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Problemas y complicaciones Dr. Miguel A.

Barboza Piedras
de la anestesia regional central

Anestesia epidural torácica Médico Anestesiólogo del Hospital


Británico de Buenos Aires

Introducción fístula cerró por sí sola, sin complicaciones,


Desde principios de la década del 90, el acceso aunque se han descrito casos de meningitis 4.
al espacio peridural torácico (EPT) se ha utiliza-
do como una práctica habitual, tanto como un La cateterización del EPT se realiza, en la ma-
componente de la anestesia general durante yoría de los casos, con el paciente despierto. En-
la cirugía torácica, donde los estímulos noci- tre los fundamentos para mantener al paciente
ceptivos provienen de la apertura de la pared, en ese estado o con una sedación ligera, se en-
como para la infusión de medicamentos en cuentra el hecho de poder evaluar la extensión
el tratamiento del dolor posoperatorio. En un del bloqueo, previo a la inducción de la anes-
principio, la posibilidad de lesionar la médula tesia general. Otra de las razones, propuesta
espinal limitó la práctica de la anestesia peri- como de mayor peso, era que si se puncionaba
dural torácica (APT) a los accesos por debajo la médula espinal, el paciente podría alertar de
del cono medular. Sin embargo, los beneficios la situación manifestando parestesias o dolor.
emergentes de un adecuado manejo del pa- Tripathi y col.5 informan de un caso de punción
ciente de riesgo con la utilización de una APT e inyección intramedular de esteroides sin ma-
complementando una anestesia general, y la nifestaciones de dolor por parte del paciente.
posibilidad de un adecuado control del dolor Tsui y col.6, a propósito de un caso de paraple-
posoperatorio, popularizaron su aplicación, jía alejada del momento de la colocación de un
extendiéndola a la cirugía abdominal. catéter epidural, concluyen que, independien-
Las complicaciones de la AET pueden es- temente de la causa de la injuria –lesión directa,
tar vinculadas al procedimiento de acceso al hematoma o una combinación de ambos–, la
espacio peridural, donde con frecuencia se falta de parestesias referidas por el paciente no
coloca un catéter para la infusión de medica- es garantía de indemnidad lesional.
mentos, o a las acciones farmacológicas de
las substancias (medicamentos, excipientes) En un estudio de Gieber y colaboradores7
inyectadas. Este artículo se refiere únicamen- sobre 4.185 casos, de los cuales 2.059 fueron
te a las complicaciones del abordaje al EPT. de manera prospectiva, la incidencia de pun-
ciones de duramadre relacionadas con la ca-
teterización del espacio epidural torácico fue
Punción de la duramadre de 0,7%, encontrándose que la frecuencia au-
La punción de la duramadre es una eventuali- mentaba en dirección céfalo caudal: 0.4% en-
dad factible en el abordaje del espacio epidu- tre T3-T7, 0.9% entre T7-T9 y 3.9 entre T9-T12.
ral. A nivel del tórax, el riesgo es el de produ-
cir una lesión medular directa. Sin embargo, la
sola punción dural puede provocar un edema Migración del catéter
perimedular, con manifestaciones neurológi- Los catéteres epidurales torácicos suelen ser
cas que, en ocasiones, se resuelven de manera utilizados por un período que varía entre dos y
espontánea1. Fueron publicados en la literatu- cuatro días. Existen estudios que permiten de-
ra algunos casos de fístula cutánea de líquido terminar su migración cuando no tienen una fi-
cefalorraquídeo (LCR) luego de una punción jación especial a la piel. En un trabajo sobre 25
accidental de la duramadre2,3 o secundario pacientes, Mourisse y col.8 observaron que el
a la colocación de un catéter para analgesia catéter permaneció sin movimiento en nueve
epidural o espinal. En la mayoría de ellos, la pacientes, en tres hubo una migración externa

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y en trece (56% de los pacientes) se produjo un Las consecuencias de esta complicación,


desplazamiento durante la introducción. Las además del mal funcionamiento del catéter,
causas del movimiento durante la introducción son el neumotórax (potencialmente grave si se
permanecen inexplicadas. En un intento de es- realiza una toracotomía del lado opuesto) y el
clarecimiento, se postuló la acción combinada hemotórax, en el caso de una lesión vascular.
de la presión subatmosférica intratorácica, en
ocasiones aumentada por un sistema de aspi-
ración externa utilizada en el posoperatorio de Hematoma epidural
la cirugía torácica. Esa presión se transmite al El hematoma epidural es un evento catastrófi-
espacio epidural, que junto al movimiento de co, muchas veces inadvertido en las primeras
flexión y extensión de la columna debido a los horas de su presentación, que aun con un tra-
movimientos respiratorios, producirían la suc- tamiento apropiado suele dejar secuelas en
ción del catéter hacia el interior del espacio epi- un porcentaje de pacientes.
dural9. Hendriks y col.10 estudiaron la posición
de 25 catéteres radio-opacos en el EPT, con ra- Factores de riesgo
yos X, durante 3 días. Los autores encontraron Los factores de riesgo están vinculados con
una migración externa de la punta del catéter algún tipo de alteración de la coagulación de
(durante los días 1 y 2 del posoperatorio) sólo la sangre, con enfermedades que producen
en los 20 pacientes operados en decúbito late- alteraciones anatómicas, como la espondilitis
ral. No se observó desplazamiento en ningu- anquilosante, y con dificultades técnicas en el
no de los intervenidos en decúbito dorsal. La acceso al espacio epidural, la colocación de un
tunelización de 5 o más centímetros a través catéter y/o su extracción. La experiencia rela-
del tejido celular subcutáneo redujo significati- tiva del anestesiólogo que realiza el bloqueo
vamente la migración externa de los catéteres puede jugar un papel en relación de causalidad,
torácicos, no así la migración externa6. ya que el traumatismo asociado con el número
de punciones efectuadas para lograr el acceso
epidural ha sido descrito como un factor pre-
Punción pleural sente en algunos pacientes.
El ingreso a la cavidad pleural, en el intento de
efectuar un acceso al espacio epidural torácico, En la Tabla I, tomada de Wulf H2, se expo-
es una rara eventualidad por lo cual su inci- nen los hallazgos asociados con la presenta-
dencia no puede ser determinada. En una pu- ción de un hematoma espinal luego de una
blicación, Grieve y Whitta12 se refieren a esta anestesia epidural en 51 pacientes. Se debe
rara complicación y hacen una recopilación tener en cuenta la mayor incidencia de hema-
de los informes publicados. De los seis casos, toma en aquellos que reciben medicación que
cinco fueron hechos por vía paramediana y modifica la coagulación.
uno solo por vía mediana. Sin embargo, Pa-
terman y col.13 comunican un caso realizado Incidencia
por vía mediana. En su carta sostienen que se La incidencia de hematoma epidural causado
debe asumir que los casos de anestesia pobre por un acceso al espacio por punción o coloca-
o inefectiva, llamados epidurales “fallidas”, ción de un catéter es incierta. Ruppen y col.2, en
puede deberse a una mala posición del caté- una amplia revisión de la bibliografía en pacien-
ter, lo que incluye la posición interpleural. tes obstétricas, la estiman en 1 paciente cada
168.391 o 6 por millón. Se debe tener en cuenta
Los síntomas que pueden alertarnos sobre que, en este trabajo, se trata de una población
la complicación en el momento de la realización de mujeres jóvenes, en general sin morbilidad
del abordaje epidural son la tos y el dolor torá- agregada. Sin embargo, existe consenso que la
cico. Si no hay entrada de aire a la cavidad, no incidencia en la población general es algo me-
obtendremos retorno al aspirar por la jeringa. nor de 1 caso cada 150.000 pacientes9.

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TABLA I técnicas de las especialidades farmacéuticas


Hallazgos asociados con hematoma espinal que contienen heparinas no fraccionadas o de
luego de la anestesia epidural en 51 pacientes bajo peso molecular sobre el riesgo de apari-
ción de hematomas espinales o epidurales.
Terapia fibrinolítica (urokinasa) 2

Ependimoma o hemangioma espinal preexistente 2 Presentación


Heparina de bajo peso molecular 2 Los síntomas se presentan habitualmente den-
Aspirina u otro AINE 3
tro de las 24 a 48 horas de realizada la punción,
la colocación o el retiro del catéter. La debilidad
Inserción de catéter epidural durante
3 muscular y el dolor de espalda son tan asiduos
anestesia general
como inespecíficos. Sin embargo, con frecuen-
Trombocitopenia o alteración de la función
plaquetaria
5 cia no son advertidos precozmente, debido a
que se los atribuye al o a los efectos de la me-
Esponditis anquilosante 5
dicación suministrada: los anestésicos locales
Coagulopatía previa al abordaje epidural 14 y otros medicamentos. La progresión de la de-
Heparina en altas dosis (cirugía vascular) 18 bilidad muscular, la ausencia de sensibilidad y
otros trastornos como la disfunción esfinteria-
Tomado de Wulf H. CAN J ANAESTH 1996 / 43: 12 / pp 1260-71
na y/o vesical, definen el diagnóstico clínico.

Los estudios retrospectivos de la literatu- En una reciente publicación, en la que se


ra indican una incidencia aproximada de un recopilaron las complicaciones neurológicas
hematoma medular con evidencia clínica en severas luego de bloqueos centrales en Sue-
aproximadamente 190.000 anestesias epidu- cia, entre 1990 y 1999, Moen y col.4 encontra-
rales. La edad media es 68 años, pero proba- ron, sobre 450.000 bloqueos epidurales, 25
blemente exista un riesgo aumentado en los casos de hematoma epidural (8 varones y 17
pacientes mayores. mujeres). En 24 pacientes se confirmó el uso
de catéter y en el caso restante no hay infor-
La introducción de heparinas de bajo peso mación. En 6 pacientes se informó la existen-
molecular para la prevención de la trombosis cia de patología de la columna vertebral, 2 de
venosa profunda y el embolismo pulmonar re- los cuales era espondilitis anquilosante. En
abrió la discusión acerca del riesgo/beneficio otros 11 se verificó la presencia de una altera-
de la anestesia/analgesia epidural o espinal en ción de la coagulación por trombo-profilaxis.
los pacientes que están recibiendo este trata- La dificultad en la realización del bloqueo se
miento. Horlocker TT17 encabezó un grupo de constató en 10 casos.
estudio que definió, por consenso, recomen-
daciones para la implementación de la aneste-
sia/analgesia epidural o espinal en el paciente Diagnóstico y terapéutica
con medicación que modifica la coagulación, Se debe presumir el diagnóstico ante la pre-
las que fueron tomadas por la Sociedad Ame- sencia de los síntomas descriptos.
ricana de Anestesia Regional (ASRA). La confirmación de la lesión se realiza me-
Alday – Muñoz y col.18, en una carta al edi- diante resonancia nuclear magnética.
tor, informan acerca de un caso de hemato-
ma epidural y presentan una figura (figura 1) En cuanto al tratamiento, no existe una in-
en la que se representan los intervalos libres dicación indiscutida. Si bien Moen y col. infor-
entre las inyecciones de HBPM y la aplicación man que la recuperación completa se logró en
de la analgesia epidural o el retiro del catéter, tan sólo 6 de los pacientes, reconocen haber
según una indicación de la Agencia Española demorado la solución quirúrgica en la mayoría
del Medicamento. Esa indicación se refiere a de los casos. En una revisión de 22 casos de
la información que debe figurar en las fichas hematomas epidurales espinales de cualquier

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etiología, incluyendo el acceso epidural para Estos factores se presentan en un gran por-
analgesia, Torres y col.20 concluyen que el tra- centaje de los pacientes que serán sometidos a
tamiento quirúrgico precoz (primeras 24 horas) una cirugía mayor en la que se coloca un caté-
mejora el pronóstico en los pacientes que pre- ter en el EPT como estrategia anestésica o para
sentan afectación neurológica, especialmente el manejo del dolor posoperatorio. Por ejem-
de grado severo (Frankel A – B). Los pacientes plo, un paciente programado para una cirugía
asintomáticos o con afectación neurológica de una enfermedad neoplásica, que haya reci-
leve (Frankel D – E) pueden ser tratados inicial- bido agentes quimioterápicos y radioterapia
mente en forma conservadora. en el preoperatorio, puede considerarse con la
La conclusión de Torres y col. es conclu- predisposición al déficit inmunitario, tanto por
yente y parecería la conducta más apropiada; su enfermedad oncológica como por el trata-
no obstante, en el caso de pacientes a los que miento de neoadyuvancia preoperatorio.
se provee una analgesia continua en el poso-
peratorio, la falta de sospecha de que la debi- Por otra parte, el acceso al EPT con la técni-
lidad muscular provenga de una compresión ca de punción produce la disrupción de la her-
por hematoma y no del efecto farmacológi- meticidad del canal medular, labrando un tra-
co (anestésico local) demora la toma de una yecto desde la piel al espacio que, en el caso
conducta que pueda llevar a un diagnóstico de la colocación de un catéter, permanecerá
precoz (clínica + RNM) y a una terapéutica qui- por varios días. Conly y col.22 asociaron la di-
rúrgica eficaz. ficultad en la colocación de las vías venosas
centrales con mayor infección por disminu-
ción de la asepsia en la técnica de colocación.
Absceso epidural asociado a Si hacemos un paralelismo con el acceso al
la anestesia/analgesia epidural EPT, se podría inferir que la dificultad técnica
en lograr el acceso al espacio epidural podría
Incidencia aumentar la incidencia de infección.
El absceso epidural es una patología grave, que
requiere un tratamiento urgente, y que aunque Microbiología
sea realizado, puede dejar secuelas permanen- En la mayoría de los trabajos que informan de
tes en un cierto porcentaje de pacientes. la complicación20-22, el germen involucrado es
alguna variedad de estafilococo (estafilococo
Grewal y col.21, en un reciente artículo de aureus en el 57 al 93%, seguido del estafilo-
revisión que comprende lo publicado en la coco epidermis y el meticilino – resistente). El
literatura médica desde 1966 a 2004, deter- estafilococo es un habitante normal de la piel.
minaron las condiciones de riesgo para la El descuido en la asepsia de la colocación del
formación de un absceso epidural, indepen- catéter puede contribuir, junto con los otros
dientemente de su etiología. En un resumen, factores de riesgo, a la producción del absce-
los autores definieron como factores predis- so epidural. Sin embargo, faltan estudios que
ponentes: apoyen decididamente esta posibilidad.

• Compromiso de la inmunidad: diabetes me- Permanencia del catéter


llitus, inmunosupresión por cualquier cau- Tanto los trabajos realizados que vinculan el
sa, malignidad, etc. tiempo de permanencia del catéter con las
• Solución de continuidad de los tejidos de complicaciones infecciosas en el espacio epi-
la médula espinal. Por causa degenerativa, dural, como aquellos que informan de com-
traumática, quirúrgica o de instrumentación plicaciones infecciosas en los abordajes ve-
de la región. nosos y ventriculares, dan cuenta de una baja
• Existencia de una fuente de infección, res- incidencia de infección para una permanencia
piratoria, urinaria o de tejidos blandos. del catéter de dos o menos días23,24. La inci-

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dencia tiende a aumentar a partir del cuarto TABLA II


día, con un máximo del 85% para los catéteres Síntomas clínicos en 30 pacientes con
ventriculares retirados luego del quinto día20. absceso epidural relacionado con el catéter
Dolor de espalda 20
En el trabajo de Moen y col.20, sobre 450.000
Fiebre 18
bloqueos epidurales se encontraron 12 casos
de absceso epidural (7 varones y 5 mujeres), Debilidad en MMII 12
en siete de los cuales hubo una recuperación Defecto sensitivo 12
completa.
Disfunción vesical 9
El intervalo entre la colocación del catéter
y la aparición de los primeros síntomas varió Inflamación en el sitio del catéter 8
de 2 días a 5 semanas, según publicaron Moen Cefaleas 5
y col., y entre 1 día y 5 meses, según Okano y
Rigidez de nuca 5
col.25. Steffen P y col.26, en un estudio sobre
502 catéteres utilizados para analgesia epidu- Náuseas 3
ral, encontraron un bajo nivel de contamina- Dolor abdominal 2
ción en un tiempo de permanencia de 5 días.
Vómitos 2
La evidencia derivada de la utilización de ca-
téteres intravasculares e intraventriculares su- Somnolencia 1

gieren la prudencia de retirarlos a los 4 días27. tomado de Okano K. Jpn J Clin Oncol. 1999 Jan;29(1):49-52

Presentación clínica Patogénesis del daño medular
La presentación suele ser un cortejo sintomáti- En la mayoría de los casos de absceso epidu-
co inespecífico dentro de los cuales la fiebre y ral, el daño neurológico transitorio o perma-
el dolor de espalda se encuentra generalmen- nente es desproporcionadamente mayor que
te presentes. La búsqueda de inflamación o de la lesión radiológica. La recuperación de un
infección en el sitio de punción o de entrada absceso epidural tratado con cirugía es más
del catéter es obligatoria. Si bien la existencia prolongada y con mayor defecto residual que
de déficit neurológico contribuye al diagnós- el producido por un tumor. Por ello, se piensa
tico en el 75% de los casos, su presencia en que en la patogénesis de la injuria provocada
etapas tempranas es de 10-15%, y cuando está en los pacientes con un absceso epidural pue-
presente el pronóstico es severo. de estar involucrado un mecanismo de isque-
El déficit neurológico es tardío. En un pa- mia medular, producida ya sea por la trombo-
ciente que tiene factores de riesgo, la fiebre y el sis de los vasos de las leptomeninges, como
dolor de espalda son síntomas que, a pesar de por la compresión de las arterias espinales
ser poco precisos, deben ser tenidos en cuen- debido al proceso inflamatorio28.
ta para sospechar del diagnóstico de absceso
epidural. En la Tabla II se expone la frecuencia Diagnóstico
de síntomas presentados en pacientes con abs- Se debe sospechar la formación de un absce-
ceso epidural relacionado al catéter, sin corre- so epidural en todo paciente que, presentan-
lacionarlos con su aparición en el tiempo. En la do factores de riesgo y teniendo colocado un
serie de Moen y col.20, los síntomas prevalentes catéter epidural en general por más de 3 días,
fueron fiebre y dolor de espalda en 10 pacientes, comience con un cuadro febril acompañado
progresando en 5 con síntomas neurológicos. de dolor de espalda. Es obligatorio examinar

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los sitios de punción de acceso del catéter y/o ante la sospecha de una colección epidural
de la salida de la contrabertura en el caso de (Figuras 2 y 3).
que se haya utilizado esta técnica. La resonan-
cia nuclear magnética (RNM) es, en la actuali- Pronóstico
dad, el principal recurso diagnóstico. La ima- La rápida recuperación neurológica observada
gen de planos múltiples de los tejidos blandos luego del tratamiento quirúrgico en algunos
–incluyendo a la médula espinal– permite un pacientes, resalta el valor de la laminectomía
diagnóstico de la presencia y de la extensión temprana una vez realizado el diagnóstico con
de la lesión. Debe ser utilizada precozmente la imagen de la RNM.

Inserción o retirada del catéter

-12 h +4 h

Dosis HBPM Intervalo de seguridad Dosis HBPM


> 12 h antes (no administrar la HBPM) > 4 h después

Figura 1. Intervalo de seguridad recomendado entre la administración de una heparina de bajo peso molecular (HBPM)
y la aplicación de la analgesia epidural. Tomado de Alday – Muñoz E y col. Med Intensiva 2006; 30: 30 – 2.

Figura 2. Absceso epidural torácico. Imagen del autor. Figura 3. Absceso epidural torácico con compresión
medular. Imagen del autor.

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Anestesia epidural torácica

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E-mail: barbozapiedras@gmail.com

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