SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

( Dasar Surat Edaran Deputi Menteri Negara Lingkungan Hidup bidang Tata
Lingkungan pada kementrian Lingkungan Hidup RI No. B5362/ Dep. I-LH/07/ 2010
tanggal 19 Juli 2010)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Putro Iriyanto, S.Kep, Ns

Alamat : Dusun Pulogendol RT 05 RW 05 Desa Nambuhan

Kecamatan Purwodadi, Kab. Grobogan

Adalah penanggungjawab atas Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan dan

Pemantauan dari kegiatan/ Usaha:

Nama Kegiatan : Praktek Perawat Mandiri

Lokasi kegiatan : Desa Nambuhan, Kecamatan Purwodadi

Jenis Kegiatan : Pelayanan Asuhan Keperawatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Akan melakukan upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan

lingkungan yang diakibatkan oleh kegiatan Pelayanan Asuhan Keperawatan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan

Perundangan yang berlaku, apabila saya tidak melaksanakan sebagaimana
mestinya.

Demikian surat pernyataan yang kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat Pernyataan

Dwi Putro Iriyanto, S.Kep, Ns