You are on page 1of 41

Dziennik Ustaw Nr 30 — 1781 — Poz.

377 i 378

4) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 8) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia
1947 r. o dozorze nad wyrobem i obrotem napoja- 1949 r. w sprawie u˝ywania lodu naturalnego do
mi ch∏odzàcymi i gazowanymi (Dz. U. Nr 52, ch∏odzenia i konserwowania artyku∏ów ˝ywnoÊci
poz. 283, z 1950 r. Nr 33, poz. 303, z 1951 r. Nr 64, (Dz. U. Nr 65, poz. 537),
poz. 443, z 1954 r. Nr 33, poz. 139, z 1958 r. Nr 56,
poz. 275, z 1960 r. Nr 4, poz. 29, z 1963 r. Nr 45, 9) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego
poz. 256 i z 1967 r. Nr 12, poz. 54), 1950 r. w sprawie wyrobu oraz obiegu octów
i esencji octowej (Dz. U. Nr 9, poz. 95 i z 1951 r.
5) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia Nr 28, poz. 220),
1948 r. o dozorze nad wyrobem i obiegiem artyku-
∏ów zast´pczych (surogatów) artyku∏ów ˝ywnoÊci 10) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo∏ecz-
i przedmiotów u˝ytku (Dz. U. Nr 24, poz. 167), nej z dnia 31 grudnia 1960 r. w sprawie nadzoru sa-
nitarnego nad produkcjà i obrotem mi´sem mielo-
6) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia nym lub siekanym ch∏odzonym lub mro˝onym
1948 r. w sprawie sztucznych Êrodków s∏odzàcych (Dz. U. z 1961 r. Nr 4, poz. 27).
(Dz. U. Nr 41, poz. 299, z 1955 r. Nr 1, poz. 7, z 1960 r.
Nr 6, poz. 36 i z 1963 r. Nr 45, poz. 255), § 75. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie
3 miesi´cy od dnia og∏oszenia.
7) rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada
1948 r. o dozorze nad wyrobem i obiegiem lodów
(Dz. U. Nr 56, poz. 446 i z 1954 r. Nr 33, poz. 140), Minister Zdrowia: w z. M. Piróg

378
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 23 marca 2000 r.

w sprawie szczegó∏owych zasad i trybu post´powania w sprawach wydawania zezwoleƒ i wpisu do rejestru
indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich i grupowych prak-
tyk lekarskich oraz ustalenia danych obj´tych wpisem i sposobu prowadzenia rejestrów.

Na podstawie art. 50b ust. 4 ustawy z dnia 5 grud- 1) wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie
nia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, indywidualnej praktyki lekarskiej i wpis do reje-
poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 stru, na formularzu wed∏ug wzoru stanowiàcego
i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia, lub wniosek
poz. 729 oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136) zarzàdza si´, co o wydanie zezwolenia na wykonywanie indywidu-
nast´puje: alnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i wpis do
§ 1. 1. Lekarz, lekarz stomatolog, zamierzajàcy wy- rejestru, na formularzu wed∏ug wzoru stanowiàce-
konywaç indywidualnà praktyk´ lekarskà, lub lekarz, go za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia, albo wniosek
lekarz stomatolog posiadajàcy specjalizacj´ I stopnia o wydanie zezwolenia na prowadzenie grupowej
lub II stopnia lub tytu∏ specjalisty, zamierzajàcy wyko- praktyki lekarskiej i wpis do rejestru, na formula-
nywaç indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà, rzu wed∏ug wzoru stanowiàcego za∏àcznik nr 3 do
zwani dalej „lekarzem”, albo lekarze, lekarze stomato- rozporzàdzenia,
lodzy, zamierzajàcy udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych 2) kserokopi´ „Prawa wykonywania zawodu lekarza”
w ramach grupowej praktyki lekarskiej, zwani dalej „le- lub „Prawa wykonywania zawodu lekarza stomato-
karzami”, w celu uzyskania zezwolenia i wpisu do reje- loga”,
stru indywidualnych praktyk lekarskich, indywidual-
nych specjalistycznych praktyk lekarskich albo grupo- 3) dokumenty potwierdzajàce prawo lekarza, lekarzy
wych praktyk lekarskich, zwanego dalej „rejestrem”, do korzystania z pomieszczenia, w którym ma byç
sk∏adajà okr´gowej radzie lekarskiej okr´gowej izby le- wykonywana indywidualna praktyka lekarska, in-
karskiej, której sà cz∏onkami, z zastrze˝eniem ust. 2, od- dywidualna specjalistyczna praktyka lekarska albo
powiednio nast´pujàce dokumenty: ma byç prowadzona grupowa praktyka lekarska,
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1782 — Poz. 378

4) dokumenty potwierdzajàce prawo lekarza, lekarzy ków umo˝liwiajàcych udzielanie okreÊlonych Êwiad-
do korzystania z pomieszczenia i Êrodków ∏àczno- czeƒ zdrowotnych.
Êci, w którym b´dà przyjmowane wezwania, b´-
dzie przechowywana dokumentacja medyczna, § 4. 1. Lekarz, który zamierza wykonywaç indywidu-
narz´dzia i sprz´t medyczny wymagajàcy steryli- alnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà w ró˝nych dzie-
zacji, w przypadku gdy lekarz ma zamiar wykony- dzinach medycyny, lub lekarze posiadajàcy specjaliza-
waç indywidualnà praktyk´ lekarskà, indywidual- cj´ I stopnia lub II stopnia lub tytu∏ specjalisty, którzy
nà specjalistycznà praktyk´ lekarskà albo lekarze zamierzajà udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w ró˝nych
majà zamiar udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych dziedzinach medycyny w ramach grupowej praktyki le-
w ramach grupowej praktyki lekarskiej, wy∏àcznie karskiej, sk∏adajà jeden wniosek, o którym mowa w § 1
w miejscu wezwania, ust. 1 pkt 1.

5) kopi´ umowy spó∏ki cywilnej, potwierdzonà z ory- 2. Lekarz lub lekarze, którzy zamierzajà wykonywaç
gina∏em, w przypadku lekarzy zamierzajàcych równoczeÊnie indywidualnà praktyk´ lekarskà i indy-
udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupo- widualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà i udzielaç
wej praktyki lekarskiej, Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki
6) opini´ o spe∏nieniu warunków umo˝liwiajàcych lekarskiej albo dwie z nich w celu uzyskania zezwolenia
udzielanie w danym pomieszczeniu okreÊlonych i wpisu do rejestru, obowiàzani sà z∏o˝yç odr´bny
Êwiadczeƒ zdrowotnych, wydanà odpowiednio wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 1, dla ka˝dej
przez powiatowego albo wojskowego inspektora z tych praktyk.
sanitarnego, w∏aÊciwego ze wzgl´du na miejsce, 3. Lekarz, lekarze, którzy zamierzajà wykonywaç
w którym ma byç wykonywana indywidualna praktyk´ lub udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w ra-
praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna mach grupowej praktyki lekarskiej w kilku pomieszcze-
praktyka lekarska albo majà byç udzielane Êwiad- niach, majà obowiàzek przedstawiç dane o ka˝dym
czenia zdrowotne w ramach grupowej praktyki le- z tych pomieszczeƒ, jego wyposa˝eniu w aparatur´
karskiej, i sprz´t medyczny oraz odr´bnà opini´, o której mowa
7) umow´ z podmiotem Êwiadczàcym us∏ugi w zakre- w § 1 ust. 1 pkt 6.
sie sterylizacji, w przypadku gdy pomieszczenie nie
jest wyposa˝one w sprz´t do sterylizacji, a lekarz § 5. Okr´gowa rada lekarska w terminie 30 dni od
ma zamiar udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych przy daty z∏o˝enia dokumentów, o których mowa w § 1, de-
u˝yciu narz´dzi i sprz´tu medycznego wymagajà- leguje zespó∏ wizytacyjny sk∏adajàcy si´ z lekarzy, z któ-
cego sterylizacji. rych co najmniej jeden powinien posiadaç specjaliza-
cj´ II stopnia lub tytu∏ specjalisty w dziedzinie medycy-
2. Lekarz zamierzajàcy wykonywaç praktyk´ lub le- ny, w której ma byç wykonywana praktyka, w celu do-
karze zamierzajàcy udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych konania oceny pomieszczeƒ, urzàdzeƒ, sprz´tu me-
w ramach grupowej praktyki na obszarze dzia∏ania dycznego oraz aparatury medycznej i sporzàdzenia
okr´gowej izby lekarskiej, której nie sà cz∏onkami, sk∏a- opinii w przedmiocie mo˝liwoÊci udzielania deklaro-
dajà dokumenty, o których mowa w ust. 1, okr´gowej wanych przez lekarza, lekarzy Êwiadczeƒ zdrowotnych,
radzie lekarskiej tej izby. z zachowaniem zasad okreÊlonych w art. 4 ustawy.

§ 2. Ilekroç w rozporzàdzeniu jest mowa o „prak- § 6. 1. Na podstawie posiadanych dokumentów i po


tyce” bez bli˝szego okreÊlenia, nale˝y przez to rozu- sprawdzeniu danych, o których mowa w art. 50 ust. 1
mieç indywidualnà praktyk´ lekarskà, indywidualnà pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2, a tak˝e art. 50a ust. 1, 2 i 4
specjalistycznà praktyk´ lekarskà albo grupowà oraz art. 50 ust. 4 pkt 2 albo art. 50 ust. 5a pkt 2 i 3 usta-
praktyk´ lekarskà, w rozumieniu ustawy z dnia wy, po zapoznaniu si´ z opinià, o której mowa w § 5,
5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, zwanej dalej okr´gowa rada lekarska podejmuje uchwa∏´ o wyda-
„ustawà”. niu zezwolenia na wykonywanie indywidualnej prakty-
ki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki le-
§ 3. Je˝eli indywidualna praktyka lekarska lub in- karskiej albo prowadzenie grupowej praktyki lekarskiej
dywidualna specjalistyczna praktyka lekarska ma byç oraz o dokonaniu wpisu tej praktyki do rejestru albo
wykonywana na podstawie umowy o prac´ lub umo- odmowie wydania zezwolenia.
wy cywilnoprawnej, o której mowa w art. 50 ust. 3
ustawy, a pomieszczenie, w którym lekarz zamierza 2. Na podstawie uchwa∏y o wydaniu zezwolenia na
wykonywaç praktyk´, sprz´t i aparatura medyczna sta- wykonywanie praktyki oraz o dokonaniu wpisu prakty-
nowià w∏asnoÊç podmiotu, który ma zamiar zawrzeç ki do rejestru okr´gowa rada lekarska wydaje lekarzo-
z lekarzem takà umow´, podmiot ten przedstawia wi zezwolenie na wykonywanie indywidualnej prakty-
okr´gowej radzie lekarskiej, w∏aÊciwej ze wzgl´du na ki lekarskiej lub indywidualnej specjalistycznej prakty-
miejsce wykonywanej praktyki, dane o pomieszcze- ki lekarskiej albo lekarzom zezwolenie na prowadzenie
niu, jego wyposa˝eniu w aparatur´ i sprz´t medyczny grupowej praktyki lekarskiej oraz zaÊwiadczenie o wpi-
oraz opini´ organu sanitarnego o spe∏nieniu warun- sie do rejestru.
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1783 — Poz. 378

3. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej odpis karza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych w ra-
zezwolenia oraz zaÊwiadczenie, o którym mowa mach grupowej praktyki lekarskiej,
w ust. 2, okr´gowa rada lekarska wydaje ka˝demu le- 4) imi´ (imiona) i nazwisko lekarza,
karzowi b´dàcemu wspólnikiem spó∏ki.
5) numer rejestracyjny lekarza w okr´gowej izbie le-
4. W sytuacji, o której mowa w § 4 ust. 1, okr´go- karskiej,
wa rada lekarska wydaje lekarzowi jedno zezwolenie 6) oznaczenie rodzaju praktyki:
na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej
a) „praktyka ogólnolekarska” lub „praktyka ogól-
praktyki lekarskiej w ró˝nych dziedzinach medycyny
nostomatologiczna” — w odniesieniu do lekarza
albo wydaje lekarzom zezwolenie na prowadzenie
wykonujàcego indywidualnà praktyk´ lekarskà
grupowej praktyki lekarskiej z wpisem okreÊlajàcym
albo lekarzy nie posiadajàcych specjalizacji I lub
dziedziny medycyny, w których zakresie b´dà oni
II stopnia lub tytu∏u specjalisty i udzielajàcych
udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach tej prak-
Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupowej
tyki.
praktyki lekarskiej,
5. W sytuacji, o której mowa w § 4 ust. 2, okr´gowa b) „praktyka — nazwa dziedzin/y medycyny” —
rada lekarska wydaje lekarzowi albo lekarzom zezwole- w odniesieniu do lekarza wykonujàcego indywi-
nie i zaÊwiadczenie, o których mowa w ust. 2, odr´bnie dualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà lub leka-
dla indywidualnej praktyki lekarskiej, dla indywidual- rzy posiadajàcych specjalizacj´ I lub II stopnia lub
nej specjalistycznej praktyki lekarskiej i dla grupowej tytu∏ specjalisty, udzielajàcych Êwiadczeƒ zdro-
praktyki lekarskiej. wotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej,
c) „praktyka w miejscu wezwania” — w odniesie-
6. Wzory zezwoleƒ i zaÊwiadczeƒ, o których mowa niu do lekarza wykonujàcego indywidualnà
w ust. 2, stanowià za∏àczniki nr 4—15 do rozporzàdze- praktyk´ lekarskà lub indywidualnà specjali-
nia. stycznà praktyk´ lekarskà lub lekarzy udzielajà-
cych Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach grupo-
§ 7. 1. Rejestr prowadzony jest w systemie ewiden-
wej praktyki lekarskiej, wy∏àcznie w miejscu we-
cyjno-informatycznym, wed∏ug ni˝ej okreÊlonego uk∏a-
zwania,
du danych:
7) numer i data uchwa∏y okr´gowej rady lekarskiej
1) numer wpisu do rejestru sk∏adajàcy si´ z ciàgu ko-
o wydaniu zezwolenia na prowadzenie praktyki
lejnych znaków:
i wpisie praktyki do rejestru oraz kolejne numery
a) dwucyfrowego numeru kodowego okr´gowej i daty uchwa∏ o zmianie wpisu,
izby lekarskiej, która prowadzi rejestr, okreÊlone-
go w za∏àczniku nr 16 do rozporzàdzenia, 8) wa˝noÊci zezwolenia na prowadzenie praktyki —
bezterminowo albo okreÊlenie terminu,
b) dwucyfrowego oznaczenia praktyki:
97 — dla grupowej praktyki lekarskiej, 9) adres praktyki i adres/y miejsca jej wykonywania
albo udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych w ramach
98 — dla indywidualnej praktyki lekarskiej,
grupowej praktyki lekarskiej,
99 — dla indywidualnej specjalistycznej praktyki
lekarskiej, 10) numer telefonu, numer faksu i poczty elektronicz-
nej,
c) jednocyfrowego oznaczenia zawodu lekarza, le-
karza stomatologa: 11) adres miejsca i sposób przyjmowania wezwaƒ,
1 — dla praktyki wykonywanej przez lekarza lub 12) adres miejsca przechowywania dokumentacji me-
prowadzonej przez lekarzy, dycznej, narz´dzi i sprz´tu medycznego wymagajà-
2 — dla praktyki wykonywanej przez lekarza sto- cego sterylizacji, w odniesieniu do praktyki wyko-
matologa lub prowadzonej przez lekarzy nywanej wy∏àcznie w miejscu wezwania,
stomatologów, 13) rodzaje udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych w ra-
3 — dla praktyki grupowej prowadzonej równo- mach praktyki wykonywanej w danym pomiesz-
czeÊnie przez lekarzy i lekarzy stomatolo- czeniu lub wy∏àcznie w miejscu wezwania,
gów, 14) nazwa organu sanitarnego i data wydania opinii
d) siedmiocyfrowego numeru prawa wykonywa- o spe∏nieniu warunków umo˝liwiajàcych wykony-
nia zawodu lekarza lub lekarza stomatologa albo wanie Êwiadczeƒ zdrowotnych w odniesieniu do
szeÊciocyfrowego kolejnego numeru wpisu do danego pomieszczenia,
rejestru grupowych praktyk lekarskich w przy- 15) data wizytacji lub kontroli dokonanej przez okr´go-
padku grupowej praktyki lekarskiej, wà rad´ lekarskà,
2) numer REGON, 16) numer wpisu praktyki na liÊcie marsza∏ka woje-
3) numer wpisu na list´ wspólników spó∏ki cywilnej, wództwa podmiotów uprawnionych do prowadze-
przedstawionej we wniosku, w odniesieniu do le- nia sta˝y podyplomowych,
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1784 — Poz. 378

17) numer wpisu praktyki do rejestru zezwoleƒ w∏aÊci- § 9. 1. Dokumenty stanowiàce podstaw´ wydania
wej okr´gowej rady lekarskiej na prowadzenie zezwolenia i dokonania wpisu do rejestru oraz zwiàza-
szkolenia podyplomowego lekarzy, ne z prowadzonà praktykà sà gromadzone i przecho-
18) numer prawa wykonywania zawodu, PESEL, NIP, wywane w aktach osobowych lekarza, lekarzy wraz
adres do korespondencji, posiadana specjalizacja z dokumentami obj´tymi okr´gowym rejestrem leka-
I lub II stopnia lub tytu∏ specjalisty w przypadku rzy.
gdy lekarz nie jest cz∏onkiem okr´gowej izby lekar- 2. W sytuacji gdy wydanie zezwolenia i wpis do re-
skiej, jestru dotyczy lekarza, lekarzy, o których mowa w § 1
19) numer i data uchwa∏y okr´gowej rady lekarskiej ust. 2, dokumenty, o których mowa w ust. 1, gromadzo-
o cofni´ciu zezwolenia i skreÊleniu praktyki z reje- ne sà i przechowywane w odr´bnych aktach rejestro-
stru. wych.
2. Rejestr prowadzony jest w Êcis∏ym powiàzaniu § 10. 1. W przypadku lekarza, który otrzyma∏ ze-
z bazà danych zawartà w okr´gowym rejestrze lekarzy. zwolenie na wykonywanie praktyki oraz wpis praktyki
do rejestru zgodnie z dotychczasowymi przepisami,
3. Dane osobowe zawarte w rejestrze sà gromadzo- wy∏àcznie na podstawie przed∏o˝onych przez niego
ne i mogà byç udost´pniane na zasadach okreÊlonych dokumentów, okr´gowa rada lekarska powinna nie
w odr´bnych przepisach. póêniej ni˝ do dnia 30 czerwca 2003 r. delegowaç ze-
§ 8. 1. Lekarz, lekarze prowadzàcy praktyk´ powia- spó∏ wizytacyjny w celu dokonania czynnoÊci okreÊlo-
damiajà na piÊmie okr´gowà rad´ lekarskà, która wy- nych w § 5.
da∏a zezwolenie i dokona∏a wpisu praktyki do rejestru,
2. W przypadku stwierdzenia przez zespó∏ wizyta-
o zmianach dotyczàcych danych wpisanych do rejestru
cyjny odst´pstw od wymogów, okreÊlonych w przepi-
tej praktyki, o których mowa w § 7 ust. 1 pkt 9—14,
sach odr´bnych, okr´gowa rada lekarska deleguje po-
w terminie nie d∏u˝szym ni˝ 14 dni od dokonania zmia-
nownie zespó∏ wizytacyjny, w terminie od dnia 1 stycz-
ny.
nia do dnia 30 czerwca 2008 r., w celu dokonania oce-
2. Je˝eli lekarz ma zamiar wykonywaç praktyk´ al- ny spe∏nienia wymogów, o których mowa w art. 50
bo co najmniej jeden z lekarzy ma zamiar udzielaç ust. 4 pkt 2 ustawy.
Êwiadczeƒ zdrowotnych w innej dziedzinie medycyny
§ 11. Przepisy rozporzàdzenia dotyczàce okr´gowej
ni˝ wpisana do rejestru bàdê zaprzestaç prowadzenia
rady lekarskiej stosuje si´ do Wojskowej Rady Lekar-
praktyki albo udzielaç Êwiadczeƒ zdrowotnych w jed-
skiej. O wpisie do rejestru Wojskowa Rada Lekarska
nej z dziedzin medycyny wpisanej do rejestru, lekarz
powiadamia okr´gowà izb´ lekarskà w∏aÊciwà ze
lub lekarze prowadzàcy grupowà praktyk´ lekarskà
wzgl´du na miejsce wykonywania praktyki.
obowiàzani sà ponownie z∏o˝yç wniosek, o którym mo-
wa w § 1 ust. 1 pkt 1. § 12. 1. Okr´gowe rady lekarskie dostosujà prowa-
dzone na podstawie dotychczasowych przepisów reje-
3. Je˝eli lekarz, lekarze zamierzajà prowadziç prak-
stry indywidualnych praktyk lekarskich i indywidual-
tyk´ w pomieszczeniu innym ni˝ wpisane do rejestru
nych specjalistycznych praktyk lekarskich do wymagaƒ
lub gdy w ramach prowadzonej praktyki lekarz lub co
okreÊlonych w rozporzàdzeniu, w terminie nie d∏u˝-
najmniej jeden z lekarzy ma zamiar udzielaç Êwiadczeƒ
szym ni˝ do dnia 31 grudnia 2001 r.
zdrowotnych innego rodzaju, obowiàzani sà przed∏o-
˝yç okr´gowej radzie lekarskiej dane, o których mowa 2. Okr´gowe rady lekarskie dokonajà wymiany ze-
w art. 50 ust. 4 pkt 2 albo ust. 5a pkt 3 ustawy. zwoleƒ na wykonywanie praktyki i zaÊwiadczeƒ o wpi-
sie do rejestru, wydanych na podstawie dotychczaso-
4. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 lub ust. 3,
wych przepisów, na zezwolenia na wykonywanie prak-
okr´gowa rada lekarska, po sprawdzeniu przedstawio-
tyki i zaÊwiadczenia o wpisie do rejestru, których wzo-
nych jej danych i opinii, w trybie okreÊlonym w § 5, na
ry okreÊla rozporzàdzenie, w terminie nie d∏u˝szym ni˝
podstawie podj´tej uchwa∏y wydaje nowe zezwolenie
do dnia 31 grudnia 2003 r.
i zaÊwiadczenie o wpisie do rejestru albo dokonuje
wpisu nowych danych bàdê zmiany danych wpisanych 3. Za wymian´ dokumentów, o których mowa
do rejestru i wydaje zaÊwiadczenie stwierdzajàce ten w ust. 2, nie pobiera si´ op∏aty.
wpis, albo odmawia wydania zezwolenia i wpisania
nowych danych lub zmiany danych wpisanych do reje- § 13. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie
stru. 14 dni od dnia og∏oszenia.

Minister Zdrowia: F. Cegielska


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1785 — Poz. 378

Za³¹czniki do rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia


z dnia 23 marca 2000 r. (poz. 378)

Za³¹cznik nr 1

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ


WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH


............................................................................................................................................................
nazwa i siedziba okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej

CZÊŒÆ A NR AKT

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA DATA PRZYJÊCIA

DANE EWIDENCYJNE

Nazwisko i imiona

LEKARZ LEKARZ STOMATOLOG

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ................................................................

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CI¥GU OSTATNICH 5 LAT

Okres Miejsce Stanowisko

ZA£¥CZONE DOKUMENTY

Opinia organu sanitarnego Umowa z podmiotem œwiadcz¹cym us³ugi w zakresie


sterylizacji
Potwierdzaj¹ce prawo lekarza do korzystania z pomieszczenia Inne

Data Podpis
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1786 — Poz. 378

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU


(strony zawieraj¹ce dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej,
posiadanych specjalizacji i umiejêtnoœci medycznych)
LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRÊGOW¥/WOJSKOW¥ RADÊ LEKARSK¥
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1787 — Poz. 378

CZÊŒÆ B * NR
DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA, WYPOSA¯ENIA W URZ¥DZENIA, SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥, RODZAJU
UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA I ŒRODKÓW £¥CZNOŒCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ,


NARZÊDZI I SPRZÊTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ
ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

NR AKT

DATA PRZYJÊCIA
WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

Nazwisko i imiona

ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI


Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu


Kod pocztowy

MiejscowoϾ Telefon Faks

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH,


REHABILITACYJNYCH)
diagnostycznych

leczniczych

rehabilitacyjnych

Data Podpis

* Czêœæ B wniosku nale¿y wype³niæ odrêbnie dla ka¿dego pomieszczenia, w którym bêdzie wykonywana indywidualna praktyka lekarska
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1788 — Poz. 378

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ¥CY UMOWÊ


UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA
AKT W£ASNOŒCI UMOWA NAJMU

UMOWA PODNAJMU UMOWA U¯YCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Nale¿y zaznaczyæ okna, wejœcie do pomieszczenia, drzwi lub komunikacjê wewnêtrzn¹, podaæ nazwy poszczególnych czêœci pomieszczenia
i ich powierzchniê.
*MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAÑ
Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu Kod pocztowy

Miejscowoœæ Telefon Faks Sposób przyjmowania wezwañ

*MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZÊDZI, SPRZÊTU MEDYCZNEGO WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI


Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu Kod pocztowy

MiejscowoϾ Telefon Faks

* Wype³nia lekarz wykonuj¹cy praktykê wy³¹cznie w miejscu wezwania


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1789 — Poz. 378

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ¥CY UMOWÊ

DANE O WYPOSA¯ENIU POMIESZCZENIA W URZ¥DZENIA


Nazwa IloϾ

DANE O WYPOSA¯ENIU PRAKTYKI W SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥


Numer œwiadectwa
Nazwa Producent Rok produkcji Numer fabryczny atestacji i data
wa¿noœci

Data Podpis wnioskodawcy / podpis i piecz¹tka podmiotu zawieraj¹cego umowê


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1790 — Poz. 378

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPE£NIENIU WARUNKÓW UMO¯LIWIAJ¥CYCH


UDZIELANIE OKREŒLONYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

Nazwa organu

Data

SPRAWOZDANIE ZESPO£U WIZYTACYJNEGO

Zespó³ wizytacyjny powo³any uchwa³¹ nr ORL/WRL z dnia

w sk³adzie

Przeprowadzi³ w dniu wizytacjê pomieszczenia

i dokona³ oceny pomieszczenia, urz¹dzeñ, sprzêtu i aparatury medycznej / œrodków ³¹cznoœci, miejsca przechowywania dokumentacji
medycznej, narzêdzi i sprzêtu medycznego wymagaj¹cego sterylizacji

Zespó³ potwierdza dane z³o¿one we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3 ustawy o zawodzie lekarza

Zespó³ stwierdza rozbie¿noœæ nastêpuj¹cych danych z³o¿onych we wniosku ze stanem faktycznym

Opinia zespo³u o mo¿liwoœci udzielania deklarowanych œwiadczeñ zdrowotnych z zachowaniem zasad okreœlonych
w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza

Data Podpisy cz³onków zespo³u

UWAGI
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1791 — Poz. 378

CZÊŒÆ C
WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCHWA£A OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ RADY LEKARSKIEJ

Numer uchwa³y ORL/WRL z dnia

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w miejscu wezwania

przez Pani¹/Pana

i wpisano praktykê do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich pod nr

Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w za³¹czeniu)

Data Podpis i pieczêæ

ADNOTACJE DOTYCZ¥CE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1792 — Poz. 378

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŒLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU

Uchwa³¹ ORL/WRL nr z dnia

cofniêto zezwolenie oraz skreœlono z rejestru indywidualnych praktyk lekarskich praktykê wykonywan¹

przez Pani¹/Pana

zarejestrowan¹ pod numerem w zwi¹zku z:

skreœleniem z listy cz³onków izby z dniem

z³o¿eniem oœwiadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki w dniu

niespe³nianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3
ustawy o zawodzie lekarza z dniem

zawieszeniem prawa wykonywania zawodu w dniu

Data Podpis i pieczêæ


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1793 — Poz. 378

Za³¹cznik nr 2

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ


PRAKTYKI LEKARSKIEJ W DZIEDZINIE ................................................................................................
WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH


............................................................................................................................................................
nazwa i siedziba okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej

NR AKT
CZÊŒÆ A
WYPE£NIA WNIOSKODAWCA DATA PRZYJÊCIA

DANE EWIDENCYJNE

Nazwisko i imiona

LEKARZ LEKARZ STOMATOLOG


numer rejestru
Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ
w ................................................................
Posiadana
specjalizacja
Posiadana
specjalizacja
Posiadana
specjalizacja
Posiadana umie-
jêtnoœæ medyczna
Posiadana umie-
jêtnoœæ medyczna

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CI¥GU OSTATNICH 5 LAT


Okres Miejsce Stanowisko

ZA£¥CZONE DOKUMENTY

Opinia organu sanitarnego Umowa z podmiotem œwiadcz¹cym us³ugi w zakresie


sterylizacji
Potwierdzaj¹ce prawo lekarza do korzystania z pomieszczenia Inne

Data Podpis
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1794 — Poz. 378

KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU


(strony zawieraj¹ce dane osobowe, potwierdzenie wpisu do rejestru okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej,
posiadanych specjalizacji i umiejêtnoœci medycznych)
LUB POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRÊGOW¥/WOJSKOW¥ RADÊ LEKARSK¥
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1795 — Poz. 378

CZÊŒÆ B * NR
DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA, WYPOSA¯ENIA W URZ¥DZENIA, SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥, RODZAJU
UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH
DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA I ŒRODKÓW £¥CZNOŒCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ,
NARZÊDZI I SPRZÊTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŒWIADCZEÑ
ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

NR AKT

DATA PRZYJÊCIA
WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

Nazwisko i imiona

ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI


Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu


Kod pocztowy

MiejscowoϾ Telefon Faks

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH,


REHABILITACYJNYCH)
Dziedzina medycyny

Dziedzina medycyny

Dziedzina medycyny

Data Podpis

* Czêœæ B wniosku nale¿y wype³niæ odrêbnie dla ka¿dego pomieszczenia, w którym bêdzie wykonywana indywidualna specjalistyczna
praktyka lekarska
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1796 — Poz. 378

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ¥CY UMOWÊ


UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA
AKT W£ASNOŒCI UMOWA NAJMU

UMOWA PODNAJMU UMOWA U¯YCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Nale¿y zaznaczyæ okna, wejœcie do pomieszczenia, drzwi lub komunikacjê wewnêtrzn¹, podaæ nazwy poszczególnych czêœci pomieszczenia
i ich powierzchniê.
*MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAÑ
Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu Kod pocztowy

Miejscowoœæ Telefon Faks Sposób przyjmowania wezwañ

*MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZÊDZI, SPRZÊTU MEDYCZNEGO WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI


Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu Kod pocztowy

MiejscowoϾ Telefon Faks

* Wype³nia lekarz wykonuj¹cy praktykê wy³¹cznie w miejscu wezwania


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1797 — Poz. 378

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJ¥CY UMOWÊ

DANE O WYPOSA¯ENIU POMIESZCZENIA W URZ¥DZENIA


Nazwa IloϾ

DANE O WYPOSA¯ENIU PRAKTYKI W SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥


Numer œwiadectwa
Nazwa Producent Rok produkcji Numer fabryczny atestacji i data
wa¿noœci

Data Podpis wnioskodawcy / podpis i piecz¹tka podmiotu zawieraj¹cego umowê


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1798 — Poz. 378

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPE£NIENIU WARUNKÓW UMO¯LIWIAJ¥CYCH


UDZIELANIE OKREŒLONYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

Nazwa organu

Data

SPRAWOZDANIE ZESPO£U WIZYTACYJNEGO

Zespó³ wizytacyjny powo³any uchwa³¹ nr ORL/WRL z dnia

w sk³adzie

Przeprowadzi³ w dniu wizytacjê pomieszczenia

i dokona³ oceny pomieszczenia, urz¹dzeñ, sprzêtu i aparatury medycznej / œrodków ³¹cznoœci, miejsca przechowywania dokumentacji
medycznej,narzêdzi i sprzêtu medycznego wymagaj¹cego sterylizacji

Zespó³ potwierdza dane z³o¿one we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3 ustawy o zawodzie lekarza

Zespó³ stwierdza rozbie¿noœæ nastêpuj¹cych danych z³o¿onych we wniosku ze stanem faktycznym

Opinia zespo³u o mo¿liwoœci udzielania deklarowanych œwiadczeñ zdrowotnych z zachowaniem zasad okreœlonych
w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza

Data Podpisy cz³onków zespo³u

UWAGI
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1799 — Poz. 378

CZÊŒÆ C
WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCHWA£A OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ RADY LEKARSKIEJ

Numer uchwa³y ORL/WRL z dnia

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej

Udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w miejscu wezwania

w dziedzinie/dziedzinach

przez Pani¹/Pana

i wpisano praktykê do rejestru indywidualnych specjalistycznych


praktyk lekarskich pod nr

Nie udzielono zezwolenia na wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w za³¹czeniu)

Data Podpis i pieczêæ

ADNOTACJE DOTYCZ¥CE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1800 — Poz. 378

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŒLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU

Uchwa³¹ ORL/WRL nr z dnia

cofniêto zezwolenie oraz skreœlono z rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich praktykê wykonywan¹

przez Pani¹/Pana

zarejestrowan¹ pod numerem w zwi¹zku z:

skreœleniem z listy cz³onków izby z dniem

z³o¿eniem oœwiadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki w dniu

niespe³nianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2
ustawy o zawodzie lekarza z dniem

zawieszeniem prawa wykonywania zawodu w dniu

Data Podpis i pieczêæ


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1801 — Poz. 378

Za³¹cznik nr 3

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ


WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

I WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH


............................................................................................................................................................
nazwa i siedziba okrêgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej

CZÊŒÆ A NR AKT

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA DATA PRZYJÊCIA

DANE EWIDENCYJNE

GRUPOWA PRAKTYKA LEKARSKA

LEKARZY LEKARZY STOMATOLOGÓW

Reprezentowana przez – nazwisko i imiona przedstawiciela spó³ki

Umowa spó³ki prawa cywilnego z dnia .......................................... (w za³¹czeniu)

ADRES GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ


Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu


Kod pocztowy

MiejscowoϾ Telefon Faks

LISTA WSPÓLNIKÓW SPÓ£KI CYWILNEJ

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1802 — Poz. 378

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

NR Nazwisko i imiona

Cz³onek OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ IZBY LEKARSKIEJ numer rejestru

w ........................................................................................

Data Podpis przedstawiciela spó³ki


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1803 — Poz. 378

CZÊŒÆ B* NR NA LIŒCIE WSPÓLNIKÓW SPÓ£KI


DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKA
DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA, WYPOSA¯ENIA W URZ¥DZENIA, SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA
W TYM POMIESZCZENIU ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI
DANE DOTYCZ¥CE POMIESZCZENIA, ŒRODKÓW £¥CZNOŒCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZÊDZI I SPRZÊTU MEDYCZNEGO,
WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI WYKONYWANEJ
WY£¥CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

NR AKT

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA DATA PRZYJÊCIA

DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKA

Nazwisko i imiona

LEKARZ LEKARZ STOMATOLOG


Numer prawa wykonywa-
nia zawodu nieograniczone wa¿ne do dnia

Posiadana
specjalizacja
Posiadana
specjalizacja
Posiadana
specjalizacja
Posiadana umie-
jêtnoœæ medyczna
Posiadana umie-
jêtnoœæ medyczna

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ W CI¥GU OSTATNICH 5 LATACH


Okres Miejsce Stanowisko

POTWIERDZENIE DANYCH PRZEZ OKRÊGOW¥ / WOJSKOW¥ RADÊ LEKARSK¥


Data i podpis

MIEJSCE UDZIELANIA ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH PRZEZ WSPÓLNIKA W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ
Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu Kod pocztowy

MiejscowoϾ Telefon Faks

ZAKRES I RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH (DIAGNOSTYCZNYCH, LECZNICZYCH, REHABILITACYJNYCH)

Dziedzina medycyny

Dziedzina medycyny

Dziedzina medycyny

ZA£¥CZONE DOKUMENTY
Opinia organu sanitarnego Umowa z podmiotem œwiadcz¹cym us³ugi w zakresie
sterylizacji
Potwierdzaj¹ce prawo spó³ki do korzystania z pomieszczenia Inne

* Czêœæ B wniosku wype³nia wnioskodawca odrêbnie dla ka¿dego wspólnika oraz pomieszczenia, w którym lekarz, lekarz stomatolog,
wspólnik spó³ki bêdzie udziela³ œwiadczeñ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1804 — Poz. 378

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA
UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA
AKT W£ASNOŒCI UMOWA NAJMU

UMOWA PODNAJMU UMOWA U¯YCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Nale¿y zaznaczyæ okna, wejœcie do pomieszczenia, drzwi lub komunikacjê wewnêtrzn¹, podaæ nazwy poszczególnych czêœci pomieszczenia
i ich powierzchniê.
*MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAÑ
Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu Kod pocztowy

Miejscowoœæ Telefon Faks Sposób przyjmowania wezwañ

*MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZÊDZI, SPRZÊTU MEDYCZNEGO WYMAGAJ¥CEGO STERYLIZACJI


Województwo Powiat Gmina

Ulica i nr domu / nr lokalu Kod pocztowy

MiejscowoϾ Telefon Faks

* Wype³nia wnioskodawca w odniesieniu do lekarza, lekarza stomatologa, wspólnika spó³ki, który bêdzie udziela³ œwiadczeñ zdrowotnych
wy³¹cznie w miejscu wezwania
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1805 — Poz. 378

WYPE£NIA WNIOSKODAWCA

DANE O WYPOSA¯ENIU POMIESZCZENIA W URZ¥DZENIA


Nazwa IloϾ

DANE O WYPOSA¯ENIU PRAKTYKI W SPRZÊT I APARATURÊ MEDYCZN¥


Numer œwiadectwa
Nazwa Producent Rok produkcji Numer fabryczny atestacji i data
wa¿noœci

Data Podpis przedstawiciela spó³ki


Dziennik Ustaw Nr 30 —1806 — Poz. 378

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

OPINIA ORGANU SANITARNEGO O SPE£NIENIU WARUNKÓW UMO¯LIWIAJ¥CYCH


UDZIELANIE OKREŒLONYCH ŒWIADCZEÑ ZDROWOTNYCH

Nazwa organu

Data

SPRAWOZDANIE ZESPO£U WIZYTACYJNEGO

Zespó³ wizytacyjny powo³any uchwa³¹ nr ORL/WRL z dnia

w sk³adzie

Przeprowadzi³ w dniu wizytacjê pomieszczenia

i dokona³ oceny pomieszczenia, urz¹dzeñ, sprzêtu i aparatury medycznej / œrodków ³¹cznoœci, miejsca przechowywania dokumentacji
medycznej, narzêdzi i sprzêtu medycznego wymagaj¹cego sterylizacji

Zespó³ potwierdza dane z³o¿one we wniosku zgodnie z art. 50 ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3 ustawy o zawodzie lekarza

Zespó³ stwierdza rozbie¿noœæ nastêpuj¹cych danych z³o¿onych we wniosku ze stanem faktycznym

Opinia zespo³u o mo¿liwoœci udzielania deklarowanych przez wspólnika œwiadczeñ zdrowotnych w ramach grupowej praktyki
lekarskiej z zachowaniem zasad okreœlonych w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza

Data Podpisy cz³onków zespo³u

UWAGI
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1807 — Poz. 378

CZÊŒÆ C
WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

UCHWA£A OKRÊGOWEJ/WOJSKOWEJ RADY LEKARSKIEJ

Numer uchwa³y ORL/WRL z dnia

Udzielono zezwolenia na prowadzenie grupowej praktyki lekarskiej

Udzielono zezwolenia na prowadzenie grupowej praktyki lekarskiej wy³¹cznie w miejscu wezwania

w zakresie

przez lekarzy/lekarzy stomatologów wpisanych na przedstawion¹ listê wspólników spó³ki cywilnej

i wpisano praktykê do rejestru grupowych praktyk lekarskich pod nr

Nie udzielono zezwolenia na prowadzenie grupowej praktyki lekarskiej (uzasadnienie w za³¹czeniu)

Data Podpis i pieczêæ

ADNOTACJE DOTYCZ¥CE ZMIAN W PROWADZONEJ PRAKTYCE


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1808 — Poz. 378

WYPE£NIA OKRÊGOWA/WOJSKOWA RADA LEKARSKA

ADNOTACJE O PRZEPROWADZONYCH WIZYTACJACH PRAKTYKI

ADNOTACJE O SKREŒLENIU PRAKTYKI Z REJESTRU

Uchwa³¹ ORL/WRL nr z dnia

cofniêto zezwolenie oraz skreœlono z rejestru grupowych praktyk lekarskich praktykê prowadzon¹

przez lekarzy/lekarzy stomatologów wpisanych na listê wspólników spó³ki cywilnej

zarejestrowan¹ pod numerem w zwi¹zku z:

skreœleniem z listy cz³onków izby wspólnika spó³ki cywilnej z dniem

z³o¿eniem oœwiadczenia o zaprzestaniu wykonywania praktyki przez wspólnika


spó³ki cywilnej w dniu

niespe³nianiem wymogów art. 50 ust. 1 pkt 1 i 2 lub ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust. 4 pkt 2 lub ust. 5a pkt 2 i 3
oraz art. 50a ust. 2 ustawy o zawodzie lekarza przez wspólnika spó³ki cywilnej z dniem

zawieszeniem prawa wykonywania zawodu wspólnikowi spó³ki cywilnej w dniu

Data Podpis i pieczêæ


Dziennik Ustaw Nr 30 — 1809 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 4
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1810 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 5
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1811 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 6
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1812 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 7
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1813 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 8
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1814 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 9
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1815 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 10
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1816 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 11
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1817 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 12
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1818 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 13
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1819 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 14
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1820 — Poz. 378

Za∏àcznik nr 15
Dziennik Ustaw Nr 30 — 1821 — Poz. 378 i 379

Za∏àcznik nr 16

WYKAZ NUMERÓW KODOWYCH OKR¢GOWYCH IZB LEKARSKICH

50 — Okr´gowa Izba Lekarska w Bia∏ymstoku 61 — Okr´gowa Izba Lekarska w Opolu


51 — Beskidzka Okr´gowa Izba Lekarska w Bielsku- 62 — Okr´gowa Izba Lekarska w P∏ocku
-Bia∏ej 63 — Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu
52 — Bydgosko-Pilska Izba Lekarska w Bydgoszczy 64 — Okr´gowa Izba Lekarska w Rzeszowie
53 — Okr´gowa Izba Lekarska w Gdaƒsku 65 — Okr´gowa Izba Lekarska w Szczecinie
54 — Okr´gowa Izba Lekarska w Gorzowie Wielkopol- 66 — Okr´gowa Izba Lekarska w Tarnowie
skim 67 — Kujawsko-Pomorska Okr´gowa Izba Lekarska
55 — Okr´gowa Izba Lekarska w Katowicach w Toruniu
56 — Âwi´tokrzyska Izba Lekarska w Kielcach 68 — Okr´gowa Izba Lekarska w Warszawie
57 — Okr´gowa Izba Lekarska w Krakowie 69 — DolnoÊlàska Izba Lekarska we Wroc∏awiu
58 — Okr´gowa Izba Lekarska w Lublinie 70 — Okr´gowa Izba Lekarska w Zielonej Górze
59 — Okr´gowa Izba Lekarska w ¸odzi 72 — Wojskowa Izba Lekarska
60 — Warmiƒsko-Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie 74 — Okr´gowa Izba Lekarska w Koszalinie

379
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 27 marca 2000 r.

w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zak∏adów opieki zdrowotnej oraz szczegó∏o-
wych zasad ich nadawania.

Na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierp- § 3. Kody resortowe nadawane sà na podstawie in-
nia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, formacji przekazanej przez podmiot, który utworzy∏ za-
poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, k∏ad.
poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24,
§ 4. W razie zmiany zakresu Êwiadczeƒ zdrowot-
poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769
nych udzielanych przez zak∏ad organ prowadzàcy re-
i Nr 158, poz. 1041, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117,
jestr nadaje nowe kody resortowe zgodne z aktualnym
poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255 zakresem Êwiadczeƒ.
i 256 i Nr 84, poz. 935 oraz z 2000 r. Nr 3, poz. 28 i Nr 12,
poz. 136) zarzàdza si´, co nast´puje: § 5. System sk∏ada si´ z oÊmiu cz´Êci.

§ 1. Rozporzàdzenie okreÊla system resortowych § 6. Cz´Êç I systemu stanowi, sk∏adajàcy si´


kodów identyfikacyjnych dla zak∏adów opieki zdrowot- z 14 znaków, niepowtarzalny numer identyfikacyjny
nej oraz szczegó∏owe zasady ich nadawania. REGON, nadany przez w∏aÊciwy urzàd statystyczny.

§ 2. Ilekroç w rozporzàdzeniu jest mowa o: § 7. Cz´Êç II systemu stanowi 7-znakowy identyfika-


tor z rejestru TERYT dla jednostki podzia∏u terytorialne-
1) ustawie — nale˝y przez to rozumieç ustaw´ z dnia go, w której po∏o˝ony jest zak∏ad, sk∏adajàcy si´ z kodu
30 sierpnia 1991 r. o zak∏adach opieki zdrowotnej, województwa, powiatu oraz gminy, nadany zgodnie
2) zak∏adach — nale˝y przez to rozumieç zak∏ady opie- z przepisami rozporzàdzenia Rady Ministrów z dnia
ki zdrowotnej, 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegó∏owych zasad pro-
wadzenia, stosowania i udost´pniania krajowego reje-
3) kodach resortowych — nale˝y przez to rozumieç re-
stru urz´dowego podzia∏u terytorialnego kraju oraz
sortowe kody identyfikacyjne,
zwiàzanych z tym obowiàzków organów administracji
4) systemie — nale˝y przez to rozumieç system resor- rzàdowej i jednostek samorzàdu terytorialnego (Dz. U.
towych kodów identyfikacyjnych. Nr 157, poz. 1031 i z 2000 r. Nr 13, poz. 161).