REKAM MEDIS

AGUS M ALGOZI Departemen / Instalasi Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK. Unair – RSU.Dr.Soetomo Surabaya

PENGERTIAN
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

1

6. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien. rumah sakit umum. analis farmasi dan asisten apoteker. penyuluh kesehatan. 2 .Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan: 1. 3. SARANA PELAYANAN KESEHATAN Menurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan Sarana Pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi. rumah sakit khusus dan praktik dokter. teknisi elektromedis. teknisi gigi. analisi kesehatan. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi 2. Sarana tersebut meliputi balai pengobatan. mikrobiologi kesehatan. radioterapis. pusat kesehatan masyarakat. 5. administrator kesehatan dan sanitarian. teknisi tranfusi dan perekam medis. entomolog kesehatan. okupasiterapis dan terapis wicara. refraksionis optisien. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan. 7. othotik prostetik. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis. 4.

6.Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien b. 5.Identitas pasien . Pengobatan pasien Peningkatan Kualitas Pelayanan Pendidikan dan Penelitian Pembiayaan Statistik Kesehatan Pembuktian Masalah Hukum. 3.MANFAAT REKAM MEDIS 1. 3 . Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen tentang: .Pemeriksaan fisik .Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: .Identitas pasien .Pemeriksaan .Tindakan / pengobatan .Diagnosis / masalah . 4.Tindakan / pengobatan . 2.Persetujuan tindakan medis .Diagnosis / masalah . Disiplin dan Etik ISI REKAM MEDIS a.

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis. Penjelasan Pasal 46 UU RI No 29 tahun 2004 (1) Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. pemeriksaan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik. kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number) (2) (3) 4 . Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46: (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. pengobatan.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan 5 . atau sarana pelayanan kesehatan. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005 Pasal 16 (1) Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. dokter gigi.

KERAHASIAAN REKAM MEDIS KUHP Pasal 322 (1) Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya atau pekerjaannya. ia dapat meminta pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus. (2) Ahli tersebut mengangkat sumpah atau mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena harkat serta martabat. baik yang sekarang maupun yang dahulu. pekerjaan atau jabatannya yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang diminta 6 .000 (2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu. dihukum penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya Rp 9. ia diwajibkan menyimpannya. KUHAP Pasal 120 (1) Dalam hal penyidik menganggap perlu.

Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain adalah: • Hak informasi • Hak untuk memberikan persetujuan • Hak atas rahasia kedokteran • Hak atas pendapat kedua (second opinion) 7 . Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. UU RI No 23 Tahun 1992 Pasal 53 ayat (2) Penjelasan Standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik. dalam melaksanakan tugasnya harus menghormati hak pasien. harkat martabat atau jabatannya diwajibkan menyimpan rahasia. dapat minta dibebaskan dari kewajiban untuk memberi keterangan sebagai saksi.KUHAP Pasal 170 (1) Mereka yang karena pekerjaan. yaitu tentang hal yang dipercayakan kepada mereka. (2) Hakim menentukan sah atau tidaknya segala alasan untuk permintaan tersebut.

(lima puluh juta rupiah). UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 79 Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien. setiap dokter atau dokter gigi yang: (c).000. huruf c. permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri Pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan Praktik Kedokteran mempunyai kewajiban c. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. huruf d. Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a. atau huruf e 8 .UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 48 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. (2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien. huruf b.000.

000. b. rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik c. (3) Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa: a. 9 .(lima puluh juta rupiah). dokter gigi dan Konsil Kedokteran Indonesia.000.. (2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin.SANKSI KALAU SEORANG DOKTER TIDAK MEMBUAT REKAM MEDIS UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 79 Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50. pemberian peringatan tertulis. setiap dokter atau dokter gigi yang: (b) Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1) Sanksi Administratip UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 69 (1) Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia mengikat dokter. kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

tugas dan wewenang masing-masing. Pemerintah Daerah. STR dokter atau dokter dicabut oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005 Pasal 25 • Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengambil tindakan administratip terhadap pelanggaran ini. • Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam memberikan sanksi administratip sebagaimana dimaksud ayat (2) terlebih dahulu dapat mendengar pertimbangan organisasi profesi. Melakukan tindakan pidana 10 . Konsil Kedokteran Indonesia.Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005 Pasal 24 (1) Menteri. (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan pada pemerataan dan peningkatan mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. tertulis sampai pencabutan SIP. Atas dasar keputusan MKDKI b. Pasal 26 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut SIP dokter dan dokter gigi: a. dan organisasi profesi melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan fungsi. • Sanksi administratip sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa peringatan lisan.

11 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful