SÍNDROME DOLOROSO

ABDOMINAL GÍNECO-OBSTÉTRICO

Expositora: Eliana Fernández López

Correo: elianafernandez234@hotmail.com
Part.1

PUNTOS A TRATAR
• DEFINICIÓN
• TIPOS DE DOLOR
• DIFERENCIAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
• OBSTÁCULOS QUE PUEDEN PRESENTARSE EN EL
ABDOMEN AGUDO
• HISTORIA CLÍNICA
El dolor abdominal es motivo de consulta frecuente en la paciente
embarazada, debido a los cambios fisiológicos y anatómicos propios de esta
condición, los cuales enmascaran enfermedades quirúrgicas abdominales, y son
motivo de retraso en el diagnóstico e incremento en la morbimortalidad.

El abdomen agudo durante el embarazo se presenta en uno de cada 500 a 635

casos y, al igual que en la población no obstétrica atendida por cirugía general,
las enfermedades más comunes son la apendicitis y la colecistitis. La apendicitis
ocupa el primer lugar, con una frecuencia de 1 de cada 500 a 2.000, y causa casi
el 25 % de todas las intervenciones quirúrgicas en estas pacientes.
 ABDOMEN AGUDO
El abdomen agudo es un síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de
instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolución) con
repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la
posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.

El dolor suele acompañarse de uno o más signos de peritonismo:

- Rigidez abdominal.

- Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote.

- Defensa involuntaria.
 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Se produce por distensión de las terminaciones nerviosas que rodean a las
vísceras. Es usualmente sordo, molesto y pobremente localizado, siendo
Viscera difícil de describir.
l Los cuadros clínicos, que típicamente provocan este tipo de dolor son:
apendicitis aguda, colecistitis aguda y obstrucción intestinal.

Es un dolor agudo, localizado, intenso, aumento con los movimientos. Se

Parietal produce por irritación o inflamación del peritoneo parietal o de la raíz del
mesenterio.

El dolor referido es el dolor que se percibe en un lugar distinto al que se

Referid origina lejos de su fuente. Ejemplos de dolor referido son el dolor inguinal
o causado por cálculos renales y el dolor en el hombro causado por una
irritación del diafragma debida a la presencia de sangre o a una infección.
El diagnóstico se torna más difícil en la gestante:

Difícil la palpación abdominal

El útero esta aumentado de

tamaño

Desplazamiento de lo órganos
internos
 SOSPECHA DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

• Duración del dolor mayor de 6 horas.

• Inicio súbito, intolerable
• Comienzo insidioso y aumento progresivo
• Signos francos de irritación peritoneal
• No eliminación de materia fecal o gases mas de 24 Hs.
• Presentación shock.
OBSTÁCULOS POTENCIALES EN LA EVALUACIÓN DEL
ABDOMEN AGUDO EN LA GESTANTE

• El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente obstétrica,

sin embargo los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen en la
gestación pueden producir signos y síntomas comunes tanto al embarazo como
a enfermedades abdominales quirúrgicas, y representan obstáculos potenciales
significativos para la evaluación apropiada de la mujer embarazada con
abdomen agudo, por lo cual muchas patologías sufren retraso en su diagnóstico,
lo que puede generar una morbilidad significativa, e incluso, mortalidad.
• Por ejemplo, al comienzo del embarazo normal, son frecuentes las
náuseas y los vómitos, que a su vez son síntomas clásicos asociados a
enfermedades abdominales subyacentes. Si estos síntomas se atribuyen
de forma errónea a cambios fisiológicos normales, pueden pasar
inadvertidas enfermedades gastrointestinales graves. Las náuseas y los
vómitos persistentes al final del embarazo no son esperados y siempre
deben indicar la búsqueda de patología subyacente.
En la gestación avanzada los hallazgos físicos se ven muy distorsionados por
alteración de las relaciones anatómicas normales y los signos clásicos de
peritonitis, como el dolor a la descompresión y la defensa abdominal, pueden no
estar presentes en la embarazada, probablemente debido a la laxitud de los
músculos abdominales y al estiramiento del peritoneo. Sin embargo no debemos
olvidar que las causas más frecuentes de dolor abdominal en la gestante son
causas obstétricas, por lo que siempre debemos descartarlas previamente.
 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

• Ciertos cambios anatómicos y fisiológicos específicos del embarazo pueden dificultar la determinación de la
causa del dolor. A medida que aumenta de tamaño el útero grávido, se convierte en un órgano abdominal
alrededor de las 12 semanas, y empieza a comprimir las vísceras abdominales suprayacentes. Este aumento del
tamaño del útero puede hacer difícil localizar el dolor, y también puede enmascarar o retrasar los signos
peritoneales.

• El tono esofágico y gástrico están alterados durante el embarazo, con presiones intraesofágicas menores e
intragástricas mayores. Al mismo tiempo, la velocidad y amplitud de las ondas peristálticas esofágicas están
disminuidas. Todas estas modificaciones favorecen el reflujo gastroesofágico. El vaciamiento retardado del
estómago puede ocasionar un incremento del volumen gástrico residual y, probablemente, producir náuseas y
vómitos, reflujo gastroesofágico.

• El vaciamiento del colon está enlentecido durante el embarazo, pero la causa no está del todo clara. El tiempo
lentificado de tránsito colónico puede dar lugar a estreñimiento y consecuentemente a dolor.
El embarazo también afecta al sistema urológico. Los uréteres se dilatan ya desde el primer trimestre, y
permanecen dilatados en el período posparto. Esta distensión puede dar lugar a estasis urinaria,
incrementando no sólo el riesgo de urolitiasis sino también de infección.

Los cambios hemostáticos también añaden dificultades a la evaluación y a la asistencia de las mujeres
embarazadas. El embarazo produce un estado trombogénico, con incrementos de entre el doble y el
triple de los niveles de fibrinógeno. La utilización de los manguitos antitromboembolismo y los sistemas
de compresión secuencial debería considerarse en todas la mujeres embarazadas sometidas a cirugía
no obstétrica durante su gestación.

La infección puede ser más difícil de evaluar en el embarazo, puesto que los recuentos de leucocitos se
incrementan hasta un rango normal de entre 10.000 y 14.000 células/mm3. En el parto, los recuentos
de leucocitos pueden ser tan altos como de entre 20.000 y 30.000 células/mm3. Alrededor de una
semana posparto, el recuento leucocitario debería retornar a la normalidad.
 CAUSAS NO PATOLÓGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN GESTANTES:

• Dolor del ligamento redondo: se presenta durante el segundo trimestre en el

10% a 30% de los embarazos, referido como “calambre” o “puñalada”
localizada en alguna de las fosas ilíacas. El tratamiento es sintomático, en base
a reposo y analgésicos.
• Contracciones de Braxton-Hicks: son contracciones uterinas irregulares en
frecuencia e intensidad, que pueden adquirir características dolorosas y se
presentan hacia el final del embarazo. En caso de persistir deberá descartarse
la presencia de un parto prematuro.
• Dolor idiopático: se acepta su naturaleza cuando no se encuentra la causa,
luego de agotar los métodos para su diagnóstico.
 MANEJO GENERAL DEL ABDOMEN AGUDO EN LA
GESTANTE EN URGENCIAS

1. Anamnesis: Horas de evolución del dolor, características, localización, irradiación,

sintomatología acompañante (nauseas, vómitos, fiebre, estreñimiento o diarrea,
síndrome miccional, etc), antecedentes personales de interés.

2. Historia obstétrica actual: Fórmula obstétrica, semanas de gestación, evolución de la

gestación actual.

3. Palpación abdominal de todos los cuadrantes del abdomen, comenzando por el

punto más alejado de donde se sitúa el dolor. Altura y tono uterino.

4. Descartar causas obstétricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o

hidrorrea, exploración cervical, cervicometría, ecografía obstétrica, TNS, etc.
5. Funciones vitales: temperatura, tensión arterial y frecuencia cardiaca.

6. Canalización de vía venosa y comenzar tratamiento sintomático con analgésicos,

antipiréticos, antieméticos, etc.

7. Solicitar hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación y sedimento urinario.

8. Pruebas de imagen, en función del diagnóstico de sospecha.

9. Si la paciente va a ser sometida a una intervención quirúrgica, valoraremos la

necesidad de tocolisis, maduración, dependiendo del trimestre de la gestación.
 HISTORIA CLÍNICA
Es el instrumento de mayor
importancia en la valoración de los
enfermos con dolor abdominal es
la historia clínica. Se hace
prioritario definir exactamente sus
características, lo que nos orientará
en su diagnóstico y en la posterior
actitud terapéutica. El diagnóstico
clínico de urgencias tiene una
exactitud del 65%, que llega hasta
el 75% con una historia clínica
apropiada.
ANAMNESIS
Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia Clínica de urgencias.
Si no nos es posible realizarla correctamente a través del paciente recurriremos a los familiares o acompañantes.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Existencia de cirugía previa, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcera, colelitiasis, ingesta
de fármacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la última regla (FUR), posibilidad de
embarazo.

INSTAURACIÓN DEL DOLOR DEL DOLOR

Dolor abdominal agudo. De comienzo más o menos brusco, con menos de siete días de evolución y que motiva
una consulta urgente. El abdomen agudo (tiempo de instauración) hace referencia al dolor abdominal con signos
de irritación peritoneal, hipoxia, shock, ausencia de ruidos intestinales o signos de gravedad.
Dolor abdominal crónico. Es uno de los síntomas más comunes que pueden aparecer en la mayoría de los
trastornos intra-abdominales e incluso neumológicos (neumonía, irritación peritoneal...). Se considera crónico al
dolor abdominal que persiste más de tres meses.
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

Peritonitis, aneurisma abdominal roto, gastroenteritis,

Difuso apendicitis temprana, obstrucción intestinal, enfermedad
inflamatoria intestinal, etc.

Cuadrant Pancreatitis, úlcera péptica perforada, rotura esplénica,

e aneurisma disecante de aorta, nefrolitasis, fractura costal,
Superior etc.
Izquierdo

Cuadrant
e Colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, preeclamsia,
Superior síndrome HELLP, fractura costal, etc.
Derecho
Cuadrant Diverticulitis, vólvulo, infección urinaria, embarazo
e Inferior ectópico, masa anexial, nefrolitiasis, rotura uterina, etc.
Izquierdo

Cuadrant Apendicitis aguda, intususcepción, ruptura de

e Inferior divertículo de Meckel, masa anexial, gestación ectópica,
Derecho etc.
FORMA DE INSTAURACIÓN DEL DOLOR
Para la valoración del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolución del mismo, el
comienzo del mismo, su relación con la comidas (ulcera péptica, pancreatitis,etc.), y la existencia
de factores que agraven o mejoren el mismo. En los procesos inflamatorios el dolor suele comenzar
de forma progresiva, en cambio el comienzo brusco es característico de perforación de vísceras
huecas.
Instauración Brusca Embolia mesentérica, vólvulo colónico o gástrico, perforación de úlcera
péptica, infarto de algún órgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma aórtico
disecante, rotura de embarazo ectópico, neumotórax espontáneo.

Instauración rápida Trombosis arterial mesentérica, trombosis venosa mesentérica, perforación

de víscera hueca, estrangulación de víscera hueca, pancreatitis, colecistitis
aguda, cólico biliar y renal, diverticulitis, apendicitis, obstrucción intestinal
alta.
Instauración gradual Obstrucción intestinal, apendicitis, hernia abdominal estrangulada,
colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, perforación tumor digestivo, isquemia
intestinal, gastroenteritis, retención urinaria, obstrucción intestinal baja,
salpingitis.
IRRADIACIÓN:
Hay muchas patologías cuyo dolor referido es característico, como la irradiación al
hombro en los ulcera perforada o irritación frénica, el dolor en cinturón en las
pancreatitis agudas, la irradiación a genitales en el cólico renoureteral, etc.

FACTORES AGRAVANTES O ATENUENTES

Cualquier movimiento aumenta el dolor de la peritonitis mientras que el reposo lo
alivia parcialmente. Si se encuentra inmóvil, nos orientará hacia una irritación
peritoneal, la posición fetal en la pancreatitis, una flexión es más característica de la
apendicitis. Preguntar si tiene relación con la tos, con la ingesta o se produce una
mejoría notable después del vómito como en los casos de obstrucción intestinal.
INTENSIDAD Y DURACIÓN:
Rítmico con exacerbaciones en el cólico biliar o nefrítico. Continuo en neoplasias u
obstrucciones Urente, en la ulcera péptica. El dolor abdominal muy intenso que no
calma con ninguna maniobra que se acompaña de afectación del estado general suele
ser producido por una isquemia intestinal, una pancreatitis o una disección de aorta.
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

Vómitos. Constituyen un síntoma frecuente en los procesos abdominales, generalmente acompañados de

náuseas. Es importante el tipo de vómito (alimenticio, bilioso, fecaloideo), así como su relación con el dolor.
Hábito intestinal y características de las heces. Es habitual encontrarnos con estreñimiento en todos los
casos de abdomen quirúrgico. Cuando la expulsión de los gases y de las heces está ausente durante, al
menos, 24 horas, hablamos de una oclusión total. La presencia de diarrea con dolor abdominal cólico y
vómitos nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis. La hemorragia rectal o en las heces puede
relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias o por procesos inflamatorios o isquémicos.
Síntomas miccionales. La disuria, la polaquiuria y el tenesmo vesical nos orientan hacia un origen urológico
del dolor. Pueden aparecer también en el cuadro de apendicitis o de diverticulitis próxima al uréter.
Signos ginecológicos. En mujeres de edad fértil es importante preguntar por la fecha de la última regla. En
caso de que el dolor abdominal se acompañe de hipotensión, malestar general, amenorrea y metrorragia, el
diagnóstico presumible es el de embarazo extrauterino.
Otros. La anorexia suele estar presente en la mayoría de los casos de dolor en la FID de causa inflamatoria,
fiebre, tos y disnea, dolor torácico, mareo, síncope.
 EXPLORACIÓN FÍSICA

• Estado general: El aspecto del paciente nos puede

indicar la gravedad del cuadro. El examen debe ser
completo teniendo en cuenta el grado de
hidratación, el estado nutricional, la coloración de
piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis...) y la
actitud y posición que toma el paciente.
• También debemos conocer las constantes vitales;
temperatura, tensión arterial y frecuencia cardíaca
y respiratoria.
FASCIES:
• Si presenta facies hipocráticas, descartar peritonitis y/o sepsis.
• Si presenta facies rubicundas con severo compromiso sistémico,
descartar pancreatitis.
ACTITUD:
• Si el paciente presenta somnolencia, descartar causas de origen
médico (no quirúrgicas).
• Si se encuentra ansioso e inquieto o en ocasiones agresivo y exige
que se le administre un medicamento para que se le calme el
dolor, descartar cólico de origen litiásico.
• Si se dobla sobre el área del dolor, descartar episodio de cólico.
• Si el paciente al caminar coloca su mano en el sitio de mayor
dolor, descartar patología en esa localización.
POSICIÓN:
• Si el paciente permanece inmóvil y en posición horizontal
descartar peritonitis generalizada.
• Si el dolor abdominal se intensifica o atenúa con los
movimientos, descartar patología inflamatoria peritoneal.
• Si adopta la posición mahometana, descartar pancreatitis
aguda.
• Si adopta la posición de flexión del muslo sobre el
abdomen, descartar apendicitis.
 MANIFESTACIONES GENERALES
• Palidez (anémico), pensar en hemorragias y/o neoplasias.
• Ictericia, pensar en cuadros hepáticos, de vías biliares y/o en
sepsis.
• Enoftalmos, en pacientes deshidratados.
• Cianosis, descartar patología cardio-respiratoria y/o en accidentes
vasculares mesentéricos.
• Rubicundez, descartar diabetes hipertensión y/o pancreatitis.
• Presencia de petequias, descartar dengue hemorrágico, fragilidad
capilar y/o coagulopatías.
PULSO:

• Taquicárdico y débil, pensar en cuadros hemorrágicos y en peritonitis.

• Bradicárdico, pensar en pacientes con sepsis en mal estado.
• Arrítmico, descartar cuadro tromboembólico mesentérico.
• En presencia de taquicardia, descartar compromiso peritoneal y/o compromiso
sistémico, así como desequilibrio hidroelectrolítico.

TEMPERATURA:

• Fiebre > 38 grados, descartar procesos inflamatorios, especialmente después de

24 horas de iniciado el dolor.
• Temperatura menor de 36 grados, pensar en sepsis o shock endotoxémico.
TÓRAX
Todo paciente debe ser explorado de forma completa, y nos permite orientar patologías
respiratorias que pueden similar un abdomen agudo.

ABDOMEN
INSPECCIÓN
• Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado
que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que
prestar especial atención a:
• Presencia de cicatrices laparotómicas previas.
• Presencia de circulación colateral, lesiones o erupciones cutáneas.
• Presencia de distensión abdominal, presencia de masas y hernias.
• Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede
revelar la presencia de patología a estos niveles.
AUSCULTACIÓN
Para que sea valorable se debe realizarla antes de la palpación para no alterar la
frecuencia de los ruidos intestinales.
Podemos encontrar ausencia de ruidos (íleo paralítico, peritonitis, pancreatitis).
Aumento del peristaltismo (en el inicio de la obstrucción intestinal y la
gastroenteritis aguda).
Ruidos hidroaéreos o borborigmos (ruidos de lucha cuando hay aire y líquido
abundantes en la luz intestinal).
Ruidos metálicos (característico de obstrucción intestinal avanzada) y soplos
arteriales (aneurismas de la aorta abdominal, estenosis de la arteria renal).
PERCUSIÓN
En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente
la presencia de timpanismo o matidez.
• La matidez suele relacionarse con la presencia de
ascitis.
• El timpanismo suele encontrarse en la obstrucción
y en la perforación.
• Muy sugestivo de perforación es la presencia de
timpanismo sobre la zona hepática estando el
enfermo en posición de decúbito lateral izquierdo.
PALPACIÓN
• Debe comenzar desde la zona mas lejana al dolor, superficial y
profunda, para evidenciar si hay rigidez abdominal, viceromegalias
o masas agregadas, palpar región inguinal. No olvidar ambas fosas
renales ni la búsqueda de los pulsos femorales. No se puede
olvidar la palpación de orificios herniarios.
• Dentro de las maniobras de palpación del abdomen, hay que
explorar la positividad o negatividad de todos o alguno de los
siguientes signos:
• Signo de Murphy. Se colocan las puntas de los dedos en el
hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una
inspiración profunda con el objeto de que descienda el diafragma
y con este el hígado y la vesícula, en el caso de que esta se
encuentre inflamada (colecistitis aguda), se provocará un dolor
más o menos intenso al chocar con los dedos del explorador.
• Signo de Blumberg o signo del rebote. Dolor que se produce al retirar
bruscamente los dedos de la mano exploradora tras la compresión de
una determinada zona dolorosa del abdomen. En la fosa iliaca derecha
es un signo muy indicativo de apendicitis aguda.
• Signo de McBurney. Compresión dolorosa en el punto de McBurney, que
se localiza trazando una línea desde el ombligo hasta la espina iliaca
anterosuperior derecha, en la unión del tercio inferior con los dos
tercios superiores, muy indicativo de apendicitis aguda.
• Contractura involuntaria. Es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser
una contractura parcial y cerca de la zona afecta. En la peritonitis
generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una
gran contractura muscular. Es lo que denominamos abdomen o vientre
en tabla.
TACTO RECTAL
Siempre tras el estudio radiológico Incluye la inspección de zona anal y
perianal (fisuras, hemorroides, abscesos...), el tono del esfínter y el dolor a
la realización del tacto, la presencia de heces, o masas en ampolla rectal.
Productos patológicos fecales: moco, pus o sangre. Distinguiremos:
• Melenas: hace referencia a la existencia de sangrado en el tracto
gastrointestinal superior (por encima del ángulo de Treitz), lo que
produce unas heces negras, pastosas, pegajosas y malolientes.
Descartar las heces oscuras en relación con la toma de hierro oral o con
determinados alimentos (espinacas, morcilla...).
• Rectorragia: sangre roja fresca, procedente del recto, que aparece
normalmente tras la defecación al limpiarse.
• Hematoquecia: sangre mezclada con las heces, que puede ser oscura o
roja, lo que da idea de sangrado entérico o cólico.
• Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color
de las heces.
TACTO VAGINAL
El examen ginecológico no se debe realizar a pacientes que no
han tenido relaciones sexuales; cada vez que se realiza, es
conveniente la compañía de personal paramédico, para evitar
problemas legales.
Se debe determinar la temperatura, la presencia de leucorrea,
sangre vaginal, descartar embarazos normales o
extrauterinos, quistes de ovarios, abscesos, patologías de
anexos, en ocasiones es de ayuda el examen bimanual. La
presencia de colecciones en los fondos de saco especialmente
, deben valorarse, especialmente el fondo de saco de Douglas
por ser el sitio más declive de la cavidad abdominal y donde
se localizan con más frecuencia las colecciones libres del
abdomen.
CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Rotura de aneurisma abdominal Dolor epigástrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco.
Masa pulsátil en epigastrio
Eco – TC abdominal

Hemoperitoneo Dolor de comienzo súbito, con palidez, distensión abdominal y leve peritoneo.

Embarazo ectópico Dolor anexial agudo acompañado muchas veces de inestabilidad hemodinámica.
Ecografía y beta-hormona gonadotropina coriónica

Perforación de víscera hueca Dolor abdominal muy intenso súbito, con el paciente inmóvil, y signos de irritación peritoneal.
Radiografía de tórax PA con cúpulas diafragmáticas en busca de hemoperitoneo

Obstrucción Intestinal Dolor abdominal cólico continuo.

Abdomen distendido y timpanizado
Radiografía simple de abdomen asas dilatadas y niveles hidroaéreos.

Apendicitis Aguda Dolor periumbilical seguido de dolor en FID, vómitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y
leucocitosis.
CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Colecistitis aguda Dolor epigástrio en HD, Murphy (+), fiebre leucocitosis.

Pancreatitis Aguda Dolor epigástrico irradiado a espalda “en cinturón”, con leve defensa
abdominal, amilasa elevadas.
TC en sospecha de pancreatitis grave.

Isquemia Mesentérica Dolor difuso, rectorragia y acidosis metabólica.

Diverticulitis aguda Dolor intenso en FII, con signos de irritación peritoneal, Blumberg (+).

Cólico Renoureteral Dolor intenso en la fosa renal que irradia desde el flanco.