i Na t p i Yn T at i T Tg d RP R M r O n AE A s k CO Ii I NR N D a g S NI f ySC U a t4 M o t DE Paper M L l oUP e IA C r x S kCT S T a6 I im c i TII S V lp m nIIO O j e4 a eON O N ua tr- o sN l N m 6 ia d e n e ns j e e a L r ak ( m ig a a ds u N ol t oe

ni n e ck e r i3 aa t v s2 i-l 5 ue ni t a,n o 8 kG 6 t-5 r d1 a0 lg s o 2 a lo e w mn t j Oleh : n Tg v h a a i Andik Sunaryanto hAe m ss k NIM.0402005114 / er F s ) a p Tt e c e ea k hm t n a /tli p o r a Tin a B z Co 4 o i r Af a se T6 n d in r + y n aj4 M/ k a m oj - i m a ra n DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA ds fm i oe BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI i A n ln k s FK UNUD/RS SANGLAH O d a e F 2009 plk j ia ia u o4 rl imv i d6 a a3 P d2 n r j lk 5 o a lo t 1 m s S6 S t5 t es et a

PENATALAKSANAAN KASUS NYERI

sk r ia p l m a ta lg n ip i, sJ 1 d i a mS i n sa a dt s BAB 1 iT k swe is PENDAHULUAN ea p n n4 l tg Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri mempunyai sifat yang P rk 2 5 g unik, ae karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang bersangkutan, tetapi disisi lain / n la S H h nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensori y (t a t T e tetapi Nr e juga merupakan suatu pengalaman. Menurut The International Association for the s Mi u Study of Pain (IASP), nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan V DAp N emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi Ia e As i ,Ia p3 u rusaknya jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut.3,4 Ci n N r Berdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif ar P o lY e i d (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis).3 p co n iE r e akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai manfaat. Adapun yang menjadi s Nyeri D ui s p R t antara lain: manfaat berupa mekanisme proteksi, mekanisme defensif, dan manfaatnya moi s I.s i membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit. Di lain pihak, nyeri tetaplah merupakan ) Ms d derita e Ti belaka bagi siapapun, dan semestinya ditanggulangi oleh karena menimbulkan i Bt s hsi s biokimia, metabolisme dan fungsi sistem organ.2 Bila tidak teratasi dengan baik perubahan a F H /E n dapat mempengaruhi aspek psikologis dan aspek fisik dari penderita. Aspek nyeri i l Ga : R g g meliputi kecemasan, takut, perubahan kepribadian dan perilaku,gangguan tidur psikologis A B r gangguan kehidupan sosial. Sedangkan dari aspek fisik, nyeri mempengaruhi A h dan AA m T peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.9 Ps P T a Ep F a r sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, protofatik) atau yang Nik Nyeri a e Troi berbahaya (nonnoksius, epikritik) misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan tidak s i Ir ringan.3hNyeri dapat dirasakan/terjadi secara akut, dapat pula dirasakan secara kronik oleh tn Nn mP o Oe penderita. Nyeri akut akan disertai heperaktifitas saraf otonum dan umumnya mereda dan k1 ae l r s0 hilang d k r sesuai dengan laju proses penyembuhan. Pemahaman tentang patofisiologi k0 a terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang diderita a0 os N r p penderita. Bila pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan oleh o t bm i i es c ag nyeri itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik.2 baik, i s r Nyeri sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia kedokteran. Nyeri bukan hanya Dt c eT a e po berkaitan dengan kerusakan struktural dari sistem saraf dan jaringan saja, tetapi juga ii ip s p menyangkut kelainan transmiter yang berfungsi dalam proses penghantaran impuls saraf. n nn t i Li g Di g o as lain pihak, nyeri juga sangat mempengaruhi morbiditas, mortilitas, dan mutu kehidupan. r mk K T T oe aP r tit 2 t ro a a in pi n g g s

o k nJ f aF u K e c e ar tn t t d aS e i o mw o Ve id a n I ni d 5l Du o S em 0N e x am n N t1 a r0m s op f i 0a m r t r eo i -m o v k O tg m i s b he D t on a o rI p y st a L pb h iu o a i p s w n r n J o T f a r e d e n w s A s a h e o lt a N l m a d i m ‘ n o a N f o e n O c

N Y E R I

R I N G A N

N b i a a c tm e a 4 6 O b

j a a m t T F r a a r m a m d a o lk

p t o r ’ P r i m a r y H y p
3

o N t Y

2 Klasifikasi Nyeri S Berdasarkan sumber nyeri.E r a R Ip i S T BAB 2 E i NYERI AKUT n D g A 2. nyeri parietal terlokalisasi.5 I I 2. kontinyu) Aksis IV : awitan terjadinya nyeri Aksis V : etiologi nyeri . sendi. jaringan subkutan dan membran mukosa. jaringan ikat c.1. proses suatu penyakit atau akibat fungsi otot atau viseral yang terganggu. peritoneum).4 Berdasarkan definisi tersebut r a l g e s i a I nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis). Klasifikasi yang dikembangkan oleh IASP didasarkan pada lima aksis yaitu: 2 Aksis I : regio atau lokasi anatomi nyeri Aksis II : sistem organ primer di tubuh yang berhubungan dengan timbulnya nyeri Aksis III : karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal.1 Definisi Nyeri k N The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai a G berikut nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan t akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan. perikardium. jatam dan terlokalisasi Nyeri somatik dalam Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat rangsangan pada otot rangka. I 1. nyeri alih viseral dan nyeri alih parietal. D A Nb. Nyeri tipe ini berkaitan Y dengan stress neuroendokrin yang sebanding dengan intensitasnya. Nyeri akut akan E disertai hiperaktifitas saraf otonom dan umumnya mereda dan hilang sesuai dengan laju R proses penyembuhan.1 N Sedangkan nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noxious akibat trauma. tulang. reguler. maka nyeri dibagi menjadi: Ea. G Nyeri somatik luar Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit. Nyeri tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri viseral terlokalisasi. Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar. Nyeri viseral Nyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang menutupinya (pleura parietalis.

.

Nyeri viseral : nyeri akibat disfungsi organ viseral b. Nyeri neurogenik dapat menyebakan terjadinya allodynia. Nyeri ini ditandai dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti : takikardi. Sensasi yang dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan kadang disertai hilangnya rasa atau adanya sara tidak enak pada perabaan. Nyeri kronik Nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa tanda2 aktivitas otonom kecuali serangan akut. Hal ini mungkin terjadi secara mekanik atau peningkatan sensitivitas dari noradrenalin yang kemudian menghasilkan sympathetically maintained pain (SMP).Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi:7 a. sendi dan jaringan ikat 3. c. pucat dan midriasis dan perubahan wajah : menyeringai atau menangis Bentuk nyeri akut dapat berupa: 1. Nyeri nosiseptif Karena kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral. subkutis dan mukosa 2. Nyeri akan hilang apabila keadaan kejiwaan pasien tenang. infiltrasi sel kanker pada serabut saraf. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada pemberian analgetik konvensional. Hal ini disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer. Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka. b. sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik. SMP merupakan komponen pada nyeri kronik. Nyeri neurogenik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf perifer. Stimulasi nosiseptor baik secara langsung maupun tidak langsung akan mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari jaringan. Berdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:2 a. hiperhidrosis. Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit. dan terpotongnya saraf perifer. hipertensi. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap bertahan sesudah 6 . Nyeri akut Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri psikogenik Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan jiwa misalnya cemas dan depresi.

penderita tidak dapat tidur dan dering terjaga akibat nyeri. b. Sistem nyeri mempunyai beberapa komponen (gambar 2. 2. pada sistem saraf perifer. c. non kanker akibat trauma. d. mendeteksi dan menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious. aktivitas terganggu yang hanya hilan gbila penderita tidur. Nyeri non onkologik Berdasakan derajat nyeri dikelompokan menjadi: a. Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul. terutama saat beraktivitas sehari hari dan menjelang tidur. Nociception termasuk menyampaikan informasi perifer dari reseptor khusus pada jaringan (nociseptors) kepada struktur sentral pada otak.Kornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi hubungan antara serat aferen primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks hubungan antara lokal eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak.(orde 1) b.1):6 a. Saraf aferen primer (saraf A-delta dan C) mentransmisikan stimulus noxious ke CNS.3 Fisiologi dan Anatomi Nyeri. Nyeri sedang nyeri terus menerus.Reseptor khusus yang disebut nociceptors.penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau awalnya berupa nyeri akut lalu menetap sampai melebihi 3 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh : 1. Traktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis dan ventralis) menyampaikan signal kepada area yang lebih tinggi pada thalamus. Saraf yang dapat mendeteksi nyeri tersebut dinamakan nociception. Salah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah menyampaikan informasi tentang ancaman kerusakan tubuh. Nyeri onkologik b. proses degenerasi dll Berdasarkan penyebabnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi: a. (orde 2) 7 . Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari. c. kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf 2.

Keterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri.2. (orde 3) • Gambar 2. komponen afektif nyeri.ingatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan respon motoris (termasuk withdrawl respon). seperti metabolit eicosinoid.3 8 . radikal bebas dan lain-lain.4 Patofisiologi Nyeri Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan tubuh.e.Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat relay sensibilitas ke korteks cerebralis pada girus post sentralis. g. Lintasan sensibitlitas10 f. akan terjadi pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat algesik. Mediatormediator ini dapat menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik.1. Sistem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang pada level medulla spinalis. seperti pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. sitokin serta produk-produk seluler yang lain. 2.

dan lain-lain akan mengaktifkan atau 9 . histamin. Ada 4 proses yang mengikuti suatu proses nosisepsi yaitu:2. serotonin. potassium. asam laktat. Tranduksi Adalah perubahan rangsang nyeri (noxious stimuli) menjadi aktifitas listrik pada ujungujung saraf sensoris.3 1. bradikinin.2 Fisiologi nyeri6 Rangkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan jaringan sampai dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis. substans P. leukotrien.Tabel 2.1 Zat-zat yang timbul akibat nyeri 3 Zat Kalium Seroronin Bradikinin Histramin Prostaglandin Lekotrien Substansi P Sumber Sel-sel rusak Trombosis Kininogen plasma Sel-sel mast Asam arakidonat dan sel rusak Asam arakidonat dan sel rusak Aferen primer Menimbulkan nyeri ++ ++ +++ + ± ± ± Efek pada aferen primer Mengaktifkan Mengaktifkan Mengaktifkan Mengaktifkan Sensitisasi Sensitisasi Sensitisasi Gambar 2. Zat-zat algesik seperti prostaglandin.

2. 3. 5HT) dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior. Reseptor nyeri merupakan anyaman ujung-ujung bebas serat-serat afferent A delta dan C. Didaerah ini akan terjadi interaksi antara impuls yang masuk dengan sistem inhibisi. Sel-sel neuron di medulla spinalis kornua dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi nyeri ini disebut sel-sel neuron nosisepsi.mensensitisasi reseptor-reseptor nyeri.5-5 m/dtk). Modulasi Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen (endorfin. maka penderita tidak akan merasakan sensibel nyeri. ke sel neuron di kornua dorsalis. maka penderita akan merasakan sensibel nyeri. sebagian dari impuls nyeri tadi oleh serat aferent A-delta dan C diteruskan langsung ke sel-sel neuron yang berada di kornua antero-lateral dan sebagian lagi ke sel-sel neuron yang berada di kornua anterior medulla spinalis. Serat A-delta menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0. Persepsi Impuls yang diteruskan ke kortex sensorik akan mengalami proses yang sangat kompleks. Aktifasi sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan menimbulkan peningkatan tonus sistem saraf otonum simpatis dengan segala efek yang dapat ditimbulkannya. termasuk proses interpretasi dan persepsi yang akhirnya menghasilkan sensibel nyeri. NA. Serat saraf afferent A delta dan C adalah serat-serat saraf sensorik yang mempunyai fungsi meneruskan sensorik nyeri dari perifir ke sentral ke susunan saraf pusat. periosteum. Sedangkan aktifasi sel-sel neuron di kornua anterior medulla spinalis akan menimbulkan peningkatan tonus otot skelet di daerah cedera dengan segala akibatnya. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat-serat A-delta dan C ke sel-sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medulla spinalis tidak semuanya diteruskan ke sentral lewat traktus spinotalamikus. Interaksi antara zat algesik dengan reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri. Oleh serat afferent A-delta dan C impuls nyeri diteruskan ke sentral. Pada nyeri akut. Serat aferent A-delta dan C yang berfungsi meneruskan impuls nyeri mempunyai perbedaan ukuran diameter. Tergantung mana yang lebih dominan. di dalam pulpa gigi dan jaringan tubuh yang lain. Sedangkan bila efek sistem inhibisi yang lebih kuat. yaitu ke medulla spinalis. Serat A-delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat C. 4. baik sistem inhibisi endogen maupun sistem inhibisi eksogen. Reseptor-reseptor ini banyak dijumpai dijaringan kulit. Bila impuls yang masuk lebih dominan. Transmisi Adalah proses perambatan impuls nyeri melalui A-delta dan C serabut yang menyusul proses tranduksi. 10 .

Sensitisasi Perifer.1.5-5 m/dtk). makrofag dan limfosit. meliputi mekanik. baik reseptor maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. Reseptor (nosiseptor) serabut A hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal. Skema Sensitasi perifer11 11 .5.4. Proses perjalanan nyeri10 Ada 2 saraf yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut saraf A yang bermielin (konduksi cepat) dan serabut saraf C yang tidak bermielin (konduksi lambat). sedangkan serabut C selain melepaskan asam glutamat juga substansi P (neurokinin) yang merupakan polipeptida. Demikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut A di presinaps adalah asam glutamat. sedangkan serabut C peka terhadap berbagai stimulus noksius. Lebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya vasodilatasi serta peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasi protein plasma. Serat A delta menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0.3. Walaupun keduanya peka terhadap rangsang noksius. Oleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebagai polymodal nociceptors. Kerusakan jaringan akibat suatu trauma selain akan menyebabkan terlepasnya zat-zat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator inflamasi dari sel mast. termal dan kimiawi. namun keduanya memiliki perbedaan.3.Gambar 2. Serat A delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat C.6 Gambar 2.

“Wind-up” ini dapat menyebabkan neuron-neuron tersebut menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain dan menjadi bagian dari sensitisasi sentral. yakni pertama. serotonin. Neuron kornu dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan modulasi suatu stimulus noksius. Neuron kedua disebut wide-dynamic range neuron (WDR) yang responsif terhadap baik stimulus noksius maupun stimulus non-noksius yang menyebabkan menurunnya respon treshold serta meningkatnya reseptive field. Peristiwa ini disebut sebagai sensitisasi perifer yang ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal/suhu pada daerah jaringan yang rusak. Dengan kata lain sensitisasi perifer diinduksi oleh adanya perubahan neurohumoral pada daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya. Upaya demikian merupakan dasar penggunaan obat-obat anti inflamasi non-steroid (AINS) yang merupakan anti enzim siklooksigenase. Perubahan ini disebut sebagai sensitisasi sentral atau wind up. Akibat dari sensitisasi ini.Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya mediator-mediator inflamasi seperti ion kalium. akan mengubah respon saraf pada kornu dorsalis medulla spinalis. substansi P. Neuron kornu dorsalis terdiri atas first-order neuron yang merupakan akhir dari serabut aferen pertama dan second-order neuron sebagai neuron penerima dari nuron pertama. Ini menunjukkan bahwa susunan saraf pusat tidak bisa diibaratkan sebagai “hard wired” yang 12 . Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi dari kedua nosiseptor tersebut di atas. hidrogen. Nosiseptif second-order neuron di kornu dorsalis terdiri atas dua jenis. maka dibutuhkan upaya menekan efek mediator kimia tersebut. Aktivitas sel kornu dorsalis akan meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut. rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri sekarang terasa nyeri. bradikinin. Suatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat pembedahan/inflamasi. Jika kita ingin menekan fenomena sensitisasi perifer ini.6 Perubahan-perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada kornu dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan/inflamasi. Sensitisasi Sentral. histamin dan produk-produk siklooksigenase dan lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat yang menghasilkan prostaglandin. nociceptive-specific neuron (NS) yang secara eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut Aδ dan serabut C. Second-order neuron-lah yang memainkan peran modulasi yang dapat memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius. sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan meningkatnya persepsi nyeri.1.5.3.

Jika secara fungsional dilakukan hubungan antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan informasi non-noxious dengan neuron-neuron yang secara normal menerima input nosiseptif maka akan terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensitivitas terhadap sentuhan ringan sebagaimana yang terjadi pada kerusakan saraf. Dewasa ini telah diketahui bahwa suatu stimulus noksius yang berkepanjangan pada serabut C dari serabut aferen primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia pada kornu dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. terjadi peningkatan besaran dan durasi respon terhadap stimulus yang lebih dari potensial ambang. terjadi perluasan perubahan pada daerah sekitar kornu dorsalis. Dan yang terakhir. Ini berarti bahwa serabut saraf yang biasanya tidak menghantarkan nyeri ke daerah kornu dorsalis yang superfisial telah berfungsi sebagai relay pada transmisi nyeri. terjadi perluasan reseptor field size sehingga neuron spinalis akan berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus nosiseptif. Telah dibuktikan bahwa setelah terjadi jejas saraf perifer pada ujung terminal aferen yang bermielin. Suatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan pada kornu dorsalis. Hal ini menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang sulit disembuhkan. Kedua. Perubahan-perubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan perkembangan terjadinya nyeri kronik. allodynia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan. artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan jaringan atau inflamasi. 13 . terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang secara normal tidak bersifat nosiseptif akan mentransmisikan informasi nosiseptif. Perubahan-perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan sensitisasi sentral adalah: pertama. Perubahan ini bermanifestasi sebagai hyperalgesia. Penemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri.kaku tetapi seperti plastik .

Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses nosiseptif. Skema sensitasi sentral11 Telah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi nyeri. Ketamin. obat penekan batuk. Dekstrometorfan. Produksi NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor NMDA dan influks Ca. Reseptorreseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut aferen primer.Gambar 2. namun bukti yang kuat menunjukkan peranan reseptor NMDA pada perubahan patofisiologis seperti pada mekanisme “wind-up” dan perubahan-perubahan lain termasuk proses fasilitasi. Beberapa dari reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk mencari alternatif pengobatan baru. Dewasa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya dalam proses biologik. dapat menjadi alternatif lain karena penelitian menunjukkan bahwa dekrtrometorfan juga merupakan penyekat reseptor NMDA. 14 . Diketahui bahwa reseptor non NMDA dapat memediasi proses fisiologis dari informasi sensoris.5. sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer. dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan sebelum operasi. Dengan demikian antargonis NMDA tentunya dapat menekan respon ini. penyekat reseptor NMDA. Reseptor N-methyl-D-Aspartat (NMDA) banyak mendapat perhatian khusus. Ca intraseluler akan bergabung dengan calmodulin menjadi Ca-calmodulin yang selanjutnya akan mengaktivasi enzim NOS (Nitric Oxide Synthase) yang dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin dan NO (Nitric Oxide) dengan bantuan NADPH sebagai co-factor.

Dalam keadaan normal. dalam jumlah yang berlebihan. Hal ini dapat terjadi karena ada suatu proses modulasi di kornua dorsalis medulla spinalis. seperti :2 1. NO dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak sel saraf itu sendiri. Stimulasi serat afferent yang mempunyai diameter besar. Fenomena “wind-up” merupakan dasar dari analgesia pre-emptif.5. 2. Percobaan difokuskan pada dua pendekatan. Perubahan yang digambarkan di atas. NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal sel. Namun. dimana memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. 15 . Inhibisi terjadi melalui beberapa mekanisme. Dengan demikian. adrenoreseptor alfa dan reseptor NMDA. Ini dimungkinkan karena ada sistem inhibisi. Idealnya. Konsep analgesia pre-emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi sebuah usaha dalam mencegah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi pada proses nyeri. Oleh karena itu prinsip dasar pengelolaan nyeri adalah mencegah atau meminimalisasi terjadinya sensitisasi perifer dengan pemberian obat-obat NSAID (COX. penelitian tentang bahan-bahan yang pada tingkat spinal berefek terhadap opiat. Kedua. terjadi seiring dengan aktivasi reseptor NMDA yang berkelanjutan. Berbagai upaya telah dicoba untuk memanfaatkan informasi yang diperoleh dari hasil penelitian farmakologik dan fisiologik dalam penerapan strategi penanganan nyeri. analgesia pre-emptif dapat mencegah atau setidaknya mengurangi kemungkinan terjadinya “wind-up”. sedangkan untuk menekan atau mencegah terjadinya sensitisasi sentral dapat dilakukan dengan pemberian opiat atau anestetik lokal utamanya jika diberikan secara sentral. Dengan menekan respon nyeri akut sedini mungkin. obat-obat yang dapat menghambat produksi dari NO akan mempunyai peranan yang penting dalam pencegahan dan penanganan nyeri. pemberian analgesik telah dimulai sebelum pembedahan. Pertama. perhatian ditujukan pada usaha mencoba mengurangi fenomena sensitisasi sentral. Dari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik nyeri trauma adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Sistem Inhibisi Terhadap Nyeri Tidak semua stimulus nyeri akan menghasilkan sensibel nyeri. atau COX2).

: Berawal dari nukleus lokus seruleus : Berawal dari nucleus Edinger Wesphal b. PAG akan mengaktifkan ketiga lintasan ini. Betha endorphin. Oleh liquor zat ini dibawa ke medulla spinalis menimbulkan efek depresi konduksi nyeri di substansia gelatinosa. Impuls nyeri oleh serat afferent selain diteruskan ke sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis. Lintasan II c. norepinefrin dan cholecystokinin. 4. 2. Substansia gelatinosa kornua dorsalis medulla sinalis juga kaya dengan reseptor opioid. Serat inhibisi desendens. Respon Tubuh Terhadap Stres Nyeri. ketiga lintasan ini akan melepaskan serotonin. PAG kaya dengan reseptor opioid. Pelepasan endorphin dapat dipicu oleh nyeri dan stres.Stimulasi serat afferent ini dapat menghasilkan suatu efek berupa aktifasi interneuron inhibisi di kornua dorsalis. Lintasan I : Berawal dari nukleus raphe magnus. 2. Opioid PAG kaya dengen reseptor nyeri. Reseptor opioid PAG dapat diaktifkan oleh endorphin yang dilepaskan secara endogen dan opioid yang diberikan secara eksogen. 3. Periaquaductal gray (PAG) mempunyai hubungan dengan ketiga lintasan ini.6. Nyeri akut akan menimbulkan perubahan-perubahan didalam tubuh. Bila reseptor ini diaktifkan. juga akan diteruskan ke sel-sel neuron di kornu anterolateral dan kornu anterior medulla spinalis. Diproduksi di hipotalamus dan disalurkan ke ventrikulus tertius. Ada 3 lintasan dari midbrain ke kornua dorsalis medulla spinalis. Bila diaktifkan. Stimulasi halus berulang serat A betha atau menggunakan alat TENS dapat menghambat transmisi nyeri.1 16 . Lintasan III Ketiga lintasan ini turun menuju dan menimbulkan hambatan fungsi respon nyeri neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis. yaitu : a. Opioid bekerja dengan mengaktifkan sistem inhibisi desendens atau mengaktifkan reseptor opioid di substansia gelatinosa.

organ-organ yang diinervasi oleh sistem simpatis akan teraktifkan.8 Gambar 2.6. Nyeri akut baik yang ringan sampai yang berat akan memberikan efek pada tubuh seperti : a. Nyeri juga berespon terjadap psikologis pasien seperti interpretasi nyeri. Akibatnya. Mekanisme timbulnya nyeri melalui serat saraf afferent diteruskan melalui sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis dan juga diteruskan melalui sel-sel dikornu anterolateral dan kornu anterior medulla spinalis memberikan respon segmental seperti peningkatan muscle spasm (hipoventilasi dan penurunan aktivitas). metabolik dan imunologi yang menimbulkan stimulasi yang noxious. hipoventilasi). dan menginhibisi fungsi organ visera (distensi abdomen.3. Respon tubuh terhadap nyeri6 Impuls yang diteruskan ke sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan mengaktifkan sistem simpatis. Sistem respirasi 17 . marah dan takut. Nyeri juga mempengaruhi respon suprasegmental yang meliputi kompleks hormonal. gangguan saluran pencernaan. vasospasm (hipertensi).Nyeri akut pada dasarnya berhubungan dengan respon stres sistem neuroendokrin yang sesuai dengan intensitas nyeri yang ditimbulkan.

sehingga nyeri dapat menyebabkan terjadinya iskemia myocardial. Sistem metabolisme dan endokrin Kelenjar simpatis menjadi aktif. dan hormon seperti bradikinin dan prostaglandin menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen tubuh dan produksi karbondioksida mengharuskan terjadinya peningkatan ventilasi permenit sehingga meningkatkan kerja pernafasan. angiotensin II. Sistem urogenital Perangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter saluran kemih dan menurunkan motilitas saluran cerna yang menyebabkan retensi urin. Pada orang normal cardiac output akan meningkat tetapi pada pasien dengan kelainan fungsi jantung akan mengalami penurunan cardiac output dan hal ini akan lebih memperburuk keadaanya. Respon hormonal terhadap nyeri meningkatkan hormon-hormon katabolik seperti katekolamin. Hal ini mengarah pada terjadinya atelektasis. Penurunan gerakan dinding thoraks menurunkan volume tidal dan kapasitas residu fungsional. potensial menyebabkan pasien mengalami dan pulmonary dysfunction. dan terkadang dapat terjadi hipoventilasi. hipoksemia. dan anti deuretik hormon (ADH) sehingga mempengaruhi hemodinamik tubuh seperti hipertensi.3. Mual. kortisol dan glukagon dan menyebabkan penurunan hormon anabolik pneumonia aspirasi. Hal ini menyebabkan peningkatan kerja sistem pernafasan. hipoksia jaringan akibat dari efek nyeri akut terhadap kardiovaskuler berupa peningkatan produksi katekolamin. e. sehingga terjadi pelepasan ketekolamin. Distensi abdomen memperberat hilangnya volume paru 18 .3. Hipersekresi asam lambung akan menyebabkan ulkus dan bersamaan dengan penurunan motilitas usus. pengaruh reflek segmental. dan konstipasi sering terjadi.8 d.Karena pengaruh dari peningkatan laju metabolisme. Sistem gastrointestinal Perangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter dan menurunkan motilitas saluran cerna yang menyebabkan ileus. intrapulmonary shunting.8 b. 3. Karena nyeri menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen myocard.8 c. takikardi dan peningkatan resistensi pembuluh darah secara sistemik. Metabolisme otot jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen meningkat. Sistem kardiovaskuler Pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi. khususnya pada pasien dengan penyakit paru. muntah. Terjadi gangguan perfusi.

3 g. angiotensin. Hormon katekolamin dan kortisol menyebabkan berkurangnya kalium. sehingga mengukur intensitas nyeri merupakan masalah yang relatif sulit. Efek psikologis Reaksi yang umumnya terjadi pada nyeri akut berupa kecemasan (anxiety).seperti insulin dan testosteron. 8 i. 3. aldosteron. kebudayaan dan hal lainnya. ketakutan. dan ekspansi sekunder dari ruangan ekstraseluler. Jika nyeri berkepanjangan dapat menyebabkan depresi. retensi air. intoleransi karbohidrat. dan hiperkoagulopati.8 f. 19 . Peningkatan hormon kortisol bersamaan dengan peningkatan renin. dan hormon antidiuretik yang menyebabkan retensi natrium. 3 h. Yang pada akhirnya menyebabkan pasien beresiko menjadi mudah terinfeksi. dan dapat menyebabkan gangguan tidur. Kadar gula darah meningkat. Homeostasis cairan dan elektrolit Efek yang ditimbulkan akibat dari peningkatan pelepasan hormon aldosterom berupa retensi natrium. Sistem hematologi Nyeri menyebabkan peningkatan adhesi platelet. Hal ini mendorong pelepasan glukagon. Efek akibat peningkatan produksi ADH berupa retensi cairan dan penurunan produksi urine. agitasi. meningkatkan fibrinolisis. Efektifitas insulin menurun. menimbulkan gangguan metabolisme glukosa. magnesium dan elektrolit lainnya.8 2. dan meningkatkan lipolisis. Glukagon memicu peningkatan proses glukoneogenesis. Peningkatan kadar katekolamin dalam darah mempunyai pengaruh pada kerja insulin. Sistem imunitas Nyeri merangsang produksi leukosit dengan lympopenia dan nyeri dapat mendepresi sistem retikuloendotelial.8 Pengukuran Intensitas Nyeri Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis. Pasien yang mengalami nyeri akan menimbulkan keseimbangan negative nitrogen.

nyeri ringan (mild) . Metoda ini dapat digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama kali muncul sampai tahap penyembuhan. Numerical Rating Scale (NRSs) Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari intensitas nyeri.nyeri sedang (moderate) . Penilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri yaitu: . Visual Analogue Scale (VASs) 20 .7. ”0”menggambarkan tidak ada nyeri sedangkan ”10” menggambarkan nyeri yang hebat. antara lain :1. Umumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan dari angka 0-10. Verbal Rating Scale (VRSs) Metoda ini menggunakan suatu word list untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan. Numeric pain intensity scale7 3. Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Gambar 2.Ada beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri.7 1.nyeri berat (severe) .nyeri sangat berat (very severe) 2.tidak nyeri (none) .

Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri. Gambar 2. Pasien menandai angka pada garis yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Berkenaan dengan hal ini diagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri. Intensitas nyeri digambarkan dengan merangking dari ”0” sampai ”3”.8. Diagnostik Nyeri Nyeri merupakan suatu keluhan (symptom). pemeriksaan fisik. Dengan demikian 21 . 5. No Pain Gambar 2. mudah dimengerti dan dikerjakan. Metoda ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat.9. Visual Analog scale7 4. afektif dan kognitif. Langkah ini meliputi langkah anamnesa. Keuntungan menggunakan metoda ini adalah sensitif untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri. Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah 8 tahun dan mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam nyeri hebat. Metoda ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek antara lain sensorik. McGill Pain Questionnaire (MPQ) The most intense pain imaginable Metoda ini menggunakan check list untuk mendiskripsikan gejala-gejal nyeri yang dirasakan.9. dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis. The Faces Pain Scale Metoda ini dengan cara melihat mimik wajah pasien dan biasanya untuk menilai intensitas nyeri pada anak-anak. pemeriksaan laboratorium dan kalau perlu pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging dan lain-lain. Faces Pain Scale7 2.

hiperastesia. Dalam menetahui permasalahan psikologis yang ada maka akan memudahkan dalam pemilihan obat yang tepat untuk penaggulangan nyeri. dan alergi obat. Pemeriksaan Glasgow come scale rutin dilaksanakan untuk mengetahui apakah ada proses patologi di intracranial. Pemeriksaan psikologis Mengingat faktor kejiwaan sangat berperan penting dalam manifestasi nyeri yang subjektife.3.4 b. Tanyakan pula tentang penyakit sebelumnya. Anamnesis yang teliti Dalam melakukan anamnesis terhadap nyeri kita harus mengatahui bagaimana kualitas nyeri yang diderita meliputi awitan. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan patofisiologi nyeri.9 c.2. Pemeriksaan laboratorium spesifik untuk menegakkan diagnosa nyeri tidak ada. hiperventilasi dan hipertensi. secara teratur setelah pengobatan dimulai.4 Pemeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat penting dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia. maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang harus dilakukan dengan seksama agar dapat menguraikan faktor-faktor kejiwaan yang menyertai. keluhan nyeri akan mereda atau hilang. intensitas nyeri juga penting ditanyakan untuk menetapkan derajat nyeri. Pemeriksaan vital sign sangat penting dilakukan untuk mendapatkan hubungannya dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan stimulus simpatik seperti takikardia. setiap saat bila ada laporan nyeri baru dan setelah interval terapi 15-30 menit setelah pemberian parenteral dan 1 jam setelah pemberian peroral. dan variasi yang ditimbulkan untuk mengetahui penyebab nyeri. Selain itu. Dengan menanggulangi penyebab. hiperpatia dan alodinia pada daerah nyeri yang penting menggambarkan kemungkinan nyeri neurogenik.3 Pemeriksaan terhadap nyeri harus dilakukan dengan seksama yng dilakukan sebelum pengobatan dimulai. 3.4 22 . penggobatan yang pernah dijalani. a.diagnostik terutama ditujukan untuk mencari penyebab. lama. kita juga harus mengetahui lokasi dari nyeri yang diderita apakah dirasakan diseluruh tubuh atau hanya pada bagian tubuh tertentu. Tanyakan pula keadaan yang memperberat atau memperingan nyeri.Test yang biasanya digunakan untuk menilai psikologis pasien berupa the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI).

3. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan imaging seperti foto polos.d.4 23 . CT scan. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengatahui penyebab dari nyeri. MRI atau bone scan.

atasi dengan obat dan teknik yang sudah ada. Diagnosa penyebab nyeri akut harus ditegakkan lebih dahulu. stimulasi kutan (TENS). usaha mengatasi nyeri sejalan dengan usaha mengatasi penyebabnya. dan pendekatan spiritual. b. Semua obat analgetika efektif untuk menanggulangi nyeri akut ini. Untuk itu berbagai modalitas pengobatan nyeri yang beraneka ragam dapat digolongkan sebagai berikut13 : a. Nyeri akut ini akan mereda dan hilang seiring dengan laju proses penyembuhan jaringan yang sakit. d. perbaikan posisi. nilai kembali nyeri setelah terapi dan bersiap untuk memodifikasi pengobatan jika perlu.1. Analgesia yang baik mengurangi komplikasi pasca bedah seperti infeksi paru. tusuk jarum. Kontrol nyeri sering bisa diperbaiki dengan strategi sederhana. Modalitas Psikoterapi Dilakukan secara terstruktur dan terencana. c. distraksi kognitif.BAB 3 PENATALAKSANAAN NYERI AKUT 3. perencanaan pengobatan harus disusun. DVT . pijatan. pembedahan. keluhan nyeri penderita juga diatasi. yaitu nilai nyeri. Terapi Multimodal13 Nyeri akut sering dikelola dengan tidak memadai.dan ileus.2. Modalitas fisik Latihan fisik. mual dan muntah. Modalitas Farmakoterapi Mengikuti ”WHO Three-Step Analgesic Ladder” 24 . Ini tidak seharusnya demikian. Modalitas kognitif-behavioral Relaksasi. Intinya. dan tindakan blok saraf.3 Setelah diagnosis ditetapkan. mendidik pasiern.1. khususnya bagi merreka yang mengalami depresi dan berpikir ke arah bunuh diri e. Penyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan. Modalitas Invasif Pendekatan radioterapi. diagnosa penyebab ditegakkan. Bersamaan dengan usaha mengatasi penyebab nyeri akut. dan mengubah pola hidup. imobilisasi. vibrasi. sehingga penanggulangannya biasanya lebih mudah pula.

Penanganan nyeri berdasarkan patofisiologi nyeri paada proses transduksi dapat diberikan anestesik lokal dan atau obat anti radang non steroid.1. pembalut luka bakar. 3. pada proses modulasi diberikan kombinasi anestetik lokal. atau digunakan dalam kombinasi dengan analgesik sistemik? Bisakan digunakan metode lain untuk membantu meredakan nyeri. Hal ini dimungkinkan karena nyeri akut akan mereda atau hilang sejalan dengan laju proses penyembuhan jaringan yang sakit. ”WHO Three Step Analgesic Ladder” Praktik dalam tatalaksana nyeri. secara garis besar stategi farmakologi mengikuti ”WHO Three Step Analgesic Ladder” yaitu :1 1. Dalam melaksanakan farmakoterapi terdapat beberapa prinsip umum dalam pengobatan nyeri. dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. misal pemasangan bidai untuk fraktur. Tahap kedua. Perlu diketahui sejumlah terbatas obat dan pertimbangkan berikut: • • • • Bisakan pasien minum analgesik oral? Apakah pasien perlu pemberian iv untuk mendapat efek analgesik cepat? Bisakan anestesi lokal mengatasi nyeri lebih baik. 2. pada transmisi inpuls saraf dapat diberikan obat-obatan anestetik lokal. Maka diberikan obatobat seperti pada tahap 1 ditambah opiat secara intermiten.3.2. Tahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat seperti NSAID atau COX2 spesific inhibitors. dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah opiat yang lebih kuat. narkotik. dan pada persepsi diberikan anestetik umum. atau parasetamol 25 . dan atau klonidin. Tahap ketiga. narkotik. Farmakoterapi Nyeri Semua obat yang mempunyai efek analgetika biasanya efektif untuk mengatasi nyeri akut. Gambar 3.

1. Tabel 3. Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan derajat nyeri 26 . dan kemudian diturunkan pelan-pelan hingga sesuai dosis analgesia yang tepat. Tangga dosis obat analgetik Dari gambar tangga dosis di atas.Gambar 3. dapat disimpulkan bahwa terapi inisial dilakukan pada dosis yang lebih tinggi.1.

• Bisa diberikan dengan banyak cara: oral. Mengurangi kebutuhan akan opioid setelah bedah mayor. dalam kemasan suntik. Kontraindikasi AINS • • • • • • • • Riwayat tukak peptik Insufisiensi ginjal atau oliguria Hiperkalemia Transplantasi ginjal Antikoagulasi atau koagulopati lain Disfungsi hati berat Dehidrasi atau hipovolemia Terapi dengan frusemide Diketahui meningkatkan waktu perdarahan. rektal. Prostaglandin yang sudah terbentuk tidak terpengaruh oleh obat ini. Termasuk disini adalah obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) Banyak jenis obat ini. Obat ini tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara oral (tablet. Pemberian intravena dapat secara bolus atau infus. Efektif untuk bedah mulut dan bedah ortopedi minor. Obat ini efektif untuk mengatasi nyeri akut dengan intensitas ringan sampai sedang. Kemasan suntik dapat diberikan secara intra muskuler. sirup). dan intravena.Pada dasarnya ada 3 kelompok obat yang mempunyai efek analgetika yang dapat digunakan untuk menanggulangi nyeri akut. Diklofenak iv harus dihindari karena nyeri dan bisa menimbulkan abses steril pada tempat suntikan. Obat-obat AINS memiliki mekanisme kerja sama. Pemberian oral lebih disukai jika ada. Manfaat dan efek samping obat-obat ini wajib dipahami sebelum memberikan obat ini pada penderita. Obat ini juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara supositoria • Memiliki potensi analgesik sedang dan merupakan anti-radang. kapsul. dan bisa menambah kehilangan 27 . topikal. iv. jadi jangan kombinasi dua obat AINS yang berbeda pada waktu bersamaan. im. Obat antiinflamasi nonsteroid mempunyai titik tangkap kerja dengan mencegah kerja ensim siklooksigenase untuk mensintesa prostaglandin. Obat analgetika nonnarkotika. 1. • darah.

cyclosporin. Obat analgetika narkotik Obat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid yang banyak terdapat didaerah susunan saraf pusat. penyakit hepatobilier. Terdapat 5 macam reseptor opioid. Penggunaan obat ini dapat menimbulkan efek depresi pusat nafas bila dosis yang diberikan relatif tinggi. penyekat Elektrolit dan kreatinin harus diukur teratur dan setiap kemunduran fungsi pembuluh darah ginjal beta. .kalium. Kappa. ginjal atau gejala lambung adalah indikasi untuk menghentikan AINS. 2. Sigma. bedah vaskular mayor Pasien yang mendapat penghambat ACE. Pemakaian untuk waktu yang relatif lama dapat diikuti oleh efek toleransi dan ketergantungan. Pemberian AINS dalam jangka lama cenderung menimbul-kan efek samping daripada pemberian singkat pada periode perioperatif. Penghambat spesifik dari siklo-oksigenase 2 (COX-2) misal meloxicam mungkin lebih aman karena efeknya minimal terhadap sistem COX gastrointestinal dan ginjal. Antagonis H2 (misal ranitidin) yang diberikan bersama AINS bisa melindungi lambung dari efek samping. Ibuprofen aman dan murah.• Riwayat eksaserbasi asma dengan AINS Gunakan AINS dengan hati-hati (risiko kemunduran fungsi ginjal) pada : • • • • • • Pasien > 65 tahun Penderita diabetes yang mungkin mengidap nefropati dan/atau penyakit Pasien dengan penyakit pembuluh darah generalisata Penyakit jantung. Efek samping yang tidak tergantung dosis. Obat-obat kerja lama (misal piroksikam) cenderung memiliki efek samping lebih banyak. 28 . Obat ini terutama untuk menanggulangi nyeri akut dengan intensitas berat. Mu. Obat analgetika narkotika yang digunakan dapat berupa preparat alkaloidnya atau preparat sintetiknya. atau metoreksat. yang juga dapat terjadi adalah mual sampai muntah serta pruritus. Delta dan Epsilon. diuretik hemat.

2. Preparat opioid Fentanyl juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara intranasal atau dengan patch dikulit. nyeri berat. Pemberian intravena. Juga tersedia dalam kemasan supositoria. Gambar 3. ngantuk 29 . serta harus ada pelaporan yang rinci tentang penggunaan obat ini ke instansi pengawas penggunaan obat-obat narkotika. Algoritme untuk pemberian opioid im. Dapat diberikan secara epidural atau intra tekal.Obat ini umumnya tersedia dalam kemasan untuk pemberian secara suntik. bangun. dapat secara bolus atau infus. 1. 1 nyeri ringan. Sudah tersedia dalam bentuk tablet (morfin tablet). Skor sedasi: 0. nyeri sedang. 3. baik intra muskuler maupun intravena. baik bolus maupun infuse (epidural infus).3. Penggunaan obat narkotik ini harus disertai dengan pencatatan yang detail dan ketat. Skor nyeri: 0. tidak ada nyeri.

didaerah perjalanan saraf tepi yang melayani dermatom sumber nyeri. didaerah perjalanan plexus saraf dan kedalam ruang epidural atau interatekal.5 mg/kg 7 mg/kg 8 mg/kg lokal 3 mg/kg 5 mg/kg Maksimum untuk anestesi pleksus 4 mg/kg 7 mg/kg 30 . antikolinesterase atau adrenalin.100 kg: 10 mg : Naloxone:200 µg iv.kadang-kadang. 3. menghasilkan efek analgesia yang sangat baik dan durasi analgesia yang sangat lama/panjang. 2 kebanyakan tertidur. akan didapat efek analgesia yang sangat adekuat serta durasi yang lebih panjang. sukar dibangunkan. berat 65. Kelompok obat anestesia lokal. Pemakaian obat analgetika narkotika secara epidural atau intratekal. Morfin:berat 40-65 kg: 7. dosis obat yang digunakan menjadi sangat kecil. dengan mencegah terjadinya fase depolarisasi pada saraf tepi tersebut.5 mg/kg 2 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg 2 mg/kg 3. Obat ini bekerja pada saraf tepi. Bila cara ini dikerjakan. sesuai kebutuhan. Dengan kombinasi obat-obat ini. obat ini dapat diberikan secara injeksi kedalam ruang epidural atau kedalam ruang intratekal.5 mg. Obat ini dapat disuntikkan pada daerah cedera.2. Tabel 3. Dengan ditemukannya reseptor opioid didaerah kornua dorsalis medulla spinalis di tahun 1970 an. dapat dikombinasi dengan obat-obat Alfa-2 agonist. sedangkan dosis yang diperlukan menjadi sangat kecil. Dosis maksimum aman dari anestesi lokal Obat Maksimum untuk infiltrasi Lidocaine (lignocaine) Lidocaine (lignocaine) dengan adrenalin (epinefrin) Bupivacaine Bupivacaine dengan adrenalin(epinefrin) Prilocaine Prilocaine dengan adrenalin(epinefrin) 1. 3.

Analgesia Balans12 Obat analgetika nonnarkotika hanya efektif untuk mengatasi nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang. 31 . tetapi akan menghasilkan kwalitas analgesia yang lebih adekuat dengan durasi yang lebih panjang. Tidak ada alasan untuk tidak menggunakannya. Dipihak lain blok saraf tidak selalu mudah dapat dikerjakan. • Pemberian obat yang salah merupakan malapetaka pribadi dan medikolegal. Obat yang diberikan intratekal hanyalah obat yang direkomendasikan dapat diberikan secara intratekal.2 Tidak jarang. Sedangkan obat analgetika narkotika efektif untuk mengatasi nyeri dengan intensitas berat. • Toksisitas sistemik bisa terjadi akibat dosis berlebihan atau pemberian aksidental dari anestesi lokal secara sistemik. Ini bermanifestasi mulai dari kebingungan ringan.Obat anestesia lokal yang diberikan secara epidural atau intratekal dapat dikombinasikan dengan opioid.3. Memberikan analgesia tambahan untuk semua jenis operasi. Bisa menghasilkan analgesia tanpa pengaruh terhadap kesadaran. untuk mendapatkan efek analgesia yang adekuat diperlukan dosis obat yang besar. Obat anesthesia lokal tidak boleh langsung disuntikkan kedalam pembuluh darah. misal hipotensi pada anestesi epidural karena blok simpatis. Blok saraf. dosis masing-masing individu obat tersebut menjadi jauh lebih kecil. Cara ini dapat menghasilkan efek sinergistik. Dapat digunakan dua atau lebih jenis obat dengan titik tangkap yang berbeda. kejang. sampai hilang kesadaran. 3. Teknik sederhana seperti infiltrasi lokal ke pinggir luka pada akhir prosedur akan menghasilkan analgesia singkat. pleksus atau regional bisa dikerjakan untuk berlangsung beberapa jam atau hari jika digunakan teknik kateter. dapat diusahakan dengan menggunakan beberapa macam obat analgetika yang mempunyai titik tangkap kerja yang berbeda. Untuk menghindari hal ini. Komplikasi bisa terjadi: • Komplikasi tersering berkaitan dengan teknik spesifik. aritmia jantung dan henti jantung. Dengan pendekatan ini. Hal ini dapat diikuti oleh timbulnya efek samping. Ekstra hati-hati diperlukan ketika memberikan obat. Analgesia yang dihasilkan lebih adekuat dan durasi lebih panjang. dan kelemahan otot yang menyertai blok saraf besar.

Keberhasilan PCA tergantung pada : 32 . Tindakan mencegah terjadinya plastisitas sistem saraf dengan memberikan obat-obat analgetika sebelum trauma terjadi disebut tindakan preemptif analgesia. keluhan nyeri akan mereda atau hilang. PCA (patient controlled administration) Patient controlled Administration (PCA) merupakan metode yang saat ini tengah popular dan digunakan luas terutama di USA. dan proses modulasi dengan opiat. Terjadinya plastisitas sistem saraf.2 Ambang rangsang organ-organ tersebut akan turun.12 3. bila opioid analgesia parenteral harus diberikan lebih dari 24 jam. PCA memungkinkan pasien mengendalikan nyerinya sendiri. Diatas sudah dijelaskan bahwa bila seseorang tertimpa cedera dan yang bersangkutan menderita nyeri (berat) dan nyeri ini tidak ditanggulangi dengan baik. Dengan menanggulangi penyebab.6 Bisa menghasilkan manajemen nyeri berkualitas tinggi. Analgesia Preemptif.4. proses transmisi dengan obat anestetik lokal. onset yang dihasilkan juga cepat dan bisa dikontrol sendiri oleh pasien.4. Skema Farmakoterapi pada analgesia balans Analgesia Balans merupakan suatu teknik pengelolaan nyeri yang menggunakan pendekatan multimodal pada proses nosisepsi.6 PCA ini begitu popular disana karena selain menghindarkan dari injeksi intramuskular. 3.5. Pendekatan ini. memberikan penderita obat analgetika dengan titik tangkap kerja yang berbeda seperti obat obat analgetika non narkotika. Pembedahan merupakan saat yang tepat untuk melakukan teknik analgesia preemtif dimana teknik ini menjadi sangat efektif karena awitan dari sensari nyeri diketahui.1. dimana proses transduksi ditekan dengan AINS. Tindakan anestesia merupakan salah satu contoh preemptif analgesia ini.Dengan demikian efek samping yang dapat ditimbulkan oleh masing masing obat dapat dihindari. Gambar 3. dapat diikuti oleh perubahan kepekaan reseptor nyeri dan neuron nosisepsi di medulla spinalis (kornu dorsalis) terhadap stimulus yang masuk. obat analgetika narkotika serta obat anesthesia lokal secara kombinasi disebut Balans analgesia atau pendekatan polifarmasi. Perawat tidak diperlukan untuk memberikan analgesia dan pasien merasakan nyeri mereda lebih cepat.

Pasien harus mendapat PCA dari jalur infus khusus atau katup satu arah pada infus jaga (jika diberikan dengan piggyback). Tujuan dari tim adalah memperbaiki dan memelihara standar dalam manajemen nyeri akut. Pendidikan staf dalam konsep PCA serta penggunaan alat Pemantauan yang baik terhadap pasien untuk menilai efek terapi dan efek samping.6 Dosis bolus dan waktu stop bisa diubah sesuai dengan kebutuhan individu. Tabel 3. Dana : pompa infus PCA mahal. pasien dapat mentitrasi sendiri opiod pada kadar analgesia yang mereka butuhkan (selama masih dalam batasan terapi). atas dasar itulah PCA merupakan metode ideal bagi pasien yang membutuhkan lebih banyak ataupun lebih sedikit daripada standar. Jika apoteker dan dokter bedah terlibat.6. Tim nyeri akut8 Tim nyeri akut ada pada banyak rumah sakit.3. Regimen PCA tipikal Obat: morfin Konsentrasi: 1 mg/ml Dosis bolus: 1 mg Waktu stop: 5 menit Dosis bolus: jumlah obat yang diberikan oleh pompa bila pasien bisa menentukan kebutuhan. Tanggung jawab mereka adalah: • • • Melatih dan mengajarkan staf dokter dan perawat Memberikan informasi kepada pasien Memberikan pelayanan untuk masalah yang terkait dengan manajemen nyeri akut 33 .• • • • Kecocokan pasien dan penyuluhan pada pasca operasi. Ini merupakan sumber bantuan dan informasi bagi staf bedah yunior. Biasanya dikepalai oleh spesialis anestesi. Waktu stop (lockout time): jumlah waktu di mana pasien akan mendapat hanya satu dosis dari pompa Terdapat perbedaan yang cukup besar pada kebutuhan akan analgesia. Jika kadar plasma berada dibawah ambang analgesik. perbaikan dalam praktek dan penerapan perubahan lebih mudah. Ini mencegah akumulasi sejumlah besar opioid dalam infus 3. dengan perawat spesialis yang menjalankan pelayanan dari hari ke hari.

dengan mnggunakan pendekatan multimodal yang disesuaikan dengan keadaan dan respons pasien. Servis Nyeri Akut Acute Pain Service (APS) merupakan pelayanan terhadap nyeri akut yang dilakukan secara kontinyu dan bertujuan sedini mungkin mengatasi nyeri. menilai pilihan pengontrolan nyeri. 34 . 1. menilai nyeri secara rutin.• Audit efek-efek (diinginkan dan tak-diinginkan) dalam praktek manajemen nyeri.

Pemahaman tentang patofisiologi 35 . Beberapa prinsip dalam diagnosis dan penatalaksanaan nyeri sebagai berikut : • • • • • • Pasien yang mengeluh nyeri. Bersamaan dengan usaha mengatasi penyebab nyeri akut. Mereka perlu didengarkan dan dipercaya. • • Dosis tepat dari analgesik opioid adalah ‘cukup dan sering cukup’ Manfaat maksimum dengan efek samping paling sedikit sering diperoleh dengan kombinasi berbagai obat dengan cara pemberian berbeda (misal opioid dan AINS dan anestesi lokal) Diagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri Penyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan. Nyeri akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai manfaat. Nyeri akut ini akan mereda dan hilang seiring dengan laju proses penyembuhan jaringan yang sakit. Derajat nyeri yang sama mungkin diekspresikan dengan cara berbeda oleh pasien. tetapi jangan tunda analgesia dengan alasan takut menyelubungi tandatanda bedah. Bila pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan baik. berarti mereka betul-betul merasa nyeri. keluhan nyeri penderita juga diatasi.BAB 3 PENUTUP Nyeri merupakan hal seringkali kita jumpai pada dunia praktek kedokteran yang sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia kedokteran Nyeri merupakan manifestasi dari suatu proses patologis yang terjadi di dalam tubuh.Pengobatan yang direncanakan untuk menangulangi nyeri harus diarahkan kepada proses penyakit yang mendasarinya untuk mengendalikan nyeri tersebut. Diagnosa penyebab nyeri akut harus ditegakkan lebih dahulu. sehingga penanggulangannya biasanya lebih mudah pula. Tidak ada pola fisiologis atau perilaku yang bisa digunakan untuk membuktikan bahwa seseorang sedang berpura-pura nyeri. Nyeri hebat setelah pembedahan bisa dicegah. Cari sebab-sebab nyeri yang bisa diatasi. Operasi yang sama mungkin akan menghasilkan kebutuhan analgesia yang bervariasi pada berbagai pasien. Opioid yang diberikan untuk nyeri akut tidak menyebabkan adiksi obat. nyeri itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik.

36 .terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang diderita oleh penderita. Semua obat analgetika efektif untuk menanggulangi nyeri akut ini.

. J.J. 11.E. 78-102 7. 57-69. In: Handbook of Critical Care Pain Management. Farmedia. 10. 2003. 13. London. McGrow-Hill Inc.. Diktat Kumpulan Kuliah. 2003.. 274-316. R. Sutjahjo. Lippicott Williams and Wilkins. 2003. Meliala A... Darmawan... Palembang. 3. Buletin IDI. et al. Iyan (ed). Husni. 2005 8. Avidan. Surabaya.. Anaesthesia. The Assesment of Pain. Bag Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI. Nicholls. Medan.A. Jakarta. 2005. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Mangku G. Pain Managemnet. 14. Denpasar. Jakarta. Darmawan. 2001. Rita A. M. AJ dan Wilson. Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin. Pengelolaan Nyeri Akut. In Essential of Pain Medicine and Regional Anaesthesia. 2001. Pain Relief In Trauma. G. Arifin. Peresepan Periperatif. 1994. Morgan. Latief. New York.. Pain Management. 26-65 6. Hamill. Philadelphia. Suplemen BNS Vol 4 No 2.D. Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. The Assesment of Pain. Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2002. 2. Pain Management and Intensive Care. in Kedokteran Perioperatif.403-420 . 9. S. IH. 2002. Stamford: Appleton and Lange. In Perioperative Care. Benzon. 2001. Prehospital Pain Management for Trauma Patient. 2003. Peripheral Pain Mechanism and Nociceptic Plasticity. 15. IH. Nyeri dan Mutu Kehidupan. Denpasar. Manajemen nyeri akut. 1996. Neuro Sains. in Kedokteran Perioperatif.. Jakarta.DAFTAR PUSTAKA 1. In: Clinical Anesthesiology 2nd ed. Bagian/SMF Trauma. 2001. Endang. 3337. Pemeriksaan Nyeri. bab 14. Melati. Pediatric Pain Management In Trauma. Iyan (ed). bab 52. Mangku. 2nd ed.... 2002. Nicholls. 13-25 5.. Farmedia. In Bonica’s Management of Pain. Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 4. Makasar. Hasanul. AJ dan Wilson. Bagian/SMF Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Tanra. G. edisi II. 12. Loese.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful