Form Laporan Angka Kesakitan dan Angka Kematian Petugas Pemilu

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Japah

No Registrasi : P3316130101
Alamat Puskesmas : Jalan Japah-Todanan
Kabupaten : Blora
Provinsi : Jawa Tengah

A. Data Kunjungan Petugas Pemilu yang Sakit

No Nama Umur Jenis Alamat Diagnosa Lama Kondisi Tugas di Nomor dan Alamat Keterangan
Petugas Kelamin Perawatan/ Dirawat Saat ini Pemilu TPS
Akhir (KPPS/PPK/
Panwas/dll)
1 Novi 30 th Perempuan Desa Abortus 2 Hari Pulang KPPS TPS 4 Japah
Nur Sumberejo sehat Kec. Japah Kab. Blora
Cahyani Kec. Japah

Petugas Pengisi Kepala UPTD Puskesmas Japah

Wulan Anjani, A.Md. Keb Teguh Ratmono,S.Kep Ns, M.Kes

NIP. 199101162017042002 NIP. 19700303 199003 1006