DPOC e Bronquite.
• Roncos: Ocorrem quando a obstrução é menor e a vibração produz um som de menor
freqüência. Sugere secreções
nas grandes vias aéreas. Podem se modificar com a tosse.
• OBS: Sibilos expiratórios – indica menor grau de obstrução.
Sibilos inspiratórios e expiratórios – indica maior obstrução.
Sibilos graves ou Roncos.
Quando os sibilos desaparecem na Asma (tórax silencioso) é mau prognóstico e indica
fluxo aéreo muito reduzido,
incapaz de provocar vibrações.
OBS: Traquéia – cornagem ou traqueísmo
3) Estridor.
Sibilo total ou predominantemente inspiratório é o estridor. Indica obstrução parcial da
laringe ou traquéia.
4) Atrito pleural.
Som rascante, indicando superfícies pleurais inflamadas ou ásperas quando
movimentadas. É auscultado em ambas
as fases e geralmente é restrito a uma região pequena da parede torácica.
5) Trituração mediastínica.
Sinal da Hamman – estertores precordiais sincrônicos com o batimento cardíaco e não
com a respiração. É
auscultado preferencialmente no decúbito lateral esquerdo. Causa: Pneumomediastino.
Crepitantes (inspiração)
ESTERTORES
(alvéolos)
Bolhosos (inspiração e expiração)
SIBILOS Broncoconstrição dos bronquíolos (inspiração e expiração ou só espiração)
(bronquíolos)
RONCOS Broncoconstrição de estruturas maiores (+ grave)
(bronquios)
ESTRIDOR Sibilo devido obstrução da laringe. “guincho”. Inspiratório, pode também ser
expiratório. Estenose ou
obstrução por corpo estranho na laringe.
c. Ausculta da voz: Pedir para o paciente falar e sussurrar qualquer coisa.
Normalmente tem-se broncofonia, onde
o som não é totalmente nítido. ALTERAÇÕES:
• *Egofonia – voz anasalada, percebida no limite superior dos derrames pleurais, devido à modificação da
luz
circular do brônquio por achatamento, pela compressão do derrame.
• * Pectorilóquia fônica – voz auscultada nitidamente.
• *Pectorilóquia afônica – voz cochichada nitidamente.
EXEMPLO DE ECTOSCOPIA
Paciente acordado, lúcido, orientado no tempo, espaço e em relação a si mesmo.
Cooperativo ao exame, ativo no
leito, sem decúbito preferencial, fácies e marcha atípicos, acianótico, anictérico, corado,
bom estado nutricional, hidratado,
turgor e elasticidade mantidos, boa perfusão vascular periférica, ausência de edemas,
temperatura corporal, pressão arterial,
peso, altura, IMC, circunferência abdominal.
EXEMPLO DE EXAME DE CABEÇA
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Normocéfalo, ausência de deformidades aparentes, lesões elementares, de continuidade,
mobilidade do couro
cabeludo preservada e indolor à compressão, implantação dos cabelos compatível com
o sexo, canície presente ou ausente;
Face simétrica, ausência de lesões elementares e implantação de sobrancelhas e cílios
simétricos.
Fenda palpebral simétrica, ausência de epicanto, pterígio, halo senil, opacificação do
cristalino, escleras e mucosas
sem alterações, pupilas ovaladas e isocóricas;
Orelhas simétricas, implantação normal do pavilhão auricular bilateralmente, ausência de
lesões elementares, tofos
gotosos, hipertricose, otorréia, Tragus e Mastóide indolor à compressão bilateralmente;
Nariz simétrico, ausência de deformidades e desvio de septo, mucosas sem alterações,
ausência de rinorréia,
epistaxe e lesões elementares, seios paranasais (frontal, etmoidal e maxilar) indolores à
compressão;
Fenda labial simétrica, ausência de lesões elementares, gengivas e mucosa de oral sem
alterações, dentes em boas
condições ou anodontia, úvula centrada, amígdalas presentes sem aumento de volume,
ausência de hiperemia ou pontos
purulentos, língua sem alterações, papilas linguais presentes sem alterações;
Ausência de gânglios palpáveis;
EXEMPLO DE EXAME DE PESCOÇO
Pescoço centrado, cilíndrico, ausência de lesões elementares e tumorações, mobilidade
ativa e passiva preservada,
coluna cervical sem alterações na curvatura fisiológica, apófises vertebrais indolores à
compressão, ausência de batimentos
arteriais anormais;
Traquéia centrada, móvel e indolor à mobilização;
Tireóide palpável (impalpável) sem aumento de volume, superfície lisa e indolor,
contornos regulares, móvel a
deglutição, ausência de frêmitos e sopros;
Carótidas: superfície lisa e elásticas, pulso rítmico, com boa amplitude e duração e
freqüência (contar), ausência de
frêmitos e sopros;
Jugulares: pulso venoso visível ou não visível, atúrgidas a 0°, 45° e 90º, se túrgidas
anotar - +++/3+, sinal de
KUSSMAUL presente ou ausente.
EXEMPLO DE EXAME NEUROLÓGICO
Trofismo, tônus e força muscular preservados;
Coordenação estática e dinâmica preservada; manobra de Mingazini.
Sensibilidade superficial (tátil, dolorosa) preservada;
Sensibilidade mista (grafestesia, estereognosia) preservada e noção de posição segmentar
preservada;
Reflexos superficiais, cutâneo-plantar e abdominal, presentes e simétricos; Babinski e
sucedâneos de Babinski.
Reflexos profundos presentes, simétricos (à exceção do glabelar e mentoniano) e de boa
amplitude;
Ausência de sinais de irritação meníngea, (Kernig I e II, Brudzinski e rigidez de nuca);
EXEMPLO DE EXAME DS PARES CRANIANOS
I par = Olfato preservado;
II par = Campimetria, visão de cores, acuidade visual, reflexo fotomotor via aferente,
preservados. Fundoscopia não
testado.
III, IV e VI par = Movimentos extrínsecos, do globo ocular, preservados (RS, RI, RM e OI –
III par), RL – VI par e
OS – IV par. Reflexo fotomotor via eferente preservado, força do músculo levantador da
pálpebra preservada.
V par = Ramo motor – músculos da mastigação preservados (masseter e temporal),
mobilidade da mandíbula
preservada; ramos sensitivos (oftálmico, maxilar e mandibular) - sensibilidade da parte anterior do
couro cabeludo
preservada, sensibilidade tátil e dolorosa da face preservada, sensibilidade do conduto
auditivo não testada, sensibilidade tátil
dos 2/3 anteriores da língua não testada, reflexo corneopalpebral via aferente não
testado;
VII par = Musculatura da mímica da face e platisma preservados, reflexo córneo-
palpebral via eferente não testado,
sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua não testada, sensibilidade geral do
pavilhão auricular preservada; Sinal de
Negro e Sinal de Bell.
VIII par = Boa acuidade auditiva, Romberg ausente, nistagmo ausente bilateralmente;
IX e X par = Deglutição e fonação sem alterações, palato mole móvel e simétrico,
sensibilidade geral do 1/3
posterior da língua não testada;
XI par = Trofismo, tônus e força muscular dos músculos ECOM e trapézio preservados;
XII par = Mobilidade da língua preservada, ausência de desvios à protrusão;
43
EXEMPLO DE EXAME CARDILÓGICO
À inspeção ausência de abaulamentos, retrações, cicatrizes, lesões elementares,
batimentos arteriais anormais
(incluindo fúrcula esternal, região paraesternal e epigástrio) e íctus não visível.
À palpação ausência de frêmitos, choques valvares, VD palpável ou impalpável (Garra,
Palma ou Harzer), íctus
palpável no 5º EIC na LHC esquerda, uma polpa digital, móvel (manobra de Pachon),
baixa intensidade.
À ausculta ritmo regular, B1 e B2 (hipo, normo ou hiperfonético), sem desdobramentos,
componente A2 > P2 (caso
haja desdobramentos: se é: fisiológico, paradoxal ou fixo – fazer as manobras), presença
ou ausência de bulhas acessórias
(B3 e B4), Clics, Estalidos e Sopros. Se FC = FP – Isocardioesfigmia, caso FC > FP –
Anisocardioesfigmia.
EXEMPLO DE EXAME DAS ARTÉRIAS
Artérias periféricas palpáveis universalmente (temporal superficial, carótidas, axilar,
braquial, radial, femoral,
poplítea, tibial posterior, e pediosa), com superfície lisa e elástica; Pulso regular, boa
amplitude e duração, isócronos e
isóbaros, à exceção da carótida e poplítea, ausência de frêmito e sopros nas artérias
carótidas, femoral e poplítea.
EXEMPLO DE EXAME RESPIRATÓRIO
INSPEÇÂO: Tórax atípico, ausência de abaulamentos, retrações ou deformidades;
respiração toracoabdominal, rítmica, a
uma freqüência de 20 irpm; relação inspiração/expiração mantida de 1/2.
PALPAÇAO: Expansibilidade torácica preservada bilateralmente; toracometria em
inspiração forçada=......../..........;
ausência de pontos dolorosos, crepitações ou pulsações anormais; frêmito toracovocal
mantido, igual em ambos os
hemitórax.
PERCUSSÃO: Presença de som claro atimpânico, com limite pulmonar inferior/posterior
a 8 cm do ângulo inferior da
escapula à direita, 10 cm abaixo à esquerda. Limite superior hepático evidenciado por
maciçes a nível do 5º E.I.C.D. (face
anterior), na L.H.C.D.
AUSCULTA: Murmúrio vesicular audível universalmente, mesma intensidade, bilateral;
ausência de ruídos adventícios;
ausculta da voz e do cochicho inalterados.
EXEMPLO DE EXAME ABDOMINAL
INSPEÇÃO: Atípico, plano, sem alterações de forma e volume, ou abaulamentos
localizados; cicatriz umbilical centrada,
sem deformidades; ausência de cicatrizes cirúrgicas, manchas, pulsações visíveis e
circulação colateral;
AUSCULTA: ausência de vasculejo epigástrico ou gargarejo; presença de timpanismo
Peri - umbilical, sem macicez de
decúbito; ausência de timpanismo pré-hepático (Jobert); peristalse presente e inalterada
difusamente; ausência de sopros
abdominais.
PALPAÇÃO SUPERFICIAL: indolor à palpação superficial e profunda; espessura e
tensão da parede inalterada; sem
massas palpáveis;
PALPAÇÃO PROFUNDA:
PALPAÇÃO DE VÍSCERAS MACIÇAS: fígado palpável a 2 cm do R.C.D. e na L.H.C.D.,
móvel, borda fina, indolor,
superfície lisa, consistência elástica; hepatimetria=12 cm; traube livre (timpânico); baço
impalpável em decúbito dorsal e
posição de Schuster; manobra de Murphy negativa;
2º módulo de Semiologia – maio/jun de 2007
DISPNÉIA
Definição: “Podemos entendê-la como a sensação subjetiva da falta de ar ou como a necessidade
consciente que
tem o doente de aumentar o esforço respiratório. Ou, ainda, como a sensação de uma respiração
que não se
realiza bem ou que não chega ao fim”.
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“um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste
de
sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade. A experiência deriva de
interações entre
múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas
comportamentais e
fisiológicas secundárias”.
1. Percepção anormal de desconforto da respiração;
2. Alterações do ritmo regular da respiração;
3. Alterações da freqüência e intensidade;
4. Ação dos músculos auxiliares da respiração;
5. Atitude anormal do paciente;
6. Ortopnéia;
7. Freqüência respiratória normal; (16 a 20 irpm)
Formas clínicas da Dispnéia:
1. Taquipnéia – quando a afecção que a determina atua nos pulmões ou nos bronquíolos
terminais (Pneumonia,
Broncopneumonia, etc).
2. Bradipnéia ou com irpm normal – quando o obstáculo ao arejamento do sangue está nas
vias respiratórias
superiores (Estenose da Laringe, da Traquéia, etc).
3. Respiração superficial – quando na taquipnéia a amplitude dos movimentos respiratórios
fica reduzida.
4. Dispnéia inspiratória – quando a dificuldade de respirar se faz sentir predominantemente
na inspiração, como
por exemplo, na Estenose da Laringe e na Compressão da Traquéia. Freqüentemente se verifica
que a
inspiração é longa, forçada, difícil, ruidosa e acompanhada de um barulho especial
denominado Cornagem ou
Traqueismo. Observa-se, amiúde, Tiragem Supra-esternal, Supraclavicular e Sub-esternal.
5. Dispnéia expiratória – quando a desordem predomina na expiração, que se torna longa e
difícil, como na Asma,
na Bronquite e no Enfisema Pulmonar.
6. Dispnéia mista – a mais freqüente de todas; os dois tempos da respiração são forçados:
tanto a inspiração como
a expiração se tornam mais rápidas, há aumento dos movimentos respiratórios, há,
pois, taquipnéia. Exemplos:
a Dispnéia da Congestão Passiva dos Pulmões na Insuficiência cardíaca, a da Bronquiolite, etc.
7. Dispnéia de esforço – só aparece sob a influência do esforço ou do trabalho, cessando
com o repouso do
doente. Observa-se em certas afecções do aparelho respiratório (Enfisema Pulmonar,
Fibroses Pulmonares,
Tuberculose Pulmonar, etc.) e principalmente no início da Insuficiência Cardíaca. OBS: é necessário
verificar
qual foi o esforço que a determinou, pois qualquer indivíduo efetuando esforço
exagerado sente-se dispnéico
(fisiológico), sem que isso consista sinal de Insuficiência Cardíaca. Relaciona-se com
atividade anterior do
indivíduo, isto é, se o mesmo trabalho habitual que antes não lhe provocava “falta de
ar” agora lhe produz
dispnéia.
8. Dispnéia continua – tanto se manifesta na ocasião do esforço ou de qualquer trabalho do
paciente, como
também no repouso. É aquela que se manifesta na grande Insuficiência Cardíaca. A dispnéia
de esforço ou de
trabalho, freqüentemente, se transforma em dispnéia contínua com o agravar da capacidade
funcional do
coração e da respiração, manifestando-se, mesmo em repouso.
9. Dispnéia paroxística – é que vem por acessos, por crises, no intervalo das quais não se
manifesta a dificuldade
respiratória. Exemplos: Asma Brônquica, Espasmos da Glote, Asma Cardíaca e Edema Agudo do
Pulmão.
Dispnéia paroxística noturna é o nome dado à situação na qual o paciente tem seu
sono interrompido
por uma dramática sensação de falta de ar, levando-o a sentar-se no leito, ou
mesmo levantar-se e
procurar uma área da casa mais ventilada, visando obter alívio da súbita
sensação de sufocação. Pode
estar presente ainda sudorese profusa. Dispnéia paroxística noturna é uma condição
comum em
pacientes portadores de insuficiência cardíaca esquerda. Nesses casos, admite-
se que, durante o sono,
a reabsorção do edema periférico leve à hipervolemia sistêmica e pulmonar,
com conseqüente
agravamento da congestão pulmonar. As sobrecargas hemodinâmicas, que
ocorrem em uma fase
particular do sono, chamada de fase dos movimentos rápidos dos olhos (REM),
podem contribuir para
o agravamento da congestão pulmonar e facilitar o surgimento desse tipo de
dispnéia. No sono REM,
documenta-se grande estimulação dos nervos simpáticos sobre o sistema
cardiovascular.
Classificação das Dispnéias:
1. Dispnéia Cardíaca – a dispnéia constitui, geralmente, o sinal mais precoce e constante
em todos os tipos de
Insuficiência Cardíaca. As formas clínicas são: Dispnéia de esforço, de decúbito, contínua,
paroxística e a
45
periódica (Cheyne-Stokes). Pode ocorrer Edema, Ascite, Hepatomegalia, Íctus desviado, B3,
Turgência Jugular,
Asma Cardíaca (Tosse com secreção clara).
2. Dispnéia Pleuro-pulmonar – são dispnéias que provêm de doenças da Pleura ou doenças
intrínsecas do
pulmão, as quais além de restringirem a capacidade vital, reduzem a superfície de trocas gasosas e
hipóxia/hipoxemia. Pode ter: de esforço, tosse, expectoração (secreção purulenta) e não há Turgência
jugular
e Edema.
• Rarefação do parênquima: Enfisema crônico.
• Infiltrações difusas: Tuberculose miliar aguda, pneumonias e broncopneumonias,
supurações pulmonares,
infiltração neoplásica.
• Diminuição da superfície respiratória por compressão do pulmão: Derrames líquidos ou gasosos da
pleura
(Pleuris exsudativo e no pneumotórax). A compressão do pulmão restringe a superfície
pela qual se efetuam as
trocas gasosas, vindo daí o aumento do ácido carbônico e a diminuição do oxigênio,
além de outras alterações
do sangue, as quais atuam principalmente modificando os reflexos (o de Hering-Breuer
e o de Heymans), que
se tornam hiperexcitáveis.
3. Dispnéia Obstrutiva – as dispnéias obstrutivas são as determinadas por obstruções
parciais das vias
respiratórias, desde o nariz aos bronquíolos terminais (laríngea, traqueal, brônquica ou
bronquiolar). Quando a
obstrução é alta o paciente levanta a cabeça, inclinando-a para trás, para facilitar a entrada
de ar. Há franca
tiragem, com retração inspiratória das fossas supraclaviculares e supra-esternal, do
epigástrio e dos espaços
intercostais. Há ainda um ruído típico, a cornagem. Alterações da voz (rouquidão e
afonia). OBS: se a
obstrução for da parte alta das vias respiratórias, (laringe e traquéia), a dispnéia será inspiratória,
porém, se
for baixa (nos bronquíolos) será expiratória. Agora se o embaraço à circulação aérea se
faz ao mesmo tempo
nos brônquios médios e nos pequenos, a dispnéia é mista, prevalecendo, entretanto, na
expiração.
As principais são:
• Asma brônquica (alérgica) – a mais freqüente.
• Doenças da laringe – difteria, laringite estridulosa, espasmos da glote, edema da glote,
sífilis, tuberculose,
blastomicose e neoplasias da laringe.
• As afecções da traquéia e dos brônquios – compressões por aumento do volume da tireóide,
aneurisma da
aorta, tumores do mediastino, gânglios hipertrofiados, bronquites pseudomembranosas,
estreitamentos
intrínsecos e extrínsecos por tumores, cicatrizes, bronquite capilar (bronquiolite) etc.
• Atelectasia pulmonar aguda – ocasionada por coágulos sangüíneos que obstruem um
brônquio em casos de
hemoptises, corpos estranhos, tampões mucosos ou mucopurulentos, tumores
traqueobrônquicos, etc.
4. Dispnéia Hematogênica – as dispnéias hematogênicas são as que provêm de alterações do
sangue, com
evidencia clínica e química de acidose, anemia ou hipoxemia arterial, etc. Sabe-se que o
suprimento de oxigênio
aos tecidos e o retorno do dióxido de carbono aos pulmões dependem da presença de
hemoglobina em
quantidade suficiente. Nas formas graves e intensas de anemia, a hemoglobina pode
reduzir-se a ponto de
interferir na respiração interna (tecidual) do organismo, vindo, daí, a dispnéia, às vezes
até mesmo no repouso.
Na acidose (uremia, diabetes, insuficiência renal crônica) a dispnéia pode também
manifestar-se mais ou
menos intensamente. É bem conhecida a “respiração de Kussmaul” no diabetes.
Nos estados de hipoxemia a dispnéia provém da excitação do reflexo de Heymans.
5. Dispnéia Neurogênica – provém de alterações dos centros nervosos (hipertensão
craniana, lesões
intracranianas, lesões pontinas, bulbares e da parte superior da medula, hemorragias
cerebrais, encefalites, etc.)
– apresentam vários tipos de dispnéia, que, então, poderiam ser denominadas
“centrógenas”.
Em alguns desses casos a febre concorre para o aparecimento da hiperpnéia.
Inclui neste grupo a chamada “dispnéia cerebral de Staub”, uma dispnéia acompanhada
de polipnéia,
habitualmente noturna, que arranca subitamente os doentes de um sono profundo; em
regra são hipertensos,
com ou sem arteriosclerose. A escuta do aparelho respiratório pode ser completamente
negativa; não há tosse.
Acredita-se que esta dispnéia ocorra devida a alterações localizadas no centro
respiratório, em virtude,
provavelmente, de um espasmo arterial que determina isquemia local e excita o
referido centro. Pode ser,
também, que haja certo grau de edema cerebral, caso em que a corrente sangüínea
através do centro respiratório
poderá embaraçar-se por maior tensão intracraniana. Não há tosse, sinais
estetacústicos e expectoração.
6. Dispnéia Muscular – essas dispnéias são determinadas por desordens do jogo regular do
arcabouço
osteomuscular do tórax, por: fraqueza ou paralisia dos músculos respiratórios (intercostais e
diafragmáticos),
fratura de costelas, pleurodinia, neuralgia intercostal, poliomielite, miastenia grave, etc. Essas
desordens
impedem que se realizem, satisfatoriamente, os movimentos respiratórios, daí a
dispnéia.
7. Dispnéia Psicogênica - são as dispnéias que se observam nas desordens emocionais, na
neurastenia, nas
psiconeuroses, na histeria, etc.
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Às vezes, sobretudo na histeria, apresentam-se dramáticas, ruidosas, dando a impressão
de gravidade, que
realmente não existe. O exame do aparelho respiratório e do circulatório nada revela de
anormal; mais
freqüente no sexo feminino. Uma boa anamnese permite reconhecer a causa
desencadeante: aborrecimentos,
contrariedades, problemas de origem sexual, etc. É uma dispnéia de tipo inspiratório.
Alterações do ritmo respiratório:
A observação atenta dos pacientes, durante o exame físico do tórax, pode revelar a
presença de alterações do padrão
do ritmo respiratório. Muito embora o surgimento de tais alterações não implique
obrigatoriamente na presença de sintomas
de desconforto respiratório e, portanto, na ocorrência de dispnéia, é conveniente
comentá-las devido à semelhança de muitos
termos. Além disso, tais alterações podem associar-se com distúrbios fisiopatológicos,
específicos e receber denominações
especiais.
1 – Taquipnéia – É o aumento do número de incursões respiratórias na unidade de
tempo. Em condições
fisiológicas de repouso, esse número, habitualmente, gira entre 12 e 20. A denominação
taquipnéia, normalmente, implica
também na redução da amplitude das incursões respiratórias (volume corrente).
Diversas condições podem cursar com
taquipnéia, tais como síndromes restritivas pulmonares (derrames pleurais, doenças
intersticiais, edema pulmonar), febre,
ansiedade, etc.
2 – Hiperpnéia – É um termo, geralmente, usado para designar a elevação da
ventilação alveolar secundária, não
apenas ao aumento da freqüência respiratória, como, também, ao aumento da
amplitude dos movimentos respiratórios. Pode
estar presente em diferentes situações tais como acidose metabólica, febre, ansiedade,
etc.
3 – Bradipnéia – Designa a redução do número dos movimentos respiratórios,
geralmente abaixo de oito incursões
por minuto. Pode surgir em inúmeras situações, tais como presença de lesões
neurológicas, depressão dos centros
respiratórios por drogas (opióides, diazepínicos), precedendo a parada respiratória em
casos de fadiga dos músculos
respiratórios, etc.
4 – Apnéia – É a interrupção dos movimentos respiratórios por um período de tempo
prolongado. Assim, por
exemplo, pacientes com diagnóstico de síndrome da apnéia do sono podem permanecer
sem respirar durante minutos,
cursando com hipoxemia acentuada e significantes riscos do surgimento de arritmias
cardíacas e morte. Evidentemente,
indivíduos em apnéia necessitam de suporte respiratório ou então progredirão para
óbito.
5 – Dispnéia suspirosa – Consiste na presença de inspirações profundas, esporádicas,
em meio a um ritmo
respiratório normal. Costuma aparecer em indivíduos com distúrbios psicológicos ou
pela simples emoção.
6 – Ritmo de Cantani – Caracteriza-se pelo aumento da amplitude dos movimentos
respiratórios, de modo regular,
secundariamente à presença de acidose metabólica, encontrada, por exemplo, na
cetoacidose diabética ou insuficiência renal.
À medida que a acidose metabólica agrava-se, raramente pode haver o surgimento do
ritmo de Kussmaul, traduzido pela
alternância seqüencial de apnéias inspiratórias e expiratórias.
7 – Ritmo de Biot - É o nome dado a um ritmo respiratório totalmente irregular, no
tocante à amplitude das
incursões respiratórias e à freqüência. (Figura 3) Aparece em pacientes com hipertensão
intracraniana e lesões do sistema
nervoso central.
8 – Ritmo de Cheynes-Stockes – Caracteriza-se pela alternância de períodos de
apnéia, seguidos por hiperpnéia
crescente e decrescente, até a instalação de nova apnéia, e, assim, sucessivamente.
(Figura 3) Esse ritmo respiratório ocorre
mais comumente em pacientes com insuficiência cardíaca, congestiva, grave, podendo
também estar presente em vigência de
lesões do sistema nervoso central e hipertensão intracraniana. Nos casos de
insuficiência cardíaca, sua gênese é explicada
pelo aumento do retardo circulatório dos pulmões para o cérebro. Nessa situação,
ocorre uma dissociação entre os valores de
pH e PaCO2 no nível pulmonar e no nível dos quimiorreceptores centrais, levando ao
surgimento da respiração periódica.
Taquipnéia Dispnéia Suspirosa
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Ritmo de Biot Ritmo de Cantani
Ritmo de Kussmaul Ritmo de Cheyne-Stokes
EXAME DO ABDOME
Para a inspeção lembrar sempre:
1. Iluminação natural;
2. Cabeceira pouco elevada a mais ou menos 30°;
3. Pernas esticadas e braços esticados;
INSPEÇÃO:
1. Forma: globoso, plano, escavado ou assimétrico (distensão por Mega-colon) e
abdome em Batráquio.
2. Circulação colateral – Porto-cava (lateral) e Cabeça de medusa (radiais com centro na
região umbilical).
3. Hematomas, Equimoses ou Escoriações.
Sinal de Cullen – Obscurecimento da pele da zona Peri-umbilical.
Sinal de Grey-Turner – Mancha única equimótica sub-umbilical nos flancos.
Sinal de Halstead – Equimose Peri-umbilical.
4. Contratura muscular ou Distensão.
5. Herniações – as mais comuns são nas regiões: epigástrica, umbilical e inguinal. Mais
visíveis em ortostatismo;
ou com o tronco elevado ou fazer algum esforço.
6. Massas ou abaulamentos abdominais (localização, volume, mobilidade e pulsação).
Observar se desaparecem
com a contração da musculatura parietal: SIM – massas intracavitárias ou NÃO – massas
parietais.
7. Cicatrizes, fâneros e Edema.
8. Inspeção da região inguinocrural.
9. Movimentos peristálticos / pulsações.
10. Respiração (movimentos respiratórios do abdômen).
11. Icterícia;
AUSCULTA: é feita nos 4 quadrantes devendo ser precedida da palpação, em virtude
da estimulação, e que pode influenciar
no resultado da ausculta.
*Os ruídos são produzidos pela interação do peristaltismo com líquidos e gases.
Normalmente é 1 ruído a cada 2 min.
*Variações crescentes e decrescentes são importantes.
*Sopros arteriais: Epigástrio no centro – Aorta e à direita ou esquerda – Renal.
*Zumbido venoso: próximo à cicatriz umbilical em decorrência da dilatação e
canalização da veia umbilical, em portadores
*de Hipertensão porta.
*Atritos da superfície do Fígado ou Baço com o gradil costal.
* Sinal de Kussmaul - 1-Observação de nítida peristalse de luta, ao nível da parede
abdominal, sugerindo obstrução
intestinal.
PALPAÇÃO SUPERFICIAL:
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1. Sensibilidade cutânea; se tumor verificar: Pulsátil, borda, tamanho, superfície, dor,
consistência, mobilidade, se
móvel na respiração;
2. Espessura da parede;
3. Consistência e tensão da parede;
4. Sem contratura e com contratura (pesquisar se é voluntária ou involuntária);
5. Continuidades (hérnias);
6. Tumorações parietais;
7. Reflexos abdominais;
8. Hipertonicidade involuntária – processo inflamatório agudo do peritônio. Comparar
regiões simétricas.
9. Procurar o SINAL DE BLUMBERG – aumento da dor à descompressão brusca da parede
abdominal, após
compressão no ponto de Mac Burney. OBS: Processos pleurais e IAM poderão, pelos
reflexos víscero-sensitivo
e víscero-motor, respectivamente, podem provocar hiperestesia e hipertonia desde que
comprometa T6 a T12.
10. Contratura de defesa – surge quando o peritônio parietal comprimido toca a víscera
lesada provocando aumento
súbito da dor, acompanhado de contratura muscular. Para diferenciar da contratura
involuntária essa está
totalmente contraída independentemente do estímulo doloroso. Sinal de Murphy – o
examinador toca o fundo
da vesícula (ponto cístico), o paciente reage com uma contratura de defesa.
11. Manobra de Smith & Bates – O paciente deve contrair voluntariamente os músculos da
parede abdominal
levantando os MMII sem fletir os joelhos.
• Tumorações ou pontos dolorosos na parede – não seguem os movimentos
respiratórios e se tornam mais
evidentes com a manobra.
• Tumores e pontos na cavidade – tornam-se menos evidentes e mais difíceis de palpar.
12. Pode também usar a manobra de Valsalva e pedir para o paciente tossir.
PALPAÇÃO PROFUNDA: pedir para respirar com a boca entreaberta, pois diminui a
tensão de contração. Mãos
superpostas e se houver aumento da tensão palpar na expiração. Palpar o conteúdo
abdominal. A palpação é feita parecida
com a superficial, porém, com mais força.
• Musculatura parietal deve estar relaxada (melhor na expiração).
• Deve abranger todos os quadrantes.
• Obstáculos: dor, contratura voluntária e involuntária, distensão abdominal, ascite e
obesidade.
• Características à palpação das vísceras: Forma, Consistência (mole, dura ou pétrea),
limites (diâmetro),
mobilidade (espontânea, respiratória, postura e manual), ruídos espontâneos ou
provocados à palpação
(normalmente são espontâneos. A regularidade ou continuidade sugere condição
patológica da motricidade.
• Ruídos hidro-aéreos:
1. Ruído do Vascolejo – freqüente no estomago ou ceco. Para produzi-lo: a ponta de 3 dedos
da mão direita;
deprime-se rapidamente a parede abdominal na região epigástrica ou cecal com
pequenos choques. Significa
atonia. (= agitar garrafa com H2O).
2. Ruído da Patinhação – Quando o órgão está flácido, com muito líquido e pouco gás.
Estômago com diminuição
da peristalse (dilatado). Para produzi-lo: deprimindo e cessando rapidamente a parede
anterior do abdome varias
vezes com os 3 dedos da mão direita. (= bater em bacia com H2O).
3. Gargarejo: mais comum – para produzi-lo: deslizar os dedos sobre o segmento intestinal
que contém ar ou
líquido. Significa AR e Líquido no intestino (ileocecal) ocorre na diarréia.
4. Patologia de Vesícula – Manobra de Chiray e Pavel: Paciente em decúbito lateral esquerdo,
com as pernas
fletidas. Médico por trás, mão direita em garra, palpar o fundo da vesícula ou provocar o
Sinal de Murphy.
5. Sensibilidade:
• Ponto de Mac Burney – Situado entre o 1/3 médio e inferior, entre o umbigo e crista ilíaca
ântero-superior
direita – Apendicite Aguda. Sinal de Mac Burney: Caracterizado pela intensificação da dor
durante a
palpação do quadrante inferior direito do abdome (ponto de Mc Burney). Sugere
apendicite aguda (ver
também sinal de Rovsing).
• Ponto de Lantz – Situado entre o 1/3 médio e o 1/3 direito da linha traçada entre as 2
espinhas ilíacas
anteriores. (bexiga e Íleo) – Apendicite.
• Ponto de Morris – Na linha espinho-umbilical direita, a 3 ou 4 cm do umbigo – Apendicite.
• Sinal de Blumberg – Dor por descompressão súbita no Mac Burney.
• Sinal de Rovsing – Provocar a dor na região ileocecal pela compressão sobre o cólon
esquerdo; os gases
comprimidos se deslocam para o ceco, distendendo-o e produzindo DOR. Sugere
Peritonite (apendicite).
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• Sinal do Psoas – Executar extensão forçada da coxa, provocando estiramento das fibras
do psoas, que se
estiverem inflamadas, desencadeando um estímulo doloroso na região Hipogástrica.
Decúbito lateral.
• Sinal do Obturador – Fazer rotação interna da coxa, previamente fletida até seu limite
máximo. Paciente
acusa dor na região Hipogástrica.
PALPAÇÃO DE VÍSCERAS MACIÇAS:
Fígado – Hepatimetria normal de 8 a 12 cm na L.H.C.
• Método de Lemos Torres – Mão esquerda sob o flanco direito apoiando as 2 últimas
costelas. Traciona o
fígado para frente com a mão com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do
abdome e tenta palpar a
borda hepática com o dedo indicador e médio; durante a Inspiração Profunda.
• Método de Mathiéu – Paciente à direita, examinador com as mãos paralelas sobre o HCD
do paciente e com
os dedos fletidos em garra; tenta-se palpar o fígado durante a inspiração profunda.
• Mão esquerda sobre o ângulo costolombar direito do paciente, com o polegar na face
anterior do abdome
(=pinça). Durante inspiração profunda, tentar palpar a borda com o polegar.
• Sinal de Chilaiditi - Anomalia de posição do intestino grosso que se localiza entre o fígado
e a cúpula
diafragmática direita. Pode causar dor abdominal intensa no hipocôndrio direito quando
distendido, simulando
um quadro de abdome agudo.
• OBS: normalmente, o fígado pode ou não ser palpável. A borda hepática normal possui
uma crista firme,
regular, com uma superfície lisa. Se a borda hepática não for palpada, deve-se repetir a
manobra após
reaproximar a mão direita da reborda costal. O aumento hepático resulta da Congestão
Vascular, Hepatite,
Neoplasia ou Cirrose.
Baço – A palpação do baço é mais difícil do que a palpação do fígado.
• 1ª técnica – Examinador à direita, traciona com a mão esquerda a face póstero-lateral e
inferior do gradil
costal, deslocando-a em sentido anterior. Mão direita abaixo da margem costal
esquerda, tentar palpar o baço
durante a Inspiração Profunda.
• 2ª técnica – Idem à anterior, porém, com o paciente em decúbito lateral direito com
coxas e pernas
ligeiramente fletidas ou em posição de Shuster (perna direita esticada e esquerda semifletida e braço
na
cabeça).
• OBS: O BAÇO só é palpável quando atinge, pelo menos, duas vezes seu tamanho
normal. Deve-se avaliar, se
palpável, consistência, sensibilidade, características e superfície esplênica.
• Classificação das Esplenomegalias:
*Tipo I – baço palpável sob a reborda costal esquerda.
*Tipo II – baço palpável logo abaixo da RCE.
*Tipo III – baço palpável até o plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical.
*Tipo IV – baço palpável abaixo do plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical.
Pâncreas – Normalmente não é palpável.
• Em afecções inflamatórias ou neoplásicas o pâncreas torna-se palpável como uma
massa dolorosa na região
EPIGÁSTRICA, à direita ou esquerda. Ex: Pancreatite aguda (dor e defesa); Neoplasias (massa
bem
delimitada, superfície irregular, fixa e dolorosa à compressão); Pseudocistos (protrusão da
parede na região
EPIGÁSTRICA, superfície regular, bem delimitada, fixa e dolorosa).
Vesícula Biliar – Normalmente não é palpável, tornando-se palpável apenas em situações
como: Neoplasias,
Distensão por Colecistite, Obstrução Biliar por Carcinoma Pancreático.
• Sinal de Courvoisier-Terrier - Vesícula palpável, distendida e indolor por quadro de icterícia
obstrutiva
devido a tumor, geralmente de cabeça de pâncreas.
• Lei de Courvoisier - Na obstrução cancerosa das vias biliares extra-hepáticas, a vesícula
biliar fica repleta de
bile e palpável. Na obstrução biliar por cálculo, a vesícula encontra-se retraída.
• 1ª técnica de palpação – Mão espalmada sobre o HCD com o polegar sob a reborda costal.
Inspirar
profundamente. O fundo dela é percebido com o polegar.
• 2ª técnica – Mão direita sobre o HCD e as extremidades digitais em garra sob a reborda
costal. Palpar na
inspiração profunda.
• 3ª técnica – Mão direita sob a reborda costal e o polegar sobre a mesma. Palpar na
inspiração profunda.
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Palpação de vísceras ocas
• Palpação profunda deslizante (vai e vem durante expiração).
• Grande curvatura do estômago e piloro.
• Cólon ascendente, transverso e descendente.
• Ceco e sigmóide.
• Sinal de Gersuny – Deslocamento entre a parede intestinal e o conteúdo fecal presente
em fecaloma (conteúdo
fecal endurecido – principalmente no sigmóide). Esse deslocamento decorre da
interposição de gases entre
ambos e constitui um achado típico de MEGACÓLON.
• Sinal de Kussmaul - 1-Observação de nítida peristalse de luta, ao nível da parede
abdominal, sugerindo
obstrução intestinal. 2-Aumento do ingurgitamento jugular bilateral, à inspiração, na
pericardite crônica
constrictiva 3-Ou respiração de Kussmaul, que ocorre na cetoacidose diabética.
• Íleo terminal (< mobilidade e posição sobre o Psoas).
Massas e Abaulamentos:
• Causas: Acúmulo de gases, líquidos ou sólidos na parede ou cavidade. Estrutura
anatômica normal ou órgão
aumentado, ectópico ou distendido.
• Avaliar: Evolução (A ou C), Localização, Tamanho (3D), Superfície, Mobilidade, Motilidade Espontânea,
Sensibilidade, Bordas, Protrusão sobre a superfície, Formação de Fístulas, Exsudação.
PERCUSSÃO:
A percussão é usada para evidenciar distensão gasosa, líquido ou massas sólidas. No
exame normal, geralmente
apenas o tamanho e a localização do fígado e do baço podem ser determinados. Alguns
examinadores preferem palpar antes
da percussão, principalmente se o paciente se queixa de dor abdominal. Ambas as
condutas são corretas.
Abdômen – O paciente coloca-se em decúbito dorsal. Os quatro quadrantes do abdômen
são avaliados por
percussão. O timpanismo é a nota de percussão mais comum no abdômen e deve-se à
presença de gás no estômago, no
intestino delgado e no cólon. A área suprapúbica pode apresentar-se maciça à
percussão, se a bexiga estiver distendida, ou,
em uma mulher, se o útero estiver aumentado.
Fígado – A borda superior do fígado é percutida na linha hemiclavicular direita, iniciando
na porção média do tórax.
Ao se percutir do tórax para baixo, a nota ressonante do tórax torna-se maciça quando
se chega ao fígado. Quando se
continua ainda mais, esta nota maciça torna-se timpânica porque a percussão agora é
feita sobre o cólon. As bordas superior e
inferior do fígado não devem estar distantes mais de 10 cm. A distensão do cólon no
quadrante superior e inferior direito
pode obscurecer a maciçez hepática inferior. O examinador pode, portanto, subestimar
o tamanho do fígado.
Baço – Embora seja mais difícil percutir a região do baço, deve-se tentar a determinação
do tamanho esplênico. O
espaço de traube é a região da bolha de ar gástrica no quadrante superior esquerdo.
Imediatamente lateral ao espaço de
traube, está uma área de macicez relacionada à existência do baço. Esta área
aproximadamente ao nível da décima costela,
posterior a linha axilar média.
Exclusão de Ascite – Em pacientes nos quais se acredita que há ascite, pode ser feito um
teste especial de percussão
para macicez móvel. Enquanto o paciente está em decúbito dorsal, o examinador
determina os limites de timpanismo e
macicez. O nível de timpanismo está acima do nível de macicez. Isto se deve ao gás no
intestino que está “flutuando” no topo
da ascite. Pede-se, então, ao paciente que fique em decúbito lateral, e o examinador
novamente determina as bordas das notas
de percussão. Se há ascite, a macicez “deslocar-se-á” para a posição mais baixa; a área
ao redor do umbigo que era
inicialmente timpânica agora se tornará maciça.
Outro teste para ascite é a pesquisa de onda líquida. A mão de outro examinador ou a
mão do próprio paciente é
colocada no meio do abdômen deste. A endentação da parede abdominal interromperá
a transmissão de um impulso pelo
tecido adiposo subcutâneo. O examinador, então, golpeia levemente um flanco
enquanto palpa o outro lado. A detecção de
uma onda líquida sugere ascite, e é o mais específico de todos os testes diagnósticos
para ascite. Um resultado falso-positivo
pode ocorrer em pacientes obesos, e um falso-negativo pode resultar de ascite pequena
a moderada.
A presença de macicez à percussão do flanco bilateral é o sinal mais sensível de ascite.
Sinal de Giordano – Percutir regiões lombares com a borda lateral da mão (ulnar),
desencadeando DOR. Sugere afecção
inflamatória retroperitoneal.
Sinal de Jobert – Timpanismo sobre a área hepática ao nível da linha axilar média. Sugere
a presença de ar livre na cavidade
peritoneal, por perfuração de víscera oca. Distensão abdominal com gases pode
mascarar o sinal.
Macicez fixa – Macicez de localização constante quando há presença de líquido na
cavidade peritoneal, > 1,5 L.
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Macicez móvel – Macicez de localização variável, de acordo com a mudança de posição do
paciente, quando há mais de 1,5L
de líquido na cavidade peritoneal.
ESPAÇO DE TRAUBE:
Limites: Inferior – Rebordo costal esquerdo
Superior – Linha curva que inicia ao nível da 6ª cartilagem costal; faz-se um ângulo
arredondado.
Lateral – Linha axilar anterior
Causa de Traube Ocupado: Esplenomegalia;
Rim policístico;
Tumores de ângulo esplênico;
CA de suprarenal;
Grande derrame pleural;
Cardiomegalias;
Pós-prandial;
Causas de Esplenomegalias:
GRANDE:
a) Hipertensão porta
b) Obstrução da veia esplênica
c) Leucemias
d) Metaplasia mielóide
e) Doença de Gaucher
f) Doença de Niemann-Pick
g) Tuberculose
h) Malária
i) Calazar
j) Linfomas
MÉDIA:
a) Doença de Chagas
b) Esquistossomose
c) Febre Tifóide
d) Sífilis
PEQUENA:
a) Pneumocitose
b) Streptocócica
c) Varíola
REGIÕES ABDOMINAIS
1. Hipocôndrio direito
a. Fígado
b. Vesícula
c. Rim direito
d. Flexura hepática do cólon
e. Supra-renal direita
2. Epigástrio
a. Fígado
b. Estômago e piloro
c. Pâncreas
d. Grande omento
e. Cólon transverso
f. Duodeno
g. Rins e supra-renais
h. Aorta
i. Linfonodos
3. Hipocôndrio esquerdo
a. Fígado
b. Estômago
c. Flexura esplênica do cólon
d. Baço
e. Cauda do pâncreas
f. Rim esquerdo
g. Supra-renal esquerda
4. Flanco direito
a. Lobo Riedel
b. Cólon ascendente
c. I.D.
d. Rim direito
5. Umbilical
a. Estômago
b. Duodeno
c. Cólon transverso
d. Grande omento’
e. Úraco
f. I.D.
g. Rim
h. Aorta
i. Linfonodos
6. Flanco esquerdo
a. Cólon descendente
b. Rim esquerdo
c. I.D.
7. Fossa ilíaca direita
a. Ceco
b. Apêndice
c. Linfonodos
d. Íleo terminal
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e. Ovário
f. Tuba uterina
8. Hipogástrio
a. I.D.
b. Cólon sigmóide
c. Bexiga distendida
d. Úraco
e. Útero e anexos aumentados
9. Fossa ilíaca esquerda
a. Cólon sigmóide
b. Linfonodos
c. Ovário e tuba
SINAIS E SINTOMAS DO APARELHO DIGESTÓRIO
� História:
1. Duração dos sintomas;
2. Padrão dos sintomas – Intensidade, periodicidade, relação com fadiga, tensão emocional,
alimentação ou ingesta de
álcool.
3. Localização do desconforto – Desconforto abdominal alto após refeição (estômago,
duodeno, vesícula e pâncreas).
(Dor Peri-umbilical após refeição: ID) ou (Dor inferior com mudança de hábito: IG).
4. Tipos de dor – Aguda: doença ulcerosa;
Incomodativa: doença pancreática;
Cólica: ID, IG, Vesícula;
5. Presença de sintomas associados – Perda de peso, desnutrição, tensão, febre, artrite e
conjuntivite.
� Principais sinais:
1. Desnutrição: Perda de peso (+ de 10% em 6 meses).
Relacionar com ingesta diminuída, diarréia e má-absorção
Sinais de hipovitaminoses.
Consumo muscular, edema, Hipoproteinemia.
2. Icterícia: Níveis elevados de BD ou BI no plasma ou LEC, Colúria, Acolia fecal e Prurido
(Q.C. Colestase).
3. Hepatomegalia ou Esplenomegalia:
4. Ascite: Referir da Circunferência abdominal.
5. Massas abdominais: Tumores, Doença de Crohn, Abscessos, Linfoma.
6. Distensão abdominal: Doença do ID, IG.
7. Febre: Linfoma, Abscessos, Infarto mesentérico, Pancreatite, Doença Inflamatória,
Colecistite, Colangite, etc.
� Principais sintomas:
1. Dor abdominal:
• Localização;
• Inicio;
• Duração;
• Irradiação: em barra/cinturão (pancreatite);
• Tipo: varia de um simples mal-estar a uma dor difusa (gastrite) ou penetrante (úlcera)
ou pirose (refluxo G.E.);
• Intensidade: muito subjetiva;
• Ritmo: Descontínua – relação com ingesta: úlcera G ou D. sem relação com ingesta:
reflexas de outras
vísceras. Contínua
• Fatores de alívio ou piora: Gorduras, Café, Alcalinos;
• Fator desencadeante;
2. Anorexia: Perda do apetite – (CA gástrico – anorexia intensa).
3. Hiporexia: Diminuição do apetite.
4. Náusea: Sensação de devolver o conteúdo gástrico;
5. Vômito: Expulsão violenta do conteúdo gástrico acompanhado de Sialorréia, Palidez,
Bradicardia, Extremidades
frias, Taquipnéia, Sensação de Fraqueza ou Desmaio iminente;
6. Regurgitação: Refluxo à boca de pequena quantidade do conteúdo gástrico ou esofágico;
7. Ruminação: Reingestão dos alimentos regurgitados, comum em Psicopatas;
8. Aerofagia: Deglutição de ar, que fica retido na câmara gástrica – distensão gástrica. Dor
no ombro;
9. Eructação: Expulsão sonora de ar pela boca proveniente do TGI;
53
10. Flatulência: Expulsão de ar por via anal;
11. Disfagia e Odinofagia: Dificuldade e Dor à deglutição, respectivamente. Avaliar a
evolução e classificar quanto ao
tipo de alimento: sólidos, líquidos ou pastosos;
12. Diarréia: Eliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas, que ultrapasse
200 g/dia (seja por aumento
no número de episódios ou por aumento do volume fecal);
Aguda - < de 3 semanas;
Crônica - > de 4 semanas;
Persistente – 3 a 4 semanas;
Localização alta – Origem no ID – Menos de 10 evacuações/dia, Volumosas, Acompanhadas
de cólicas;
Localização baixa – Origem no Cólon – Mais de 10 evacuações/dia, Urgência, Pouco
volumosa, Tenesmo, Pode ter
sangue, muco ou pus;
Tipo secretória – Aquosa, Volumosa, Sem Sangue ou pus, não melhora com jejum;
Osmótica – Aquosa, Volumosa, Melhora com jejum;
Inflamatória – Pouco Volumosa, Com sangue ou pus, Febre;
• OBS: Valorizar mudança no padrão;
13. Constipação: Freqüentemente < de 2 vezes por semana;
14. Sangramento G.I.:
a) Hematêmese – Vômito de sangue rutilante ou vermelho escuro (borra de café).
b) Melena – Presença de sangue digerido, misturado ou não com as fezes, de cor negra
como piche, brilhante,
pegajoso e fétido (mínimo de 100 ml sangue).
c) Enterorragia – Emissão de sangue vermelho vivo por via anal.
d) Hematoquezia – Eliminação de fezes de coloração, vermelho vivo ou amarronzado.
e) Classificação:
Alta – Acima do ângulo de Treitz.
Baixa – Abaixo do ângulo de Treitz.
Agudo
Crônico – Pesquisar anemia, devido sangue oculto (< 100ml).
� Fisiopatologia do Vômito:
Classificação:
1. Quanto à patogênese:
• Central – estímulo direto do centro Bulbar. Causas: choque, enxaqueca, H.I.C.,
quimioterapia, gravídicas,
psicogênicas, meningoencefalites, intoxicações, hipopotassemia, doença de Addison,
hiponatremia,
hipocalcemia, uremia, radiações;
• Reflexa – atua por via aferente no centro bulbar. Causas: cólica nefrítica, hepática,
pancreatite aguda, apendicite,
ileíte, linfadenite mesentérica, peritonite, tabes dorsalis, labirintite, glaucoma.
• Gástrica – função: aliviar os sintomas – gastrite, Estenose Pilórica.
2. Quanto ao horário:
• Precoces: < 2h após ingesta.
Geralmente de origem reflexa ou gástrica.
Vômitos alimentares ou ácidos.
• Tardios: Mais de 6h após a ingesta.
Origem gástrica.
Pode conter restos alimentares (“vômitos por retenção”; estenose pilórica).
• Matinais: Expulsão escassa de secreção mucosa
Alcoólatras e Gravidez.
3. Quanto ao tipo:
• Alimentares;
• Biliosos;
• Porráceos (esverdeados, conteúdo do ID) – oclusões intestinais ou peritonite avançada.
• Fecalóides (expulsão de fezes pela boca) – fístulas gastrocíticas ou gastrojejunocólicas;
obstrução baixa.
• Purulentos – gastrites fleimoriosas.
• Sanguinolento – hematêmese.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR ABDOMINAL
54
� Principais sinais e sintomas:
Dor, Vômito, Contratura muscular (peritonite), Distensão abdominal, Choque, Diarréia, Hematêmese.
� Tipos de dor:
o Dor Irradiada – Real Importante para o diagnóstico
o Dor Referida – Irreal
� Abdome agudo:
Dor abdominal aguda que geralmente termina com uma intervenção cirúrgica. Quando
há resolução clínica é
denominado Falso Abdome Agudo ou Abdome Agudo Clínico.
� Abdome Agudo Clínico:
Etiologia
� Cetoacidose Diabética
� Febre Tifóide – irregularidade intestinal
� Porfiria aguda – anomalia genética – Hb – grupo Heme
� Intoxicação alimentar
� Pleuris Diafragmático – parte inferior
� Infarto Agudo do Miocárdio Inferior – Dor epigástrica, vômito, bradicardia (atividade vagal
aumentada)
� Tabes Dorsalis – Sífilis terciária – Neurite
� Herpes Zoster
� Regiões abdominais:
1) Hipocôndrio direito
� Colecistite aguda – dor referida em ombro esquerdo após alimentação.
� Úlcera penetrante duodenal.
� Hepatite com distensão da Cápsula de Glisson.
2) Hipocôndrio esquerdo
� Úlcera gástrica perfurada.
� Diverticulite jejunal – dilatação sacular inflamatória.
� Esplenomegalia “aguda”.
3) Epigástrio
4) Flanco direito
5) Flanco esquerdo
6) Mesogástrio
� Apendicite aguda – fase inicial; dor referida.
� Pancreatite aguda edematosa – dor contínua, em barra, pode irradiar pelo dorso.
� Isquemia mesentérica – dor desencadeada pela alimentação.
7) Ilíaca direita
� Apendicite aguda
� Litíase ureteral – dor tipo cólica, intermitente e que irradia.
� Ileíte – doença de Crohn.
� Torção de ovário – dor contínua, insidiosa, isquêmica.
� Salpingite aguda – associada ao DIU.
� Cisto de ovário Rôto.
� Pneumonia de base pulmonar direita – dor referida.
� Úlcera gástrica perfurada – o HCl goteja e inflama esta região.
8) Ilíaca esquerda
� Diverticulite – Bolsas intestinais que inflamam (>60 anos).
� CA de sigmóide – Dor em cólica, por obstrução intestinal.
� Litíase ureteral esquerda – Dor que irradia para parte medial da coxa.
9) Hipogástrio
Outras situações:
a) Colecistite X Coledocolitíase (ocorre Icterícia):
b) Dor intensa no centro do abdome com choque:
55
� Pancreatite aguda Necro-hemorrágica
� Trombose mesentérica
� Dissecção da Aorta
� Prenhez Tubária Rota
c) Dor abdominal com vômitos, distensão e sem contratura:
� Obstrução do intestino delgado – Distensão abdominal, Vômito e parada da eliminação de
gases e fezes;
peristalse inversa (caudo-cranial).
� OBS: TRÍADE – “Dor abdominal, Vômito e Constipação”.
d) Dor abdominal com constipação e distensão, sem vômito:
� Obstrução do Intestino Grosso
� Volvo de sigmóide
� CA de cólon
� Diverticulite
� Fecaloma
� Pode ter vômito fecalóide
e) Dor abdominal intensa com choque e contratura generalizada da parede abdominal:
� Úlcera perfurada Duodenal
� Perfuração intestinal Peritonite Generalizada
� Apendicite supurada “Abdome em tábua”
� “laparotomia exploradora ou branca”.
ASCITE
Definição: É o acúmulo anormal de líquido dentro da cavidade peritonial. É mais
freqüentemente encontrada nos pacientes
com cirrose e outras formas de doença hepática grave.
Fisiopatologia: genericamente o acúmulo de líquido ascítico representa um excesso de
sódio e água corporais totais, mas
ainda não se esclareceu o evento desencadeante desse desequilíbrio. Há 3 teorias:
1ª teoria – Teoria do “enchimento incompleto” sugere que a anormalidade primária é o
seqüestro inapropriado de
líquidos dentro do leito vascular esplâncnico devido à hipertensão portal e conseqüente
decréscimo do volume de
sangue circulante efetivo. De acordo com essa teoria, uma redução aparente do volume
intravascular (enchimento
incompleto) é percebida pelo rim, o qual responde com a retenção de sal e água.
2ª teoria – A teoria de “transbordamento” sugere que a anormalidade primária é a
retenção renal inadequada de sal
e água na ausência de depleção de volume.
3ª teoria – A hipótese da vasodilatação arterial periférica, pode unificar as teorias
anteriores e é responsável pela
constelação composta pela hipotensão arterial e débito cardíaco aumentado em
associação com os altos níveis de
substâncias vasoconstritoras que são rotineiramente encontradas nos pacientes com
cirrose e ascite. Mais uma vez,
a retenção de sódio é considerada secundária ao baixo enchimento vascular arterial e o
resultado de um aumento
desproporcional do compartimento vascular devido à vasodilatação arteriolar em vez de
ser causada pela
diminuição do volume intravascular. Segundo essa teoria, a hipertensão portal resulta
em vasodilatação arteriolar
esplâncnica mediada pelo óxido nítrico e leva a um baixo enchimento do espaço
vascular arterial e à estimulação
da renina-angiotensina mediada pelos barorreceptores, débito simpático e liberação de
hormônio antidiurético. A
hipertensão portal desempenha papel importante na formação de ascite, aumentando a
pressão hidrostática no leito
capilar esplâncnico. A hipoalbuminemia e a pressão oncótica plasmática reduzida
também favorecem o
extravasamento de líquido do plasma para a cavidade peritonial e, portanto, a ascite é
rara nos pacientes com
cirrose, amenos que haja hipertensão portal e hipoalbuminemia.
Exame físico
Inspeção:
• Depende da quantidade de líquido na cavidade peritonial, da tonicidade dos músculos
abdominais e da
posição do paciente.
*Abdome globoso – distância xifo-umbilical > que a distância pubo-umbilical.
*Abdome em Batráquio
• Cicatriz umbilical em dedo de luva – em grandes ascites.
• Hérnias.
56
• Diástase de reto.
• Posição/atitude – tronco inclinado para trás, acentuando a lordose lombar.
Palpação:
• Sinal do piparote: ou sinal da onda – Paciente em decúbito dorsal, o examinador aplica
um golpe rápido e
firme com o dedo indicador em um dos flancos e com a outra mão espalmada sobre o
flanco oposto,
recolhe a sensação de choque da onda líquida que é transmitida.
Pode também utilizar a borda cubital da mão do paciente ou auxiliar, ou ainda, o
polegar do
próprio examinador, sobre a linha mediana do ventre – quando a parede estiver
edemaciada ou panículo
adiposo excessivo. OBS: Só para ascite volumosa (> 5 litros) pode estar negativa
(parede abdominal tensa)
ou pode estar positiva (obesidade e grandes tumores císticos).
• Sinal do rechaço: Visa diagnosticar hepatoesplenomegalia em presença de ascite
volumosa. Paciente em
decúbito dorsal. Essas estruturas maciças flutuam no líquido ascítico. O examinador
comprime o abdome
ascítico em determinado ponto (epigástrio ou HCD) e com os dedos tem a sensação de
“contrachoque” da
estrutura que flutua.
Percussão:
1. Decúbito dorsal – Líquido acumula-se nos flancos e fossa ilíaca. A percussão deve iniciar
no epigástrio indo
para flancos e hipogástrio. Som timpânico → som maciço em linha crescente com
concavidade voltada para o
epigástrio.
Círculos de Skoda – Diagnóstico diferencial de Cistos Ovarianos e Bexigas muito
distendidas, onde a percussão
determina uma linha crescente com concavidade para o hipogástrio.
2. Posição em pé – Nível em linha horizontal.
3. Decúbito lateral – Macicez móvel (mínimo de 2 litros). Técnica: macicez em DD. Paciente
passa para o
decúbito lateral oposto e a macicez no flanco é substituída por timpanismo. OBS: Cólon
ascendente ou
descendente cheio de fezes ou líquido ou obesidade pode causar macicez onde era
esperado o timpanismo.
4. Posição de Trendelemburg – O tórax fica num plano mais baixo que a pelve e o líquido
ascítico tende a se
deslocar na região supra-umbilical. Desaparece o espaço de Traube à percussão.
5. Posição genopalmar – Acumula na região mesogástrica.
Ausculta:
• Sinal do duplo tom – semelhante ao sinal do piparote, aplicando o esteto sobre o flanco ou
fossa ilíaca
oposta à que recebe o golpe percussório.
NORMAL: Ruído único e seco (parede abdominal).
ASCITE: Ruído duplo resultante da onda líquida.
• Sinal da poça – Identifica ascites mínimas de até 120ml. Paciente em decúbito ventral
por 5min; depois
assume posição genopalmar. O líquido tende a acumular no mesogástrio.
O examinador aplica pequenos golpes em um dos flancos, enquanto move o esteto
desde a região
mediana até o flanco abdominal oposto.
Sinal +: som surdo e grave (na ascite) → som alto e sonoro no flanco.
Para sensibilizar: Colocar o paciente sentado e na região mediana passa a ouvir som
alto e claro.
Pode-se percutir: MACICEZ NO MESOGÁSTRIO.
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
São protrusões transitórias ou permanentes de uma víscera, geralmente coberta por
peritônio parietal, através de
orifícios existentes em pontos fracos da camada músculo-aponeurótica que reveste o
abdome.
Hérnia Epigástrica:
Aparece na linha Alba em posição supra-umbilical. São uma ou mais formações
nodulares, bem delimitadas. O
defeito aponeurótico geralmente não atinge 1cm de diâmetro. Predomina em adultos
jovens masculinos. Perceptível à
palpação; melhor quando o paciente contrai os retos.
Hérnia Umbilical:
57
Resulta do fechamento incompleto do anel umbilical, em crianças, e do
enfraquecimento da parede da região
umbilical, associado ao aumento da pressão intra-abdominal e dilatação do anel
umbilical, em adultos.
Causas: Multiparietal, obesidade, ascite e tumores abdominais. O saco herniário pode
conter segmento de epíplo ou
alça intestinal. Palpação do anel umbilical.
Hérnia da Linha Semilunar ou de Spiegel:
É rara. Aparece na parede abdominal anterior junto à borda lateral do reto ao nível da
junção de seu 1/3 inferior e
médio (linha semilunar com a semicircular de Douglas).
Apresenta-se como um tumor liso, pequeno, mal definido, pouco doloroso e geralmente
constituído por tecido
gorduroso pró-peritonial.
Hérnia Inguinal:
INDIRETA: O saco herniário está LATERALMENTE aos vasos epigástricos inferiores. Passa
pelo anel inguinal
profundo e segue para o escroto na intimidade do cordão espermático. Quando atinge o
escroto é denominada Inguino-
Escrotal. Pode ser: Congênita→ não oclusão do conduto peritônio-vaginal. Adquirida→
enfraquecimento da parede
abdominal (ex: tosse crônica, hipertrofia prostática, ascite, gravidez, peso).
DIRETA: Saco herniário está MEDIALMENTE aos vasos epigástricos inferiores através do
triângulo de
Hasselbach. O saco herniário está contíguo com o cordão, mas não intimamente
relacionado. É adquirida e aparece após os
40 anos.
INSPEÇÃO: Feita em ortostatismo, podendo utilizar manobras de esforço que aumente a
pressão intra-abdominal.
PALPAÇÃO: Palpação monodigital para o anel inguinal superficial.
Anel direito – dedo mínimo direito.
Anel esquerdo – dedo mínimo esquerdo.
Dedo na pele da base do escroto em direção ao cordão espermático até atingir o anel
superficial. O paciente faz
esforço (Valsalva, tosse) – se houver hérnia, a protrusão vai de encontro ao dedo.
Direta x Indireta
Comprimir o anel inguinal profundo (2 dedos para baixo e medial à espinha ilíaca) e o
paciente deve fazer uma
manobra de esforço. Indireta – não haverá protrusão pois o anel profundo estará
ocluido. Direta – a oclusão não impedirá a
protrusão do saco herniário.
Redutível X Encarcerada (IRREDUTÍVEL)
Para saber se seu conteúdo pode ou não ser reconduzido à cavidade abdominal.
Estrangulada
Quando a circulação sangüínea do conteúdo está comprometida. É dolorosa, náusea e
vômito.
Obstruída
Quando há impedimento mecânico ao trânsito intestinal.
Recidivada
Quando o saco herniário reaparece após correção cirúrgica.
OBS: para diferenciar hérnia Inguino-Escrotal irredutível de hidrocele e tumores de
testículo.
A hérnia não pode ser pinçada entre o polegar e o indicador, no seu pólo superior. As
outras afecções têm seu limite
superior bem definido e podem ser pinçados.
Herniografia – contraste na cavidade peritonial e radiografar.
Hérnia Femoral:
Femoral ou crural.
Tumoração abaixo do ligamento inguinal.
É mais lateral e mais baixo que a inguinal, em plano inferior ao púbis.
É adquirida – 40 ou 50 anos.
A hérnia altera seu volume com esforço ou tosse.
Palpação bidigital (indicador e médio) – indicador sobre a artéria femoral logo abaixo da
prega de flexão da coxa. O dedo
médio comprime a pele deslocando-a para cima, tendo encontrar o anel femoral.
Fazer esforço – perceber protrusão do saco herniário.
Se a hérnia for encarcerada, palpa-se apenas o tumor (massa fixa, mal delimitada,
consistência semelhante a um Lipoma).
Dor e sinais flogísticos sugerem estrangulamento.
Diferenciar de:
Tumores benignos da região
58
Adenopatias
Abscesso do psoas
Aneurisma da artéria femoral
Dilatação da corça da safena
Hérnia Incisional:
Eventração ou hérnia ventral.
Abaulamento ou tumor que surge na parede abdominal ou LATERALMENTE a uma
cicatriz.
À palpação: base do tumor é fixa, consistência elástica e conteúdo, pode ser redutível.
A percepção é mais fácil quando o paciente contrai a musculatura parietal.
Estrangulamento não é comum.
Hérnia Lombar:
Rara, congênita ou adquirida, meia-idade.
Tumorações ou abaulamentos na região lombar.
Aumenta de volume com o esforço.
Regiões propensas: triângulo lombar inferior (De Petit).
Triângulo lombar superior (de Grynfelt).
Diferenciar de Lipomas, Fibromas, Hematomas e Hérnia muscular.
Palpação: consistência mole, fixa, redutível. Conteúdo pró-peritonial, pode, o cólon
ascendente ou descendente, ser
tracionado e sofrer estrangulamento.
Hérnia Obturadora:
Protrusão peritonial através do buraco obturador e segue pelo canal do obturador
acompanhando o trajeto do nervo e
vasos obturadores.
Pode não exteriorizar.
Palpar região hipogástrica; paciente com coxas fletidas ou tentar palpar através do
toque vaginal ouretal.
Sinal de Howship Romberg: dor na face medial da coxa sugere irritação do nervo obturador.
Desconfiar dessa hérnia diante de um quadro de obstrução de causa indeterminada.
SINAIS DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
1) Telangiectasias→ Principalmente no pescoço e no tronco. Também ocorre na
esclerodermia, cerodermia
pigmentosa, febre reumática, síndrome de Cushing, tireotoxicose, gravidez é
constitucional. Mecanismo: aumento
estrogênio por falta do metabolismo hepático.
2) Eritema palmar→ Eritema nas eminências tênar, hipotênar, ponta dos dedos e
também nas solas dos pés.
Mecanismo: aumento do estrógeno.
3) Dilatação vascular disseminada→ Predomina nos membros superiores e face.
“Skin paper money”. Mecanismo:
aumento do estrógeno.
4) Unhas brancas, Hipocratismo digital
5) Alterações endócrinas→ Feminilização, diminuição dos pêlos axilares e pubianos,
ginecomastia, diminuição da
massa muscular, atrofia testicular.
6) Anel de Kayser-Fleischer→ Anel de cor amarelada, devido impregnação pelo cobre
na periferia da córnea na Dç
de Wilson.
7) Hálito hepático→ Originado de substâncias intestinais não metabolizadas pelo
fígado insuficiente.
8) Acne→ Observada na hepatite crônica ativa auto-imune.
9) Contratura de Dupuyten→ contratura da face palmar encontrada na cirrose
hepática.
10) Atrofia interóssea
11) Flapping→ Tremor fino das mãos e dedos (=asterixis).
12) Hipertrofia das Parótidas→ Ocorre na cirrose.
13) Icterícia
SINAIS DE HIPERTENSÃO PORTAL
59
PRESSÃO NA VEIA PORTA > 10 mmHg.
1) Esplenomegalia ou Hiperesplenismo→ (Anemia e Leucopenia) diminuição das
Plaquetas – tendência
hemorrágica.
2) Circulação colateral→ Varizes esofagianas (hematêmese, hematoquezia,
enterorragia).
Cabeça de medusa (pode ter sopro) e abdominal.
Hemorróidas (sangue nas fezes).
3) Ascite
4) Hepatomegalia→ (Borda romba, superfície irregular) – refluxo Hepatojugular.
5) Pele bronzeada→ (hemocromatose).
6) Sinais de Insuficiência hepática
7) Turgência jugular→ (ICC), Pulso paradoxal, B3.
8) Herniações na parede abdominal→ (umbilical, epigástrica)
Hoto da Silva Sobrinho – 3º ano – turma B-75
2007
SINAIS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
1. Obstrução mecânica do I.D.
� Dor abdominal e cólica.
� Quando há estrangulamento, a dor é mais localizada, constante e grave sem cólica.
� Vômitos – com bile e muco/alta – fecalóide/baixa.
� Soluços.
� Ausência de flatos – obstrução completa.
� Diarréia – obstrução parcial.
� Ao auscultar o abdômen com um estetoscópio, pode-se ouvir sons intestinais agudos no início da obstrução
mecânica. Se a obstrução persistir por muito tempo ou se o intestino estiver gravemente danificado, os ruídos
intestinais diminuem até desaparecerem por completo.
2. Obstrução mecânica do cólon.
� Dor abdominal em cólica de menor intensidade.
� Vômitos são tardios – se a válvula ileocecal for incompetente.
� Sangue nas fezes – carcinoma e diverticulite.
� Constipação sem eliminação de gases.
3. Íleo paralítico (obstrução funcional).
� Desconforto devido distensão sem cólica.
� Vômitos pouco freqüentes, de conteúdo gástrico , não fecalóides.
� Soluços.
� Obstipação completa pode haver.
� OBS: O íleo paralítico, no início, possui ruídos baixos ou ausência de ruídos.
4. Sinais gerais.
� Déficit de crescimento
� Distensão abdominal
� Repleção abdominal, gases
� Distensão abdominal
� Dor abdominal e cólica
� Vômitos
� Hematêmese
� Impossibilidade de passagem dos gases ou das fezes (constipação)
� Diarréia
� Hálito desagradável (fecalóide)
� Sons abdominais (borborigmo, sons produzidos pelo deslocamento de gases no intestino).
� Peristalse aumentada inicialmente (de luta) e ausente mais tardiamente
60
� Sinais de irritação peritonial quando contaminado
5. Causas I.D.
� Hérnia
� Aderência ou Brida (pós-operatória – fibrose)
� Tuberculose – íleo terminal
� Sífilis
� Síndrome carcinóide
� Sarcoidose – íleo terminal
6. Causas I.G.
� Diverticulite
� Volvo de sigmóide
� Neoplasias
� Impactação fecal
SINAIS DE PANCREATITE AGUDA
1. Dor abdominal:
� Leve a intensa
� Contínua e perfurante
� Localiza no epigástrio e peri-umbilical (dor em barra)
� Irradia para o dorso, tórax, flancos e parte inferior do abdome
� Piora em decúbito dorsal e melhora com o tronco e joelhos fletidos
� Náuseas, vômitos, distensão abdominal por hipomotilidade gástrica e intestinal; peritonite química
2. Exame físico:
� Febre baixa/anorexia
� Taquicardia/Taquipnéia
� Hipotensão
� Choque
� Nódulos cutâneos eritematosos por adiponecrose subcutânea
� Dor à palpação
� Rigidez muscular
� Peristalse diminuída ou ausente
� Icterícia (pancreatite biliar)
� Pode ter ascite
� Níveis aumentados de amilase
� Esteatorréia/diarréia alta
� Sinal de Cullen – pigmentação azulada Peri-umbilical devido hemo-peritônio
� Sinal de Turner – pigmentação roxo-vermelho-azulada ou castanho-esverdeada nos flancos devido
catabolismo
tecidual da Hb
� Sinal de Frenkel – dor à percussão epigástrica, pode ter náusea
Sinais e sintomas
O primeiro sintoma da pancreatite aguda é a dor intensa no meio do abdômen, freqüentemente
12 a 24 horas após
um excesso de ingestão alimentar ou de bebida alcoólica. A dor irradia para as costas e piora
ao caminhar ou deitar. A
posição sentada ereta e a inclinação para frente podem aliviar a dor. É comum o paciente com
pancreatite sentir náusea
seguida de vômito, muitas vezes chegando a apresentar vômito seco, ou seja, sem
eliminação de qualquer conteúdo. Alguns
podem não ter nenhum sintoma.
No inicio a temperatura corpórea pode ser normal, mas ela pode aumentar em algumas horas.
A pressão arterial
tende a cair quando o paciente fica de pé, podendo provocar desmaio.Diagnóstico e
Tratamento O médico suspeita de
pancreatite aguda quando o paciente apresenta dor abdominal intensa e
principalmente, sofre de colecistopatia (doença da
vesícula biliar) ou abusa do consumo de álcool. Para confirmar a doença o médico
observa a rigidez da musculatura
abdominal e com o auxilio do estetoscópio, verifica se há redução dos ruídos intestinais.
61
25/05/2007