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PROTOCOLOS CLÍNICOS DA COOPERCLIM – AM

ABORDAGEM SECUNDÁRIA DA PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA NO


PACIENTE ADULTO – SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

AUTOR: PIETRO PINHEIRO ALVES

1 – INTRODUÇÃO

Dando continuidade ao atendimento do paciente vitimado por PCR, iniciado no


capítulo anterior, válido ressaltar que o atendimento ABCD primário foi responsável pelo
diagnóstico da não responsividade, parada cárdio-respiratória e dos ritmos de PCR, além
do acesso não invasivo de vias aéreas, compressões torácicas eficientes e terapia
desfibrilatória quando indicada. Enquanto se executam as compressões torácicas
vigorosas e rápidas, logo após o primeiro choque, se ritmo chocável, ou logo após a
identificação de um ritmo não chocável, providencia-se junto à equipe o material para
acesso invasivo de vias aéreas.

2 – A ABORDAGEM ABCD SECUNDÁRIO – O SUPORTE AVANÇADO DE


VIDA

2.1 – (A) ACESSO A VIA AÉREA INVASIVA e (B) CONFIRMAÇÃO


PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA CORRETA INSERÇÃO DO TUBO.

2.1.1 – Procedimento de Intubação Oro-traqueal (IOT):

1. Material Utilizado

a. laringoscópio para adulto.


b. lâminas de laringoscopia curva ou reta nº. 3 ou 4.
c. tubo orotraqueal nº. 7,5 a 9,0 para homem e nº. 7,0 a 8,0 para mulher,
geralmente.
d. coxim de 10cm de altura.
e. fio-guia metálico.
f. luvas estéreis e EPI.
g. aspirador a vácuo com sonda estéril.
h. seringa de 10 ou 20 ml.
i. esparadrapo montado para fixação do tubo.
2. Técnica

a. Realizar procedimento com paciente em decúbito dorsal horizontal,


interrompendo as manobras de RCPC apenas quando o material estiver pronto.
b. Acionar a equipe para a testagem do balonete do tubo, inflando-o e
desinsuflando-o em seguida, além de certificar funcionamento do laringoscópio.
c. Estabelecer a posição olfativa ótima, com auxílio de coxim sob região occipital,
usufruindo-se da flacidez muscular própria da PCR (vide figura 1).
d. Abrir cavidade oral e retirar eventual corpo estranho negligenciado ou aspirar
secreções.
e. Segurar com a mão esquerda o cabo do laringoscópio e afastar a língua para a
sua esquerda.
f. Posicionar extremidade distal da lâmina curva na valécula ou da lâmina reta
sobre a epiglote, suspendendo o cabo do laringoscópio, visualizando desta forma
as pregas vocais.
g. Evitar fazer movimentos angulados ou em báscula com o laringoscópio para
evitar sangramentos e traumatismos, inclusive dentários.
h. Caso não seja possível visibilizar as pregas vocais apesar das medidas
anteriores, providenciar a compressão laríngea / cricóide externa, conhecida por
manobra de Sellick (feita por um segundo membro da equipe).
i. Ao ultrapassar as cordas vocais, caso se utilize um fio-guia, retirar o
laringoscópio da cavidade oral e, segurando o tubo com uma das mãos, extrair o
fio-guia com a outra evitando-se tracionar o tubo.
j. Insuflar o balonete do tubo com aproximadamente 5 a 10ml de ar.
l. Como técnica de confirmação primária, auscultar os 5 pontos sequencialmente:
1 – epigástrico; 2 – base esquerda; 3 – base direita; 4 – ápice esquerdo; ápice
direito.
m. Caso ausculta positiva em epigástrio, retirar o tubo e após nova seqüência de
RCPC, insistir em nova tentativa.
n. Caso ausculta positiva apenas em hemitórax direito, após desinsuflar o
balonete, tracionar o tubo 1 a 2 cm para fora.
o. Para as demais situações duvidosas, cogite pneumotórax, corpo extranho ou
alguma condição clínica pré-existente que justifique os achados.
p. Fixe o tubo com os esparadrapos montados.
q. O procedimento não deverá ultrapassar 30 segundos por tentativa a fim de
evitar as conseqüências deletérias da hipóxia tecidual.

Fig. 1. Posição Olfativa Ótima, com alinhamento dos eixos laríngeo


e faríngeo em 90º com o eixo oral.
Fig. 2. Posição Olfativa Ótima, com alinhamento dos eixos laríngeo e faríngeo em 90º com o eixo oral.

2.1.2 – Considerações sobre a via aérea invasiva não cirúrgica.

A estratégia da via aérea invasiva será sempre útil, pois garantirá menor
risco de insuflação gástrica e macroaspiração, quando feita precocemente. Além
disso, promoverá maior segurança em controlar a via aérea, servindo melhor FiO2
e favorecendo o desempenho mais ágil da equipe (vide tabela 1). Isso se justifica,
por exemplo, na não necessidade de se manter uma sincronia 30:2 na RCPC e de
se contar as compressões em voz alta.
Não se encontra amplamente disponível em nossos serviços públicos de
saúde alguns recursos alternativos para o manejo invasivo de via aérea, tais como
o combitube e a máscara laríngea. Estes dois são de manejo mais simplificado,
não necessitando de laringoscopia para a sua execução, podendo se inserir no
paciente às cegas (vide figura 5 e 6). A melhor forma de certificação da correta
posição do tubo é a laringoscopia direta, mas quando for de difícil visibilização,
além da ausculta dos cinco pontos, pode-se proceder o uso do DDE (Detector
esofágico) ou do Detector de CO2 expirado, também recursos não amplamente
disponíveis em nosso meio, embora este último seja insistentemente recomendado
nas diretrizes de 2005. A verificação da expansão simétrica do tórax é um recurso
pouco específico, mas pode ajudar.
Na impossibilidade de se intubar o paciente, pode-se continuar a
ventilação não-invasiva através de máscara caso esteja sendo efetiva ou, se
inviável, proceder o acesso cirúrgico da via aérea. O primeiro recurso percutâneo
a se cogitar é a cricotireoidostomia por punção, por ser de rápida e fácil aplicação.

Figs. 3 e 4. Laringoscopia convencional e inserção de tubo orotraqueal através da traquéia.


FiO2 40 - 60% 50% 60% 70% 80% 90% Próximo de
Dispositivo 100%
Valva – tubo – ambu
com reservatório - 5 L/min 6 L/min 7 L/min 8 L/min 9 L/min 10-15
L/min
Valva – tubo – ambu
sem reservatório 6 – 10 - - - - - -
L/min
Tab. 1. Relação entre a oferta de O2 segundo parâmetros de FiO2 e fluxometria pelos diferentes dispositivos.
Fonte: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112:
IV-1–IV-211).

Figs. 5 e 6. Combitube esofágico-traqueal à esquerda e máscara laríngea à direita.


Fonte: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Circulation. 2005; 112:
IV-1–IV-211).

2.1.3 – Procedimentos para a via aérea invasiva cirúrgica.

1. Material Utilizado – cricotireoidostomia por punção

a. tubo / borracha de oxigênio com furo lateral único


b. fonte de oxigênio, com fluxômetro, capaz de fornecer 50 psi – libras/polegada
quadrada ou mais
c. cateter agulhado (abocath) número 12 ou 14F, de 8,5cm
d. antissépticos (PVP ou clorexidine)
e. lâmina de bisturi número 11
f. luvas estéreis e EPI
g. tesoura
h. esparadrapo montado para fixação do tubo

2. Técnica

a. Realizar procedimento com paciente em decúbito dorsal horizontal, pescoço em


posição neutra, interrompendo as manobras de RCPC apenas quando o material
estiver pronto.
b. Montar o cateter agulhado na seringa.
c. Preparar o pescoço com antissépticos, sempre que possível.
d. Palpar a membrana crico-tireóidea anteriormente, entre as cartilagens cricóide e
tireóide.
e. Estabilizar a traquéia com o polegar e o indicador de uma das mãos a fim de
evitar o deslocamento lateral da traquéia.
f. Puncionar na linha média da região da membrana crico-tireóidea com o cateter
montado na seringa, até atravessar a pele (pode ser facilitado por pequena incisão
com bisturi).
g. Angular caudalmente a agulha a 45 graus (direção da fúrcula esternal),
aspirando ou fazendo pressão negativa com a seringa.
h. Inserir gentilmente a agulha até a aspiração de ar para o interior da seringa,
quando se identifica a penetração na luz da traquéia.
i. Remover a seringa com a agulha ao mesmo tempo em que se avança o cateter
para a luz da traquéia, com o cuidado de não se atingir sua parede posterior.
j. Conectar o tubo de oxigênio ao cateter, fixando-os e também fixando este
último ao pescoço do paciente.
l. Adaptado a fonte externa de oxigênio, que oferta também pressão positiva,
providencia-se a ventilação intermitente tampando o orifício lateral com o polegar
por 1 segundo e destampando-o por 4 segundos, permitindo a expiração passiva.
m. Observar e proceder ausculta do tórax para avaliar se a expansão é satisfatória.
n. A PaO2 pode se manter adequada por 30 a 45 minutos e o acúmulo de CO2
ocorre mais precocemente, portanto antes disso providencia-se a
cricotireoidostomia cirúrgica.
o. complicações possíveis: aspiração de sangue, perfuração esofágica, hematoma,
perfuração da parede esofágica posterior, enfisema subcutâneo e mediastinal,
perfuração da tireóide, ventilação inadequada, hipóxia e morte.

3. Material Utilizado – cricotireoidostomia cirúrgica

a. caixa com material para pequenas cirurgias


b. fonte de oxigênio, com fluxômetro, capaz de fornecer 50 psi – libras/polegada
quadrada ou mais
c. sistema valva-AMBU adaptado a fonte externa de oxigênio
d. antissépticos (PVP ou clorexidine)
e. anestésicos para uso local
f. luvas estéreis e EPI
g. tesoura e pinça hemostática tipo Kelly curva
h. bisturi com cabo
h. esparadrapo

4. Técnica

a. Realizar procedimento com paciente em decúbito dorsal horizontal, pescoço em


posição neutra, interrompendo as manobras de RCPC apenas quando o material
estiver pronto.
b. Preparar o pescoço com antissépticos, sempre que possível e anestésicos se o
paciente estiver consciente.
c. Palpar a membrana crico-tireóidea anteriormente, entre as cartilagens cricóide e
tireóide, identificando sua chanfradura.
d. Estabilizar a traquéia com o polegar e o indicador de uma das mãos a fim de
evitar o deslocamento lateral da traquéia.
e. Fazer uma incisão transversa sobre a pele sobre a membrana crico-tireóidea e
proceder a uma incisão através desta, cuidadosamente.
f. Inserir o cabo do bisturi dentro da incisão e girá-lo a 90 graus para abrir a via
aérea (pode-se usar pinça hemostática e afastador traqueal ao invés do cabo do
bisturi).
g. Inserir gentilmente a cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal de
tamanhos 5 ou 6, com balonete, através da incisão na via aérea, direcionando
distalmente para dentro da traquéia.
h. Insuflar o balão e ventilar o doente conectando ao AMBU, examinando o tórax
através da inspeção e ausculta.
i. Se efetivo, fixar o tubo.
l. Não cortar ou remover as cartilagens cricóide ou tireóide!
n. Complicações possíveis: aspiração de sangue, falso trajeto nos tecidos,
estenose/edema subglótico, estenose de laringe, hemorragia/hematoma, ferimento
de traquéia e esôfago.

2.2 – (C) CIRCULAÇÃO.

2.2.1 – Acesso venoso periférico e calibroso.

Segundo a lei de Poiseuille, o fluxo através de um cilindro é caracterizado


pela fórmula F = ΔP.π.R4 / 8.L.v, onde F = fluxo, ΔP é a diferença de pressão
entre as porções inicial e terminal do cilindro, R = raio do cilindro, l =
comprimento do cilindro e v = viscosidade do líquido. Portanto, quanto maior for
o raio e a diferença das pressões, menor for o comprimento e a viscosidade do
líquido, maior será o fluxo e, consequentemente, a velocidade em que se infundirá
volume no paciente. Portanto, além da razão física que o contempla, o acesso
vascular periférico, de rápida e fácil realização pela equipe, aliado a um menor
risco de complicações imediatas, torna-se o de escolha para administrar volume e
medicamentos a qualquer paciente que adentre o seio da sala de reanimação.
Durante a reanimação os fluidos iniciais de escolha são os cristalóides.
O cateter agulhado nº. 14 ou 16F torna-se preferencial por conta de seu
maior calibre e a veia antecubital por ser de fácil acesso. Idealmente, deve-se
puncionar ambos os membros superiores, pois além de dispor de um acesso para
fluidos ou hemoderivados e outro para as drogas, cogita-se a hipótese de perder
algum dos acessos durante as manobras de reanimação. Caso o paciente já tenha
um acesso periférico ou central, já puncionados e pérvios, este passo torna-se
dispensável e quando o atendimento for desenvolvido por uma equipe experiente
em urgências, espera-se uma antecipação do acesso vascular que será realizado
concomitante aos primeiros passos do atendimento.
Caso o acesso venoso seja impossível por contas de dificuldade nas
tentativas de punção, há a recomendação de se realizar o acesso intra-ósseo,
através do qual se pode infundir fluidos para reposição volêmica assim como os
fármacos indicados. A opção pela via traqueal de administração de medicamentos
será a de última escolha, na inviabilidade dos anteriores, com o cuidado de fazer 2
a 2,5 vezes a dose IV usual diluídos em 5 a10ml de água destilada ou solução
salina para favorecer a absorção. Fármacos estes compõem o chamado grupo
VANEL (Vasopressina, Atropina, Naloxone, Epinefrina e Lidocaína).

2.2.2 – Monitorização e identificação do ritmo

Válido lembrar que este momento é aquele em que o paciente já foi


reanimado por pelo menos dois minutos e já recebeu pelo menos uma
desfibrilação pelo tórax, se ritmo chocável, devido diagnóstico através de um
DEA ou do monitor de um desfibrilador manual operado por médico (a). Caso o
paciente ainda não tenha sido submetido a monitorização cardíaca externa para
uma constante interpretação do ritmo e freqüência cardíaca, este é o momento
limite. Além do monitor cardíaco, sempre que disponível, não esqueça da
oximetria de pulso.
A cada dois minutos após cada seqüência de reanimação, além de
monitorizar o ritmo e a freqüência do QRS no monitor, palpe o pulso central do
paciente. Ao menor sinal de um ritmo organizado no monitor, também
procure identificar pulso central. Existe um mneumônico muito útil para avaliar
o paciente que está recuperando as funções vitais, quando se identifica um ritmo
organizado no monitor ou quando se identifica algum sinal de circulação: “Quem
tem pulso, tem pressão”, então após constatar a presença do pulso central,
investiga-se a PA, “Quem tem pressão, tem saturação”, logo, checa-se a oximetria
de pulso, “Quem tem saturação, tem pulmão”, finalmente avalia-se a ausculta
respiratória e pesquisam-se ventilações espontâneas.
A monitorização cardíaca contínua permitirá o diagnóstico imediato do
ritmo de PCR, podendo este mudar, durante os procedimentos, para um de pior ou
de melhor prognóstico, mas, não se esqueça de checar rotineiramente os cabos e
fios, pois alem de trocados poderão estar deslocados ou desligados simulando
assistolia. Existem cabos de 3 vias e de 5 vias. Caso não haja identificação da
localização dos eletrodos no tórax do paciente, siga, no caso do cabo de três vias o
mneumônico: “White to right, Red to ribs and the leftover to the left shouder”, ou
seja “branca para direita (infraclavicular direita), vermelha para as costelas (linha
média axilar esquerda – ictus) e a restante para o ombro esquerdo (infraclavicular
esquerda)”.

2.2.3 – Administração de fármacos

A infusão de drogas deverá começar, preferencialmente, logo após a não


resposta aos primeiros dois minutos de massagem cardíaca ou tão logo se consiga
atingir o acesso intra-vascular do paciente no ABCD secundário. A primeira
droga a se administrar é a adrenalina ( = epinefrina) na dose de 1mg IV sem
diluição, em bolus, independente do ritmo de PCR. Para este fármaco não há
dose máxima, podendo repetir sua infusão a cada 3 – 5 minutos.
Imediatamente após a infusão da droga, eleva-se o membro puncionado em que a
droga está sendo infundida e administre 20ml de fluido cristalóide, promovendo
um rápido acesso do fármaco à circulação central. A administração de qualquer
medicamento não deverá interromper a RCPC.
A vasopressina é uma alternativa para a adrenalina, na dose única de
40U IV, substituindo a primeira ou segunda dose de adrenalina. As últimas
diretrizes (2005) ampliaram a sua indicação para ritmos não-chocáveis e, baseado
em um grande estudo mais recente, não houve benefício adicional em relação à
adrenalina isolada no tratamento da PCR extra-hospitalar, o que pode desmotivar
essa associação.
Após o uso inicial dos vasopressores, no caso de ritmos chocáveis,
considerar-se-á a indicação de antiarrítmicos, caso o ritmo seja resistente ou
refratário ao choque. Os antiarrítmicos preferenciais são: 1 – amiodarona 300mg
IV bolus, podendo ser repetida na dose de 150mg (ataque) e seguida de
360mg nas próximas 6 horas e 540mg nas outras 18 horas, em infusão
contínua, caso o paciente recupere os sinais vitais (vide tabela 2), máximo de
2,2g em 24 horas; 2 – Lidocaína 1 a 1,5mg/dose bolus até 3mg/kg, manutenção
de 1 a 4 mg/min, opcional à amiodarona. 3 - Se tratar-se de um ritmo chamado
de “Torsades des pointes”, que é uma modalidade de TV polimórfica com aspecto
sinusoidal (figura 18), prefira o Sulfato de magnésio 1 a 2g IV bolus.
Manutenção: 0,5 a 1g/hora.

Amiodarona 150mg/3ml – 6 ampolas


300ml 20ml/h nas primeiras 6 horas
SG5% 282ml 10ml/h nas próximas 18 horas

Tab. 2. Modelo de prescrição da amiodarona para facilitar cálculo na bomba de infusão.

Fig. 7. TV Polimórfica como “Torsades des pointes”.

Para ritmos não-chocáveis, existe ainda a indicação de outro fármaco,


a atropina, um anticolinérgico, para pacientes com assistolia e AESP lenta
(freqüência do ritmo < 60/min). A dose é de 1mg IV/IO a cada 3 – 5 minutos,
até o total de 3 doses (0,04mg/Kg – adulto).
Portanto, para ritmos chocáveis temos a seqüência DROGA – CHOQUE
– REANIMA – CHECA, considerando a primeira droga um vasopressor
(adrenalina ou vasopressina) e a segunda um antiarrítmico (amiodarona, lidocaína
ou sulfato de magnésio) enquanto que para ritmos não chocáveis temos a
seqüência DROGA – REANIMA – CHECA, tomando por base as mesma
escolhas para vasopressores e, em seguida, como segunda droga, atropina para
assistolia e AESP lenta. A cessação dos esforços só poderá ser cogitada caso a
PCR esteja em ritmo não chocável, após a tentativa de reversão das causas
possíveis. Enquanto houver ritmo chocável haverá tentativas de reanimação.

Fig. 8. Abordagem do paciente – ABCD secundário.


Fonte: ALVES, P.P., CRISTÓVÃO, D.E., ARAÚJO, M.E.A., Projeto Hospital Sentinela, Protocolos Clínicos do HUGV – UFAM, Manaus-
AM, 2006.
2.3 – (D) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

2.3.1 – Protocolo 6H e 6T

De forma análoga ao que ocorre com os ritmos de FV/TV sem pulso em


que o “D” primário é a medida de maior importância, temos no “D” secundário
semelhante valor para os ritmos não chocáveis sem pulso. Considerar a etiologia
da PCR sempre será importante, mas quando se tratar de um ritmo de AESP ou
Assistolia, será a medida de maior impacto para o resgate da circulação
espontânea e do ritmo sinusal, atuando-se na causa-base. Boa parte dos
diagnósticos baseam-se no exame físico ou em dosagem bioquímica de resultado
imediato através dos métodos automatizados. A seguir são listados os
componentes do mnemônico 6H/6T – causas reversíveis e seus respectivos
tratamentos.

1 – HIPÓXIA: Suplementação O2 e manejo de vias aéreas com VPP (ventilação


pressão positiva), preferencialmente invasivo.
É uma das mais importantes causas a se considerar e sempre a se tratar, ainda que
a PCR tenha outro fator implicado. Buscar fornecer a maior FiO2 possível,
idealmente próxima de 100%. Dados da história como crianças, vítimas de quase-
afogamento, asfixias mecânicas, doenças respiratórias, traumas e intoxicações ou
sintomas e sinais prévios como dispnéia, cianose e desconforto respiratório
ajudam no diagnóstico.
A atividade elétrica é caracterizada por freqüência lenta.

2 – HIPOVOLEMIA: Reposição volêmica com cristalóides e hemoderivados na


hipótese de sangramentos ou distúrbios da hemostasia, individualizando caso a
caso.
O chamado “Bolo médico” de volume (=500 ml de cristalóide) pode ser indicado
sempre que não houver um diagnóstico certo da PCR, repetindo sua infusão
rápida e auscultando tórax até que se observe sinais de retenção hídrica. Na
hipótese de IVE conhecida (insuficiência ventricular esquerda), o volume reduz
para 250 ml. Quando a história e o exame físico forem sugestivos de
desidratação/hipovolemia, essa reposição deverá ser agressiva.
A atividade elétrica no monitor mostrará complexo QRS estreito e freqüência
rápida.

3 – H+ (HIDROGÊNIO) ACIDOSE: Bicarbonato de sódio a 8,4% (1mEq/ml)


1mEq/kg de peso para todos pacientes com PCR em AESP/Assistolia e
hiperventilar se acidose respiratória (retenção de CO2).
Além da própria PCR prolongada causar acidose láctica, existem condições que
frequentemente cursam com acidose e podem evoluir com parada. São eles
diabetes, insuficiência renal, DPOC, intoxicação por alguns fármacos/drogas
(metanol, metformina, tricíclicos, AAS, p.e.). Contraindica-se o uso do NaHCO3
em ritmos de FV/TV sem pulso.
A atividade elétrica no monitor pode mostrar QRS de menor amplitude.
4 – HIPO/HIPERCALEMIA: Se hipocalemia (< 3,5mEq/L), pode-se reverter o
déficit de potássio com reposição rápida, mas controlada de KCl 10%.
Geralmente acrescenta-se magnésio, pois geralmente há combinação entre essas
perdas. 10 a 20 mEq podem ser infundidas com este objetivo.
Pacientes com histórico de perda anormal de potássio, diarréias, fístulas e grandes
supurações são candidatos ao tratamento, mas a infusão é oficialmente indicada
na presença do registro laboratorial ou das manifestações eletrocardiográficas que
são QRS largo, onda T plana, onda U proeminente, QT longo e taquicardia.

Se hipercalemia (> 5 e severa > 7mEq/L), trata-se com bicarbonato de sódio


(igualmente o que ocorre com acidose) e em seguida com gluconato de cálcio
10% 5 a 10ml a cada 5 minutos até reversão da alteração no ECG. Evitar fazer
ambos conjuntamente pois podem precipitar em carbonato de cálcio. Pacientes
com histórico conhecido de insuficiência renal, Outra medida com possível
benefício é a glicoinsulina (5g de glicose = 10ml de glicose a 50% para 1 unidade
de insulina regular) na dose de 50ml GH50% + 5U IR a 100ml GH50% + 10U IR,
desde que haja registro laboratorial ou eletrocardiográfico, como QRS largo, onda
P plana, onda T pontiaguda e alta.
As demais medidas para correção eletrolítica não são aplicáveis durante a
PCR e são melhor explicadas na rotina de distúrbios eletrolíticos.

5 – HIPOGLICEMIA: Glicose hipertônica 50% 40 ml IV como medida aceitável


e possivelmente útil. Pode ser feita empiricamente ou baseado na dosagem capilar
ou sérica. Não há manifestação eletrocardiográfica característica.

6 – HIPOTERMIA: Reaquecer é a prioridade. Para tanto existem medidas de


reaquecimento externo, passivo, para hipotermia leve (Temperatura central >
34ºC) e ativo para moderada (Temperatura central < 34ºC e > 30 ºC), mais
aplicáveis em nossa região, dada a nossa realidade climática, e reaquecimento
interno para pacientes com hipotermia grave (Temperatura central < 30ºC).
Para reaquecimento passivo externo, o uso de cobertor e proteção ambiental são
as opções vigentes. Já o reaquecimento externo ativo é feito através de manta
térmica, infusão de cristalóides aquecidos e calor por irradiação. Medidas
invasivas do reaquecimento interno são a lavagem peritonial, esofagogástrica,
“bypass” cardiopulmonar e circulação extracorpórea, aplicáveis apenas em
centros em que esta seja uma condição freqüente.
Mais importante, na nossa realidade, é lembrar-se de desligar ou reduzir a
potência do ar condicionado em vítimas de trauma ou quase-afogamento.
Curiosidades a respeito da RCP são de que se deve prolongar o intervalo entre as
drogas cerca de 2x. A alteração eletrocardiográfica marcante é a chamada Onda J
de Osborne:

Fig. 9. Onda “J”de Osborne.


7 – TAMPONAMENTO PERICÁRDICO: Pericardiocentese é a medida de
escolha para tratamento, segundo técnica descrita a seguir, conforme orientado
pelo comitê de Trauma / American College of Surgeons, 2005.
Idealmente o FAST (ultra-som na sala de emergência) ou o ecocardiograma à
beira do leito seriam os dispositivos mais úteis para o diagnóstico. Considerar
história prévia conhecida e presença da tríade de Beck (turgência jugular,
hipotensão e abafamento de bulhas). O ECG pode mostrar sinal da alternância
elétrica, baixa voltagem difusa, QRS estreito, freqüência rápida (vide fig. 10).

7.1 – Material Utilizado – pericardiocentese

a. cateter agulhado (abocath) número 16 ou 18G, de 15cm


b. seringa vazia de 50 ml montada em torneirinha de três vias
c. antissépticos (PVP ou clorexidine)
d. anestésicos para uso local
e. luvas estéreis e EPI
f. esparadrapo

7.2 – Técnica

a. Realizar procedimento com paciente em decúbito dorsal horizontal,


interrompendo as manobras de RCPC apenas quando o material estiver pronto.
b. Preparar a região xifóidea e subxifóidea com antissépticos, sempre que possível
e anestésicos se o paciente estiver consciente.
c. Adaptar uma seringa vazia de 50 ml com a torneirinha de três vias ao abocath.
d. Descartar deslocamento do coração por deslocamento mediastinal.
e. Fazer uma punção 1 a 2 cm abaixo e à esquerda da junção xifocondral,
angulando 45º em relação a pele, direcionando e avançando cranialmente para a
ponta da escápula esquerda, sempre aspirando.
f. Na hipótese da agulha avançar excessivamente, atingindo o interior do músculo
ventricular, surgirão sinais de “corrente de lesão”, como alterações do segmento
ST-T (supradesnivelamento), alargamento de QRS, extrassístoles ventriculares.
g. Quando o líquido aspirado surgir, não progredir mais a agulha, mantendo
apenas o cateter adaptado a uma torneirinha, evitando drenar mais que 50 ml/min.
h. Quando terminar a aspiração, manter torneirinha fechada, fixando o cateter com
esparadrapo.
i. Complicações possíveis: aspiração de sangue ventricular, laceração epicárdica e
miocárdica, lesão coronariana, hemorragia/hemopericárdio, pneumotórax, punção
peritonial, esofágica ou de grandes vasos.

Fig. 10. Alternância elétrica e baixa voltagem.


8 – TENSÃO NO TÓRAX (PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO): A partir do
momento em que se identifica pneumotórax em paciente crítico com condições
respiratórias e hemodinâmicas em rápida deterioração, mister é tratar
imediatamente. Toracocentese por agulha é a medida de escolha para tratamento,
segundo técnica descrita a seguir, conforme orientado pelo comitê de Trauma /
American College of Surgeons, 2005. Lembrar que o diagnóstico é clínico e não
radiológico.

8.1 – Material Utilizado – Toracocentese por agulha

a. cateter agulhado (abocath) número 16 ou 18G, de 5cm ou 2 polegadas


b. torneirinha de três vias
c. antissépticos (PVP ou clorexidine)
d. anestésicos para uso local
e. luvas estéreis e EPI
f. bisturi com cabo
g. esparadrapo

8.2 – Técnica

a. Realizar procedimento com paciente em posição ortostática com dorso


recostado ao leito, se consciente e excluída hipótese de lesão cervical. Do
contrário, decúbito dorsal horizontal, interrompendo as manobras de RCPC
apenas quando o material estiver pronto.
b. Identificar o segundo espaço intercostal na linha médio-clavicular do lado do
pneumotórax hipertensivo.
c. Preparar a área identificada com antissépticos, sempre que possível e
anestésicos se o paciente estiver consciente e o tempo permitir.
d. Puncionar com o cateter agulhado dirigindo-o para o espaço intercostal, em 90º
com a pele, na margem superior do arco costal inferior, em direção a pleura
parietal.
e. Retirar a agulha e manter o cateter montado a uma torneirinha, após perceber o
alívio pelo escape imediato de ar do espaço pleural.
f. Aplicar um curativo ao redor do sítio de inserção do cateter, fixando-o.
g. Escolher entre a abertura eventual da torneirinha para novo alívio da tensão
torácica ou adaptar a um sistema de selo d’água com equipo macrogotas.
h. Tomar as providências para drenagem de tórax em sistema fechado.
i. Complicações possíveis: hematoma local, pneumotórax e laceração pulmonar.

9 – TROMBOSE CORONARIANA (IAM): Evidências recentes já autorizam o


uso de trombolíticos “em bolus” durante o atendimento da PCR. São evidências
fracas ainda, de séries de casos, retrospectivas. A dose preconizada é de 20 a 30%
da dose padrão. Além das contra-indicações clássicas, quando a RCPC for
“potencialmente traumática”, desabilita o procedimento, o que traz certa polêmica
conceitual. No caso de um paciente sobrevivente de morte súbita por IAM, na
presença de um serviço de hemodinâmica capacitado, é indicada a angioplastia de
urgência. O diagnóstico e o tratamento do IAM é melhor pormenorizado em
protocolo específico.

10 – TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): Assim como no caso do


IAM, o tratamento trombolítico pode ser empregado apesar de evidências ainda
fracas de benefício, seguindo o mesmo racional. Importante cogitar em pacientes
com histórico de risco para eventos tromboembólicos venosos, principalmente
TVP (trombose venosa profunda), acamados e pós-operatórios de grandes
cirurgias e cirurgias ortopédicas. O exame físico e a avaliação complementar não
invasiva não costumam dar o pretendido suporte diagnóstico adequado. No ECG,
temos complexos QRS estreitos e freqüência rápida. O padrão S1Q3T3 (S > r em
DI, q em DIII e T invertida em DIII) não é tão comum. Será também melhor
detalhado em protocolo adiante.

11 – TÓXICOS: As medidas gerais e específicas para intoxicações serão mais


bem detalhadas nos protocolos específicos. Álcool e benzodiazepínicos estão
entre as principais causas de PCR. A seguir podemos ver alguns antídotos
específicos (Tab.3). Na persistência de dúvidas há a recomendação de se acionar o
Centro de Intoxicações disponível. No nosso município é o CIT/HUGV – Centro
de Informações Toxicológicas – número telefônico 0800-722-6001, 24 horas no
ar.
Tab. 3. Tóxicos e correspondentes antídotos.
Fonte: OLIVEIRA RDR & MENEZES JB. Intoxicações exógenas em Clínica Médica. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 472-479,
abr./dez.2003

12 – TRAUMA: As vítimas de trauma têm um protocolo de atendimento


específico, porém uma vez que sofram PCR, deve-se seguir a seqüência primária
e secundária ALS (Advanced Life Suport), procurando tratar as conseqüências ao
trauma de VAS, pneumotórax, derrame pericárdico, hipovolemia além de acionar
a equipe cirúrgica.

3 – CUIDADOS PÓS RESSUSCITAÇÃO

3.1 – Cuidados imediatos e manejo hemodinâmico:

O período pós-PCR é crucial determinante da morbi-mortalidade dos pacientes


que recuperam a circulação espontânea. O suporte adequado neste período
incrementa uma maior sobrevida quando se trata a instabilidade hemodinâmica,
a disfunção orgânica múltipla e a injúria cerebral. A partir do momento em
que se identifica um ritmo organizado no monitor cardíaco ou desfibrilador,
procura-se a correlação com a detecção do pulso e verifica-se a qualidade do
pulso, sua freqüência, amplitude e ritmo, diagnosticando junto a monitorização
alguma taqui ou bradiarritmia. Assim, aplicar-se-á o mneumônico: “Quem tem
pulso, tem pressão”, identifica-se então, em seguida, a pressão, estabelecendo
seu controle em seguida, visando normotensão ou hipertensão leve, usando para
tanto fluidos expansores ou drogas vasoativas com este fim. “Quem tem pressão,
tem saturação”, observa-se a oximetria de pulso do paciente e se possível coleta-
se também a gasimetria arterial, estabelecendo a adequação desta variável
conforme o diagnóstico do paciente. Por fim, “Quem tem saturação, tem
pulmão”, onde se auscultará o tórax do paciente em busca de condições
pulmonares, avaliação de sua expansibilidade e revisão do posicionamento do
tubo. Não retardar o tratamento e a investigação das possíveis causas do
colapso, sejam de origem cardíaca, respiratória, tóxica, metabólica ou
cirúrgica, revisitando, sempre que possível o protocolo “6H – 6T”. Não se
tardará, em seguida, a transferência para uma unidade de cuidados intensivos, o
que é mandatório para todos os pacientes que sobreviveram à parada
cardiorrespiratória.

Fig. 11. Abordagem “D” secundária


Fonte: ALVES, P.P., CRISTÓVÃO, D.E., ARAÚJO, M.E.A., Projeto Hospital Sentinela, Protocolos Clínicos do HUGV – UFAM, Manaus-
AM, 2006.
Os cuidados pós-ressuscitação deverão incluir a proteção da função miocárdica
com a previsão de que o embotamento miocárdico (“stunning”) possa estar
presente, requerendo uso de vasopressores. As diretrizes de 2005 também indicam
os prováveis efeitos benéficos dos agentes inotrópicos positivos, para o
tratamento da depressão miocárdica pós-ressuscitação.

3.3 – Controle da Hipertermia:

Evitar a hipertermia em todos os pacientes pós-ressuscitação. Considerar a


possibilidade de induzir a hipotermia após a ressuscitação, caso o paciente esteja
sem responsividade, mas com pressão arterial adequada.

3.2 – Hipotermia terapêutica induzida:

Os pacientes adultos sem responsividade com retorno da circulação espontânea


após uma parada cardíaca fora do hospital devem ser resfriados para 32° C a
34°C, por 12 a 24 horas, quando o ritmo inicial é chocável (Classe IIa,
provavelmente útil). Dois ensaios clínicos randômicos demonstraram que a
hipotermia induzida (resfriamento nos primeiros minutos a horas após o retorno
da circulação espontânea) melhorou a sobrevivência e a evolução neurológica, em
adultos que permaneceram comatosos após a ressuscitação inicial de uma parada
cardíaca com Fibrilação Ventricular, fora do hospital. Os pacientes do estudo
foram resfriados a 33° C ou a uma faixa de 32° C a 34° C, por 12 a 24 horas. Um
outro estudo, o Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA), incluiu um pequeno
subgrupo de pacientes com parada cardíaca intra-hospitalar.

3.4 – Controle glicêmico:

É medida razoável para os atendentes que se mantenha um controle rigoroso da


glicose, mas estudos adicionais são necessários para determinar precisamente as
concentrações sangüíneas de glicose que requerem insulinoterapia e a faixa alvo
das concentrações de glicemia.

3.5 – Preditores de óbito ou má evolução neurológica:

Os sinais clínicos e achados complementares que estão fortemente


correlacionados com o óbito ou com uma evolução neurológica insatisfatória são
os seguintes:

3.5.1 – Ausência bilateral de resposta cortical para os potenciais evocados


somato-sensitivos do nervo mediano mensurados 72 horas (nos pacientes
normotérmicos) após uma agressão hipóxica-isquêmica (asfixia). 100% de
especificidade, segundo uma metanálise recente.
3.5.2 – Ausência de reflexo corneano, após 24 horas

3.5.3 – Ausência de resposta pupilar, após 24 horas

3.5.4 – Ausência de afastamento em resposta ao estimulo doloroso, após 24 horas

3.5.5 – Falta de resposta motora, após 24 horas

3.5.6 – Falta de resposta motora, após 72 horas

3.5.7 – Eletro-encefalograma após 24 a 48 horas após reanimação.

4 – CESSAÇÃO DOS ESFORÇOS DE RESSUSCITAÇÃO

Destarte as polêmicas que envolvem os ditames éticos e bioéticos do atendimento


à PCR, válido é lembrar que o diagnóstico de óbito sempre competirá ao
profissional médico, através de sua avaliação clínica pormenorizada.
Não se deve proceder a RCPC em pacientes com PCR não presenciada e sinais
óbvios de óbito, como rigidez cadavérica, por exemplo. Quando o atendimento ao
paciente incorrer em risco para o médico e para a equipe, este deverá ser
interrompido ou até não iniciado até que a segurança da cena esteja sob controle.
Outra observação importante é que os ritmos chocáveis sempre deverão ser
encarados como viáveis para o tratamento e para o retorno de pulso detectável e
ritmo sinusal. Contudo, na evidência de AESP ou assistolia, descartadas ou
tratadas as possíveis causas considera-se a cessação dos esforços. Hipotermia, uso
de tóxicos, pacientes jovens e afogamento são situações em que se sugere um
melhor prognóstico ainda que a RCPC seja efetuada por tempo prolongado.
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