SURAT  KEBENARAN  IBU  BAPA  PENJAGA  

Alamat  Ibu  Bapa  /  Penjaga   _____________________________________________     _____________________________________________     _____________________________________________     Tel    (  R  )  :  __________________                  (  P  ):    __________________                (  HP  ):    __________________  

  Kepada     Yang  Berkenaan  ,     Tuan,   SURAT   KEBENARAN   IBU   BAPA/   PENJAGA   BAGI   PELAJAR   MENGIKUTI   PROGRAM   JAMBORI   KRIM   2   (JIRIM)  2010  ANJURAN  KELAB  REMAJA  ISMA     Saya   ________________________________________________________   (No   Kad   Pengenalan)   __________________   bersetuju   /   tidak   bersetuju   membenarkan   anak/jagaan   saya   _________________________________________   (No   Kad   Pengenalan)   _________________________   untuk  mengikuti  program    Jambori  Remaja  Muslim  Nasional  kali  ke-­‐2  2010  anjuran  Kelab  Remaja  ISMA   (KRIM)  pada    24  hingga  26  Disember  2010  bertempat  di  Kem  Nur  Laman  Bestari,  Ulu  Yam  ,  Selangor.       2.     Saya   sedar   bahawa   pihak   KRIM   selaku   penganjur   program   akan   mengambil   segala   langkah   keselamatan.   Sehubungan   dengan   itu,   saya   tidak   akan   mengambil   apa-­‐apa   tindakan   undang-­‐undang   terhadap   pihak   penganjur   atau   wakilnya   sekiranya   berlaku   sebarang   kemalangan   atau   kejadian   yang   tidak  diingini  terhadap  ANAK/ANAK  JAGAAN  saya  semasa  dalam  perjalanan  pergi  dan  balik  atau  sewaktu   dalam  program.       3.   Saya   juga   mewakilkan   kepada   pihak   penganjur   atau   mana-­‐mana   wakil   dari   pihak   penganjur   untuk   menandatangani   bagi   pihak   diri   saya,   surat   keizinan   yang   diperlukan   oleh   pihak   doktor   mana-­‐mana   hospital   kerajaan   untuk   menggunakan   ubat   bius   dan   melakukan   pembedahan   kecemasan   yang   memerlukan  tindakan  serta  merta  demi  untuk  kebaikan  anak/anak  jagaan  saya.       Sekian,  terima  kasih     Yang  benar         ___________________________________   (TANDATANGAN  IBU  BAPA/  PENJAGA)   NAMA          :  ________________________________________   NO  KAD  PENGENALAN    :  ________________________________________   TARIKH        :  ________________________________________  

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful