Asuhan Keperawatan

Pada An. G dengan DADRS di Ruang Melati RSUD Tugurejo Semarang

Tanggal MRS : 24 November 2019

Tanggal/Jam Pengkajian : 26 November 2019 / 05.30 WIB
Metode pengkajian : Wawancara, pemeriksan fisik, dan data catatan
medis
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
No. Registrasi : 5823xx
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : An. MA
b. Umur : 9 Bulan 14 Hari
c. Alamat : Argorejo III RT: 05 RW: 04
d. Agama : Islam
e. Nama Ayah/Ibu : Tn. S / Ny. R
f. Pekerjaan ayah : Swasta
g. Pekerjaan ibu : IRT
h. Pendidikan ayah : S1
i. Pendidikan ibu : SMA
j. Agama : Islam
k. Alamat : Argorejo III RT: 05 RW: 04
l. Suku bangsa : Jawa

2. Keluhan Utama
Orang tua mengeluh anaknya sering batuk, BAB encer dan
berlendir, panas naik turun selama 5 hari.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluraga mengatakan sebelumnya anak batuk, diare 3x sehari selama 5
hari BAB berampas dan berlendir, susah minum, panas naik turun selama
5 hari. ibu pasien membawa anaknya ke IGD RSUD Tugu Rejo Semarang.
 Keluarga mengatakan hari ini anaknya sudah BAB cair sebanyak 3 kali,
berwarna kuning kecoklatan, terdapat lendir dan terdapat ampas sedikit.
4. Riwayat Masa Lampau
a. Prenatal
Ibu pasien mengatakan tidak mengalami masalah kesehatan saat hamil
dan selalu memeriksakan kehamilannya ke faskes terdekat
b. Natal
Ibu pasein mengatakan pasien adalah anak ke 1, kelahiran secara SC di
RS dengan BB : 3000 gram
c. Post natal
Bayi lahir dalam keadaan normal,tidak ada kelainan, APGAR score
10, BB: 3100 gram
d. Penyakit waktu kecil
Orang tua mengatakan An.A hanya sakit panas saja dan sering
batuk pilek, tidak memiliki riwayat alergi, ini merupakan ke 5 kali
pasien di rawat d RS.
e. Immunisasi
- HB 0 : umur 0 bulan
- BCG : umur 1 bulan
- Polio 1, 2, 3 : umur 1, 2 dan 3 bulan
- DPT-HB-Hib 1, 2, 3 : umur 1, 2 dan 3 bulan
- Campak : umur 9 bulan

5. Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak yang memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM serta tidak ada
riwayat penyakit menular.
 Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan : Pasien

: Tinggal dalam 1 rumah

6. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ibu mengatakan apabila anaknya mengalami masalah kesehatan baik
itu demam, batuk ataupun pilek, ibu selalu membawa anaknya ke
fasilitas kesehatan terdekat untuk mendapat pengobatan.
b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan sehari-hari)
- Sebelum sakit
Ibu mengatakan anaknya menghabiskan hari-hari dirumah dan
bermain
- Selama sakit
Ibu mengatakan setiap hari hanya berada di tempat tidur
Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien tidur selama ± 12-13 jam/hari
- Selama sakit
Keluarga mengatakan pasien tidur ± 10 jam hari
c. Pola nutrisi metabolik
1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) : BB: 9,6 Kg, PB: 75 cm
B ( Biomechanical) : Hb: 8,50 g/dl, Ht: 23,10 % eritrosit: 2,90
C (Clinical Sign) : KU lemah, turgor kulit normal, capillari
refill time < 2 detik, GCS 15 ( E4M6V5 )
2) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a) Frekuensi : setiap 4 jam
b) Jenis : Asi
c) Porsi : 20 cc
d) Keluhan : pasien tidak memiliki keluhan
Selama Sakit
a) Frekuensi : setiap 2 jam
b) Jenis : Asi
c) Porsi : 20 cc
d) Keluhan : pasien minum lebuh banyak dari biasanya
d. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB : 2x sehari
b) Konsistensi : lembek
c) Warna : kuning
d) Keluhan/ kesulitan BAB : pasien tidak mempunyai keluhan
e) Penggunaan obat pencahar : pasien tidak menggunakan obat
pencahar
Selama Sakit
a) Frekuensi BAB : 6x sehari
b) Konsistensi : cair, berlendir
c) Warna : kuning kecoklatan
d) Keluhan/ Kesulitan BAB : pasien BAB 3-4x sehari
 e) Penggunaan obat pencahar : pasien tidak menggunakan obat
pencahar
2) BAK
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAK : 5-6 kali/ hari
b) Jumlah Urine : ± 300 cc
c) Warna : kuning
d) Keluhan/ kesulitan BAK : tidak ada
Selama Sakit
a) Frekuensi BAK : 4-5 kali/ hari
b) Jumlah urine : ± 200 cc
c) Warna : kuning
d) Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. KeadaanUmum :
1). Kesadaran : Compos Mentis (GCS: 15, E4M6V5)
2). Tanda-Tanda Vital
a) Nadi
- Frekuensi : 94 x/menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : lemah
b) Pernafasan
- Frekuensi : 40 x/menit
- Irama : ireguler
c) Suhu : 37,3 °C
b. Pemeriksaan Head To Toe
1). Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala : bentuk kepala simetris
b) pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut merata
dan tampak bersih
c) Kulit kepala : bersih dan tidak tampak lesi
2). Muka
a) Mata
- Kebersihan : mata tampak bersih
- Fungsi penglihatan : fungsi penglihatan normal
- Palpebra : tidak terdapat oedem palpebra
- Konjungtiva : konjungtiva ananemis
- Sclera : normal, berwarna putih
- Pupil : berbentuk bulat, ukuran sama
besar
- Diameter ki/ka : 3 mm / 3 mm
- Reflek Terhadap Cahaya : refleks terhadap cahaya positif
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan
alat bantu melihat
b) Hidung
- Fungsi penghidu : tidak ada masalah pada fungsi
penciuman
- Sekret : ada sekret
- Nyeri sinus : tidak terdapat nyeri sinus
- Polip : tidak ada polip
- Napas Cuping hidung : terdapat napas cuping hidung
c) Mulut
- Kemampuan bicara : kemampuan bicara sesuai
perkembangan usia
- Keadaan bibir : bibir kering
- Selaput mukosa : mukosa kering
- Warna lidah : merah dan sedikit putih
- Keadaan gigi : baik
- Bau nafas : nafas tidak berbau
d) Gigi
- Jumlah : -
- Kebersihan : pasien tidak melakukan oral
hygiene
 - Masalah : tidak ada masalah
e) Telinga
- Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran baik
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : bersih
- Serumen : tidak ada serumen
- Nyeri telinga : tidak ada nyeri telinga
3). Leher
a) Bentuk : normal
b) Pembesaran tyroid : tidak terdapat pembesaran thyroid
c) Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran dan
benjolan pada kelenjar getah
bening
d) Nyeri waktu menelan : pasien tampak susah saat menelan
e) JVP : tidak terjadi peningkatan
4). Dada (Thorax)
a) Paru-paru
- Inspeksi : nafas dangkal, enggunajan otot bantu napas,
pergerakan dada simetris kanan dan kiri saat
inspirasi, tidak ada lesi, tidak ada jejas
- Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri
tekan
- Perkusi : suara sonor
- Auskultasi : suara ronchi
b) Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis
- Palpasi : iktus cordis teraba
- Perkusi : terdengar suara dullnes
- Auskultasi : S1 dan S2 reguler
c) Abdomen
- Inspeksi : tidak terdapat benjolan atau massa, tidak
terdapat asites
 - Auskultasi : suara bising usus (+)
- Perkusi : suara timpani
- Palpasi : tidak terdapat distensi abdomen
d) Genetalia
Tidak terpasang folley cateter
e) Anus dan rectum
Tidak ada keluhan pada anus dan rektum
f) Ekstremitas
g) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 4 4

- ROM kanan dan kiri : pasien dapat

melakukan rom
dengan mandiri
- Perubahan bentuk tulang : tidak tedapat
perubahan bentuk
tulang
- Pergerakan sendi bahu : sendi bahu dapat
digerakkan secara
normal
- Perabaan akral : akral hangat
- Pitting edema : tidak terdapat
pitting edema
- Terpasang infus : terdapat infus di
tangan kanan (RL
10 TPM)
(1) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 4 4

- ROM kanan dan kiri : pasien dapat

melakukan rom
dengan mandiri
 - Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat
perubahan bentuk
tulang
- Varises : tidak terdapat
varises
- Perabaan Akral : akral hangat
- Pitting edema : tidak terdapat
pitting edema
h) Integumen
Turgor kulit normal (kembali < 2 detik ), CRT < 2 detik,
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 18 November 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Lengkap
Leukosit 9,97 103/µL 6,0 – 17
Eritrosit 2,90 106/µL 3,6 – 5,2
Hemoglobin 8,50 g/dl 10,8 – 12,8
Hematokrit 33,10 % 33 – 38
MCV 79,70 fL 80 – 100
MCH 29,30 Pg 26 – 34
MCHC 36,80 g/dl 32 – 36
Trombosit 318 103/µL 229 – 553
RDW 18,20 % 11,5 – 14,5
MPV 9,9 fL
PLCR 23,9 %
Diff Count
Eosinofil Absolute 0,00 103/µL 0,045 – 0,44
Basofil Absolute 0,00 103/µL 0 – 0,2
Netrofil Absolute 7,95 103/µL 1,8 – 8
Limfosit Absolute 1,29 103/µL 0,9 – 5,2
Monosit Absolute 0,73 103/µL 0,16 – 1
Eosinofil 0,00 % 2–4
Basofil 0,00 % 0–1
Neutrofil 79,80 % 50 – 70
Limfosit 12,90 % 25 – 40
Monosit 7,30 % 2–8
Kimia Klinik
Kalium 2.89 mmol/L 3,6 – 5,8
Natrium 122,5 mmol/L 135 – 145
Chlorida 8,1 mmol/L 98,0 – 110
Kalsium 7,0 mg/dl 9,0 – 11,5
 b. Pemeriksaan diagnostik ( Feces rutin )
Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2019
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Faeces makroskopis
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Darah Positif Negatif
Lendir Positif Negatif
Faeces mikroskopis
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Eritrosit 10-15 Negatif
Leukosit 3-5 Negatif
Sisa makanan Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
Clinic test Negatif Negatif
Suan III Negatif Negatif

9. TERAPI MEDIS
Cairan
Kaen 3b 10tpm
Injeksi
Ca gluconas 3x2 ml jam 16.00, 24.00
Ondansentron 2x1 mg jam 20.00
Cefotaxim 2x500 mg jam 20.00
Metrodinazole 3x150 mg jam 16.00, 24.00
Oral
Zink 1x1 cth
pct 3x1 cth
puyer batuk 3x1 bungkus
B. ANALISA DATA
Nama : An. MA No. CM : 5823xx
Umur : 9 bulan 14 hari Diagnosa Medis : BRPN
Hari / Tanggal /
No. Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Jam
1. Selasa, 26 S: Gangguan Akumulasi sekret Gangguan
bersihan jalan
November 2019 Orang tua mengeluh An. MA sering bersihan jalan di jalan nafas
nafas
06.00 WIB batuk nafas berhubungan
dengan
O:
akumulasi sekret
- RR : 40 X / menit di jalan nafas
- Hantaran ( + )
- Ronkhi basah halus
- Batuk, pilek
- Lendir ( + )
2 Selasa, 26 DS : Kekurangan volume Kehilangan cairan Kekurangan
November 2019 - Keluarga mengatakan anaknya minum cairan aktif volume cairan
06.10 WIB agak banyak dari biasanya (ASI) berhubungan
DO : dengan kehilangan
- Pasien tampak lemah, cairan aktif
- Bibir tampak kering
- Pasien terpasang infus kaen 3B 10 TPM
- Vital sign
N : 94 x/menit
S : 37,3 °C
RR : 40 x/menit
- Status cairan
Input : 1181 cc
Output: 1206 cc
Balance Cairan : - 25 cc
- Hasil Lab
Natrium : 122,5 mmol/L
Kalium : 2,89 mmol/L
Klorida : 88.5 mmol/L
Kalsium : 7,0 mg/dl
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama : An. MA No. CM : 5823xx
Umur : 9 bulan 14 hari Diagnosa Medis : BRPN
No. Tanggal / Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
Jam Keperawatan (NOC)
1. 26 november Gangguan Setelah dilakukan 1. Posisikan klien semi fowler
2019
bersihan jalan tindakan keperawatan 2. Berikan O2 lembab sesuai dengan
nafas selama 3x24 jam, tidak program
berhubungan terjadi gangguan bersihan 3. Pantau adanya suara nafas tambahan
dengan jalan nafas 4. Berikan ASI sesuai kebutuhan
akumulasi sekret Kriteria Hasil : 5. Kolaborasi pastural drainage dengan
di jalan nafas - RR : 20-30 X/menit fisioterapi
- Tidak ada ronkhi 6. Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
7. Berikan obat sesuai program
8. Lakukan suction saat hipersekresi
2 26 November Kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status hidrasi ( kelembaban
2019 volume cairan keperawatan selama 3 x 24 membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
berhubungan jam diharapkan masalah darah ortostatik ), jika diperlukan
dengan kehilangan kekurangan volume cairan 2. Monitor vital sign
cairan aktif dapat teratasi kriteria hasil : 3. Monitor masukan makanan / cairan
- Mempertahankan urine 4. Kolaborasi pemberian cairan IV
output sesuai dengan usia 5. Dorong masukan oral
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
- Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
- Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : An. MA No. CM : 5823xx
Umur : 9 bulan 14 hari Diagnosa Medis : BRPN
Hari / No.
Jam Implementasi Respon Evaluasi TTD
Tgl Dx
Selasa, 1 14.30 1. Memberikan posisi S:
klien semi fowler O:
26 S : orang tua mengatakan anaknya
- An.MA tampak nyaman
Memberikan O2
Nove Masih batuk
sesuai dengan Klien terpasang O2 head
mber O:
program box 5 liter/menit
2019 - RR 40 X/meit
16.00 2. Memonitor Tanda- S: - Ronkhi –
tanda vital O:
- S : 37,30C, Nadi : 135 A : masalah belum teratasi
x/mnt P: intervensi d lanjutkan

16.05 3. Pantau adanya suara S:

nafas tambahan O:
- Terdengar suara tambahan
ronchi
18.00 4. Kolaborasi pemberian S :
O:
terapi nebulizer (berotec, - Pasien di beri terapi nebulizer
bisolvon, pulmicort 2x1 hari
 respules)

20.00 Memberikan obat sesuai S:

-
program O:
Inj. - Obat masuk , pasien

Inj. tampak tenang

Ca gluconas 3x2 ml jam

16.00 dan 24.00,
ondansentron 2x1 mg
jam 20.00, cefotaxim
2x500mg jam 20.00,
metrodinazole 3x150mg
jam 16.00 dan 24.00.
Oral
Zink 1x1 cth , pct 3x1
cth, puyer batuk 3x1
bungkus
Selasa, 2 14.45 1. Memonitor status S: S:
26 hidrasi ( kelembaban - - Keluarga mengatakan anaknya sudah
membran mukosa, nadi O:
Nove minum agak banyak dari biasanya ( susu
adekuat, tekanan darah - Bibir tampak kering
mber - Nadi 94 x/menit (lemah) formula dan air mineral)
ortostatik )
2019 16.00 2. Memonitor vital sign S: O:
- - Pasien tampak lemah,
O:
- N : 94 x/menit - Pasien tampak haus
S : 37,4 °C - Bibir tampak kering
RR : 34 x/menit
16.15 3. Memonitor masukan S: - Pasien terpasang infus Kaen 3B 10 TPM
makanan / cairan - Keluarga mengatakan pasien - Vital sign
memakan bubur instan dan
ASI N : 94 x/menit
O: S : 37,4 °C
- Pasien minum susu ASI
- Pasien terpasang infus Kaen RR : 34 x/menit
3B 10 TPM
17.30 4. Mendorong masukan S:
- Keluarga mengatakan pasien A: Masalah kekurangan volume cairan
oral
minum ASI dan bubur instan belum teratasi
O:
- pasien minum ASI dan P : Intervensi diteruskan
bubur instan
20.00 5. Berkolaborasi dalam S:
pemberian cairan IV -
O:
 - Pasien terpasang infus Kaen
3B 10 TPM

Hari / No.
Jam Implementasi Respon Evaluasi TTD
Tgl Dx
Rabu, 1 10.00 1. Memberikan posisi S :
klien semi fowler O:
19 S : orang tua mengatakan anaknya
- An.MA tampak nyaman
Memberikan O2
Nove Masih batuk
sesuai dengan Klien terpasang O2 head
mber O:
program box 5 liter/menit
2019 - RR 28 X/meit
11.00 2. Memonitor Tanda- S : - Ronkhi –
tanda vital O:
- S : 36,5 0C, Nadi : 94 A : masalah teratasi sebagian
x/mnt P: intervensi 2,3,4 dan 5 di lanjutkan

11.05 3. Pantau adanya suara S:

nafas tambahan O:
- Terdengar suara tambahan
ronchi
07.30 4. Kolaborasi pemberian S :
O:
 terapi nebulizer (berotec, - Pasien di beri terapi nebulizer
2x1 hari
bisolvon, pulmicort
respules)

12.00 5. Memberikan obat S:

-
sesuai program O:
Inj. - Obat masuk , pasien

Ca gluconas 3x2 ml jam tampak tenang

16.00 dan 24.00,

ondansentron 2x1 mg
jam 20.00, cefotaxim
2x500mg jam 20.00,
metrodinazole 3x150mg
jam 16.00 dan 24.00.
Oral
Zink 1x1 cth , pct 3x1
cth, puyer batuk 3x1
 bungkus

Rabu, 2 10.00 1. Memonitor status S: S:

hidrasi ( kelembaban -
27 - Keluarga mengatakan anaknya sudah
membran mukosa, nadi O:
Nove - Bibir tampak kering minum agak banyak dari biasanya ( susu
adekuat, tekanan darah
- Nadi 80 x/menit (lemah)
mber ortostatik ) formula dan air mineral)
2019 11.00 2. Memonitor vital sign S: O:
-
O: - Pasien terpasang infus Kaen 3B 10 TPM
- N : 80 x/menit - Vital sign
S : 36,5 °C
RR : 28 x/menit N : 80 x/menit
11.30 6. Memonitor masukan S: S : 36,5 °C
makanan / cairan - Keluarga mengatakan pasien
memakan bubur instan dan RR : 28 x/menit
ASI
O:
- Pasien minum susu ASI A: Masalah kekurangan volume cairan
- Pasien terpasang infus Kaen teratasi sebagian
3B 10 TPM
11.35 7. Mendorong masukan S: P : Intervensi diteruskan
oral - Keluarga mengatakan pasien
minum ASI dan bubur instan
O:
- pasien minum ASI dan
 bubur instan
13.00 8. Berkolaborasi dalam S:
pemberian cairan IV -
O:
- Pasien terpasang infus Kaen
3B 10 TPM

Hari / No.
Jam Implementasi Respon Evaluasi TTD
Tgl Dx
Kamis, 1 10.00 3. Memberikan posisi S:
klien semi fowler O:
28 S : orang tua mengatakan anaknya
Pasien tidak di beri terapi
Memberikan O2
Nove Masih batuk
sesuai dengan O2 lagi
mber O:
program
2019 - RR 26 X/meit
11.00 4. Memonitor Tanda- S:
O: - Ronkhi –
tanda vital
- S : 36,80C, Nadi : 94 A : masalah teratasi sebagian
 x/mnt P: intervensi d lanjutkan
11.30 3. Pantau adanya suara S:
nafas tambahan O:
- Terdengar suara tambahan
ronchi
10.00 4. Kolaborasi pemberian S :
O:
terapi nebulizer (berotec, - Pasien di beri terapi nebulizer
bisolvon, pulmicort 2x1 hari

respules)

10.00 Memberikan obat sesuai S:

-
program O:
Inj. - Obat masuk , pasien

Inj. tampak tenang

Ca gluconas 3x2 ml jam

16.00 dan 24.00,
ondansentron 2x1 mg
jam 20.00, cefotaxim
2x500mg jam 20.00,
 metrodinazole 3x150mg
jam 16.00 dan 24.00.
Oral
Zink 1x1 cth , pct 3x1
cth, puyer batuk 3x1
bungkus

Selasa, 2 10.00 9. Memonitor status S: S:

hidrasi ( kelembaban -
19 - Keluarga mengatakan anaknya sudah
membran mukosa, nadi O:
Nove - Nadi 135 x/menit (lemah) minum agak banyak dari biasanya ( susu
adekuat, tekanan darah
mber ortostatik ) formula dan air mineral)
2019 10.00 10. Memonitor vital sign S: O:
-
O: - Pasien tampak lemah,
- N : 94 x/menit - Pasien tampak haus
S : 36,8 °C
RR : 26 x/menit - Bibir tampak kering
11.00 11. Memonitor masukan S: - Pasien terpasang infus Kaen 3B 10 TPM
makanan / cairan - Keluarga mengatakan pasien
memakan bubur instan dan - Vital sign
ASI N : 135 x/menit
O:
 - Pasien minum susu ASI S : 36,8 °C
- Pasien terpasang infus Kaen
RR : 26 x/menit
3B 10 TPM
10.00 12. Mendorong masukan S:
oral - Keluarga mengatakan pasien
A: Masalah kekurangan volume cairan
minum ASI dan bubur instan
O: belum teratasi
- pasien minum ASI dan
P : Intervensi diteruskan
bubur instan
10.00 13. Berkolaborasi dalam S:
pemberian cairan IV -
O:
- Pasien terpasang infus Kaen
3B 10 TPM