You are on page 1of 35

A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19570815 199403 2 002
2. Nama Lengkap : MASRIAH
3. Gelar Kesarjanaan :
4. Tempat / Tgl. Lahir : RANTAU tgl : 15 bln : 08
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS/CPNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah :
11. Alamat Tempat Tinggal : BANUA PADANG HILIR
RT. 02 RW. I Tlp. Kode Pos : 71153
Desa/Kelurahan : Banua Padang Kecamatan : BUNGUR
Kab : TAPIN Propinsi : KALIMANTAN
12. Nomor KARPEG : G. 153316 Nomor ASKES : 0009067080
13. Nomor Kartu Taspen : 132078819 Nomor KARIS/KARSU : 050386 G
14. NPWP : 14.994.0793.733.000 Nomor Penduduk : 63.05.09.200

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : II-2100662050 tgl : 25 bln : 02
2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK. I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : 813.2-16-01-SI/PEG tgl : 25 bln : 02
4. T.M.T CPNS : 01 MARET 1994
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II / a

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TK.1 KAL-SEL
2. Surat Keputusan PNS : 01-11-1995 tgl : 24 bln : 10
3. T.M.T CPNS : 01 NOPEMBER 1995
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II / a
5. Sumpah / Janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor : tgl : bln :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG-26305000107 tgl : 20 bln : 08
3. Angka Kredit (Fungsional) : 212,433
4. Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.3/076-SI/BKD tgl : 01 bln : 10
6. T.M.T Pangkat : 01 SEPTEMBER 2006
7. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA TK.I, III / b
8. Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.3/137-7/PEG tgl : 19 bln : 01
T.M.T KGB (Berkala) : 01 MARET 2009 Masa Kerja Ruang Gaji :
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 1.757.800,-
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : KPG. N Jurusan : SD
2 Pendidikan Umum : SDN, PGA 4 TAHUN
3 Nama Sekolah : KPG. N
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
2 Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa : RUMINTIN
3 Unit Kerja : SDN RUMINTIN 2
4 Lokasi Kerja : JLN KUMPAI DESA RUMINTIN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :
Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon : --
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
thn : 1957

71153
BUNGUR
KALIMANTAN SELATAN
0009067080712
050386 G
63.05.09.2004.1588.2009

thn : 1994

thn : 1994

thn : 1995

thn :
thn : 2008

thn : 2006
thn : 2009
09 THN 07 BLN
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL RUANG T.M.T PANGKAT
NOMOR TANGGAL
Pengatur mMuda, II / a 3/1/1994 813.2-16-01-si/peg 1/25/1994
Pengatur Muda Tk.I, II/b 4/1/1997 13-16/00170/kep/iv/1997/T 7/21/1997
Pengatur, II/c 4/1/1999 V-13-02.05/020/KEP/IV/1999/T 6/24/1999
Pengatur Tk.I, II/d 10/1/2001 823.2/23-SI/BKD 9/29/2001
Penata Muda, III/a 10/1/2003 823.3/003-SI/BKD 10/3/2003
Penata Muda Tk.I, III/b 10/1/2006 823.3/IIII-SI/BKD 9/29/2006
Penata, III/c 10/1/2008 823.3/076-SI/BKD 8/21/2008
URAT KEPUTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
GUBERNUR KEPALA DATI 1 KAL-SEL
BAKN
BAKN
BUPATI TAPIN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
BUPATI TAPIN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
BUPATI TAPIN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
BUPATI TAPIN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUS
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR
SDN RANTAU BUJUR GURU PRATAMA GURU KELAS 3/1/1999 813.2-16--01-SI/PEG
SDN RUMINTIN 2 GURU MUDA GURU KELAS 9/1/1998
SURAT KEPUTUSAN
TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
2/25/1994 GUBERNUR KEPALA DATI 1
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 3/1/1994 - SALMAN, S.Pd
TEMPAT

RANTAU
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
NOMOR
URAT KEPUTUSAN
THN ASAL PEROLEHAN
TANGGAL
M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009
Kesetiaan 93 91
Prestasi 85 83
Tanggung Jawab 86 84
Ketaatan 85 83
Kejujuran 86 84
Kerjasama 92 91
Prakarsa 85 83
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 612 599
NILAI RATA-RATA 87.42 85.57
TAHUN 2010
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUT
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR
KEPUTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
AMA PENUGASAN
TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA
NAMA BAHASA
Aktif/Pasif
Bahasa Banjar Aktif
BAHASA ASING
KEMAMPUAN BICARA
Aktif/Pasif
R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR

SD SDN BANUA PADANG BANUA PADANG ISMAIL
SLTP PGAN 4 TAHUN RANTAU NAZAR DAHRI, BA
SLTA SD KPGN BANJARBARU BANJARBARU SOERATMAN
STTB
NOMOR TANGGAL
26/III.15.51216/I 1/16/1984
0585P/74/75 5/30/1975
15 OECC 00033061 4/26/1986
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR
STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

AGAM / SERTIFIKAT
TANGGAL
W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKT
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS
TEMPAT ANGKAT
NAMA KURSUS PENYELENGGARA TGL.
KURSUS AN TGL. MULAI JAM
SELESAI
PIAGAM / SERTIFIKAT
NOMOR TANGGAL

PIAGAM / SERTIFIKAT

NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : IDERIS (ALM)
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1. Nama Ibu : MAIMUNAH (ALMH)
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji :
T.M.T KGB :
Gaji Pokok Terakhir :
Angka Kredit :

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :
Surat Keputusan Jabatan :
Jenis Jabatan :
Eselon :

Nama Jabatan :
SK Pelantikan :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM
NOOR IFANSYAH RANTAU, 27-09-1951 KPGN
TGL. KAWIN PEKERJAAN
1/26/1978 PNS
Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak
EKA NOOR M. RANTAU, 06-01-1980 PEREMPUAN ANAK KANDUNG TIDAK D - II
KHAIRAN NOOR RANTAU, 24-08-1984 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK SLTA
ARIF RAHMAN MATARAMAN, 23-02-1991 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG DAPAT SLTA
DEWI PUTERI YUNIDA SARI RANTAU, 07-06-1995 PEREMPUAN ANAK KANDUNG DAPAT SLTA
PEKERJAAN

PNS
SWASTA
IKUT ORANG TUA
PELAJAR